bvvtn

Các nguyên tắc xử trí phẫu thuật và kháng khuẩn trong nhiễm trùng hàm mặt

Đăng lúc: Thứ ba - 10/03/2020 04:41 - Người đăng bài viết: admin
Trong phần lớn tình huống lâm sàng, chúng ta xác định dễ dàng BN có bị nhiễm trùng hay không. Tại chỗ có các dấu hiệu và triệu chứng kinh điển như sưng, nóng, đỏ, tụ mủ và há miệng hạn chế.

 I. Nguyên tắc đìêu trị
1.Sự hiện diện của nhiễm trùng 
Trong phần lớn tình huống lâm sàng, chúng ta xác định dễ dàng BN có bị nhiễm trùng hay không. Tại chỗ có các dấu hiệu và triệu chứng kinh điển như sưng, nóng, đỏ, tụ mủ và há miệng hạn chế. Tòan thân có sốt, nổi hạch, cảm giác khó chịu, vẻ mặt nhiễm trùng và bạch cầu tăng.
Tuy nhiên BN thường  chỉ có 1 số chứ không phải đầy đủ tất cả các triệu chứng trên. Chẳng hạn BN đau răng nhưng không sưng, không khít hàm, thân nhiệt không tăng cũng như không có các dấu hiệu nhiễm trùng khác.Trong trường hợp này, rất có thể 1 quá trình viêm như viêm tủy hơn là nhiễm trùng thực sự là nguyên nhân gây đau và do đó kháng sinh trị liệu là không cần thiết.Một ví dụ khác của tình trạng không phải nhiễm trùng. Một BN nhổ răng khôn được 2 ngày, hiện đau liên tục và sưng nhưng thân nhiệt không tăng, không hôi miệng và không thấy khó chịu trong người. Phần lớn những trường hợp này, đau và sưng là kết quả của phẫu thuật chứ không phải nhiễm trùng

Khó khăn trong chẩn đóan cũng có thể gặp ở những BN mổ lớn dưới gây mê. Trong 2,3 ngày đầu sau mổ thường có sưng và đau. Bạch cầu và thân nhiệt có khi cũng tăng. Như vậy ta thấy có rất nhiều triệu chứng nhiễm trùng nhưng thực ra, nhiều khả năng nguyên nhân gây ra các triệu chứng lâm sàng này là do kết hợp của nhiều yếu tố.Sang chấn phẫu thuật gây đau, sưng và làm tăng bạch cầu đa nhân trung tính; gây mê kéo dài cọng với phổi không được chăm sóc hậu phẫu đầy đủ thừơng làm tăng thân nhiệt do tình trạng xẹp phổi. Do đó, việc chẩn đóan phải dựa trên những đánh gía lâm sàng cụ thể .Người thầy thuốc phải cân nhắc mọi thông tin có sẵn trước khi đi đến chẩn đoán nhiễm trùng.
Vì vậy,
một khi chẩn đóan nhiễm trùng, người thầy thuốc phải dựa trên 1 quá trình lọai suy lô gic. Mặc dù sự nhận biết các dấu hiệu và triệu chứng của nhiễm trùng là rất quan trọng, cần phải lọai trừ 1 số tình trạng bệnh lý khác cũng có 1 số các dấu hiệu và triệu chứng tương tự
2.Sức đề kháng của bệnh nhân 

Cơ chế đề kháng của bệnh nhân là yếu tố quan trọng nhất quyết  định kết quả cúôi cùng của cuộc chiến chống nhiễm trùng. Phản ứng viêm với sự tập trung bạch cầu và sản xuất kháng thể giữ vai trò chính trong việc bảo vệ cơ thể. Nếu cơ chế này bị suy giảm, một sự phơi nhiễm dù nhẹ cũng dẫn đến nhiễm trùng. Do đó, khi xem xét 1 điều trị kháng sinh dự phòng đối với nhiễm trùng, người thầy thuốc phải đánh giá tình trạng sức đề kháng của bệnh nhân.
Điều quan trọng là phải hiểu rằng nhiễm trùng về cơ bản được chữa khỏi do chính sức đề kháng của bệnh nhân chứ không phải do kháng sinh. Kháng sinh hổ trợ trong trường hợp bệnh nhân bị tấn công bởi 1 số lượng lớn và/hoặc độc lực cao của vi khuẩn. Ngòai ra, khi đề kháng bệnh nhân bị giảm sút, kháng sinh cũng có vai trò quan trọng hơn trong việc kiểm sóat nhiễm trùng. Một vài nhóm bệnh nhân dễ bị nhiễm trùng do khả năng đề kháng suy giảm. Có thể chia các nguyên nhân gây suy giảm đề kháng thành 4 nhóm chính: sinh lý, bệnh tật, hệ thống miễn dịch kém  và sử dụng thuốc  ức chế miễn dịch.
Sinh lý:
Cơ thể không có khả năng điều phối các tác nhân đề kháng như bạch cầu, kháng thể, bổ thể đến vị trí nhiễm trùng như trong các trường hợp chóang, rối lọan tuần hòan do lớn tuổi, béo phì và mất cân bằng nước –điện giải.
Bệnh tật:
Nhiều bệnh hoặc tình trạng bệnh ức chế khả năng đề kháng của cơ thể. Hội chứng suy dinh dưỡng, mà nguyên nhân thường gặp nhất là do nghiện rượu, là 1 ví dụ điển hình.Bệnh nhân ung thư hoặc ung thư máu cũng có vẻ dễ bị nhiễm trùng hơn. Trong khi đó, đái đường là yếu tố thuận lợi gây nhiễm trùng  ở chi nhưng không phải là yếu tố thuận lợi đáng kể gây nhiễm trùng vùng hàm mặt, trừ ở những bệnh nhân rất nặng
Hệ thống miễn dịch kém:
Có thể do  khiếm khuyết bẩm sinh,  ví dụ không có gam-ma glô- bu-lin huyết hoặc do bệnh tật như đa u tủy và do xạ trị tòan thân. Những bệnh nhân này không thể chống chỏi lại vi khuẩn. Trẻ  cắt lách dễ bị viêm phổi gây ra do Streptococcus pneumoniae hơn.
Sử dụng thuốc ức chế miễn dịch:
 Sau cùng, nhiều thuốc làm giảm khả năng tiêu diệt vi khuẩn của cơ thể. Có 2 nhóm thuốc chính thuộc lọai này.Nhóm đầu tiên là các thúôc điều trị ung thư có độc tính cao  đối với tế bào. Để tăng hiệu quả điều trị, nhiều lọai thuốc mới mạnh hơn đồng thời độc tính cũng cao hơn đã được triển khai. Bệnh nhân bắt đầu dễ mắc nhiễm trùng sau khoảng 1 năm sử dụng thuốc điều trị ung thư. Nhóm thứ 2 là nhóm dùng để ức chế hệ thống miễn dịch  1 cách có chủ ý. Các thuốc ức chế miễn dịch này như glucocorticoids, azathioprine và cyclosporine dùng nhiều trong cấy ghép. Steroid và azathioprine ức chế tế bào lim-phô T và B . Khi sử dụng thúôc, tỉ lệ nhiễm trùng  tăng 1 cách đáng kể. Cyclosporine ức chế chủ yếu tế  bào T, tế bào B không bị ảnh hưởng nên vẫn duy trì tác dụng kháng khuẩn. Ở những bệnh nhân nhiễm trùng thuộc các nhóm này, cần xem xét việc sử dụng kháng sinh diệt khuẩn và  liều cao khi điều trị.
3.Rạch và dẫn lưu 
Một nguyên tắc đã được xác lập trong điều trị các nhiễm trùng ở sâu  là rạch và dẫn lưu. Mục đích rạch và dẫn lưu là tháo mũ ra khỏi các khoang nhiễm trùng, đồng thời đặt dẫn lưu để mũ không thể tíếp tục tích tụ ở các khoang. Điều trị này vừa lấy hết mũ vừa làm giảm áp lực mô.Trong nhiều trường hợp nhiễm trùng do răng, có thể thực hiện việc dẫn lưu bằng cách nhổ răng nguyên nhân ( hoặc bằng cách mở tủy, bơm rửa, chữa nội nha). Nhổ răng đồng thời có tác dụng lọai bỏ nguồn xâm nhập vi trùng (từ tủy thối).Trong 1 số trường hợp nhiễm trùng răng, việc mở buồng tủy hoặc nhổ răng không thể thực hiện được hoặc không đủ để dẫn lưu triệt để. Những trường này buộc phải rạch dẫn lưu trong hay ngòai miệng
Rạch dẫn lưu cũng đóng vai trò quan trọng trong viêm mô tế bào ở giai đọan chưa thành lập ổ mũ. Ở những bệnh nhân có khối sưng căng cứng, rạch và dùng kẹp đầu tù tách xuyên qua bề dầy khối sưng cũng giúp giải quyết nhiễm trùng nhanh hơn. Chính áp lực mô tăng làm giảm tưới máu tại chỗ  và ngăn không cho các yếu tố đề kháng của cơ thể đến được  nơi đang cần nó. Hay nói cách khác, rạch dẫn lưu trong trường hợp này có tác dụng làm gỉam áp lực bên trong mô, do đó làm tăng lưu lượng tuần hòan, dẫn đến gia tăng các yếu tố đề kháng của cơ thể tại ổ viêm . Ở phần lớn bệnh nhân bị viêm mô tế bào vừa hoặc nặng, thì rạch và thăm dò các khoang liên hệ hầu như luôn luôn tìm thấy những vùng có sự thành lập những ổ mũ nhỏ và biểu hiện lâm sàng trong những trường hợp như vậy là 1 khối căng cứng , hòan tòan không có dấu hiệu phập phều. 
Nói tóm lại, cần can thiệp phẫu thuật ở cả giai đọan viêm mô tế bào tụ mũ cũng như viêm mô tế bào thanh dich  với biểu hiện lâm sàng là 1 khối căng cứng. Đối với viêm mô tế bào tụ mũ, rạch và dẫn lưu có thể đủ để chữa khỏi mà không cần dùng đến kháng sinh. Còn đối với viêm mô tế bào thanh dịch căng cứng, rạch dẫn lưu làm tăng hiệu lực của kháng sinh  nhờ phục hồi lưu lượng tuần hòan
4.Quyết định sử dụng kháng sinh trị liệu 
Khi điều trị 1 bệnh nhân nhiễm trùng, tất cả các yếu tố trên phải được đánh giá cẩn thận trứơc khi quyết định xem kháng sinh trị liệu có cần thiết không. Quyết định khi nào điều trị bằng kháng sinh tưởng chừng rất đơn giản: đó là sử dụng kháng sinh khi có nhiễm trùng. Tuy nhiên vấn đề sẽ không đơn giản nếu chúng ta cân nhắc giữa nguy cơ và lợi ích thực sự của việc sử dụng thuốc.
Thật vậy, chúng ta đang sống trong ‘thời đại kháng sinh’. Từ phát kiến của Alexander Flemming năm 1929, penicillin ra đời và lập tức trở thành thần dược cứu sống vô số bệnh nhân thóat khỏi các căn bệnh như viêm phổi, vết thương nhiễm trùng, nhiễm trùng huyết. Riêng nghành Răng Hàm Mặt có lẻ hưởng lợi nhiều nhất từ sự khám phá penicillin vì hầu hết nhiễm trùng do răng đều do các vi khuẩn nhạy với penicillin gây nên. Tuy nhiên không lâu sau đó, việc sử dụng kháng sinh cho thấy có những nguy cơ lớn lao.Trước tiên đó là dị ứng penicillin. Kế đó là các tai biến do độc tính của penicillin từ đơn giản như buồn nôn cho đến nghiêm trọng như thiếu máu không tái tạo ác tính, tổn thương chọn lọc các cơ quan và thần kinh. Thứ 3 là xuất hiện nhiễm trùng thứ phát (cơ hội) do các vi khuẩn nhạy cảm với thuốc bị tiêu diệt tạo điều kiện cho các vi khuẩn gây bệnh đề kháng với thuốc nhân lên và gây nhiễm trùng thứ phát. Sau cùng là hiện tượng kháng thuốc.Các tụ cầu khuẩn tiết men penicillinase được mô tả đầu tiên và trở thành 1 vấn đề lớn khi penicillin được sử dụng rộng rãi dẫn đến sự  xuất hiện các bệnh mới do các chủng kháng thuốc gây ra.
Vấn đề kháng thuốc là vấn đề sinh thái. Môi trường vi sinh bị pha nhiễm bởi các vi khuẩn kháng với nhiều lọai thuốc. Sự thay đổi độ nhạy của kháng sinh là kết quả tất yếu của việc sử dụng kháng sinh. Nguy cơ đối với cá nhân bệnh nhân qua 1 lần sử dụng kháng sinh là không đáng kể nhưng sự biến đổi của hệ vi khuẩn thường trú (mà việc sử dụng kháng sinh gây ra) thể hiện 1 nguy cơ hiện tại và tương lai đối với cộng đồng nói chung. Chính ở đây chúng ta cần cân nhắc giữa nguy cơ đối với cộng đồng và lợi ích cho cá nhân. Dù việc sử dụng kháng sinh gây ra nhiều vấn đề nhưng kháng sinh vẫn là vũ khí thiết yếu chống nhiễm trùng.
Điều trị nhiễm trùng do răng liên quan đến 1 lọat các thao tác phức tạp về chẩn đóan và điều trị bao gồm xác định mức độ trầm trọng của nhiễm trùng, đánh giá khả năng đề kháng của bệnh nhân, điều trị nhiễm trùng bằng phẫu thuật, và chỉ định sử dụng kháng sinh thích hợp.
Ở 1 số bệnh nhân dù có nhiễm trùng thực sự, vẫn không cần chỉ định kháng sinh trị liệu vì khả năng đề kháng bình thường của bệnh nhân sẽ chịu trách nhiệm chữa khỏi nhiễm trùng. Do đó, nhiễm trùng nhẹ ở những bệnh nhân có khả năng đề kháng tốt có thể không cần kháng sinh trị liệu.Kể cả 1 số trường hợp nhiễm trùng khá nặng cũng có thể không cần dùng kháng sinh nếu được phẫu thuật dẫn lưu tốt và nhất là lọai bỏ được nguồn gốc của nhiễm trùng.Ví dụ: nhổ 1 cái răng nhiễm trùng, thậm chí có nhiễm trùng quanh chóp không lớn lắm, thông thường không cần đến kháng sinh. Trái lại, 1 nhiễm trùng tuy nhẹ trên 1 bệnh nhân suy giảm miễn dịch cần phải điều trị tích cực nghĩa là, về thuốc sử dụng kháng sinh diệt khuẩn liều cao; về phẫu thuật, rạch và dẫn lưu càng sớm càng tốt.
Sử dụng kháng sinh 1 cách có suy xét đòi hỏi người thầy thuốc phải luôn xem xét trước hết liệu có chỉ định sử dụng kháng sinh hay không, việc sử dụng kháng sinh có thực sự cần thíêt hay không trứơc khi cầm bút ghi toa thuốc.
Người thầy thuốc nên từ bỏ thói quen suy nghĩ là hễ có nhiễm trùng là phải sử dụng kháng sinh
II. Nguyên tắc lựa chọn kháng sinh thích hợp 
Một khi đã quyết định sử dụng kháng sinh như là 1 biện pháp hổ trợ cho điều trị nhiễm trùng, cần lựa chọn kháng sinh thích hợp
1.Nhận diện vi sinh vật gây bệnh 
Có thể nhận diện tác nhân gây bệnh 1 cách khoa học và chính xác bằng các phương tiện la bô như phân lập vi sinh vật từ mũ, máu, mô; hoặc theo kinh nghiệm bằng cách dựa vào kiến thức về sinh bệnh học và biểu hiện lâm sàng của nhiễm trùng. Về thực tiễn, điều trị kháng sinh ban đầu chủ yếu dựa trên kinh nghiệm vì khi đó chưa có kết quả chẩn đóan vi sinh từ labô.
 Mức độ tin cậy của điều trị đầu tiên dựa vào kinh nghiệm đó sẽ đáng kể nếu đáp ứng được các tiêu chuẩn sau đây:1/ Xác định được vị trí và đặc điểm của nhiễm trùng  2/ Biết rõ tình huống dẫn đến nhiễm trùng 3/Biết rõ vi sinh vật hoặc các lọai vi sinh vật thường  gây ra các lọai nhiễm trùng như vậy nhất
Trong những năm gần đây, vi sinh học trong nhiễm trùng do răng đã được tìm hiểu rất tường tận. Những tiến bộ về kỹ thuật lấy mẫu bệnh phẩm nuôi cấy trong điều kiện vô khủân hoặc kỵ khí, cũng như những tiến bộ về  kỹ thuật nuôi cấy kỵ khí và nhận dạng  đã  đem lại 1 bức tranh rõ ràng và nhất quán về các vi khuẩn gây bệnh thường gặp.(Bảng 1)
Loại vi khuẩn (hiếu khí, kỵ khí) và các đặc điểm nhận dạng chúng có ý nghĩa rất quan trọng đối với người thầy thuốc. Khoảng 70% nhiễm trùng do răng gây nên do hổn hợp vi khuẩn hiếu và kỵ khí. Nhiễm trùng do vi khuẩn hiếu khí đơn thuần  chỉ chiếm khoảng 5% và kỵ khí đơn thuần chiếm khỏang 25%.
Cho đến nay, các dữ liệu có được cho thấy rằng các vi khuẩn tìm thấy ở các áp-xe khu trú mãn tính gần như luôn luôn là  vi khuẩn kỵ khí( tất nhiên mối tương quan vi sinh-lâm sàng này không phải lúc nào cũng đúng). Trong khi đó, 1 số  nghiên cứu về đặc điểm vi sinh học của nhiễm trùng ở giai đọan viêm mô tế bào thanh dịch tức giai đọan chưa hình
Bảng 1: Vi khuẩn gây bệnh trong nhiễm trùng do răng
Vi khuẩn hiếu khí             Tần suất                 Vi khuẩn kỵ khí                       Tần suất

Cầu khuẩn Gram dương                                             Cầu khuẩn Gram dương

Streptocoocus                                                                 Streptococcus                                    Hay gặp            
   Viridans                                 Rất hay gặp
   b-Hemolytic                          Bất thường
   Nhóm D                                 Hiếm gặp
Staphylococcus                         Hiếm gặp
 

Trực khuẩn Gram âm                                                   Trực khuẩn Gram âm

Haemophylus influenza             Hiếm gặp                       Porphyromonas(Bacteroides)             Hiếm gặp    
Escherichia coli                        Hiếm gặp                       Prevotella (Bacteroides)                    Rất hay gặp            
Klebsiella                                 Hiếm gặp                        Fusobacterium                                    Hay gặp
Eikenella corrodens                  Bất thường                      Bacteroides fragilis                           Hiếm gặp
           
 
 thành ổ mũ, cho thấy vi khuẩn hiện diện chủ yếu là hiếu khí. Như vậy, giai đọan đầu của nhiễm trùng biểu hiện dưới dạng  viêm mô tế bào chưa có mũ dường như gây nên chủ yếu bởi vi khuẩn hiếu khí. Khi nhiễm trùng tiến triển nặng hơn, tác nhân vi sinh là 1 hệ vi khuẩn hỗn hợp hiếu khí và kỵ khí. Khi tiến trình nhiễm trùng bị ngăn chặn và đẩy lùi bởi sức đề kháng thì cơ thể,vi khuẩn hiếu khí đến lúc này  không thể sống sót được nữa  trong 1 môi trường thiếu oxy và nhiễm toan, khi đó chỉ còn lại vi khuẩn kỵ khí.
Vi khuẩn hiếu khí trong nhiễm trùng răng thuộc lọai cầu khuẩn Gram dương trong đó phần lớn thuộc nhóm viridans (viridans steptpcocci) của lọai liên cầu khuẩn tiêu huyết a (hay liên cầu khuẩn không gây tiêu huyết b).
Các lọai liên cầu khuẩn nhóm viridans này, chíêm khoảng 85% số lượng vi khuẩn tìm thấy trong nhiễm trùng răng, thuộc hệ vi khuẩn thường trú ở miệng, gồm có : Streptococcus milleri, S. sanguis, S. salivarius và S. mutant.
Thỉnh thỏang ở 1 vài mẫu phân lập cũng thấy có Streptococcus pyogenes( thuộc nhóm A của lọai liên cầu khuẩn tiêu huyết b), 1 ít tụ cẩu khuẩn (staphylococcus) và 1 vài lọai vi khuẩn khác không đóng vai trò gây bệnh . Tóm lại, thành phần hiếu khí trong hỗn hợp vi khuẩn hiếu-kỵ khí trong  nhiễm trùng do răng chủ yếu thuộc lọai liên cầu khuẩn tiêu huyết a và tất cả đều nhạy với Penicillin hoặc với các kháng sinh khác có kháng phổ tương tự Penicillin
Số lượng vi khuẩn kỵ khí tìm thấy trong các nhiễm trùng do răng nhiều hơn số lượng vi khuẩn hiếu khí. Có 2 nhóm vi khuẩn kỵ khí chính : cầu khuẩn Gram dương kỵ khí và trực khuẩn Gram âm kỵ khí. Cầu khuẩn Gram dương kỵ khí có 2 nhóm chính là : streptococcus và peptostreptococcus, chiếm khoảng 30% vi khuẩn kỵ khí phân lập từ nhiễm trùng  do răng. Nhạy cảm kháng sinh của chúng tương tự streptococcus hiếu khí, nghĩa là nhạy với Penicillin và các kháng sinh có họat phổ tương tự Penicillin
Trực khuẩn Gram âm kỵ khí hình que chiếm khoảng 50% vi khuẩn kỵ khí phân lập được từ các mẫu nhiễm trùng do răng trong đó , 2 chủng  quan trọng nhất là BacteroidesFusobacterium .
Các nghiên cứu gần đây đã dẫn đến sự phân biệt Bacteroides thành các lọai khác nhau.Bacteroides được chia làm 2 nhóm chính.
Nhóm đầu tiên là nhóm miệng-hầu, được tìm thấy ở trong miệng, hầu và góp phần gây nên nhiễm trùng do răng.
 Nhóm thứ 2 thường được gọi là nhóm fragilis, được tìm thấy ở ống tiêu hóa. Nhóm này hiếm thấy ở trong miệng và không gây nhiễm trùng do răng. Nhóm fragilis có các lọai Bacteroides như sau: Bacteroides fragilis, vulgatis,  distasonis, thetaiota omicron và  ovatus
Nhóm miệng-hầu được chia thành 2 nhóm : nhóm Porphyromonas và nhóm Prevotella. Nhóm Porphyromonas hiện nay gồm có 3 lọai: P.asaccharolyticus, gingivalis, và endodontalis. Nhóm Prevotella gồm có: P melaninogenica, buccae, intermedia, oralis, loeschii, ruminicola và denticola. Trực khuẩn Gram âm kỵ khí thường gặp nhất trong các mẫu phân lập từ nhiễm trùng do răng là Prevotella. Porphyromonas hiếm khi thấy trong nhiễm trùng do răng kể cả Porphyromonas gingivalis là lọai gây bệnh chủ yếu trong viêm nha chu
Prevotella đề kháng tự nhiên với Penicillin
Chủng quan trọng thứ 2 của trực khuẩn Gram âm kỵ khí là Fusobacterium. Fusobacterium cũng khá hay gây bệnh và có khả năng phá hủy tổ chức do sản xuất men ly giải protein và nội độc tố. Fusobacterium nhạy với Penicillin và các thuốc dạng Penicillin, nhưng thường kháng Erythromycin (Khoảng 50% Fusobacterium phân lập từ nhiễm trùng răng kháng với Erythromycin). Fusobacterium cũng có vẻ hay kết hợp với các  nhiễm trùng răng nặng nhất. Nhiều nghiên cứu ghi nhận sự kết hợp khá phổ biến giữa Fusobacterium và Streptococcus milleri trong các nhiễm trùng nặng lan đến các khoang sâu như khoang bên và sau hầu , và trung thất .
Tóm lại, vi khuẩn kỵ khí đóng 1 vai trò quan trọng trong nguồn gốc của các nhiễm trùng do răng. Cầu khuẩn Gram dương kỵ khí chiếm khỏang 1/3 và trực khuẩn Gram âm kỵ khí chiếm khỏang 50% nhiễm trùng do răng. Cầu khuẩn Gram dương kỵ khí chủ yếu là Streptococcus và Peptostreptococcus. Trực khuẩn Gram âm kỵ khí chủ yếu là Prevotella và Fusobacterium. Fusobacterium là lọai có độc lực mạnh nhất và khi kết hợp với Streptococcus milleri, chúng gây nên những nhiễm trùng do răng nghiêm trọng nhất. 
Sinh bệnh học nhiễm trùng do răng hỗn hợp hiếu-kỵ khí được biết khá rõ. Cửa ngõ xâm nhập vào tổ chức  bên dưới đầu tiên là do các vi khuẩn hiếu khí. Sau khi xâm nhập và trụ lại được, viêm mô tế bào bắt đầu phát triển. Quá trình viêm mô tế bào này nếu không điều trị sẽ tạo ra 1 môi trường thiếu oxy-nhiễm toan cho phép các vi khuẩn kỵ khí phát triển. Tíêp đến, các vi khuẩn kỵ khí sản xuất các men ly giải prôtêin, nội độc tố, ngọai độc tố phá hủy tổ chức. Tổ chức bị hủy họai cùng với 1 số lượng lớn bạch cầu tại ổ viêm tạo thành các ổ mũ. Nếu nhiễm trùng trở nên khu trú do sức đề kháng của cơ thể ngăn chặn lại, các vi khuẩn hiếu khí sẽ biến mất , chỉ còn lại vi khuẩn kỵ khí. Mô thức nhiễm trùng này phù hợp với nhận xét là giai đọan đầu của viêm mô tế bào gây ra do vi khuẩn hiếu khí , giai đọan nhiễm trùng vừa và nặng gây ra do sự kết hợp vi khuẩn hiếu-kỵ khí và  giai đọan áp-xe khu trú mãn tính gây ra  do vi khuẩn kỵ khí.
Các dữ kiện trên rất có ý nghĩa về lâm sàng. Kháng sinh hữu hiệu đối với nhiễm trùng răng phải là kháng sinh có hiệu lực đối với Streptococcus và vi khuẩn kỵ khí.Khi nhiễm trùng ở giai đọan viêm mô tế bào, tác dụng kháng –Streptococcus là quan trọng hơn. Ở giai đọan muộn, khi đã hình thành áp-xe mãn tính, tác dụng kháng – kỵ khí là chính.
Các thông tin này cho đến thời điểm hiện tại vẫn giữ nguyên giá trị. Do đó, đối với các trừơng hợp nhiễm trùng nhẹ và vừa, việc cấy mũ và làm kháng sinh đồ là không cần thiết.Tuy  nhiên nếu có xử lý phẫu thuật, nên phết mũ nhuộm Gram để có thêm thông tin . Một số trường hợp lâm sàng có chỉ định cấy mũ như (1) Bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch, cần điều trị liều tấn công và chính xác (2) Bệnh nhân đã được điều trị thích hợp trong 3 ngày nhưng không cải thiện(3) Nhiễm trùng tái phát (4) Nhiễm trùng hậu phẫu (5) Nghi ngờ nhiễm actinomyces cổ mặt (actinomicosis) (6) Khi có cốt tủy viêm. Những trường hợp từ (2) đến (6), có thể có sự sai lệch so với mô thức vi sinh thông thường và cấy mũ để có thêm thông tin chính xác về vi khuẩn để quyết định điều trị chính thức.
Ngòai ra có thể sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm trong những tình huống khác khi mà mô thức vi sinh đã được xác lập     
2.Xác định tính nhạy cảm của kháng sinh
Khi nhiễm trùng không đáp ứng với điều trị kháng sinh ban đầu hoặc nhiễm trùng hậu phẫu, cần phải xác định chính xác tác nhân gây bệnh cũng như độ nhạy của kháng sinh. Các liên cầu khuẩn nhóm viridans (viridans streptococci) khi tiếp xúc với kháng sinh nhóm b lactam có thể trở nên đề kháng hòan tòan trong 1 thời gian ngắn (2 đến 4 ngày) Các liên cầu khuẩn nhóm viridans kháng thuốc này có thể gây ra những trường hợp nhiễm trùng rất nặng. Một số trường hợp nhiễm trùng nặng khác lại gây ra do các vi khuẩn có độ  nhạy và kháng thuốc rất bất ngờ. Ví dụ: khi điều trị nhiễm trùng do tụ cầu khuẩn, cần phải có trong tay những thông tin về độ nhạy cảm đối với kháng sinh, tức phải làm kháng sinh đồ. Penicillin  là lọai kháng sinh được lựa chọn trong nhiều năm qua làm cho các dòng vi khuẩn tiết penicillinase xuất hiện và chiếm ưu thế về số lượng ở cả 2 lọai Staphylococcus aureus và epidermidis, penicillin G chỉ có thể sử dụng khi các thử nghiệm về độ nhạy cảm dương tính. Nếu không, phải sử dụng các lọai kháng sinh kháng penicillinase để thay thế. Ngòai ra, hiện nay đã xuất hiện các dòng vi khuẩn kháng với kháng sinh kháng penicillinase nên việc thử nghiệm độ nhạy cảm kháng sinh là  cần thiết. Cần nắm vững những sự khác nhau về độ nhạy cảm đối với kháng sinh.
Penicillin điều trị rất tốt các nhiễm trùng do Streptococcus và từ tốt đến rất tốt đối với các nhiễm trùng kỵ khí do răng.
Erythromycin có hiệu quả đối với Streptococcus, Peptostreptococcus và  Prevotella  nhưng không có hiệu lực với Fusobacterium
Clindamycin chỉ có tác dụng tương đối với Streptococcus (khỏang 10% kháng thuốc, 70% nhạy trung bình, 20% nhạy) và có tác dụng từ tốt đến rất tốt đối với 5 nhóm vi khuẩn kỵ khí.
Metronidazole không có tác dụng đối với Streptocccus nhưng có tác dụng cực tốt đối với 5 nhóm kỵ khí
 3.Sử dụng kháng sinh phổ hẹp, đặc hiệu 
Việc lựa chọn kháng sinh cần dựa trên nhiều yếu tố. Trước tiên nên chọn kháng sinh phổ hẹp. Ví dụ vi khuẩn gây bệnh là Streptococcus nhạy với penicillin, cephalosphorin và tetracyclin thì nên chọn penicillin vì có phổ hẹp nhất. Hai lọai kháng sinh kia có kháng phổ rộng chống lại 1 số vi khuẩn Gram âm nên việc sử dụng chúng sẽ làm tăng cơ hộI  phát triển các vi khuẩn kháng thuốc.Mỗi lần vi khuẩn bị kháng sinh tấn công là 1 cơ hội cho sự phát triển các dòng kháng thuốc . Khi sử dụng 1 kháng sinh phổ rộng thì sẽ có nhiều vi khuẩn khác hiện diện trong cơ thể  cũng bị kháng sinh tấn công, do đó cơ hội phát triển kháng thuốc cũng tăng lên.
Sử dụng kháng sinh phổ hẹp còn giảm được tối đa nguy cơ bội nhiễm. Khi số lượng lớn vi sinh vật thường trú bị lọai bỏ dẫn đến sự phát triển quá mức các vi sinh vật đề kháng và điều này có thể dẫn đến nhiễm trùng do các vi sinh vật đề kháng nhu nhiễm nấm Candida, viêm phổi Gram âm
4.Sử dụng kháng sinh ít độc nhất 
Một nguyên tắc lựa chọn kháng sinh khác là chọn kháng sinh ít độc nhất trong số các kháng sinh có hiệu lực. Kháng sinh được dùng để tiêu diệt vi khuẩn nhưng 1 số kháng sinh đồng thời có thể tiêu diệt hoặc làm tổn thương luôn tế bào ký chủ. Trường hợp này ta gọi là kháng sinh có độc tính cao.Một số trường hợp đôi khi phải sử dụng những thuốc có độc tính cao, nói chung đối với trong những tình huống lâm sàng khác nên chọn thuốc có hiệu lực tương đương hoặc gần tương đương nhưng độc tính thấp hơn. Ví dụ vi khuẩn gây nhiễm trùng do răng  thường nhạy cảm với penicillin và chloramphenicol.Mặc dù hiệu quả sử dụng chloramphenicol phần nào cao hơn penicillin chừng từ 2-3%, nhưng chloramphenicol  là thuốc có độc tính cao, nó khả năng gây suy tủy . Do đó, mặc dù hiệu quả kém hơn, penicillin vẫn được ưa dùng hơn do có độc tính thấp hơn
5.Tiền sử sử dụng thuốc của bệnh nhân 
Hiểu rõ tiền sử phản ứng thuốc của bệnh nhân rất quan trọng. Có 2 vấn đề cần xem xét: phản ứng dị ứng và phản ứng nhiễm độc. Vì penicillin là lọai kháng sinh được sử dụng rất rộng rãi đồng thời có tỉ lệ di ứng khỏang 5%, do đó việc thu thập đầy đủ và ghi chép vào hồ sơ tiền sử dị ứng, đặc biệt dị ứng kháng sinh là rất quan trọng đối với người thầy thuốc.
Một vấn đề thường được đặt ra là bệnh nhân dị ứng với penicillin có thể sử dụng an tòan cephalosporin không . Mặc dù những bệnh nhân dị ứng với penicillin có khuynh hướng dị ứng với cephalosporin cao hơn bệnh nhân không bị dị ứng với penicillin, không chắc là có sự nhạy cảm chéo giữa penicillin và cephalosporin. Tuy nhiên 1 số trường hợp dị ứng cùng lúc với penicillin và cephalosporin đã được ghi nhận. Do đó khuyến cáo thông thường là nếu bệnh nhân có tiền sử dị ứng dạng phản vệ (quá mẫn) với penicillin thì nên tránh sử dụng cephalosporin trừ khi cho rằng điều đó rất cần thiết và chỉ sử dụng cephalosporin sau khi đã chuẩn bị đầy đủ phương tiện cấp cứu sốc phản vệ.Trái lại, nếu bệnh nhân chỉ có phản ứng nhẹ với penicillin, thì nhiều khả năng có thể sử dụng cephalosporin an tòan. Phải tiếp tục theo dõi các dấu hiệu của phản ứng thuốc trong 30 phút sau khi sử dụng cephalosporin.
Bệnh nhân có tiền sử nhiễm độc nặng hoặc phản ứng phụ đối với 1kháng sinh thì có khả năng sẽ những vấn đề đó sẽ tái diễn nếu sử dụng lại thuốc. Nên cố gắng xác định thuốc và mức độ phản ứng. Sử dụng thuốc thay thế nếu được
Cũng cần phải xem xét khả năng tương tác với thuốc khác. Tác dụng của kháng sinh có thể kéo dài, mạnh hơn hoặc yếu đi do tương tác với các thuốc khác mà bệnh nhân đang sử dụng
6.Sử dụng kháng sinh diệt khuẩn hơn là kìm khuẩn 
Khi nào là diệt khuẩn hay kìm khuẩn là 1 đặc điểm của kháng sinh và tùy thuộc trước tiên vào cơ chế tác động đối với vi khuẩn. Mặc dù tác dụng của kháng sinh đối với mỗi lọai vi khuẩn là khác nhau , mỗi kháng sinh đều có thể xếp vào lọai kìm khuẩn hoặc diệt khuẩn
( Bảng 2)
Kháng sinh được sử dụng như 1 yếu tố hổ trợ chống lại nhiễm trùng  và vai trò của nó ngang bằng với cơ chế đề kháng của ký chủ. Kháng sinh làm giảm tác hại của vi khuẩn tạo điều kiện cho sức đề kháng ký chủ hòan tất điều trị. Kháng sinh kìm khuẩn tác động bằng cách ức chế sự tăng trưởng và nhân lên của vi khuẩn thông qua ngăn cản sự tổng hợp protêin.
Bảng 2: Kháng sinh diệt khuẩn và kìm khuẩn
Kháng sinh diệt khuẩn                             Kháng sinh kìm khuẩn
 
Penicillin(s)                                              Tetracyclines
Cephalosporin(s)                                      Erythromycin
Amynoglycosides                                     Clarithromycin
Vancomycin                                              Arithromycin
Metronidazole                                           Clindamycin
Imipenem                                                  Sulfa
Fluoroquinolones
 
 
 
hợp protêin. Do vi khuẩn tăng trưởng chậm, sức đề kháng ký chủ giờ đây có thể  lọai bỏ quần thể vi khuẩn  có số lượng không gia tăng và nhờ đó chữa khỏi nhiễm trùng. Nếu hệ thống đề kháng ký chủ bị suy giảm, việc sử dụng kháng sinh có thể giết chết vi khuẩn  (kháng sinh diệt khuẩn) trở nên cần thiết. Hai cơ chế tác động chính của kháng sinh diệt khuẩn là ngăn cản sự tổng hợp vách tế bào và axít nuclêic.
Ưu điểm của kháng sinh diệt khuẩn là: (1) ít dựa vào đề kháng ký chủ, (2) tiêu diệt vi khuẩn bởi chính kháng sinh, (3) cho kết quả nhanh hơn kháng sinh kìm khuẩn, (4) khoảng cách thời gian giữa 2 liều có thể thay đổi.
Kháng sinh diệt khuẩn phát huy tác dụng sau khi gắn kết vào bên trong tế bào vi khuẩn và cuối cùng làm cho vi khuẩn chết . Trái lại, kháng sinh kìm khuẩn chỉ phát huy tác dụng khi hiện diện trong mô và vi khuẩn sẽ tăng trưởng bình thường trở lại sau khi thuốc bị đào thải. Do đó, uống kháng sinh kìm khuẩn theo đúng 1 thời gian biểu là rất quan trọng. Nên sử dụng kháng sinh diệt khuẩn hơn là kháng sinh kìm khuẩn cho những bệnh nhân suy giảm miễn dịch do bệnh lý hoặc do điều trị( Bảng 2). Tác động của kháng sinh diệt khuẩn là tiêu diệt vi sinh vật xâm nhập trong khi đó kháng sinh kìm khuẩn chỉ đơn thuần làm vi khuẩn tăng trưởng chậm lại. Khi dùng kháng sinh kìm khuẩn, sức đề kháng ký chủ giữ vai trò lớn hơn trong việc diệt trừ vi khuẩn. Ví dụ nên sử dụng kháng sinh diệt khuẩn như cephalosporin hay penicillin ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch thay vì dùng kháng sinh kìm khuẩn erythromycin hay clindamycin để điều trị vi khuẩn nhạy với cả 4 lọai kháng sinh trên
7.Sử dụng kháng sinh mà sự hiệu quả đã được chứng minh qua quá trình sử dụng 
Cách đánh giá tốt nhất hiệu quả của 1 lọai thuốc trong 1 tình huống cụ thể là theo dõi hiệu quả sử dụng trên lâm sàng của nó trong 1 thời gian dài. Sự theo dõi này giúp chúng ta đánh giá được tỉ lệ điều trị thành công và thất bại, tỉ lệ phản ứng kiểu phản vệ và phản ứng phụ.Từ sự theo dõi này, chúng ta chọn ra 1 số thuốc xứng đáng đạt tiêu chuẩn sử dụng
Điều trị nhiễm trùng răng miệng là 1ví dụ kinh điển cho nguyên tắc này. Kể từ khi được sử dụng lần đầu tiên trong điều trị nhiễm trùng răng miệng, penicillin đã chứng tỏ rất hiệu quả trong điều trị với 1tỉ lệ phản ứng nghịch thấp.Khi các lọai thuốc mới ra đời và các vi khuẩn mới được định danh, vai trò penicillin, với tư cách là kháng sinh được lựa chọn hàng đầu, liên tục bị thử thách.Tetracyclines, erythromycin, lincomycin và clindamycin tất cả đều được cho là tốt hơn penicillin. Tuy nhiên,tòan bộ quá trình lịch sử sử dụng penicillin đã chứng minh tính vượt trội của nó trong điều trị hầu hết các nhiễm trùng răng miệng.
Sự nhiệt tình sử dụng các thuốc kháng khuẩn mới ra đời cũng có lý do của nó. Phần lớn  thầy thuốc đều muốn cập nhật hóa điều trị của mình. Do đó, khi 1 lọai thuốc mới được tung ra sử dụng đại trà, thường có tâm lý vội vàng sử dụng ngay thuốc đó mặc dù không có những lý do xác đáng để từ bỏ thuốc cũ. Khi đã sử dụng rồi, các độc tính không thấy có ở giai đọan nghiên cứu giờ đây mới  bộc lộ ra vì có khi phải mất 4-5 năm sử dụng trên lâm sàng mới có thể xác định hòan tòan các vấn đề trên.
 Mặt khác, vi khuẩn ban đầu nhạy cảm sau đó dần dần trở nên đề kháng khi sự tíêp xúc với thuốc tăng lên. Có thể làm chậm lại quá trình phát triển tính kháng thuốc này bằng cách hạn chế sử dụng thuốc; hoặc có thể đẩy nhanh tốc độ phát triển tính kháng thuốc bằng cách sử dụng rộng rãi. Nếu việc sử dụng rộng rãi thuốc là do những lợi ích đặc biệt của thuốc (mà các thuốc khác không đáp ứng được) thì chúng ta phải chấp nhận sự phát triển nhanh chóng tính kháng thuốc. Tuy nhiên, nếu việc sử dụng rộng rãi thuốc do thiếu sự lựa chọn cẩn trọng và đúng đắn thì sự phát triển tính kháng thuốc phải được xem là 1 tổn thất.
Chỉ nên sử dụng những kháng sinh mới khi chúng có những lợi ích rõ ràng hơn những thuốc cũ. Chúng có hiệu quả đối với các vi khuẩn mà tất cả các lọai kháng sinh khác bất lực như trừơng hợp methicillin đối với tụ cầu tiết penicillinase.Trong trường hợp này, methicillin chỉ được dành để điều trị cho những bệnh nhân nhiễm trùng gây ra bởi vi khuẩn được chứng minh nhạy cảm với methicillin. Ngòai ra, 1 kháng sinh mới có thể có họat tính mạnh hơn ở nồng độ thấp hơn ( nhờ đó giảm giá thành và độc tính ), có thể ít độc hơn hoặc ít gây phản ứng phụ hơn so với kháng sinh cũ. Sau  cùng, 1 kháng sinh cũ có thể rẻ hơn mặc dù điều này hiếm  khi xảy ra.
Tóm lại, người thầy thuốc có thể chọn kháng sinh mới nhưng nên cẩn trọng và có lý do xác đáng
8.Phí tổn  
Sức khỏe là vô gía cho nên bệnh nhân ít khi đặt ra vấn đề gía cả , thậm chí có tâm lý cho rằng thuốc càng đắt càng hiệu quả. Tuy nhiên, về phía người thầy thuốc, với kiến thức chuyên môn, nên xem xét phí tổn của loại kháng sinh mà mình kê đơn. Một số trường hợp, kháng sinh lựa chọn là kháng sinh đắt hơn. Với 1 số trường hợp khác, có sự khác biệt đáng kể về giá cả giữa các lọai kháng sinh có hiệu quả tương đương.Ví dụ giá của peni V rẻ hơn rất nhiều so với cephalexin hay clidamycin.
9.Khuyến khích bệnh nhân thực hiện đầy đủ y lệnh 
Rõ ràng là bệnh nhân thường (nếu không phải là luôn luôn) không uống thuốc đầy đủ như đã ghi trong toa.400 năm trứơc công nguyên, Socrate đã cảnh báo người thầy thuốc rằng bệnh nhân sẽ nói dối về việc uống thuốc theo toa .
Các nghiên cứu cho thấy sự tuân theo y lệnh của bệnh nhân giảm dần cùng với sự tăng dần số lượng viên thuốc phải uống mỗi ngày.Khi ghi toa cho bệnh nhân   uống 1 lần/ ngày, bệnh nhân thực hiện khỏang 80%. Tuy nhiên khi phải uống 2 lần / ngày, việc thực hiện giảm còn 69%, và chỉ còn 35% nếu phải uống 4 lần/ ngày. Như vậy nếu có thể chọn lựa, người thầy thúôc nên ghi toa lọai thuốc uống mỗi ngày ít lần nhất. Bệnh nhân cũng thường ngưng uống thuốc khi các triệu chứng cấp tính lắng xuống và ít khi úông thuốc theo toa sau 5-6 ngày. Do đó, ghi toa mỗi ngày úông 1 lần kéo dài trong 4-5 ngày có khả năng được bệnh nhân thực hiện đầy đủ nhất
 
III. Nguyên tắc sử dụng kháng sinh
 
Một khi đã quyết định bệnh nhân bị nhiễm trùng cần phải điều trị bằng kháng sinh và đã chọn lọai kháng sinh thích hợp, bước tiếp theo là phải sử dụng kháng sinh đúng cách bao gồm  các vấn đề như liều lượng, đường dùng và điều trị phối hợp 
  1. Liều lượng
Mục đích điều trị bằng thuốc là sử dụng thuốc với liều lượng đủ để đạt kết quả điều trị mong muốn nhưng không đủ để gây tổn thương cho ký chủ.Những thúôc kháng sinh  có khỏang cách giữa nồng độ điều trị và nồng độ gây độc trong máu rộng như penicillin có thể sử dụng ở liều tương đối cao so với 1 số thuốc độc tính nhiều hơn như các kháng sinh nhóm Aminoglycoside. Đối với các thuốc kháng sinh có khỏang cách giữa nồng độ điều trị và nồng độ gây độc hẹp (chỉ số điều trị thấp), liều lượng nên tính tóan chính xác dựa vào cân nặng của bệnh nhân. Điều quan trọng là cần phải tính đúng và đủ liều lượng. Tính thấp hay cao đều có thể dẫn đến những hậu quả nguy hiểm. Khi tính liều thấp dưới mức điều trị, các biểu hiện lâm sàng của nhiễm trùng sẽ tạm thời lắng xuống nhưng khi ngưng thuốc, nhiễm trùng sẽ tái phát do vi khuẩn không thực sự bị tiêu diệt; đồng thời điều này làm tăng nguy cơ xuất hiện các chủng kháng thuốc. Điều trị dưới liều thường xảy ra khi thầy thuốc sử dụng kháng sinh có độc tính cao và sợ xảy ra phản ứng nhiễm độc  thuốc.Vấn đề này có thể tránh được bằng cách sử dụng thuốc ít độc tính nếu có thể, hoặc bằng cách đo nồng độ kháng sinh trong huyết thanh. Nói chung, liều lượng của 1 kháng sinh phụ thuộc các yếu tố sau: (1) Mức độ nhạy cảm của vi khuẩn, (2) Dược động học kháng sinh ở mỗi bệnh nhân, (3) Vị trí ổ nhiễm trùng, (4) Có phối hợp với 1 kháng sinh khác hay không 
  1. Khoảng  cách thời gian 
Số lần uống thuốc cũng rất quan trọng trong sử dụng thuốc. Ngòai tổng liều khuyến cáo của 1 kháng sinh, còn có khỏang cách thời gian khuyến cáo giữa 2 liều.Mỗi kháng sinh đều được xác lập thời gian bán hủy, tức thời gian cần thiết để cơ thể đào thải 1 nữa lượng kháng sinh hấp thu được. Khỏang cách thời gian giữa 2 liều thường bằng 4 lần thời gian bán hủy. Ví dụ: thời gian bán hủy của cephazolin là 2 giờ thì khỏang cách thời gian giữa 2 liều là 8 giờ. Nếu khỏang cách thời gian giữa 2 liều gấp 5 lần thời gian bán hủy thì lượng thuốc đào thải sẽ lên đến 95%.
Phần lớn kháng sinh được đào thải ở thận, nên nếu bệnh nhân bị bệnh thận và độ thanh thải giảm thì cần phải tăng khỏang cách thời gian giữa 2 liều lên để tránh quá liều dẫn đến nhiễm độc thúôc.Để ngăn ngừa, có thể giảm liều và giữ nguyên lịch uống thuốc . Tuy nhiên, vì đáp ứng điều trị phụ thuộc vào nồng độ đỉnh kháng sinh  nên phần lớn được giữ nguyên liều và tăng khỏang cách thời gian giữa 2 liều kết hợp theo dõi nồng độ kháng sinh trong huyết thanh.  Ngòai ra có thể xem xét kế hoạch điều trị thay thế bằng 1 kháng sinh thải ở gan chẳng hạn như erythromycin 
  1. Đường dùng thuốc : 
Hầu hết các nhiễm trùng do răng đều có thể xử lý bằng kháng sinh uống. Phần lớn kháng sinh nên úông vào lúc bụng đói ( khỏang 30 phút trước hoặc 2 giờ sau bữa ăn). Tuy nhiên,  sự hấp thu kháng sinh thay đổi rất nhiều theo từng bệnh nhân nên không thể tin cậy trong trường hợp nặng. Do đó, trường hợp nhiễm trùng nặng hoặc bệnh nhân suy giảm miễn dịch, nên cho kháng sinh bằng đường tiêm. Dùng kháng sinh đường tĩnh mạch có thể đưa thuốc vào nhanh với nồng độ cao  trong máu và trong mô, rất thích hợp cho việc điều trị nhiễm trùng nặng.Dùng kháng sinh đường tiêm bắp thì đau và do đó hơi bất tiện khi phải dùng dài ngày. Nếu bệnh nhân đang dùng thuốc chống đông, nên tránh dùng đường tiêm bắp do nguy cơ chảy máu tạo khối máu tụ ở chỗ tiêm.
Khi điều trị 1 nhiễm trùng nặng, kháng sinh đường tiêm thường được lựa chọn. Sau đáp ứng ban đầu với kháng sinh, nếu ta ngưng đột ngột đường tiêm và chuyển sang đường  uống, thì nhiễm trùng có thể tái phát do nồng độ đỉnh trong máu của kháng sinh khi dùng đường tiêm cao hơn so với khi dùng đường uống. Duy trì nồng độ đỉnh trong máu của kháng sinh trong 1 khỏang thời gian thích đáng là rất quan trọng để thuốc có thể thâm nhập tối đa vào mô và tiêu diệt hiệu quả vi khuẩn.Thông thừơng, vi khuẩn chỉ bị diệt trừ sau 5-6 ngày sử dụng kháng sinh. Do đó, nhiễm trùng có thể tái phát nếu chuyển từ kháng sinh đường tiêm sang đường uống vào ngày thứ 2 hoặc thứ 3. Sau ngày thứ 5 dùng kháng sinh đường tiêm, nồng độ trong máu của kháng sinh đường uống đủ để thay thế (kháng sinh đường tiêm) và tiếp tục cho đến hết đợt điều trị. 
  1. Phối hợp kháng sinh trị liệu
Khi điều trị nhiễm trùng, về nguyên tắc, nên sử dụng kháng sinh đặc hiệu nhất, tránh sử  dụng kháng sinh phổ rộng. Như vậy, phối hợp kháng sinh trị liệu cũng nên tránh sử dụng trừ trường được chỉ định đặc biệt vì kết quả của phối hợp kháng sinh trị liệu là tạo ra hoạt phổ rộng dẫn đến làm suy giảm hệ vi khuẩn thường trú và làm tăng cơ hội tạo ra các chủng kháng thuốc. Đối với các nhiễm trùng thông thường, kháng sinh phốI hợp trị liệu có hại nhiều hơn lợi. Tuy nhiên, có nhiều trường hợp phối hợp kháng sinh trị liệu cần được chỉ định như: (1) Khi cần mở rộng họat phổ kháng khuẩn ở bệnh nhân nhiễm trùng nặng đe  dọa tính mạng mà nguyên nhân chưa rõ. Trường hợp này nên sử dụng các kháng sinh diệt khuẩn có họat phổ rộng nhất. (2) Để tăng tác dụng diệt khuẩn đối với 1 vi khuẩn đặc hiệu. Ví dụ: để điều trị nhiễm trùng do enterococcus(streptococcus nhóm D), thường phải phối hợp giữa penicillin và 1 aminoglycoside. (3) Ngăn ngừa sự xuất hiện các chủng kháng thuốc. Ví dụ điển hình cho trường hợp này là sử dụng đa kháng sinh trong điều trị lao. Sự xuất hiện những chủng kháng thúôc do đột biến rất thường xảy ra ở 1 số vi khuẩn cũng như 1 số kháng sinh khi dùng đơn độc rất dễ chọn lọc ra những chủng vi khuẩn đề kháng với chính chúng.Do đó nói chung vẫn không nên phối hợp kháng sinh trừ trường hợp có những chỉ định đặc biệt liên quan đến loại vi khuẩn đang điều trị hoặc lọai kháng sinh được chọn lựa. (4) Dựa trên kinh nghiệm điều trị đối với 1 số nhiễm trùng do răng. Khi bệnh nhân bị viêm mô tế bào rất nặng ở giai đọan thanh dịch hay tụ mũ và tiến triển về phía sau đến khoang bên hầu hay sau hầu, tác dụng diệt khuẩn của kháng sinh trị liệu đối với streptococcus và vi khuẩn kỵ khí lúc này đóng vai trò rất quan trọng. Một trong các tác nhân vi khuẩn kỵ khí thừơng hay gặp nhất trong những nhiễm trùng do răng nghiêm trọng là trực khuẩn Gram âm Prevotella ( thuộc nhóm Bacteroide). Do  Prevotella kháng với penicillin, nên 1 tiếp cận hợp lý trong xử lý kháng sinh ở những bệnh nhân như vậy là sử dụng penicillin kết hợp với metronidazole đường tiêm. Phối hợp kháng trị liệu này đem lại 1 tác dụng diệt khuẩn nhanh chóng đối với cả streptocoocus và vi khuẩn kỵ khí 
IV. Theo dõi bệnh nhân 
Một khi đã sử dụng kháng sinh , cần phải theo dõi cẩn thận đáp ứng của bệnh nhân trên 2 phương diện: đáp ứng với điều trị và sự xuất hiện các phản ứng phụ. 
  1. Đáp ứng đối với điều trị 
Hiếm khi bệnh nhân có biểu hiện đáp ứng 1 cách rõ rệt đối với kháng sinh trị liệu trong vòng 24-48 giờ đầu, trừ phi có can thiệp phẫu thuật rạch – dẫn lưu. Thông  thường, đáp ứng điều trị bắt đầu sau ngày thứ 2 và khởi đầu bằng cảm giác dễ chịu hơn của bệnh nhân. Tuy nhiên vào thời điểm này khó xác định chính xác thực sự bệnh nhân có đáp ứng với kháng sinh trị liệu không ngòai việc ghi nhận là bệnh nhân khá hơn. Sau đó các dấu hiệu và triệu chứng khách quan khác rõ rệt hơn xuất hiện như hạ sốt, bớt sưng, đau, khít  hàm. Sau khi bệnh nhân đáp ứng với kháng sinh trị liệu, vấn đề phải quyết định tiếp theo là cần duy trì kháng sinh trong bao lâu. Về nguyên tắc, kháng sinh phải được duy trì cho đến khi tất cả vi khuẩn xâm nhập bị tiêu diệt hết, nếu không nhiễm trùng sẽ tái phát. Thường nhiễm trùng bị lọai bỏ hòan toàn vào khỏang ngày thứ 3 sau khi hết các triệu chứng của nhiễm trùng như hết sốt, hết hoặc chỉ còn 1 ít sưng, đau, chảy dịch. Đối với 1 nhiễm trùng do răng nhẹ, bệnh thường bắt đầu bớt vào ngày thứ 2 và bớt 1 cách rõ rệt vào ngày thứ 3. Cọng thêm với 2 ngày kháng sinh sau khi hết triệu chứng, đợt điều trị kéo dài khỏang 5 ngày. Trong những trường hợp nặng hơn, các triệu chứng biến mất vào khoảng ngày thứ 4, và như vậy đợt điều trị nên kéo dài khỏang 7 ngày. Do đó, cần theo dõi sát sao diễn tiến của bệnh để quyết định thời gian sử dụng kháng sinh thích đáng cho từng bệnh nhân.
Đôi khi tình trạng bệnh nhân không được cải thiện hoặc thậm chí xấu hơn sau đợt điều trị kháng sinh ban đầu. Tuy nhiên, người thầy thuốc không nên thay đổi kháng sinh trong ngày đầu hay thứ 2 vì cần ít nhất 2 ngày mới có thể xác định kháng sinh có hiệu quả hay không . Nếu bệnh tiếp tục không chuyển cho đến cuối ngày thứ 2 hoặc sang đến ngày thứ 3, thì khi đó cần phải đánh giá kỹ lại bệnh nhân. Nên tập trung xét xem có  cần can thiệp phẫu thuật để dẫn lưu mũ , giải phóng áp lực mô, hoặc để lấy dị vật hoặc mô họai tử. Cũng cần xem xét liệu có thể có các ổ nhiễm  trùng khác. Đối với bệnh nhân đang điều trị ở bệnh viện, cần kiểm tra khả năng nhiễm trùng từ các cổng vào như đường truyền tĩnh mạch, ống thông Foley . Phải đánh giá lại khả năng đề kháng của bệnh nhân và tiến hành nâng cao tổng trạng bất cứ khi nào có thể được bao gồm cung cấp đầy đủ nước và dinh dưỡng. Nếu kháng sinh trị liệu ban đầu thất bại, cần đánh giá lại việc lựa chọn kháng sinh. Cần đặt ra các câu hỏi sau đây: (1) Đường dùng và liều lượng kháng sinh có thích hợp để bảo đảm nồng độ thuốc có hiệu lực tại ổ nhiễm không? (2) Bệnh nhân có dùng thuốc đúng theo toa không? (3) Các y lệnh của Bác sĩ ghi trong hồ sơ có được hiểu đúng và thực hiện đầy đủ hay không ? (4) Sau cùng, sự chọn lựa kháng sinh ban đầu có đúng hay không? Nếu việc cấy khuẩn được làm ngay từ đầu, thì việc đánh giá lại kháng sinh sẽ dựa vào kết quả kháng sinh đồ. Nếu không, nên thực hiện việc cấy mũ để xác định độ nhạy của kháng sinh. Nên tránh chọn lựa kháng sinh dựa theo kinh nghiệm lần thứ 2 vì khả năng thành công về căn bản là thấp (Bảng 3) 
Bảng 3: Các nguyên nhân thất bại trong điều trị nhiễm trùng
.Điều trị phẫu thuật không đúng mức
.Suy giảm hệ thống miễn dịch
.Tồn tại dị vật
. Các vấn đề liên quan đến kháng sinh
     Thuốc không đến được ổ nhiễm
     Liều lượng không phù hợp
     Chẩn đóan vi sinh sai
     Sử dụng kháng sinh sai
Đôi khi bệnh nhân đang đáp ứng khá tốt với kháng sinh, nhưng khi nhận được kháng sinh đồ, kết quả cho thấy vi khuẩn gây bệnh đề kháng với kháng sinh đang sử dụng của điều trị ban đầu dựa theo kinh nghiệm. Trong tình huống  này, sự kết hợp giữa điều trị phẫu thuật-kháng sinh-khả năng đề kháng tự nhiên của cơ thể đã dẫn đến khỏi bệnh. Kháng sinh có thể  có hoặc không có vai trò quan trọng gì trong trường hợp này. Chắc chắn rằng họat động “ in vivo” không phải bao giờ cũng giống như “ in vitro”  và kháng sinh đang có hiệu quả trên lâm sàng vẫn nên được tiếp tục sử dụng cho dù trái ngược vớI kết quả xét nghiệm labô.
 Ngược lại, điều trị kháng sinh dựa theo kinh nghiệm, kể cả khi phù hợp với kết quả kháng sinh đồ, vẫn có thể không đem lại kết quả. Trong tình huống này, các yếu tố khác đóng vai trò quan trọng hơn như: độc lực của vi khuẩn gây bệnh, mức độ và vị trí của nhiễm trùng, cũng như liều lượng và đường dùng của thuốc 
  1. Tác dụng phụ
Tác dụng phụ của kháng sinh xảy ra khá phổ biến. Có khỏang 15-20% bệnh nhân nhập viện được điều trị kháng sinh từng trãi qua các tác dụng phụ. Các tác dụng phụ của kháng sinh có thể chia làm 3 lọai: phản ứng dị ứng, tai biến do độc tính kháng sinh và tác dụng phụ về mặt vi sinh học 
A. Phản ứng dị ứng: 
Phản ứng dị ứng xảy ra với tất cả lọai kháng sinh, tuy nhiên các kháng sinh nhóm penicillins và cephalosporins chiếm tỉ lệ cao nhất và đi từ phản ứng quá mẫn tức thờI (phản vệ_ týp I) cho đến các các phản ứng dị ứng như  phù nề, nổi mề đay, mẫn đỏ, ngứa(týp II và III) hoặc phản ứng quá mẫn muộn (týp IV) như tăng nhẹ thân nhiệt. Phản ứng quá mẫn không khó chẩn đóan nhưng điều trị phải nhanh chóng và chính xác.Do đó , về thực tiễn, khi kê đơn cho bệnh nhân ngọai trú, cần mô tả các dấu hiệu và triệu chứng  của phản ứng dị ứng cho bệnh nhân biết và dặn bệnh nhân báo ngay cho thầy thuốc khi chúng xuất hiện. Khi phản ứng xảy ra, cần khám kỹ bệnh nhân để có chỉ định điều trị thích hợp. Mặt khác, nên báo cho bệnh nhân biết rõ tên thuốc  và lọai phản ứng đã xảy ra và dặn bệnh nhân luôn cung cấp thông tin này cho thầy thuốc trong những lần khám bệnh sau. Nếu phản ứng xảy ra nghiêm trọng, người thầy thúôc nên có 1 văn bản xác nhận  víêt tay để bệnh nhân sử dụng lâu dài về sau.Vấn đề chẩn đóan các phản ứng  quá mẫn muộn có khi khá khó khăn. Đây là các phản ứng miễn dịch trung gian qua tế bào T hơn là miễn dịch dịch thể và chỉ khi nào người thầy thuốc luôn cảnh giác với vấn đề này thì mới có thể chẩn đóan được. Trong trường hợp điển hình, bệnh nhân không còn sưng, đau,  há hạn chế, hoặc chảy dịch nhưng sốt nhẹ dai dẳng mặc dù mạch vẫn bình thường. Số lượng bạch cầu giảm từ mức cao trước đó ( khi còn nhiễm trùng) xuống gần với mức bình thừơng tuy nhiên công thức bạch cầu cho thấy tăng bạch cầu ưa axít. Nếu đìêu này xảy ra trên 1 bệnh nhân được điều trị kháng sinh dài  ngày, thì nên nghĩ đến phản ứng quá mẫn  muộn. Thân nhiệt sẽ trở lại bình thường trong vòng 24-48 giờ sau khi ngưng thuốc. 
B. Tai biến do độc tính kháng sinh 
Mặc dù tai biến do độc tính khá hay gặp trong khi sử dụng kháng sinh, nhưng hiếm khi gặp phải vấn đề này khi sử dụng penicillins là lọai kháng sinh lựa chọn trong nhiễm trùng do răng và có độc tính rất thấp. Tuy nhiên khi sử dụng nhiều lọai kháng sinh khác, có thể gặp phải các biểu hiện ngộ độc thúôc. Phần lớn các tai biến này liên quan đến vấn đề liều lượng và có thể hòan nguyên nếu chẩn đóan sớm và ngưng thúôc. Để có thể chẩn đoán sớm và tránh những thương tổn vĩnh viển, người  thầy  thúôc phải hiểu rõ các độc tính có
thể có của thuốc; đồng thời cung cấp đầy đủ các thông tin này cho bệnh nhân. Ngòai ra, tránh sử dụng liều cao cũng rất quan trọng . Cần đạt mức điều trị, nhưng nhớ rằng liều càng cao càng dễ gây tai biến . Cần lưu ý các yếu tố ảnh hưởng đến chuyển hóa của thuốc. Phần lớn kháng sinh được  đào thải bởi thận và gan, do đó cần kiểm tra kỹ chức năng của các cơ quan này.
Một tác dụng gây độc đã từng gây tranh cải là bệnh viêm đại tràng giả mạc liên quan đến kháng sinh(AAC_antibiotic-associated colitis). Bệnh này đầu tiên gắn liền với việc điều trị bằng kháng sinh clyndamycin nhưng đến nay người biết rằng hầu hết các kháng sinh khác cũng gây ra bệnh này trừ nhóm amynoglycosides. Ba lọai kháng sinh thường dẫn đến bệnh này nhất là clyndamycin, ampicillin/amoxillin và các cephalosporins. Mỗi lọai là nguyên nhân gây nên khoảng 1/3 số ca bệnh này. Viêm đại tràng giả mạc  gây nên do độc tố của Clostridium difficile(trực khuẩn dương âm kỵ khí). Các kháng sinh dùng để điều trị cho bệnh nhân làm thay đổi hệ vi khuẩn thường trú ở ruột dẫn đến sự nhân lên của các C. difficile. Bệnh cảnh lâm sàng bệnh này là tiêu chảy nhiều nước, đôi khi lẫn máu, đau quặn bụng, sốt, và tăng bạch cầu. Quần thể dễ mắc bệnh này là những người có bệnh nặng, thường là bệnh nhân nội trú, lớn tuổi và nữ bị nhiều hơn nam.Điều trị bằng cách ngưng kháng sinh nguyên nhân, phục hồi cân bằng nước-điện giải, và sử dụng kháng sinh kháng Clostridium. Thuốc lực chọn thường là vancomycin hay metronidazole. 
C. Các tác dụng phụ về mặt vi sinh:
  1. Nhiễm trùng thứ phát: 
Trong khi sử dụng kháng sinh để điều trị nhiễm trùng, hệ vi khuẩn bình thường nhạy cảm với kháng sinh sẽ bị tiêu diệt và  giảm đột ngột. Trong điều kiện bình thừơng các vi khuẩn này chung sống hòa bình với ký chủ và sự hiện diện của chúng giúp ngăn ngừa các vi khuẩn có khả năng gây bệnh nhân lên với số lượng lớn (đủ gây bệnh). Như vậy, hệ vi khuẩn thường trú đóng vai trò cơ chế phòng vệ chống nhiễm trùng. Khi hệ vi khuẩn thường trú này bị biến đổi hay bị tiêu diệt  bởi kháng sinh, các vi khuẩn gây bệnh đề kháng   với kháng sinh có thể  gây nên nhiễm trùng thứ phát hay bội nhiễm.
Nhiễm trùng thứ phát thường gặp nhất nấm Candida ở hốc miệng và âm đạo. Nấm Candida là kết quả của việc điều trị bằng penicillin có tác dụng tiêu diệt các cầu khuẩn gram dương, nhất là khi sử dụng liều tương đối cao và dài ngày thường thấy ở các bệnh nhân bị cốt tủy viêm hoặc các nhiễm trùng (phần mềm hoặc xương) do vi khuẩn actinomyces (actinomycosis).
Các bệnh nhân nội trú có tỉ lệ nhiễm trùng thứ phát khá cao. Những nhiễm trùng như vậy liên quan đến nhiều yếu tố, nhưng có lẻ yếu tố quan trọng nhất là có 1 tỉ lệ lớn bệnh nhân được điều trị vớI các kháng sinh phổ rộng.Thường gặp nhất là viêm phổi thứ phát do các vi khuẩn gram âm đề kháng với các kháng sinh thông thừơng; bệnh rất nặng có thể gây tử vong và điều trị rất tốn kém.Việc sử dụng kháng sinh phổ rộng làm giảm các vi khuẩn thường trú, tạo điều kiện cho các vi khuẩn kháng thuốc gây bệnh. 
  1. Nhiễm trùng tái phát: 
Các BS RHM đôi khi phải đối mặt với nhiễm trùng tái phát khi điều trị các nhiễm trùng do răng. Việc đánh giá kết quả điều trị không phải kết thúc sau khi bệnh nhân “khỏi” bệnh. Đôi khi 1 nhiễm trùng có thể bị che lấp hoặc ở trong tình trạng lắng xuống do tác dụng của kháng sinh và chỉ  tái phát khi chấm dứt kháng sinh.Một số trường hợp nhiễm trùng như cốt tủy viêm xương hàm hoặc nhiễm trùng do actinomyces, đòi hỏi phải theo dõi kỹ lưởng và lâu dài hơn vì các mảnh xương chết tạo thành hàng rào ngăn cản kháng đến được ổ nhiễm đồng thời bản thân chúng cũng là nơi trú ẩn của vi khuẩn . Tái phát có thể ra nhiều tuần sau khi chấm dứt kháng sinh. Trong những trường hợp này, cần cấy khuẩn lại và sử dụng lại kháng sinh cùng với xem xét khả năng can thiệp phẫu thuật thêm. 
V. Kháng sinh trị liệu trong phẫu thuật hàm mặt 
Các BS RHM thường xuyên phải sử dụng kháng sinh  để điều trị cho các bệnh nhân của mình. Việc xem xét tất cả các nguyên tắc được bàn luận ở trên sẽ giúp các BS RHM xác định các tình huống cần hoặc không cần kháng sinh trị liệu. Nguyên tắc  tổng quát là kháng sinh trị liệu chỉ nên dành cho những bệnh nhân mà tình trạng nhiễm trùng được xác lập 1 cách rõ ràng với các biểu hiện tòan thân của nhiễm trùng như: sốt, khó chịu, sưng, đau. Những bệnh nhân như vậy cũng nên được điều trị bằng phẫu thuật càng sớm càng tốt 
1.  Áp xe 
Áp xe xương ổ cấp thường cần điều trị bằng kháng sinh. Penicillin là kháng sinh lực chọn. Các điều trị bổ trợ bao gồm chữa nội nha, nhổ răng nguyên nhân và rạch dẫn lưu. Theo dõi bệnh nhân cẩn thận để đánh giá đáp ứng đối với điều trị. Trái lại, áp xe xương mãn không cần dùng kháng sinh. Điều trị hòan tòan bằng phẫu thuật 
2. Viêm quanh thân răng (pericoronitis) 
Viêm quanh thân răng cấp nếu nặng thì nên dùng kháng sinh. Hầu hết bệnh nhân đi khám  khi bắt đầu đau và sưng trong miệng. Tất cả vi khuẩn gây bệnh đều thuộc lọai kỵ khí bao gồm cầu trùng gram +(Peptostreptococcus) và trực trùng gram – (Prevotella).Điều trị bằng cách dùng ống chích kim lớn đầu tù bơm rửa sạch mô họai tử và  có thể nhổ răng liên quan hoặc nhổ răng đối diện. Nhiều trường hợp không cần kháng sinh trị liệu. Tuy nhiên, đôi khi bệnh nhân có dấu hiệu nhiễm trùng rõ rệt như sốt , há miệng hạn chế cản trở điều trị tại chỗ. Trong trường hợp này nên dùng kháng sinh vài ngày trước khi có thể can thiệp phẫu thuật. Kháng sinh lựa chọn  vẫn là penicillin 
3. Cốt tủy viêm xương hàm: 
Có chỉ định kháng sinh trị liệu. Mặc dù cốt tủy viêm xương hàm thông thường cần phải can thiệp phẫu thuật, kháng sinh vẫn rất cần thiết để bảo đảm điều trị thành công. Đặc biệt chú ý xác định vi sinh vật gây bệnh bằng cách cấy khuẩn hiếu và kỵ khí từ các tổ chức nạo được. Thời gian điều trị kháng sinh đối với cốt tủy viêm lâu ngày hơn so với nhiễm  trùng phần mềm.
Nhiều vi khuẩn gây cốt tủy viêm xương hàm như Prevotella, Porphyromonas, và Fusobacterium hiện đã đề kháng với penicillin. Do đó cần phối hợp thêm 1 lọai thuốc, chẳng hạn như Metronidazole,  có hiệu lực đối với các vi khuẩn kỵ khí đề kháng nói trên để đảm bảo kháng sinh phủ kín từ streptococcus hiếu khí cho đến vi khuẩn kỵ khí kháng peni. Ví dụ có thể kết hợp penicillin với metronidazole, amoxicillin/clavulanate K  (Augmentin), ampicillin/sulbactam Na (Unasyn-chích tĩnh mạch). Một số thuốc khác cũng có tác dụng đối với cốt tủy viêm xương hàm như clindamycin sử dụng 1 mình, clindamycin phối hợp với metronidazole và cephalosporins.(Bảng 4)  
Bảng 4: Kháng sinh trị liệu đối với cốt tủy viêm xương hàm
Chế độ 1: Bệnh nhân nặng nhập viện
Penicillin G, 2 triệu đv, tĩnh mạch mỗi 4 giờ + metronidazole, 500mg mỗi 6 giờ
Khi đã cải thiện trong  48-72 giờ, chuyển qua:
Penicillin V, 500mg, uống  mỗi 4 giờ +metronidazole, 500 mg, uống mỗi 6 giờ kéo dài 4-6 tuần
Hoặc:
Ampicillin/sulbactam(Unasyn) 1.5-3.0 g, tĩnh mạch mỗi 6 giờ
Khi đã cải thiện trong 48-72 giờ, chuyển qua”
Amoxicillin/clavulanate (Augmentin), 500/125 mg uống mỗi 8 giờ kéo dài 4-6 tuần
Chế độ 2: Bệnh nhân ngọai trú
Penicillin V 2 g + metronidazole, 500mg mỗI 8 giờ trong 2-4 tuần sau khi bệnh nhân đã được nạo sạch xương chết và không còn triệu chứng.
Hoặc :
Clindamycin, 600mg – 900mg tĩnh mạch mỗi 6 giờ , sau đó chuyển qua :
Clindamycin 300mg – 450mg uống mỗi 6 giờ
 
Hoặc :
Cefoxitin(Mefoxin), 1.0g tĩnh mạch mỗI 8 giờ cho đến khi không còn triệu chứng, chuyển qua:
Cephalexin(Keflex), 500mg uống mỗI 6 giờ trong 2-4 tuần
Đối với bệnh nhân dị ứng penicillin:
Clindamycin (như trên)
Cefoxitin ( như trên ) Nếu không phải phản ứng phản vệ ( quá mẫn nhanh) 
4. Gãy xương hàm  
Kháng sinh trị liệu được chỉ định trong trường hợp gãy hở xương hàm. Tất cả gãy hở đều được xem là đã nhiễm khuẩn hoặc nhiễm trùng thực sự. Gãy đi ngang qua phần xương ổ có răng cũng được xem là gãy hở vì thông với hốc miệng qua ổ răng. Sử dụng kháng sinh với liều điều trị càng sớm càng tốt sau khi chẩn đóan để giảm nguy cơ nhiễm trùng lâm sàng và ngưng kháng sinh sau khi hòan tất điều trị gãy xương bằng nắn kín + thanh cung răng (dental arch bar) hoặc nắn hở (kết hợp xương ). Cũng như mọi nhiễm trùng khác, các điều trị bổ trợ là rất cần thiết, và trong trường hợp gãy xương, việc nắn chỉnh và cố định sớm giúp giảm nguy cơ nhiễm trùng. Penicillin là kháng sinh lựa chọn 
5. Vết thương phần mềm vùng hàm mặt: 
Vai trò kháng sinh trong điều trị các vết thương phần mềm khó xác định rạch ròi. Kháng sinh không đem lại lợi ích  gì khi có thể làm sạch vết thương, cắt lọc tổ chức họai tử, lấy các mảnh vụn tách rời, và khâu đóng thích hợp trong khỏang thời gian hợp lý. Kể cả các vết thương xuyên môi và má vẫn có thể điều trị không cần kháng sinh hổ trợ nếu cắt lọc phần mềm đúng mức. Tuy  nhiên kháng sinh tỏ ra hữu ích trong nhiều trường hợp khác.Một vết thương để hở trong hơn 6 giờ được xem là đã nhiễm trùng và nếu có chỉ định khâu đóng thì đầu thì nên đóng muộn. Trường hợp không thể sử dụng các kỹ thuật khâu đóng muộn thì sự hổ trợ của kháng sinh  là cần thiết.
Các vết thương do súc vật hoặc người cắn phải được xem là những trường hợp đặc biệt. Xử trí chủ yếu các vết thương này cắt lọc tỉ mỉ và cắt bỏ tất cả các tổ chức không được nuôi dưỡng. Nguyên tắc chung là khâu đóng vết thương thì đầu sau khi đã cắt lọc tỉ mỉ trừ  vết thương do cắn ở bàn tay được khâu đóng thì đầu muộn . Vi khuẩn phân lập từ vết thương do súc vật cắn gồm: Staphylococcus, Streptococcus, Bacteroides, và Fusobacterium, Pasteurella multocida. Vi sinh học của các vết thương do người cắn cũng tương tự như vậy ngọai trừ không có P. multocida ; thay vào đó là thường phân lập được trực khuẩn hiếu khí gram âm Eikenella corrdens. Các nghiên cứu gần đây cho thấy khâu đóng thì đầu sau khi cắt lọc tỉ mỉ tổ chức họai tử, bơm rửa vết thương với thật nhiều nước muối sinh lý mà không cần sử dụng kháng sinh cho kết quả ngang bằng với có sử dụng kháng sinh. Khi có chỉ định sử dụng kháng sinh, kháng sinh lựa chọn là amoxicillin kết hợp clavulanic acid (Augmentin)hiệu lực tốt đối với tất cả vi khuẩn thông thường kể cả P. multocida và E. corrdens 

Tác giả bài viết: Khoa RHM

Ý kiến bạn đọc

 
BỆNH VIỆN ĐA KHOA VÙNG TÂY NGUYÊN, Địa chỉ: 184 Trần Quý Cáp- Phường Tự An- TP Buôn Ma Thuột- tỉnh Đắk Lắk, Điện thoại nóng: 0262. 3919009 - 0262. 3852654
Điện thoại phòng KHTH
Da kề da, khoản khắc thiêng liêng tình mẫu tử
BỆNH LIỆT CHU KỲ (Periodic paralysis)
PHỤC HỒI CHỨC NĂNG SAU TÁI TẠO DÂY CHẰNG CHÉO TRƯỚC KHỚP GỐI
NHỊP NHANH THẤT NHẠY CẢM VERAPAMIL
Tai nạn lao động do máy xay
BỆNH VIỆN ĐA KHOA VÙNG TÂY NGUYÊN CHUNG TAY PHÒNG CHỐNG DỊCH COVID-19
Các nguyên tắc xử trí phẫu thuật và kháng khuẩn trong nhiễm trùng hàm mặt
LỜI CẢNH BÁO DÙNG ĐIỆN THOẠI KHI ĐANG SẠC PIN NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP TAI NẠN XẢY RA TẠI BV ĐK VÙNG TÂY NGUYÊN
ẢNH HƯỞNG CỦA SUY YẾU LÊN CÁC BIẾN CỐ SAU XUẤT VIỆN 30 NGÀY Ở BỆNH NHÂN CAO TUỔI NHẬP KHOA NỘI TIM MẠCH VÌ SUY TIM CẤP
BƯỚU GIÁP ĐƠN THUẦN
BỆNH VIÊM THANH QUẢN CẤP TÍNH
“NGỌC BÌNH PHONG” – BÀI THUỐC QUÝ GIÚP TĂNG SỨC ĐỀ KHÁNG, TĂNG CƯỜNG CHỨC NĂNG MIỄN DỊCH CỦA CƠ THỂ
MỘT VÀI CẬP NHẬT VỀ SARS-CoV-2
GÂY MÊ CHO BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT NỘI SOI Ổ BỤNG
CHẾ ĐỘ ĂN DASH - NGĂN NGỪA VÀ KIỂM SOÁT CAO HUYẾT ÁP
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VÙI DƯƠNG VẬT
CÁC VẤN ĐỀ CỦA LIỆU PHÁP OXY TRONG CHĂM SÓC CẤP TÍNH
Thông báo gửi Báo cáo ứng dụng kết quả nghiên cứu của các đề tài NCKH cấp cơ sở I- năm 2019
KỸ THUẬT CHỤP UIV
Tăng cường sức đề kháng cơ thể

Bạn quan tâm gì về BV?

Chuyên môn

Dịch vụ y tế

Ứng dụng kỹ thuật KH

Các vấn đề trên

Thống kê truy cập

  • Đang truy cập: 33
  • Khách viếng thăm: 32
  • Máy chủ tìm kiếm: 1
  • Hôm nay: 8665
  • Tháng hiện tại: 329282
  • Tổng lượt truy cập: 8935815
Cổng dịch vụ công quốc gia
Từ điển RHM
Sở Y Tế Đắk Lắk
Bộ y tế
Cục phòng chống HIV/ADIS
Bệnh viện Việt Đức
Cục quản lý dược
Cục khám chữa bệnh
Về đầu trang