Tóm tắt chiến lược mới điều trị hạ Na máu ở bệnh nhân suy tim

Đăng lúc: Thứ năm - 08/03/2018 16:14 - Người đăng bài viết: admin
Tóm tắt chiến lược mới điều trị hạ Na máu ở bệnh nhân suy tim

Tóm tắt chiến lược mới điều trị hạ Na máu ở bệnh nhân suy tim

Ở bệnh nhân suy tim sung huyết, có tình trạng giảm cung lượng tim và huyết áp hệ thống, dẫn đến giảm áp lực tưới máu của receptor nhận cảm áp xoang cảnh và tiểu động mạch đến cầu thận.
  1. CƠ CHẾ HẠ NATRI MÁU TRONG SUY TIM
Ở bệnh nhân suy tim sung huyết, có tình trạng giảm cung lượng tim và huyết áp hệ thống, dẫn đến giảm áp lực tưới máu của receptor nhận cảm áp xoang cảnh và tiểu động mạch đến cầu thận. Điều này gây tăng tiết những “hormone giảm thể tích” như Renin; Angiotensin II, Arginine Vasopressin (AVP) và Norepinephrine. Những thay đổi hormone thần kinh này hạn chế bài tiết muối nước một cách không hợp lý dẫn đến thừa thể tích và hạ Natri máu do pha loãng.
AVP gắn vào thụ thể Vasopressin-2 (V2) và tăng số lượng kênh vận chuyển nước Aquaporin-2, dẫn đến tăng tính thấm nước ở ống góp và tăng tình trạng giữ nước. Angiotensin II và Norepinephrine làm giảm bài tiết muối nước ở ống lượn xa do làm giảm độ lọc cầu thận và tăng tái hấp thu muối nước ở ống lượn gần. Angiotensin II còn kích thích trung tâm khát ở não làm tăng nhập nước và dẫn đến tăng tiết AVP.
Bên cạnh những thay đổi thần kinh thể dịch, việc dùng đồng thời lợi tiểu còn làm nặng thêm tình trạng hạ Natri máu.
Vì những thay đổi thần kinh thể dịch xảy ra liên quan với độ nặng của suy tim sung huyết, tình trạng hạ Natri máu thường xảy ra ở bệnh nhân suy tim những giai đoạn cuối. Điều này thích hợp với khả năng tiên lượng bệnh nặng của hạ Natri máu. Tuy nhiên, vẫn chưa có chứng minh chắc chắn việc hạ Natri máu có liên quan trực tiếp đến tăng tử suất hay không, cũng như việc có thể dùng nồng độ Natri máu như chất chỉ điểm của bệnh lý nền nghiêm trọng hay không.

Cơ chế hạ Natri máu trên bệnh nhân suy tim
 
II. PHÂN LOẠI VÀ CHẨN  ĐOÁN PHÂN BIỆT HẠ NATRI MÁU
 
    Hạ Natri máu giả: Tình trạng tăng rõ rệt Lipid hoặc Protein trong huyết tương có thể gây ra giảm giả Natri huyết tương bởi vì thể tích huyết tương lớn tương đối do lượng Lipid hoặc Protein chiếm đa phần. Vì tình trạng tăng Lipid và Protein không làm thay đổi số lượng chất hòa tan trong huyết tương, áp lực thẩm thấu huyết tương đo trực tiếp sẽ bình thường, vì vậy huyết tương bệnh nhân sẽ là đẳng trương thay vì nhược trương.
     Hạ Natri máu đẳng trương hay ưu trương: Hạ Natri máu với nồng độ thẩm thấu bình thường hay thậm chí ưu trương xảy ra khi có hiện diện những chất hòa tan không phải Natri trong huyết tương.
 Phân loại hạ Natri máu theo nồng độ thẩm thấu huyết tương
Phân loại Hạ Natri máu theo nồng độ thẩm thấu huyết tương
  Nồng độ Natri máu (mmol/L) Nồng độ thẩm thấu huyết tương
(mOsm/kg nước)
Nguyên nhân thường gặp
Nhược trương <135 Thấp (<280) Hội chứng tiết hormone ADH không thích hợp – Suy tim – Xơ gan
Đẳng trương <135 Bình thường (280-295) Tăng đường huyết – Giả giảm Natri máu (tăng lipid – tăng protein máu)
Ưu trương <135 Cao (>295) Tăng đường huyết nặng với giảm thể tích – Dùng manitol
 
H2O: nước; kg: kilogram; L: lít; mmol: milli mole; mOsm: milliosmole
III. CHẨN ĐOÁN HẠ NATRI MÁUVÀ MỨC ĐỘ
-         Chẩn đoán hạ natri máu khi: Serum sodium ≤ 135 mEq/L
-         Chẩn đoán mức độ
 Phân loại mức độ hạ Natri máu
MỨC ĐỘ HẠ NATRI MÁU
Mức độ Biểu hiện thần kinh Na máu
Nhẹ Không TC hay có những thay đổi nhẹ về TK và chức năng sinh lý 130-135 mEq/L
Vừa TC không đặc hiệu  (nôn và khó chịu) 125-130 mEq/L
Nặng TC TK tiến triển từ lú lẫn đến hôn mê, TV < 125 mEq/L
 TC : triệu chứng, TK : thần kinh, TV : tử vong
IV. ĐIỀU TRỊ HẠ NATRI MÁU Ở BỆNH NHÂN SUY TIM
1. CÁC BIỆN PHÁP CHUNG
Gồm nhiều biện pháp tổng hợp: Tối ưu chức năng tim (cải thiện huyết động), Ngăn ngừa quá tải dịch, Ngưng các thuốc làm giảm Natri máu (NSAIDs…), Bảo vệ thận, Dùng muối ưu trương, Đối kháng vasopressin (mới), Lọc máu
Tối ưu hóa chức năng tim
Một quan điểm đơn giản để kiểm soát tình trạng hạ Natri máu có lẽ là đảm bảo cung lượng tim đầy đủ. Ở tình trạng lý tưởng, điều này sẽ giảm các kích thích lên receptor nhận cảm áp và giảm hoạt hóa hệ thần kinh giao cảm (SNS) và hệ renin-angiotensin-aldosteron (RAAS) làm giảm giữ muối nước ở thận và hạ nồng độ AVP.
Trong khi điều trị cụ thể Suy tim vượt ngoài phạm vi của bài viết này, tác dụng ức chế hệ giao cảm và RAAS của thuốc ức chế beta (BB) và ức chế men chuyển (ACEIs) hoặc ức chế thụ thể (ARBs) vẫn là điều trị nền tảng của suy tim mạn tính. Những thuốc này phá vỡ vòng xoắn phản ứng bất lợi của hệ thần kinh thể dịch qua nhiều cơ chế giúp bảo tồn chức năng tim. Ngoài ra những thuốc trên còn giúp giảm hậu tải thất trái góp phần cải thiện cung lượng tim.
Từ trước đến nay, thuốc lợi tiểu vẫn là thuốc điều trị Suy tim chính yếu và thuốc này có nhiều tác dụng phức tạp lên nồng độ Natri máu. Tăng thải Natri và nước có thể giảm nhẹ triệu chứng sung huyết, đặc biệt khi kết hợp với thuốc làm giảm hậu tải và thuốc tăng co bóp cơ tim, giúp cải thiện cung lượng tim ở bệnh nhân suy tim có thừa dịch. Thuốc lợi tiểu thường được sử dụng là lợi tiểu quai, hay kết hợp lợi tiểu quai và lợi tiểu nhóm thiazid, có thể giúp tăng Natri ở bệnh nhân có hạ Natri máu. Dù vậy, điều quan trọng phải nhớ là khi dùng lợi tiểu quá mức có thể làm giảm thể tích máu, hoạt hóa hệ SNS, hệ RAAS và suy giảm chức năng thận, dẫn đến làm xấu đi chức năng tim và rối loạn điều hòa Natri và nước ở thận dẫn đến hạ Natri máu do tăng tiết AVP. Ngoài ra, tiêm nhanh Furosemide có thể tăng hoạt hệ Renin, Norepinephrine và AVP làm tăng áp lực đổ đầy thất trái và giảm thể tích nhát bóp. Phản ứng này của Furosemide có thể bất lợi trên bệnh nhân suy tim.
 Bảo tồn chức năng thận
Ở bệnh nhân có suy giảm chức năng thận, chức năng bài tiết Natri và nước sẽ rối loạn dẫn đến nguy cơ hạ Natri máu cao. Những phương pháp giúp bảo tồn chức năng thận bao gồm: kiểm soát tốt huyết áp; hạn chế sử dụng thuốc có độc tính cho thận và chất cản quang; và tránh sử dụng lợi tiểu quá mức có thể hạn chế nguy cơ hạ Natri máu. Ở những bệnh nhân có chức năng thận quá kém không duy trì được cân bằng Natri và nước, điều trị thay thế thận (chạy thận nhân tạo, thẩm phân phúc mạc…) có thể giúp lấy ra lượng Natri và nước dư thừa và duy trì nồng độ Natri bình thường.
Duy trì lượng nước nhập hợp lý
Với nồng độ cao AVP trong hệ tuần hoàn, bệnh nhân suy tim sẽ bị hạn chế khả năng đào thải nước tự do. Vì vậy, bệnh nhân suy tim bị hạ Natri máu cần hạn chế lượng nước nhập. Lượng nước hạn chế ở mỗi bệnh nhân riêng biệt cần được điều chỉnh theo mức độ hoạt hóa thần kinh thể dịch ở bệnh nhân đó. Việc theo dõi thường xuyên sẽ giúp đảm bảo mức nâng Natri phù hợp khi điều trị.
 
Thuốc đối kháng Vasopressin
Với vai trò quan trọng trong cơ chế giữ nước tự do và làm giảm Natri máu của AVP, dùng thuốc đối kháng AVP có vẻ là lựa chọn điều trị thích hợp ở bệnh nhân suy tim có hạ Natri máu. Vì Vasopressin còn gây ra co mạch và phì đại cơ tim, chặn tác dụng của hormone này còn có nhiều lợi ích khác ở bệnh nhân suy tim. Một vài thuốc thuộc nhóm này đã được phát triển nhằm tác dụng chọn lọc thụ thể V2 hoặc ức chế cả thụ thể V1 và V2. Những thuốc này giúp thải nước tự do một cách chọn lọc, gọi là Aquaresis. Cho đến nay, vẫn chưa có nghiên cứu chứng minh khả năng giảm tỉ lệ tử vong với thuốc đối kháng vasopressin ở bệnh nhân suy tim.
 
2. ĐIỀU TRỊ CẤP CỨU HẠ NATRI MÁU Ở BỆNH NHÂN SUY TIM
Ở bệnh nhân hạ Natri máu cấp tính có triệu chứng, nồng độ Natri giảm nhanh dẫn đến xuất hiện các triệu chứng thần kinh. Những triệu chứng này xảy ra do phù não bởi dịch vận chuyển từ môi trường ngoại bào nhược trương vào mô não ưu trương hơn. Ở những bệnh nhân có triệu chứng thần kinh nặng (co giật và/ hoặc suy giảm ý thức), điều trị cần được tiến hành ngay để tránh di chứng thần kinh. Điều trị được đề nghị cho bệnh nhân giảm Natri máu có triệu chứng là truyền tĩnh mạch dung dịch muối ưu trương để tăng nồng độ Natri 1-2 mEq/L mỗi giờ cho đến khi cải thiện triệu chứng. Sau khi can thiệp cấp cứu, điều trị tiếp tục như tình trạng hạ Natri máu mạn tính được phân tích dưới đây. Cần chú ý rằng, ở bất cứ trường hợp nào, tốc độ điều chỉnh Natri không được vượt quá 8mEq/L trong vòng 24h. Cần lưu ý không điều chỉnh tăng Natri máu quá nhanh để tránh biến chứng hủy Myelin.
Khuyến cáo điều trị hạ natri máu cấp cứu:
Khuyến cáo của các chuyên gia: Điều trị hạ natri máu cấp cứu
- Chỉ định:
·        Ngộ độc nước cấp tự gây ra (ví dụ các bệnh lý tâm thần bao gồm rối loạn tâm thần hoặc tâm thần phân liệt, vận động liên tục, sử dụng “ecstasy”).
·        Biết thời gian hạ natri máu < 24-48 giờ (ví dụ sau phẫu thuật).
·        Bệnh lý nội sọ hoặc tăng áp lực nội sọ.
·        Động kinh hoặc hôn mê, bất kể mọi nguyên nhân.
- Mục tiêu:
·        Điều chỉnh khẩn cấp 4-6mEq/L để ngăn ngừa thoát vị não và tổn thương thần kinh do thiếu máu não.
- Khuyến cáo điều trị:
·        Trường hợp nặng, 100mL NaCl 3% truyền tĩnh mạch trên 10 phút x 3 lần khi cần thiết.
·        Triệu chứng nhẹ đến trung bình kèm nguy cơ thoát vị não thấp, truyền tĩnh mạch NaCl 3% liều 0,5 – 2mL/kg/giờ.
·        Tốc độ điều chỉnh Natri không hạn chế ở những bệnh nhân hạ Natri máu thật sự, cũng như không được điều chỉnh quá mức; tuy nhiên nếu có bất kì sự không chắc chắn nào về tình trạng hạ natri là cấp hay mạn tính, thì việc giới hạn sự điều chỉnh natri trong bệnh cảnh hạ natri máu mạn tính nên được theo dõi. (Xem phần khuyến cáo điều trị hiện tại cho tốc độ điều chỉnh hạ natri máu).
 
 
Các yếu tố nguy cơ cao mắc Hội chứng hủy Myelin do thẩm thấu (ODS) và dự phòng:
 
Những yếu tố làm bệnh nhân có nguy cơ cao mắc Hội chứng hủy Myelin do thẩm thấu (ODS) trong tình trạng Hạ Natri máu mạn tính
Nguy cơ cao ODS:
·        Nồng độ Natri máu ≤ 105 mmol/L
·        Hạ Kali máu*
·        Tiêu thụ alcohol*
·        Rối loạn dinh dưỡng*
·        Bệnh lý gan giai đoạn nặng*
 
* Không  như  nồng  độ Natri, chưa xác định được nồng độ Kali hay mức độ tiêu thụ alcohol, rối loạn dinh dưỡng và bệnh lý gan dẫn đến mất bù thần kinh do thẩm thấu
Khuyến cáo chuyên gia: Phòng tránh Hội chứng hủy Myelin do thẩm thấu (ODS) ở bệnh nhân hạ Natri máu mạn tính
_Dân số có nguy cơ: hạ Natri máu với nồng độ Natri ≤ 120 mmol/L trong ≥ 48h; Ví dụ, một bệnh nhân uống nước lượng bình thường hoặc điều trị với Thiazid và nhập viện với hạ Natri xảy ra trong bệnh viện ghi nhận > 48h
_Tăng cường theo dõi sát với những bệnh nhân có nguy cơ ODS (bảng trên)
_ Mục tiêu:
·        Điều chỉnh nồng độ Natri tối thiểu 4-8 mmol/L một ngày, nếu bệnh nhân có nguy cơ ODS cao, điều chỉnh nồng độ với mục tiêu thấp hơn từ 4-6 mmol/L
_ Giới hạn không được vượt quá:
·        Ở bệnh nhân nguy cơ ODS cao: không quá 8 mmol/L trong 24h
·        Ở bệnh nhân nguy cơ ODS không cao: 10-12 mmol/L trong 24h và không quá 18 mmol/L trong 48h
 
3. ĐIỀU TRỊ KHÔNG CẤP CỨU HẠ NATRI MÁU Ở BỆNH NHÂN SUY TIM
Hạn chế dịch nhập vào là ĐT chính ở BN hạ natri máu có ST (<800-1000 mL/d). Bên cạnh các biện pháp chung nêu trên, sử dụng các chất kháng thụ thể vasopressin là một giải pháp mới hiện nay.
Các chất kháng thụ thể vasopressin (AVP)
AVP có ba loại thụ thể:
Thụ thể V1A được tìm thấy ở cơ trơn mạch máu và cơ tim gây co mạch và phì đại cơ tim, cũng như ở tiểu cầu và tế bào gan điều hòa sự ngưng tập tiểu cầu và chuyển hóa Glycogen.
Thụ thể V1B tìm thấy ở thùy trước tuyến yên và liên quan với quá trình tiết adrenocorticotropic hormone (ACTH) và b-endorphin. Ngoài ra, thú vị là những thụ thể nhóm V1 này còn liên quan tới quá trình điều hòa đường huyết.
Thụ thể V2 được tìm thấy ở ống góp của thận và làm tái hấp thu nước tự do làm tăng tích tụ nước. Thụ thể V2 chủ yếu gây ra tình trạng hạ Natri máu ở bệnh nhân suy tim. Vai trò trung tâm của AVP trong hạ Natri được chú ý nhắm đến khi sử dụng các thuốc đối kháng thụ thể AVP (vaptans). Các thuốc Conivaptan, Tolvaptan and Lixivaptan khác nhau ở tính ái lực đối với thụ thể V1A hay V2.
Các thuốc đối kháng thụ thể AVP:
Thuốc đối kháng thụ thể AVP trong các thử nghiệm lâm sàng
  Conivaptan Lixivaptan Satavaptan Tolvaptan
Hợp chất YM-087 VPA-985 SR-121463 OPC-41061
Thụ thể V1A – V2 V2 V2 V2
Đường dùng IV Uống Uống Uống
Thể tích nước tiểu
Nồng độ thẩm thấu nước tiểu
Bài tiết Natri/24h ↔ ở liểu thấp,
↑ ở liều cao
Công ty Astellas Pharma US Cornerstone Sanofi-Aventis Otsuka
Tình trạng FDA công nhận Nghiên cứu hoàn thành pha 3 Tạm hoãn nghiên cứu FDA và EMA công nhận
↑: tăng; ↓ giảm; ↔ không đổi; EMA:  Cơ quan quản lý thuốc châu ÂuFDA: Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Mỹ
 
Tolvaptan: Tolvaptan là thuốc ức chế chọn lọc thụ thể V2, dùng đường uống. Thuốc được khuyến cáo bắt đầu sử dụng tại bệnh viện để đảm bảo an toàn, dù thuốc đã được sử dụng an toàn trong 3 năm qua.
Chỉ định: Điều trị hạ Natri máu có tăng thể tích và bình thể tích có ý nghĩa lâm sàng (Natri huyết thanh < 125 mEq/L hoặc giảm Natri máu ít rõ ràng mà có triệu chứng và không đáp ứng với việc điều chỉnh hạn chế dịch) trên BN Suy tim, và Hội chứng tiết hóc môn chống bài niệu không thích hợp (SIADH). 
Chống chỉ định:
  • Cần tăng khẩn cấp Natri huyết thanh.
  • Bệnh nhân không có khả năng có cảm giác khát hoặc không có đáp ứng thích hợp với khát.
  • Hạ Natri máu giảm thể tích.
  • Dùng đồng thời với các chất ức chế CYP 3A mạnh.
  • Bệnh nhân bí tiểu.
  • Bệnh nhân có tiền sử quá mẫn với bất cứ thành phần nào của thuốc hoặc với dẫn xuất của benzazepin.                                                                                   
  • Bệnh nhân có tăng Natri máu.
Liều và chỉnh liều:
  • Khởi đầu 7,5 mg -15mg/ngày (1/2-1 viên)
  • Nếu natri máu <136mEq/L và sự tăng natri máu <5mEq/ngày và tăng liều lên 30-60mg (2-4 viên/ngày): Ngưng liều, giảm liều hoặc tăng thêm nước vào để làm giảm bớt nguy cơ điều chỉnh natri máu quá nhanh nếu:
- Na >145mEq/L hoặc
- Tăng >12mEq/ngày hoặc
- Tăng >8mEq/8 giờ trong ngày đầu
Thận trọng:
Hạn chế sử dụng với SAMSCA (Tolvaptan) quá 30 ngày để tránh tổn thương gan. Tránh sử dụng ở bệnh nhân đang mắc bệnh gan tiềm ẩn, bao gồm cả xơ gan, bởi vì khả năng phục hồi sau tổn thương gan có thể bị suy giảm.
Không khuyến cáo việc sử dụng đồng thời với dung dịch muối ưu trương.
Không khuyến cáo dùng thuốc này cho bệnh nhân có độ thanh thải creatinin < 10 mL/phút
 
 Tóm tắt chỉ định, chống chỉ định dùng Tolvaptan
          
 Hướng dẫn chỉnh liều Tolvaptal
 
Tóm tắt các biệp pháp điều trị hạ natri máu không cấp tính:

 
Khuyến cáo chuyên gia: Quản lý tình trạng điều chỉnh Natri quá mức ở hạ Natri mạn tính
- Nồng độ Natri ban đầu ≥ 120 mmol/L: có thể không cần can thiệp.
- Nồng độ Natri ban đầu < 120 mmol/L:
·        Bổ sung lượng nước mất sau khi điều chỉnh 6-8 mmol/L Natri trong vòng 24h đầu.
·        Tạm ngưng liều Vaptan tiếp theo nếu đã điều chỉnh Natri quá 8 mmol/L.
·        Xem xét dùng thuốc làm hạ thấp Nồng độ Natri trở lại nếu đã điều chỉnh quá giới hạn cho phép.
·        Xem xét bổ sung liều cao Corticoid (vd Dexamethason 4mg mỗi 6-8h) trong 24-48h sau nâng nồng độ Natri quá mức.
- Hạ thấp trở lại nồng độ Natri:
·        Bổ sung nước đường uống hoặc truyền tĩnh mạch dung dịch Dextrose 5% tốc độ: 3mL/kg/h.
·        Kiểm tra nồng độ Natri mỗi giờ và duy trì dịch tĩnh mạch cho tới Natri hạ về ngưỡng mục tiêu.
 
Tác giả bài viết: Bs Phạm Thị Lanh-Khoa Nội Tổng Hợp
Nguồn tin: Nguồn timmachhoc.vn
Đánh giá bài viết

Ý kiến bạn đọc

 

Tin mới

Điện thoại nóng
Thông báo mời thầu; kế hoạch tổ chức lựa chọn nhà thầu gói thuốc Generic
THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG CỔ
Thông báo mời thầu bảng tên bảng hiệu các khoa phòng
CÁC BÀI TẬP THỞ CHO NGƯỜI BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH (CODP)
LẦN ĐẦU TIÊN ỨNG DỤNG VI PHẪU VÀO PHẪU THUẬT CỘT SỐNG TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA VÙNG TÂY NGUYÊN
Báo cáo một trường hợp nối thành công cẳng chân bị đứt lìa
Thông báo số 21: kết quả kết quả lực chọn nhà thầu gói : Mua thuốc biệt dược gốc hoặc tương đương điều trị
DANH MỤC THUỐC NHÌN GIỐNG NHAU - ĐỌC GIỐNG NHAU (LASA – look alike sound alike)
KẾT QUẢ ĐÁNH GIÁ CHẤT LƯỢNG 6 THÁNG ĐẦU NĂM 2018
Thông báo kết quả lựa chọn nhà thầu gói : Gói mua thuốc Generic
GÂY MÊ HỒI SỨC CHO NGƯỜI CAO TUỔI
THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG THẮT LƯNG
GÂY MÊ HỒI SỨC TRẺ SƠ SINH
HIỆU QUẢ VÀ AN TOÀN CỦA GÂY TÊ TỦY SỐNG BẰNG LEVOPIVACAINE SO VỚI BUPIVACAINE TRONG PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT ĐỐT U XƠ TUYẾN TIỀN LIỆT
Thông báo về danh sách nhà thầu đáp ứng yêu cầu kỹ thuật và mời mở hồ sơ đề xuất về tài chính gói thầu: Mua thuốc biệt dươc gốc hoặc tương đương điều trị
Viêm thanh quản Nguyên nhân, triệu chứng và cách phòng, điều trị bệnh
Thông báo về danh sách nhà thầu đáp ứng yêu cầu gói thầu : mua thuốc cổ truyền, thuốc từ dược liệu; gói mua thuốc generic
Bài tập phục hồi chức năng cho người đau thắt lưng
Hướng dẫn sử dụng kháng sinh (708/QĐ-BYT ngày 2/3/2015)
BỆNH SODOKU

Bạn quan tâm gì về BV?

Chuyên môn

Dịch vụ y tế

Ứng dụng kỹ thuật KH

Các vấn đề trên

Thống kê truy cập

  • Đang truy cập: 67
  • Khách viếng thăm: 63
  • Máy chủ tìm kiếm: 4
  • Hôm nay: 3468
  • Tháng hiện tại: 136261
  • Tổng lượt truy cập: 4825452
Từ điển RHM
Sở Y Tế Đắk Lắk
Bộ y tế
Cục phòng chống HIV/ADIS
Bệnh viện Việt Đức
Cục quản lý dược
Cục khám chữa bệnh
Về đầu trang