bvvtn

PHÙ PHỔI CẤP HUYẾT ĐỘNG

Đăng lúc: Thứ hai - 21/10/2019 15:10 - Người đăng bài viết: admin
PHÙ PHỔI CẤP HUYẾT ĐỘNG

PHÙ PHỔI CẤP HUYẾT ĐỘNG

Phù phổi cấp xảy ra khi sự rò rỉ dịch từ hệ thống mao mạch phổi vào trong mô kẻ phổi và phế bào.
1. Định nghĩa
Phù phổi cấp xảy ra khi sự rò rỉ dịch từ hệ thống mao mạch phổi vào trong mô kẻ phổi và phế bào. Phù phổi cấp được hình thành khi có:
- Mất quân bình  của tác động Starling ( gia tăng áp lực mao mạch phổi, giảm áp lực keo huyết tương, gia tăng áp lực âm mô kẻ)
- Tổn thương hàng rào phế bào – mao mạch
- Tắc nghẽn bạch mạch.
Phù phổi cấp thường được gây ra do bệnh ảnh hưởng tim trái nhưng có nhiều loại nguyên nhân khác cần phải được nghĩ đến.
Phù phổi cấp có thể hay không có thể có biến chứng suy tim cấp. Trong một số trường hợp bệnh nhân bị suy tim cấp, một sự giảm cung lượng tim hay giảm tưới máu mô là những biểu hiện trội lên.
2. Nguyên nhân
2.1. Gia tăng áp lực mao mạch phổi
- Tim
            + Bệnh tim thiếu máu: những hội chứng vành cấp, những biến chứng nhồi máu cơ tim cấp như vở vách liên thất, nhồi máu thất phải
            + Van tim: phụt ngược van động mạch chủ hay van hai lá cấp, hẹp van động mach chủ nặng, viêm nội tâm mạc.
            + Tăng huyết áp nặng
            + Rối loạn nhịp cấp
            + Viêm cơ tim cấp
            + U nhầy nhỉ trái
            + Chèn ép tim
            + Bóc tách động mạch chủ
            + Bệnh cơ tim, như bệnh cơ tim sau sinh
            + Thuốc: ức chế cơ tim, như rượu; ứ nước như thuốc kháng viêm không steroid
-Thận
            + Suy thận cấp, suy thận mạn
            + Hẹp động mạch thận
- Tăng gánh  dịch do điều trị
- Chấn thương sọ não
- Suy tim cung lượng tim cao, như huyết nhiễm, cơn bảo giáp, thiếu máu, shunt.
2.2. Gia tăng tính thấm mao mạch phổi
            - Hội chứng trụy hô hấp ở người lớn
            - Cao độ
            - Hit hay sặc chất độc
            - Xạ trị
            - Suy gan
            - Thuyên tắc mở hay thuyên tắc dịch ối.
2.3. Tắc nghẽn bạch mạch, như ung thư trung thất, bệnh bụi silic
2.4. Tắc nghẽn đường khí cao cấp hay mạn
3. Biểu hiện lâm sàng
Phù phổi cấp là một biểu hiện rất nặng và cần cấp cứu thật chính xác. Cần phải đánh giá bằng hỏi bệnh nhanh, tập trung và khám xét.
3.1. Dấu chứng
- Bệnh nhân thường khó thở nặng, vả mồ hôi, nôn mữa và lo âu.
- Trước tiên bệnh nhân ho khan hay ho có đàm
- Bệnh nhân cũng có thể bị khó thở kịch phát ban đêm hay thở đứng
3.2. Bệnh sử
            - Hỏi tiền sử những bệnh liên quan:
            + Bệnh tim thiếu máu
            + Bệnh van tim
            + Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
            + Tăng huyết áp
            + Bệnh mạch máu não
+ Đái tháo đường
            + Nhiễm trùng gần đây
            + Tiền sử gia đình bệnh có tim
            + Bệnh hệ thống như sarcoidosis hay bệnh bột
            + Thiếu máu
            + Bệnh tuyến giáp
            - Xem lại thuốc đang sử dụng
            - Hỏi về hút thuốc lá hay uống rượu
3.3. Triệu chứng
            - Bệnh nhân bị trụy hô hấp, tái nhợt, vả mồ hôi, thở nhanh và nhịp tim nhanh.         - Bệnh nhân có thể bị tím, tĩnh mạch cổ phồng và tăng áp lực tĩnh mạch cổ.
            - Ran ở hai đáy hay lan rộng  phổi hay ran nổ.
            - Độ bảo hòa oxy thường < 90%.
            - Nhịp ngựa phi (tiếng tim thứ 3) và tiếng thổi gợi ý hẹp van hay phụt ngược.
            - Hạ huyết áp:  tam chứng hạ huyết áp (huyết áp tâm thu < 90 mmHg), tiểu ít, và cung lượng tim giảm là bị sốc tim.
            - Trong suy tim do tăng huyết áp, huyết áp tăng, nhịp tim nhanh, co mạch hiện diện với dấu chứng của phù phổi cấp mà không có ứ máu hệ thống lan rộng.
            - Phù phổi cấp xảy ra phối hợp với suy tim phải, gan lớn, và phù ngoại biên là thường gặp.
4. Cận lâm sàng
4.1. Xét nghiệm máu
            - Urê, creatinne, Natri, Kali, glucose, men tim, chức năng gan, tét đông máu (INR)
            - Khí máu động mạch
            - BNPs: giúp phân biệt phù phổi cấp với các khó thở nguyên nhân khác. Tăng BNP cũng gặp trong hội chứng vành cấp, thuyên tắc mạch máu phổi và khó thở cấp nặng không do tim.
4.2. Tâm điện đồ
Tâm điện đồ để xác định loan nhịp, nhồi máu cơ tim hay các bệnh tim khác như phì đại thất trái.
 
ecg_mc440013
 
Sơ đồ5.  Tâm điện đồ trong phù phổi cấp huyết động
 
4.3. X quang lồng ngực
Phim lồng ngực để loại trừ các nguyên nhân khác gây khó thở và xác minh phù phổi.
F3
Hình 86. Phim lồng ngực trong phù phổi cấp huyết động
4.4. Siêu âm tim
Tất cả những bệnh nhân bị suy tim cấp cần phải được đánh giá bằng siêu âm tim, qua đó có thể giúp chẩn đoán bệnh các van tim, vận động bất thường thành tâm thất, tràn dịch màng ngoài tim và tim bẩm sinh. Ngoài ra đo được phân suất tống máu của tâm thất.
4.5. Siêu âm tim xuyên thực quản
Cho thấy rõ tim và động mạch phổi trung tâm.
4.6. Theo dõi không xâm nhập
Nhiệt độ, nhịp tim, nhịp thở, lượng nước tiểu, SpO2, và tâm điện đồ, cân nặng hằng ngày.
4.7. Đặt sonde tiểu
Để đo chính xác lượng nước tiểu giúp có thể đánh giá nhanh đáp ứng của lợi tiểu và cân bằng dịch.
4.8. Theo dõi xâm nhập
Bao gồm đo áp lực động mạch và tĩnh mạch và đo áp lực động mạch phổi bằng catheter.
5. Xử trí
Điều trị cần phải trực tiếp trên nguyên nhân đặc hiệu- mặc dù điều nầy có thể không thực hiện được. Xử trí là trực tiếp làm cải thiện oxy, khuếch tán và huyết động và dự phòng tổn thương tim và hay thận.
5.1. Điều trị ban đầu
            - Làm tỉnh lại- khi cần
            - Bệnh nhân ngồi dậy
            - Cho thở oxy (nếu sẳn sàng để dùng) bằng mặt nạ: 100% nếu không có bệnh phổi trước ( nhưng ngay cả ở những bệnh nhân bị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, cho oxy liều cao lúc ban đầu nhưng phải theo dõi khí máu để tránh tăng khí cácbonic). Mục tiêu là đạt đến độ bảo hòa oxy ≥ 95% ( > 90% ở bệnh nhân BPTNMT).
            - Đánh giá độ trầm trọng về lâm sàng, sự mong muốn của bệnh nhân và cân nhắc nhập viện. Phải di chuyển bệnh nhân trên xe cấp cứu.
            - Lồng vào tĩnh mạch một ống thông và cho:
            + Thuốc chống đau và an thần khi bệnh nhân bị đau hay bị nguy cấp. Diamorphine 2,5 – 5 mg tiêm tĩnh mạch chậm (hay morphine 5-10 mg tiêm tĩnh mạch chậm) làm dịu lo âu, đau và tình trạng nguy cấp, cũng như làm giãn tĩnh mạch tạm thời lẫn làm giảm nhu cầu oxy cơ tim. Có thể cho thuốc chống nôn.
            - Nitrates là thuốc giãn mạch hàng đầu khi huyết áp tâm thu > 90 mmHg và không bị bệnh hẹp van tim nặng. Cho nitrate ngậm dưới lưỡi hay uống, như glyceryl trinitrate xịt 2 lần dưới lưỡi hay uống 1-3 mg isosorbide dinitrate.
            - Furosemide 20-40 mg tiêm tĩnh mạch chậm gây giãn tĩnh mạch tạm thời và tiếp theo đó là lợi tiểu. Có thể lập lại nếu cần căn cứ trên sự đáp ứng triệu chứng lâm sàng- hiệu quả lợi tiểu giảm nhiều khi có hạ huyết áp và khi bệnh nhân là người đã sử dụng lợi tiểu bằng đường uống. Liều tổng cọng của furosemide không vượt quá 100 mg trong 6 giờ đầu của điều trị.
5.2. Điều trị tại bệnh viện
5.2.1. Oxy và hô hấp nhân tạo
            - Theo dõi khí máu động mạch chặt chẻ.
            - Gia tăng oxy hít vào để duy trì oxy động mạch trên 60mmHg.
            - Sử dụng sớm thông khí không xâm nhập, hoặc là thông khí áp lực dương không xâm nhập hoặc là thông khí với áp lực đường khí dương liên tục, giảm nhu cầu  đặt nội khí quản và giảm tử suất ngắn hạn trong phù phổi cấp do tim.
            - Thông khí cơ học, với hay kông với nội khí quản, là cần thiết khi thở oxy bằng mặt nạ hay thông khí không xâm nhập không có hiệu quả, ở những bệnh nhân gia tăng suy hô hấp và tình trạng kiệt sức với sự gia tăng PaCO2 và ở những bệnh nhân không thể duy trì đường khí của họ.
5.2.2. Thuốc giãn mạch
Thuốc giãn mạch làm giảm tiền gánh và là điều trị sớm quan trọng đối với phần lớn những bệnh nhân bị suy tim cấp. Truyền tĩnh mạch nitrate ( glyceryl trinitrate, isosorbide dinitrate, nitroprussiate và nesiritide) được sử dụng cho tất cả những bệnh nhân có huyết áp tâm thu > 110 mmHg. Thận trọng sử dụng khi huyết áp tâm thu giữa 90-110 mmHg và nitrate không được sử dụng khi huyết áp tâm thu < 90 mmHg. Phải cảnh giác một cách đặc biệt để tránh hạ huyết áp ở những bệnh nhân bị rối loạn chức năng thận. Nitroglycerine tĩnh mạch là được sử dụng rộng rãi nhất:
  • Khởi đầu truyền tĩnh mạch nitroglycerine 10-20 μg/phút.
  • Sau đó liều lượng là 5-10 μg/phút mỗi 3-5 phút.
  • Thường xuyên đo huyết áp để tránh hạ huyết áp tâm thu.
5.2.3. Thuốc lợi tiểu
Lợi tiểu được tiếp tục sử dụng ở bệnh viện nếu bị ứ dịch. Truyền tĩnh mạch furosemide đựơc chọn lựa với liều tấn công cao trong suy tim cấpnặng (5-40 mg/giờ)> liều tổng cọng không vượt quá 240 mg trong 24 giờ đầu. Bumetamide và torasemide là lợ tiểu quai cũng có thể sử dụng.
Khi bị đề kháng với huốc lợi tiểu quai thì sử dụng:
-   Thiazide như hydrochlorothiazide, hay metolazone có thể thêmvào, để tránh sử dụng liều quá cao lợi tiểu quai.
  • Spironolactone hay eplerenone cũng có thể sử dụng phối hợp với lợi tiểu quai.
Kali cần phải được kiểm tra trước khi  khởi đầu  điều trị vì có  nguy cơ tăng kali máu.
Khi những chiến lược trên bất lực, thuốc hướng lực co cơ cần phải thêm vào. Lọc máu hay siêu lọc đôi khi cân nhắc sử dụng như là phương sách cuối cùng nếu tăng  gánh dịch không thể kiểm soát bởi lợi tiểu.
5.2.4. Thuốc hướng lực co cơ
Thuốc hướng lực co cơ được sử dụng ở những bệnh nhân bị giảm cung lượng tim hay giảm tuới máu hay ứ máu tồn tại mặc dù đã sử dụng thuốc giãn mạch và lợi tiểu. Những thuốc nầy có thể làm ổn định những bệnh nhân có nguy cơ trụy tuần hoàn. Những thuốc nầy làm gia tăng nguy cơ loạn nhịp.
  • Truyền dopamine làm cải thiện co bóp cơ tim và cung lượng tim cũng như lưu lượng máu đến thận và lợi tiểu với liều thấp (≤ 2-3 mg/kg/phút).
  • Truyến dobutamine thường khởi đầu với liều 2-3 μg/kg/phút và rồi điều chỉnh liều đáp ứng. Liều phải được tăng cơ bản ở những bệnh nhân đang sử dụng chẹn bêta.
  • Thuốc ức chế phosphodiesterase (milrinone và enoximone) có thể chuộng hơn dobutamine ở những bệnh nhân đang sử dụng chẹn bêta hay đáp ứng không hoàn toàn với dobutamine. Những thuốc nầy là thuốc giãn mạch ngoại biên và chỉ được sử dụng khi huyếp áp tâm thu thích đáng. Những thuốc nầy làm gia tăng tử vong ở những bệnh nhân bị bệnh mạch vành.
  • Levosimendan là chất nhạy calci hầu như có hiệu quả ở những bệnh nhân bị suy tim mạn mất bù đã được sử dụng chẹn bêta.
5.2.5. Chống loạn nhịp tim
Khi có rung nhĩ nhanh thì cho uống digoxin 0,75-1,2 mg ( hay 0,5 mg tiêm tĩnh mạch chậm nếu rất cấp cứu). Điều trị những loạn nhip khác một cách thích đáng như đặt máy tạo nhịp, thuốc chống loạn nhịp, khử rung.
5.2.6. Ngoại khoa
Những xử trí chọn lựa bao gồm tái lập mạch vành, sửa chửa những tổn thương giải phẩu, thay hay tái tạo van, và ghép tim.
5.2.7. Xử trí tiếp tục
- Theo dõi huyết áp và mạch thường xuyên; hạn chế dịch; đo lượng nước tiểu; điều chỉnh điều trị nội khoa cho đáp ứng lâm sàng.
- Đo urê hằng ngày để đánh giá tổn thương hay suy thận; thực hiện đo tâm điện đồ và men tim.
- Điều quan trọng là phải khám bệnh nhân nhiều lần. Xem thử có những tiếng thổi mới không? Ví dụ như bệnh nhân bị phù phổi nặng do nhồi máu cơ tim có thể dẫn đến phụt ngược van hai lá được xác định bằng siêu âm tim.
- Những nguyên tắc chỉ đạo khuyến cáo rằng những thuốc ức chế men chuyển không được chỉ định trong sự làm ổn định sớm của những bệnh nhân bị suy tim cấp. Tuy nhiên, một thuốc ức chế men chuyển hay thuốc đối kháng thụ thể angiotensin có thể bắt đầu cho mỗi khi những triệu chứng cấp của phù phổi do nhồi máu cơ  tim đã được giải quyết hay ở những bệnh nhân đã được xác định bị rối loạn chức năng tâm thu thất trái.
6. Tiên lượng
Thời gian nằm viện trung bình do suy tim cấp là 9 ngày. Hầu hết một phân nửa bệnh nhân tái nhập viện trong năm sau. Nguy cơ tử vong hay tái nhập viện trong vòng 60 ngày ở bệnh nhân bị suy tim cấp là khoảng 30-50%.
• Tiên lượng theo phân loại Killip:
  • Loại I ( không có dấu chứng rối loạn chức năng thất trái) tử suất tại bệnh viện là 6%.
  • Loại II (tiếng ngựa phi với sung huyết phổi nhẹ/vừa) tử suất tại bệnh viên là 30%.
  • Loại III ( phù phổi nặng) tử suất tại bệnh viên là 40%
  • Loại IV ( sốc tim) tử suất tại bệnh viên là 80-90%. 
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Tiếng Việt
  1.  Lê Văn Bàng (2013) “Hô hấp học” Nhà xuất bản Đại học Huế; 564-572

Tác giả bài viết: BS. NGUYỄN NGỌC HOÀNG,KHOA LÃO
Từ khóa:

hệ thống, mao mạch

Đánh giá bài viết

Ý kiến bạn đọc

 

Tin mới

Điện thoại nóng
Tiêu chuẩn đánh giá Bệnh viện về CNTT theo TT54/2017/TT-BYT
Quy định kinh phí thực hiện đề tài nghiên cứu khoa học cấp cơ sở 1
FUNDAMENTALS IN ONCOIMMUNOLOGY
DINH DƯỠNG VÀ TẬP LUYỆN TRONG THAI KỲ
CHƯƠNG TRÌNH PHẨU THUẬT ĐỤC THỂ THỦY TINH MIỄN PHÍ
Phòng Tổ chức Cán bộ truyền tải tài liệu tập huấn quy tắc ứng xử của CC,VC, người lao động
PHƯƠNG PHÁP DƯỠNG SINH THỞ 4 THỜI TRONG ĐIỀU TRỊ MẤT NGỦ Ở NGƯỜI LỚN TUỔI
PHÒNG CÔNG TÁC XÃ HỘI VÀ NHỮNG CHIA SẺ YÊU THƯƠNG TRONG THÁNG 10/2019
Bệnh viện Đa khoa Vùng Tây Nguyên phối hợp với Tổ chức Phòng chống Mù lòa Châu Á (APBA) khám và phẫu thuật cho bệnh nhân đục thủy tinh thể
NẤM TAI
Nhổ răng khôn: tại sao và khi nào?
Báo Dân trí Đăng bài khoa ngoại Thần kinh 23/10/2019
BỆNH VẢY NẾN
KHÁNG SINH TRONG BỆNH LÝ TIẾT NIỆU
Tổng hợp các hệ thống phân loại giai đoạn ung thư biểu mô tế bào gan (Phần 6: Hệ thống phân chia giai đoạn theo TNM)
CỨU SỐNG NHIỀU CA BỆNH SỐT RÉT ÁC TÍNH BIẾN CHỨNG ĐA PHỦ TẠNG NHỜ PHỐI HỢP LỌC MÁU LIÊN TỤC (CRRT)
Ngày 10/09/2019 vừa qua, Khoa Mắt - Bệnh viện Đa khoa Vùng Tây Nguyên vừa tiếp nhận 1 ca chấn thương nghiêm trọng do tai nạn ẩu đả.
PHÙ PHỔI CẤP HUYẾT ĐỘNG
CÁC THUỐC ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN TÂM THẦN KINH SAU CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO
Nhiễm Toan Ceton ở Phụ Nữ có thai

Bạn quan tâm gì về BV?

Chuyên môn

Dịch vụ y tế

Ứng dụng kỹ thuật KH

Các vấn đề trên

Thống kê truy cập

  • Đang truy cập: 50
  • Khách viếng thăm: 48
  • Máy chủ tìm kiếm: 2
  • Hôm nay: 9514
  • Tháng hiện tại: 120061
  • Tổng lượt truy cập: 7531010
Cuộc thi trắc nghiệm Tìm hiểu 90 năm lịch sử vẻ vang của Đảng Cộng sản Việt Nam
Từ điển RHM
Sở Y Tế Đắk Lắk
Bộ y tế
Cục phòng chống HIV/ADIS
Bệnh viện Việt Đức
Cục quản lý dược
Cục khám chữa bệnh
Về đầu trang