bvvtn

CHĂM SÓC BỆNH NHÂN TẠI PHÒNG HỒI TỈNH, HỒI SỨC SAU PHẪU THUẬT

Đăng lúc: Thứ năm - 03/10/2019 18:37 - Người đăng bài viết: admin
CHĂM SÓC BỆNH NHÂN TẠI PHÒNG HỒI TỈNH, HỒI SỨC SAU PHẪU THUẬT

CHĂM SÓC BỆNH NHÂN TẠI PHÒNG HỒI TỈNH, HỒI SỨC SAU PHẪU THUẬT

Giai đoạn sau mổ là giai đoạn có nhiều rối loạn về sinh lý, bao gồm: các biến chứng về hô hấp, tuần hoàn, kích thích, đau, rối loạn chức năng thận, rối loạn đông máu, hạ nhiệt độ… do gây mê hoặc do phẫu thuật.
Giai đoạn sau mổ là giai đoạn có nhiều rối loạn về sinh lý, bao gồm: các biến chứng về hô hấp, tuần hoàn, kích thích, đau, rối loạn chức năng thận, rối loạn đông máu, hạ nhiệt độ… do gây mê hoặc do phẫu thuật.
 Bệnh nhân được theo dõi và chăm sóc kỹ, liên tục từ khi khởi mê trong suốt quá trình phẫu thuật đến khi chuyển vào phòng hồi sức sau mổ. Các biến chứng liên quan đến gây mê và phẫu thuật thường xảy ra tức thì ở giai đoạn sau mổ vì vậy cần có một đội ngũ nhân viên được huấn luyện và có kinh nghiệm để tiếp tục theo dõi trong giai đoạn hồi tỉnh. Tuy nhiên, các biến chứng của gây mê và phẫu thuật có thể xảy ra bất cứ lúc nào trong những ngày đầu sau mổ.
Bởi vậy, chăm sóc bệnh nhân sau mổ là công việc rất quan trọng nhằm phát hiện và ngăn chặn kịp thời các rối loạn sau mổ, chủ động ngăn ngừa và phát hiện kịp thời các tai biến và biến chứng sớm sau mổ để có thái độ xử trí đúng và kịp thời góp phần vào thành công cuộc mổ.

I. MỤC TIÊU:

          - Chăm sóc người bệnh
- Kiểm soát tác dụng tồn dư và thải trừ thuốc mê
- Phát hiện/chăm sóc biến chứng liên quan can thiệp ngoại khoa hoặc vô cảm

II. QUÁ TRÌNH THEO DÕI:

- Bắt đầu từ cuối mổ
- Không gián đoạn trong quá trình chuyển bệnh
- Kết thúc khi BN hồi phục 1 số chức năng (hô hấp, tuần hoàn, thần kinh…)

III. PHƯƠNG TIỆN TRANG BỊ

- Thuốc, dịch truyền, VTTH
- Hệ thống cung cấp khí (O2, khí trời)
- Hệ thống hút chân không (máy hút)
- Phương tiện làm ấm cho BN (mền sưởi, máy làm ấm dịch truyền)
- Phương tiện hỗ trợ hô hấp, phá rung tim,
- Theo dõi (có báo động): ECG, SpO2, Huyết áp (xâm lấn hoặc không xâm lấn), Nhiệt độ, Mức độ dãn cơ

IV. CHĂM SÓC BỆNH NHÂN TẠI PHÒNG HỒI TỈNH

  1. Đối với bệnh nhân gây mê:
                   Ngay sau khi nhận bệnh nhân từ phòng mổ:
  • Phải kiểm tra ngay đường thở và cung cấp Oxy qua nội khí quản hay qua mặt nạ, liều lượng 3-10 L/P.
  • Theo dõi dấu hiệu sinh tồn (mạch, huyết áp, nhịp thở) cho đến khi bệnh nhân ổn định.
  • Theo dõi và điều trị hội chứng nôn ói sau mổ
  • Đánh giá độ giãn cơ tồn lưu.
  • Theo dõi lượng dịch nhập và xuất.
                       Sau khi bệnh nhân ổn định, người gây mê cần phải cung cấp những thông tin của bệnh nhân cho đơn vị chăm sóc sau mổ:
  • Kiểm tra tên, tuổi, chẩn đoán, phẫu thuật của người bệnh
  • Tiền sử trước mổ.
  • Diễn biến trong mổ.
  • Những vấn đề, tai biến có thể xảy ra sau mổ
  • Những y lệnh tiếp tục thực hiện sau mổ và thực hiện y lệnh thuốc
a. Những vấn đề cần được theo dõi:
          * Theo dõi về ý thức: Nhằm phát hiện
- Tác dụng ứ đọng của thuốc mê, thuốc dãn cơ.
- Tình trạng shock, suy hô hấp, thiếu oxy dẫn đến rối loạn ý thức.
* Theo dõi về hô hấp:
- BN tự thở: chủ yếu là theo dõi lâm sàng.
- BN được thở máy: cần được theo dõi máy thở và BN
+ Máy thở: theo dõi hoạt động và các thông số của máy thở (áp lực đường thở, Vt, f, FiO2 ….)
+ BN: Diễn biến lâm sàng khi thở máy (có chống máy hay không, các thông số về khí máu, tình trạng trao đổi khí ở phổi, SpO2).
* Theo dõi về huyết động:
- M, HA / 10 - 15 phút / lần.
- Tình trạng rối loạn nhịp trên ECG.
* Theo dõi tác dụng ứ đọng của dãn cơ:
Tác dụng ứ đọng làm cho rối loạn nuốt, suy hô hấp v.v…Để phát hiện tác dụng ứ đọng của dãn cơ, trên lâm sàng ta có thể nói bệnh nhân nhấc đầu và giữ 5 giây, nuốt. Nếu bệnh nhân không làm được thì phải xem xét đến việc dùng thuốc hoá giải.
* Theo dõi các vấn đề khác:
- Nhiệt độ
- Vết mổ
- Các ống dẫn lưu: số lượng, chất lượng của dịch dẫn lưu
- Đau sau mổ
- Tình trạng cân bằng nước và điện giải
- Nếu cần thiết thì theo dõi lượng nước tiểu giờ
b. Tiêu chuẩn rút ống nội khí quản
- Nhiệt độ bình thường, hết tác dụng của thuốc giãn cơ, bệnh nhân tỉnh, gọi hỏi biết, làm được các động tác như nắm chặt tay, há mồm, thè lưỡi, hít sâu, phục hồi các phản xạ bảo vệ đường thở, nhấc đầu lên khỏi mặt giường và giữ trong vòng 10 giây…
- Ổn định huyết động học (≥ 75% trước mổ)
- Sau rút nội khí quản bệnh nhân được cho thở oxy 2 - 4 lít/phút trong những giờ đầu. Riêng trẻ em, có thể rút nội khí quản khi trẻ còn ngủ sâu.

2. Đối với bệnh nhân gây tê

- Kiểm tra tên, tuổi, chẩn đoán, phẫu thuật, tiền sử dị ứng thuốc của người bệnh.
          - Kiểm tra dấu hiệu sinh tồn
          - Cho bệnh nhân thở oxy 3-10 L/P trong trường hợp gây tê (Tê tủy sống, tê đám rối, tê tại chỗ ...) có sử dụng thuốc an thần hay Opioid hay bệnh nhân có huyết động không ổn định:
+ Dùng mặt nạ cho bệnh nhân chưa tỉnh hoặc bệnh nhân chỉ thở bằng miệng.
+ Dùng xông mũi hay xong mũi hai nòng cho những bệnh nhân khác vì bệnh nhân dễ chịu, có thể nói chuyện được.
          - Thực hiện y lệnh thuốc
Các vấn đề cần theo dõi:
* Theo dõi về hô hấp:
          - Tình trạng thiếu oxy máu do sử dụng thuốc tiền mê
* Tụt Huyết áp và mạch chậm:
- Do tác dụng ức chế giao cảm gây giãn mạch, nếu ức chế vào thần kinh giao cảm chi phối tim sẽ gây nhịp chậm và làm tụt Huyết áp.
- Theo dõi sát HA và M
* Theo dõi về vận động:
- Theo dõi mức độ liệt vận động và cảm giác cho đến khi phục hồi hoàn toàn.
- Đối với bệnh nhân gây tê ngoài màng cứng và gây tê dưới màng cứng:
+ Theo dõi sát huyết động.
+ Nên đặt dẫn lưu nước tiểu khi phẫu thuật kéo dài trên 4 giờ
* Buồn nôn và nôn: Do thay đổi áp lực nội sọ hoặc tác dụng phụ của thuốc tê.
* Nhức đầu: do rách màng cứng làm mất dịch não tủy.
- Đau đầu thường xuất hiện sau 24-48h
* Bí tiểu: Thường do tác phụ của thuốc tê
* Các biến chứng về thần kinh:
-  Tổn thương một hay nhiều rễ TK gây hiện tượng loạn cảm hoặc tăng cảm giác đau.
- Có thể bị liệt do tổn thương tủy do thuốc tê hoặc do tụ máu chèn ép vào TK.

3. Giảm đau sau mổ

-   Dự phòng và điều trị đau sau mổ là một vấn đề lớn trong chăm sóc sau mổ.
-   Nhiều kỹ thuật có thể áp dụng tuỳ theo mức độ đau đánh giá được mà có thể áp dụng riêng lẻ hay phối hợp các kỹ thuật.
  • Cần nhớ rằng thuốc giảm đau nên được cho theo giờ không đợi đến lúc xuất hiện cảm giác đau mới tiêm.
  • Đánh giá mức độ đau là dựa vào lâm sàng, dùng thang điểm đánh giá EVA (Echelle visuelle analogique) hoặc đánh giá định tính (đau ít, đau vừa, đau nhiều, đau không chịu nổi).
  • Các thuốc có thể dùng hiện nay:
+    Paracetamol: PerfalganR 1g, dùng liều 15mg/kg/6 giờ không dùng quá 6g/ngày.
+ Prodafalgan là tiền chất của paracetamol sau khi tiêm 1g prodafalgan sẽ bị thuỷ phân trong huyết tương cho 0,5g paracetamol.
+ Diclofenac (VoltarenR 75mg) liều lượng 3mg/kg/ngày.
+ Morphine được sử dụng sau các phẫu thuật mà mức độ đau nhiều hoặc vẫn còn đau nhiều sau khi dùng các thuốc giảm đau như trên. 
  • Bậc thang dùng thuốc giảm đau của Tổ chức Y tế Thế giới
  • Không thuộc nhóm thuốc phiện: Aspirine, paracetamol.
  • Thuốc phiện tác dụng yếu: Codeine (Dafalgan codeineR), dextropropoxyphen (DiantalvicR).
IIb     Thuốc phiện tác dụng trung bình: TemgésicR, NubainR, TopalgicR, ContramalR.
Thuốc phiện tác dụng mạnh: Đường uống morphine, đường qua da fetanyl.
                      IIIb    Thuốc phiện mạnh dạng tiêm: Morphine.

4. Truyền dịch sau mổ và nuôi dưỡng bệnh nhân

Đặc biệt các phẫu thuật mà bệnh nhân nhịn ăn, uống trong nhiều ngày. Đánh giá bilan dịch vào ra.

5. Điều hoà thân nhiệt.

6. Làm các xét nghiệm bổ sung.

7. Phát hiện và điều trị nhiễm khuẩn sau mổ.

8. Vật lý liệu pháp

Xoa bóp tay chân, tập thở, cho bệnh nhân thay đổi tư thế.

V. CÁC BIẾN CHỨNG VÀ CÁCH XỬ TRÍ

1. Thiếu oxy

- Nguy cơ thiếu oxy thường xảy ra trong giai đoạn tỉnh mê, ở những bệnh nhân được gây mê tổng       quát do tác dụng của thuốc mê làm ảnh hưởng đến cơ chế hô hấp (ít thấy ở gây tê vùng).
- Một số yếu tố góp phần làm tăng nguy cơ thiếu oxy như:
+ Tác dụng ứ đọng của thuốc mê.
+ Tăng nhu cầu oxy do quá trình làm ấm lại hoặc do đau.
- Nguy cơ thiếu oxy còn tuỳ thuộc vào loại phẫu thuật (ngực, bụng) và thể trạng của bệnh nhân cũng góp phần làm nặng thêm nguy cơ này.
- Đôi khi thiếu oxy xảy ra chậm do tác dụng của nhóm Morphin, đặc biệt là Fentanyl, nó có thể quay lại tuần hoàn cho đến giờ thứ 8.
Xử trí:
- Cho thở qua ống nội khí quản (nếu bệnh nhân chưa rút ống nội khí quản), Masque, hoặc dây thở oxy qua mũi, lưu lượng oxy thường là 3 - 10 lít/phút. Cần chú ý là oxy phải được làm ẩm và ấm.
- Báo Bác sĩ và thực hiện y lệnh.
Dự phòng thiếu oxy cần phải:
- Theo dõi sự thiếu oxy bằng Oxymeter de pouls (SpO2) để phát hiện thiếu oxy.
- Cho bệnh nhân thở oxy sớm và đầy đủ.

2. Những biến chứng về hô hấp:

a. Tắc nghẽn đường hô hấp
+ Tắc nghẽn đường hô hấp do tụt lưỡi, do máu hay chất tiết ở hầu. 
+ Tắc nghẽn một phần đường hô hấp đặc trưng bởi thông khí ồn ào. Khi tắc nghẽn tăng lên, kéo khí quản và huy động các cơ hô hấp phụ, co rút hõm trên xương ức, khoảng liên sườn thì hít vào. 
+ Tắc nghẽn hoàn toàn thì không nghe âm thở và chuyển động nghịch lý ngực bụng.
 Xử trí:
+ Nhiều trường hợp chỉ cần cách kéo hàm ra trước và ngửa cổ tối đa mới làm thông đường hô hấp.
+ Đặt một canuyn miệng hầu, mặc dầu canuyn có thể kích thích phản xạ ho, trớ. 
+ Đôi khi cần đặt mask thanh quản cho đến khi bệnh nhân tỉnh hoàn toàn, hiếm khi phải đặt lại nội khí quản.
+ Máu và chất tiết trong miệng, dịch trào của dạ dày mà bị giữ lại trong hầu nên được hút và bệnh nhân được đặt tư thế hồi tỉnh bằng cách đặt bệnh nhân ở tư thế nằm nghiêng cho phép dẫn lưu tốt dịch trong hầu. Tư thế này nên áp dụng cho tất cả bệnh nhân mất ý thức, bệnh nhân được mổ tai - mũi - họng, phẫu thuật vùng miệng và cho bệnh nhân có nguy cơ hít dịch dạ dày.
+ Các dị vật như răng, đặc biệt răng gãy một phần hoặc các miếng gạc có thể gây tắc đường thở. 
+ Ở bệnh nhân có u ở miệng, hầu, thanh quản chưa tỉnh hẳn khó có thể giữ thông đường hô hấp. Tắc đường hô hấp trên xảy ra trong giai đoạn hồi tỉnh, ngưng thở khi ngủ hay xảy ra ở giai đoạn sau mổ và có thể dẫn đến giảm độ bão hoà oxy của hemoglobine trong máu động mạch (SaO2). Ngưng thở hay xảy ra nhất 4giờ sau gây mê, thường gặp và nặng ở bệnh nhân được dùng thuốc giảm đau họ morphine hơn là các kỹ thuật gây tê vùng. 
+ Tắc nghẽn đường hô hấp có thể xảy ra do khối máu tụ sau phẫu thuật ở vùng cổ như phẫu thuật tuyến giáp, vết thương vùng cổ. Xử trí nên được mổ cấp cứu để dẫn lưu khối máu tụ, cắt chỉ khâu vết mổ.
+ Xẹp khí quản có thể xảy ra sau cắt tuyến giáp do khối bướu giáp lớn chèn làm xẹp các vòng sụn. Trên lâm sàng nghe tiếng rít thì thở vào và có thể tắt hoàn toàn thì thở vào. Xử trí: Đặt nội khí quản ngay lập tức nếu xẹp khí quản hoàn toàn.
b. Co thắt thanh quản
+ Biến chứng này tương đối hay gặp sau gây mê toàn thân, co thắt thanh quản có thể bán phần hay toàn phần và thường do kích thích trực tiếp dây thanh âm, kích thích sụn tiểu thiệt do đặt canuyn, do đặt mask thanh quản, do chất tiết hoặc do máu, có thể xảy ra sau khi rút nội khí quản ở bệnh nhân chưa tỉnh hoàn toàn, rất khó phân biệt với tắc nghẽn đường hô hấp trên. 
+ Nếu vẫn còn tắc nghẽn đường hô hấp trên sau khi làm các biện pháp trên thì nên soi thanh quản để tìm nguyên nhân.
Xử trí:
+ Hút và lấy bỏ tất cả các dị vật gây co thắt phế thanh quản 
+ Cho thở oxy 100%. 
+ Thông khí áp lực dương có thể làm đẩy oxy qua dây thanh để duy trì oxy máu động mạch cho đến khi co thắt giảm đi, nếu tắc nghẽn hoàn toàn. Nhưng có nguy cơ bơm oxy vào dạ dày. 
+ Cho Suxamethonium và thông khí phổi với oxy cho đến khi co thắt giảm bớt nếu xử trí như trên thất bại. 
Khi cung cấp oxy được tốt người ta khuyên nên đặt nội khí quản để giảm nguy cơ trào ngược dịch dạ dày.
c.  Phù thanh quản
+ Thỉnh thoảng xảy ra sau khi đặt nội khí quản và có thể dẫn đến tắc nghẽn nặng đặc biệt ở trẻ em.
+ Điều trị phụ thuộc vào mức độ tắc nghẽn. Nếu tắc nghẽn hoàn toàn đòi hỏi đặt nội khí quản ngay lập tức. Nếu tắc nghẽn một phần bệnh nhân được điều trị với khí ẩm nóng, dexamethasone có thể làm giảm phù.
 d.  Co thắt phế quản
+ Là hậu quả của kích thích đường hô hấp do các vật hít vào và thường xảy ra ở bệnh nhân hen, bệnh nhân viêm phế quản và bệnh nhân hút thuốc lá. Có thể do hen nội sinh hoặc có thể là triệu chứng của phản ứng phản vệ, một số thuốc sử dụng trên lâm sàng có thể dẫn đến co thắt phế quản do tác dụng giải phóng histamine. Những thuốc này gồm barbiturate, d-Tubocurine, morphine, mivacurium, atracuronium...
+ Điều trị gồm loại bỏ các nguyên nhân gây co thắt quản, cung cấp oxy, dùng thuốc giãn phế quản.
đ.  Ức chế trung tâm hô hấp
Có nhiều nguyên nhân ức chế trung tâm hô hấp trong giai đoạn hồi tỉnh:
+ Do còn tác dụng của các thuốc mê ức chế trung tâm hô hấp
+ Bệnh thần kinh có trước mổ
+ Tai biến mạch máu não trong và sau mổ
+ Hạ thân nhiệt
+ Tăng thông khí như đã nói ở trên. 
Bệnh não, khối u, chấn thương, chảy máu có thể ảnh hưởng đến trung tâm hô hấp sau mổ. Thông khí bị giảm khi giảm thân nhiệt mặc dầu nó phù hợp với nhu cầu chuyển hoá của cơ thể, giảm thông khí có thể xảy ra khi nhược thán thường sau giai đoạn tăng thông khí cho đến khi PaCO2 đạt đến giá trị bình thường và khi có kiềm chuyển hoá tiên phát. Nguyên nhân hay gặp nhất của ức chế trung tâm hô hấp trong giai đoạn hồi tỉnh là do tác dụng còn lại của các thuốc đã sử dụng trong mổ. Tất cả thuốc mê bốc hơi, thuốc mê dùng đường tĩnh mạch ngoại trừ ketamine đều ức chế trung tâm hô hấp. Tất cả các thuốc giảm đau họ morphine ức chế trung tâm hô hấp, mức độ ức chế phụ thuộc liều. Ở đa số bệnh nhân, thuốc họ morphine không gây ra ngưng thở nhưng dẫn đến chậm nhịp thở, gia tăng PaCO2 và bình ổn ở giá trị cao. Người già rất nhạy cảm với tác dụng ức chế trung tâm hô hấp của thuốc giảm đau họ morphine. Điều trị đau sau mổ bắt đầu ở khu hồi tỉnh thường dùng thuốc phiện đường tĩnh mạch phải theo dõi sát thông khí sau mỗi liều. Thuốc phiện dùng đường tuỷ sống hay ngoài màng cứng đặc biệt các thuốc ít tan trong lipid như morphine có thể gây ức chế hô hấp trong vài giờ sau khi dùng. Ở những bệnh nhân này nên lưu lại phòng hồi tỉnh hoặc đơn vị chăm sóc đặc biệt ít nhất 12 giờ sau liều morphine cuối hoặc ít nhất 3 giờ sau khi dùng fentanyl trừ khi nhân viên ở khu điều trị đã được đào tạo, huấn luyện để theo dõi. Theo dõi bao gồm nhịp thở, biên độ hô hấp, SpO2, tri giác... Ức chế trung tâm hô hấp chẩn đoán dễ nếu như tần số hay thể tích lưu thông giảm rõ. Tuy nhiên giảm thông khí mức độ nhẹ khó phát hiện và dấu hiệu tăng CO2 trung bình: tăng huyết áp, tăng nhịp tim có thể bị che lấp do tác dụng còn lại của thuốc gây mê hoặc nhầm với đau gây nên. Giảm thông khí mức độ nhẹ có thể chấp nhận được miễn là cung cấp oxy còn đủ. Điều này dễ dàng đạt được nếu như tăng nồng độ oxy hít vào. 
Xử trí: 
Nếu trung tâm hô hấp bị ức chế nhiều do thuốc phiện dẫn đến tăng PaCO2 hoặc chậm tỉnh có thể dùng naloxone từng liều nhỏ 1,5 - 3 kg/kg (0,15mg/50 kg) cho mỗi 2 - 3 phút cho đến khi cải thiện. Nếu cho liều lớn của naloxone sẽ làm mất tác dụng giảm đau của thuốc phiện. Liều cao có thể gây tăng huyết áp nặng và có thể gây ngừng tim nhưng hiếm gặp. Tác dụng của naloxone chỉ kéo dài 20 - 30 phút có thể cho liều lặp lại bằng 50 % liều ban đầu.
 
e.  Nguyên nhân ngoại biên gây giảm thông khí
Yếu cơ hô hấp
+ Tác dụng còn lại của thuốc giãn cơ
+ Bệnh thần kinh cơ trước mổ
+ Rối loạn nước điện giải
Đau làm bệnh nhân không hít sâu
Bụng trướng
Mập
Mặc áo quần quá chật
Tràn khí, tràn máu màng phổi
Xử trí: 
Chủ yếu điều trị nguyên nhân, thông khí nhân tạo nếu ưu thán nặng hoặc diễn tiến lâm sàng của bệnh nhân không thuận lợi.
 -  Thiếu Oxy máu do các nguyên nhân
+ Giảm nồng độ oxy thở vào
+ Bất thường thông khí tưới máu
+ Shunt trong phổi
+ Giảm thông khí
+ Bất thường khuếch tán màng phế nang do phù phổi hay do suy chức năng thất trái
+ Tăng tiêu thụ oxy
+ Hạ oxy do khuếch tán khí (khi sử dụng protoxyte d’azote)
-  Thay đổi ở phổi sau phẫu thuật bụng
+ Sau phẫu thuật bụng trên rốn hay phẫu thuật ngực, sự oxy hoá máu sau mổ bị ảnh hưởng. 
+ Nguyên nhân do giảm thể tích dung tích cặn chức năng có vai trò quan trọng trong việc trao đổi oxy trong thì thở ra và khi ngưng thở. 
+ Sau mổ dung tích cặn chức năng bị giảm do đau, co thắt cơ hô hấp, bụng trướng làm giảm sự di động của cơ hoành
- Phương pháp làm giảm các biến chứng phổi 
Trước mổ
+ Các biện pháp để giảm các biến chứng phổi nên được thực hiện trước mổ.
+ Điều trị các nhiễm khuẩn đường hô hấp, nhiễm khuẩn răng, xoang.
+ Điều trị các rối loạn phổi mạn tính thường bằng lý liệu pháp.
+ Ngưng thuốc lá, giảm trọng lượng.
Trong mổ
+ Không sử dụng các dụng cụ bị nhiễm khuẩn khi khởi mê
+ Khí mê nên được làm ẩm
+ Giải giãn cơ đủ sau mổ 
Sau mổ
+ Giảm đau tốt để bệnh nhân thở sâu, ho tốt.
+ Tập lý liệu pháp.
g. Hít vào phổi:
Có thể hít vào phổi các chất nôn, máu, mủ gây nên tắc phế quản và nhiễm trùng muộn. Cần phải nhấn mạnh trường hợp hít vào phổi dịch dạ dày, nó có thể là kín đáo xảy ra lúc dẫn mê hay trong mổ, hay lúc rút nội khí quản mà bệnh nhân chưa phục hồi đầy đủ phản xạ ho nuốt.
Xử trí: Dự phòng là chính. Khi có trào ngược, đặt BN tư thế đầu thấp, quay nghiêng đầu, hút sạch đường hô hấp trên.
h. Các biến chứng hô hấp khác:
Phù phổi có thể là do nguyên nhân huyết động hay gặp trong suy tim, do truyền quá nhiều dịch (quá tải) hoặc là hậu quả của hít phải chất nôn, thuyên tắc phổi do khí hoặc do mỡ.
Xẹp phổi thường gặp do di chuyển ống nội khí quản trong mổ, thông thường là do xẹp phổi trái, đôi khi xẹp thùy phổi, có gặp trong phẩu thuật lồng ngực hoặc bụng cao.
Thuyên tắc phổi có thể do khí hoặc do mỡ, nhất là sau các phẩu thuật xương dài.

3. Các biến chứng về tim mạch

3.1. Các thông số cần theo dõi
  • Đo huyết áp động mạch 
  • Đếm tần số mạch
  • Đo áp lực tĩnh mạch trung ương
  • Đo huyết áp động mạch xâm nhập nếu có
  • Đánh giá tình trạng da, niêm mạc
  • Đánh giá lượng nước tiểu
  • Tổng lượng dịch vào ra (bilan)
  • Theo dõi điện tim trên máy theo dõi
  • Làm các xét nghiệm: hồng cầu, hematocrite, hemoglobin.
3.2. Các biến chứng
  • Hạ huyết áp
Nguyên nhân:
+ Còn tác dụng giãn mạch của thuốc mê tĩnh mạch hay thuốc mê bốc hơi nhất là khi bệnh nhân hết kích thích của phẫu thuật và ít đau sau mổ
+ Còn tác dụng phong bế thần kinh sau gây tê tuỷ sống hay ngoài màng cứng
+ Giảm nhiệt độ.
+ Thay đổi đột ngột tư thế.
+ Giảm khối lượng máu lưu hành.  
Xử trí:
+ Nên loại trừ các nguyên nhân khác trước khi kết luận hạ huyết áp do còn tác dụng của thuốc mê.
+ Thường thì bệnh nhân dung nạp tốt không cần điều trị với huyết áp 80 - 90 mmHg ngoại trừ bệnh nhân bị bệnh mạch vành hay bị bệnh tim mạch.
+ Nâng chân để tăng tuần hoàn trở về
+ Truyền 7 - 10ml/kg dịch keo thường điều chỉnh được hạ huyết áp, cần thận trọng ở bệnh nhân lớn tuổi và có bệnh tim mạch.
-  Giảm thể tích tuần hoàn
Nguyên nhân
+ Bù dịch không đủ hay không thích hợp do mất dịch, máu trước và trong mổ.
+ Chảy máu sau mổ: Chảy máu sau mổ thường phát hiện dễ dàng qua thăm khám vết thương và ống dẫn lưu, nhưng có một số trường hợp rất khó như chảy máu trong ổ bụng, khoang sau phúc mạc, lồng ngực, tắc dẫn lưu. Cầm máu không kỹ khi phẫu thuật là nguyên nhân hay gặp nhất của chảy máu sau mổ, rối loạn đông máu do truyền máu khối lượng lớn, giảm độ tập trung, số lượng tiểu cầu, bệnh máu có từ trước, đông máu rải rác thành mạch, sử dụng thuốc chống đông.
Lâm sàng
+ Hạ huyết áp 
+ Các triệu chứng kèm theo da xanh, niêm mạc nhợt nhạt, giảm tưới máu ngoại vi, da lạnh, mạch nhanh nhỏ, các tĩnh mạch xẹp.
+ Áp lực tĩnh mạch trung ương giảm.
Điều trị
+ Điều trị theo nguyên nhân.
+ Nâng chân, bù dịch theo áp lực tĩnh mạch trung ương, thận trọng ở bệnh nhân lớn tuổi.
+ Bù các yếu tố đông máu, tiểu cầu nếu cần.
+ Mổ lại để cầm máu.
Tăng huyết áp 
Là biến chứng thường gặp của giai đoạn tức thì sau mổ do:
+ Bù dịch quá mức.
+ Sử dụng các thuốc gây mê: Ketamin, Catecholamine.
+ Đau
+ Có tăng huyết áp từ trước nếu kiểm soát chưa tốt
+ Thiếu oxy máu
+ Tăng CO2 máu
+ Dùng các thuốc co mạch
+ Biến chứng của phẩu thuật tim mạch, do u tuyến thượng thận, tiềm ẩn không biết, mà nó sẽ bùng phát sau mổ
Thường do sự kết hợp tất cả các nguyên nhân trên. Tăng huyết áp có thể dẫn đến tăng công cơ tim, tăng tiêu thụ oxy, thiếu máu cơ tim, nhồi máu cơ tim.
Xử trí:
+ Nên tìm nguyên nhân và điều trị nếu có thể
+ Cho thở oxy
+ Sau khi xử trí các nguyên nhân trên mà vẫn tăng huyết áp có thể dùng các thuốc giãn mạch, các thuốc được dùng phổ biến hiện nay nifedipin, nicardipin, isradipin vì chúng chỉ làm giảm hậu gánh mà không thay đổi tiền gánh, tuy rằng mạch hơi nhanh nhưng có thể chấp nhận được. Cũng có thể dùng urapidil, thuốc ức chế β1 dẫu rằng mạch hơi nhanh. Labetalol, esmolol có chỉ định khi tăng huyết áp ở bệnh nhân có bệnh mạch vành. 
Bảng 1. Liều lượng các thuốc điều trị tăng huyết áp
 
Thuốc Dùng một liều Duy trì Nhận xét
Nicardipin (Loxen) 0,5 - 2mg (5phút) Nếu cần           
 2 - 5mg/giờ
 
Nifedipin (Adalat) 1 nang (10mg) 1 nang (10mg) Dưới lưỡi hay qua mũi
Urapidil (Eupressyl) 25mg 60 - 180mg/giờ Giãn mạch hỗn hợp
Labetalol (Trandate) 0,5 - 1mg/kg
(trong 1 phút)
2 - 10mg/kg/ngày  
Esmolol (Breviloc) 500g/kg/phút
(trong 2 giờ)
200 - 300g/kg/phút  
Nitroprusside   0,5 - 2g/kg/phút (tác dụng mạnh nhưng mạch nhanh)
 
  • Loạn nhịp tim
Thường hay gặp trong mổ và giai đoạn ngay sau mổ. Nên tìm nguyên nhân và đánh giá các ảnh hưởng của loạn nhịp lên huyết động. Các nguyên nhân thường gặp là: Tăng CO2, thiếu oxy, đau, rối loạn nước điện giải, còn tác dụng của thuốc mê, kích thích thần kinh phế vị do còn ống nội khí quản hay do hút chất tiết, thiếu máu cơ tim, nhồi máu cơ tim. 
Các biểu hiện:
+ Nhịp nhanh xoang
+ Nhịp chậm xoang
+ Loạn nhịp trên thất
+ Loạn nhịp thất
  • Rối loạn dẫn truyền
  • Thiếu máu cơ tim
  • Nhồi máu cơ tim
- Shock:
Shock giảm thể tích: thường gặp do biến chứng chảy máu sớm. Phải mổ lại để cầm máu.
Shock nhiễm trùng: có thể gặp trong các phẩu thuật bụng, niệu, xoang, răng hàm mặt. Shock tim: thường gặp ở những bệnh nhân có bệnh tim mạch từ trước.
Shock phản vệ: do các thuốc dùng sau mổ.

4.  Các biến chứng về nhiệt độ

a.  Giảm nhiệt độ:  
Khi nhiệt độ trung ương < 36,50C. Giảm nhiệt độ hay gặp ở những cuộc mổ kéo dài >1 giờ hoặc những phẩu thuật bụng, lồng ngực, hoặc những bệnh nhân được truyền một lượng dịch lớn. Khi nhiệt độ giảm từ 33- 350C thì cơ thể gây rối loạn nhịp tim. Để đáp ứng với giảm nhiệt độ, bệnh nhân tự làm ấm bằng cách tăng chuyển hóa và run. Việc tăng chuyển hóa và run này có thể đưa đến thiếu oxy và nó làm nặng lên những bệnh lý tim mạch và hô hấp.
Xử trí: Nếu nhiệt độ trung ương >350C (ở bệnh nhân không có bệnh lý tim mạch) thì có thể dùng các biện pháp ngoài như đắp mền ủ ấm, drap, sưởi đèn v.v... Nếu nhiệt độ trung ương< 350C hoặc nhiệt độ trung ương >350C ở những bệnh nhân có bệnh tim mạch thì phải:
- Dùng an thần để chống run.
- Làm ấm khí thở vào.
- Đặt túi chườm ấm (túi này không được nóng quá 42- 450C).
- Thực hiện thuốc, dịch truyền (Theo y lệnh)
b.  Tăng nhiệt độ
-Tăng nhiệt độ sớm thường là do nhiễm trùng trước phẩu thuật, hoặc muộn thì thường liên quan đến phẩu thuật: viêm phúc mạc, viêm đường tiết niệu, viêm phổi v.v...
Xử trí: - Thực hiện thuốc, dịch truyền (Theo y lệnh)

5. Các biến chứng về thần kinh

  • Dùng thang điểm Glasgow để theo dõi
  • Nhiều bệnh nhân chưa tỉnh khi đến phòng hồi tỉnh do còn tác dụng của thuốc mê. Thời gian cho đến khi bệnh nhân tỉnh táo hoàn toàn phụ thuộc vào:
+ Thuốc sử dụng: bệnh nhân chậm tỉnh nếu các thuốc sau đây được sử dụng: thuốc mê bốc hơi có chỉ số hoà tan khí máu cao, barbiturates, đặc biệt nếu dùng tổng liều lớn, benzodiazepine, thuốc phiện tác dụng dài như dùng liều lớn fentanyl.
+ Thời gian sử dụng thuốc: bệnh nhân hồi tỉnh chậm nếu dùng thuốc mê hay thuốc giảm đau có tác dụng kéo dài vào cuối cuộc mổ hoặc dùng các thuốc gây mê bốc hơi hoà tan nhiều đến cuối cuộc mổ.
+ Đau: đau làm tăng tốc độ phục hồi trạng thái thức tỉnh, sự phục hồi này có thể bị chậm sau một phẫu thuật nhỏ hoặc nếu giảm đau tác dụng mạnh như họ Morphin hoặc dùng phương pháp gây tê vùng.
+ Hạ glucose máu: thường xảy ra ở những bệnh nhân điều trị với thuốc hạ đường huyết dùng đường uống hoặc dùng insulin và cung cấp glucose không đủ.
+ Tăng đường máu: Tăng đường máu ở bệnh nhân đái tháo đường được chẩn đoán có thể xảy ra như là kết quả của cung cấp insulin không đủ hoặc là truyền glucose quá nhiều. Tuy nhiên, hôn mê ít xảy ra khi tăng đường máu cấp. 
+ Bệnh não: 
Giai đoạn thiếu máu não trong phẫu thuật động mạch cảnh, hạ huyết áp kéo dài hoặc thiếu oxy trong quá trình gây mê. Chảy máu trong não, huyết khối, nhồi máu. Các nguyên nhân này có thể xảy ra ngẫu nhiên hoặc kết hợp với tăng huyết áp, loạn nhịp tim trong mổ.
Tổn thương não có từ trước: khối u, chấn thương, kỹ thuật gây mê làm tăng áp lực nội sọ làm ảnh hưởng chức năng của não.
Động kinh, co giật có thể bị che dấu khi gây mê hoặc dùng các thuốc giãn cơ.
Thuốc tê lan lên não sau khi tiêm vào khoang dưới nhện. Có thể do tai biến khi gây tê ngoài màng cứng với biểu hiện mất ý thức kèm theo ngưng thở.  
Các nguyên nhân khác:
+ Thiếu oxy máu: nếu tình trạng huyết động ổn định, hôn mê chỉ xảy ra khi thiếu oxy máu nặng kéo dài.
+ Tăng CO2: Mất ý thức xảy ra khi PaCO2 vượt quá 9 - 10 kPa + Hạ huyết áp.
+ Hạ thân nhiệt
+ Rối loạn nước điện giải như trong trường hợp cắt tuyến tiền liệt qua nội soi.
+ Suy giáp, suy gan, suy thận.
Lú lẫn và kích thích: 
Điều này thỉnh thoảng xảy ra với một cuộc gây mê không quá phức tạp, thường xảy ra ở bệnh nhân lớn tuổi đặc biệt nếu dùng atropine. Atropine qua hàng rào máu não và gây hội chứng anticholinergic trung ương có đặc điểm: khó ngủ, lú lẫn cùng với tác dụng antimuscarinic rõ. Glycopyronium không qua hàng rào máu não và thích được dùng hơn atropine để đối kháng tác dụng muscarinic của neostigmine trong một thời gian dài.
Tất cả các yếu tố nêu trên được xem như là nguyên nhân của chậm tỉnh, có thể dẫn đến lú lẫn và kích thích sau mổ. Đau cũng là nguyên nhân gây kích thích sau mổ mặc dù hiếm khi chịu trách nhiệm một mình. Mê sảng hay xuất hiện khi sử dụng ketamine. Nhiễm khuẩn máu cũng có thể dẫn đến lú lẫn. Giãn bàng quan, giãn dạ dày cũng là nguyên nhân. Ở bệnh nhân tiền mê nhẹ, bệnh nhân tỉnh sau gây mê khi hết tác dụng của thuốc mê nhưng còn tác dụng của thuốc giãn cơ hay khi dùng giải giãn cơ không đủ.
Co giật
Nguyên nhân có thể do: thiếu oxy tụt huyết áp, ứ nước (mổ u tiền liệt tuyến qua ngã nội soi) rối loạn chuyển hóa đường, canxi.
Xử trí:
- Chống co giật
- Đảm bảo cung cấp oxy
- Thực hiện thuốc, dịch truyền (Theo y lệnh)
Tai biến mạch máu não:
Thường gặp lúc tỉnh, nhất là ở những bệnh nhân có cao huyết áp không được điều trị hệ thống.
Dự phòng: Điều trị cao huyết áp trước, trong và sau mổ.

6. Nôn và buồn nôn:

-  Tư thế: Nằm mặt nghiêng sang 1 bên để tránh dịch nôn tràn vào đường thở.
          -  ThuốC:  Chống nôn, bù dịch (theo y lệnh).

7. Các biến chứng khác

+  Chảy máu vết mổ:
Nguyên nhân có thể là do cầm máu không tốt, do rối loạn đông máu.
Xử trí:
- Báo bác sĩ
- Thực hiện y lệnh
+ Thiểu niệu -vô niệu:
Có thể gặp trong tụt huyết áp kéo dài shock, suy thận v.v..
+ Run:
Có thể do mất nhiệt, shock dịch truyền
Xử trí: ủ ấm, thực hiện thuốc, ngưng dịch truyền (Theo y lệnh)
+  Nhức đầu:
Do rách màng cứng làm mất dịch não tủy.
Xử trí:
- Nằm bất động tại giường, tránh kích thích.
- Thở oxy 5L/P.
- Thuốc: Giảm đau, bù dịch (theo y lệnh).
+Bí tiểu: 
Thường do tác phụ của thuốc tê
Xử trí:
- Chườm nóng
- Đặt sond tiểu (theo y lệnh)

KẾT LUẬN

- Giai đoạn sau mổ là giai đoạn hay xảy ra những biến chứng nguy hiểm về hô hấp và tim mạch và chính những biến chứng này là nguyên nhân quan trọng chi phối tỉ lệ tử vong sau mổ.
- Theo dõi và chăm sóc bệnh nhân sau mổ nhằm đạt được 3 yêu cầu cơ bản sau:
           + Duy trì tình trạng cân bằng của cơ thể.
+ Ngăn ngừa không để xảy ra các biến chứng, tai biến.
+ Chẩn đoán sớm, xử trí kịp thời các suy thoái của các cơ quan quan trọng.
 
TÀI LIỆU THAM KHẢO:
1.  Lê Xuân Thục (2009), “Điều trị tích cực các bệnh nhân sau mổ”. Bài giảng gây mê hồi sức tập II, Trường Đại học Y Hà Nội, Nhà xuất bản Y học, trang 381-389.
2.  Edward E. George and Luca M. Bigatello (2010),“The postanesthesia care unit”. Clinical Anesthesia Procedures of the Massachusetts General Hospital. Lippincott Williams & Wilkins, pp.561- 575.
Tác giả bài viết: BS CKII. Bùi Ngọc Đức -Khoa Phẫu thuật Gây mê Hồi sức

Ý kiến bạn đọc

 

Tin mới

Điện thoại nóng
Kiểm tra kỹ năng thực hành máy tính trước khi ký hợp đồng Bệnh viện
Thông báo đấu giá tài sản: Quyền thuê mặt bằng kinh doanh dịch vụ Nhà để xe tại Bệnh viện Đa khoa Vùng Tây Nguyên
Thông báo Chương trình khám sàng lọc tim bẩm sinh
Thư khen cảm ơn y bác sỹ hai khoa
THỦNG MÀNG NHĨ DO CHẤN THƯƠNG
NGƯNG HÔ HẤP TUẦN HOÀN DO ĐỢT CẤP BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH
BÁO CÁO CA BỆNH SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE NẶNG THÀNH CÔNG
CHĂM SÓC BỆNH NHÂN TẠI PHÒNG HỒI TỈNH, HỒI SỨC SAU PHẪU THUẬT
“ BỔ DƯƠNG HOÀN NGŨ THANG” BÀI THUỐC QUÝ TRONG ĐIỀU TRỊ DI CHỨNG VẬN ĐỘNG SAU ĐỘT QUỴ
BỆNH NHÂN THÔNG THÁI
THUẬT NGỮ, ĐỊNH NGHĨA, CÁCH ĐO ĐẠC ĐỂ MÔ TẢ CÁC ĐẶC ĐIỂM SIÊU ÂM CỦA NỘI MẠC TỬ CUNG VÀ CÁC TỔN THƯƠNG TRONG LÒNG TỬ CUNG
VẤN ĐỀ CHẨN ĐOÁN VÀ TẦM SOÁT UNG THƯ TUYẾN TIỀN LIỆT
PHÁT ĐỘNG CHIẾN DỊCH NHẮN TIN ỦNG HỘ BỆNH NHÂN UNG THƯ
KHOA CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH BỆNH VIỆN ĐA KHOA VÙNG TÂY NGUYÊN TRIỂN KHAI PHẪU THUẬT NỘI SOI KHỚP VAI
MỘT SỐ DẤU ẤN SINH HỌC TRONG ĐÁNH GIÁ KHỐI U BUỒNG TRỨNG
TÌNH HÌNH THU DUNG ĐIỀU TRỊ BỆNH SXHD TẠI KHOA TRUYỀN NHIỄM BỆNH VIỆN ĐA KHOA VÙNG TÂY NGUYÊN
VIÊM TRONG BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH
Thư cảm ơn BN Nguyễn Khắc Trung
CẬP NHẬT ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TUÝP 2 THEO HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ MỚI ADA 2019, ESC 2019
Viêm màng não tăng bạch cầu ái toan

Bạn quan tâm gì về BV?

Chuyên môn

Dịch vụ y tế

Ứng dụng kỹ thuật KH

Các vấn đề trên

Thống kê truy cập

  • Đang truy cập: 58
  • Khách viếng thăm: 57
  • Máy chủ tìm kiếm: 1
  • Hôm nay: 5007
  • Tháng hiện tại: 125646
  • Tổng lượt truy cập: 7261526
Cuộc thi trắc nghiệm Tìm hiểu 90 năm lịch sử vẻ vang của Đảng Cộng sản Việt Nam
Từ điển RHM
Sở Y Tế Đắk Lắk
Bộ y tế
Cục phòng chống HIV/ADIS
Bệnh viện Việt Đức
Cục quản lý dược
Cục khám chữa bệnh
Về đầu trang