Kết quả kiểm tra chất lượng bệnh viện 6 tháng đầu năm 2017

Đăng lúc: Thứ hai - 11/09/2017 05:26 - Người đăng bài viết: admin
Kết quả kiểm tra chất lượng  bệnh viện 6 tháng đầu năm 2017

Kết quả kiểm tra chất lượng bệnh viện 6 tháng đầu năm 2017

Gửi Các khoa phòng trực thuộc bệnh viện
SỞ Y TẾ ĐẮK LẮK
BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH
----------------
 
Số : 982 /BVT-QLCL
Kết quả kiểm tra chất lượng
bệnh viện 6 tháng đầu năm 2017
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

 
Đắk Lắk, ngày 13 tháng  7 năm 2017
 
            Kính gửi: Các khoa phòng trực thuộc bệnh viện
  • Căn cứ Quyết định số 6858/QĐ-BYT ngày 18/11/2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc ban hành Bộ tiêu chí đánh giá chất lượng bệnh viện phiên bản 2.0;
  • Căn cứ Công văn số 895/BVT-QLCL ngày 28 tháng 06 năm 2017 của Giám đốc bệnh viện về việc ban hành kế hoạch kiểm tra bệnh viện 6 tháng đầu năm 2017;
  • Căn cứ cuộc họp Đoàn kiểm tra ngày 11/7/2017.
Bệnh viện thông báo kết quả kiểm tra chất lượng bệnh viện 6 tháng đầu năm 2017, cụ thể như sau:
I. Kết quả kiểm tra chất lượng bệnh viện 6 tháng đầu năm 2017:
1. TỔNG SỐ CÁC TIÊU CHÍ ĐƯỢC ÁP DỤNG ĐÁNH GIÁ: 82/83 TIÊU CHÍ
2. TỶ LỆ TIÊU CHÍ ÁP DỤNG SO VỚI 83 TIÊU CHÍ: 98.8%
3. TỔNG SỐ ĐIỂM CỦA CÁC TIÊU CHÍ ÁP DỤNG: 244  ĐIỂM
4. ĐIỂM TRUNG BÌNH CHUNG CỦA CÁC TIÊU CHÍ: 2,97 ĐIỂM
 
KẾT QUẢ CHUNG CHIA THEO MỨC: Mức 1 Mức 2 Mức 3 Mức 4 Mức 5 Tổng số tiêu chí
5. SỐ LƯỢNG TIÊU CHÍ ĐẠT: 4 15 44 17 2 82
6. TỶ LỆ CÁC MỨC ĐẠT ĐƯỢC (%): 4.88 18.29 53.66 20.73 2.44 100%
II. Các nội dung cần lưu ý của từng khoa phòng sau đợt kiểm tra: (Phụ lục 1)
III. Đề xuất nhân lực: (Phụ lục 2)
Đề nghị các khoa phòng nghiêm túc khắc phục các lỗi trong đợt kiểm tra 6 tháng năm 2017. Phòng Quản lý Chất lượng sẽ kiểm tra định kỳ hoặc đột xuất các vấn đề nêu trên. Nếu khoa vi phạm, Ban lãnh đạo khoa phải chịu trách nhiệm (hạ xếp loại).
Mọi ý kiến thắc mắc liên hệ trực tiếp phòng Quản lý chất lượng.
 
 
Nơi nhận:
  • Ban Giám đốc;
  • Như trên;
  • Lưu VT, QLCL./.
KT GIÁM ĐỐC
PHÓ GIÁM ĐỐC
(Đã ký)
BS.CKII. NGUYỄN ĐẠI PHONG

PHỤ LỤC 1
(Đính kèm công văn số  982/BVT-QLCL ngày 13 tháng7 năm 2017)
  1. KHOA DINH DƯỠNG:
  • C7.1.11: Nhân viên bộ phận chế biến và cung cấp suất ăn được đào tạo, tập huấn về vệ sinh an toàn thực phẩm.Chưa rõ ràng. Khoa dinh dưỡng cần xem lại.
  • C7.2.7 Có bảng thành phần thực phẩm Việt Nam (protein, glucid, lipid và các thành phần khác) => Khoa bổ sung sách hướng dẫn
  • C7.2.14, 15: Có phòng ăn dành cho người bệnh và có quạt (hoặc điều hòa)=> Khoa cần xây dựng kế hoạch trong việc bố trí phòng ăn và bồn rửa tay cho bệnh viện khu vực.
  • C7.4.7 Điều dưỡng trưởng các khoa lồng ghép việc truyền thông, giáo dục về dinh dưỡng cho người bệnh tại khoa điều trị trong cuộc họp Hội đồng người bệnh.
  • C7.3.3: Phòng KHTH, QLCL phối hợp khoa Dinh dưỡng xây dựng mẫu phiếu đánh giá, sàng lọc tình trạng dinh dưỡng người bệnh (bệnh viện tự xây dựng hoặc tham khảo từ tổ chức khác).
  • D2.4.16 Phòng QLCL tiến hành rà soát, đánh giá việc triển khai thực hiện các biện pháp phòng chống nhầm lẫn người bệnh đang triển khai trước khi kiểm tra cuối năm 2017.
  1. KHOA KSNK
  • Rà soát lại hội đồng KSNK, mạng lưới KSNK.
  • C4.1.9: Xây dựng bảng phân công nhiệm vụ của Hội đồng KSNK.
  • C4.1.11 Bổ nhiệm Điều dưỡng trưởng khoa KSNK hoặc bổ sung điều dưỡng tại khoa KSNK.
  • Lưu ý C4.2.3: Các nhân viên của khoa/tổ kiểm soát nhiễm khuẩn được tham gia các lớp đào tạo về kiểm soát nhiễm khuẩn.
  • C4.2.4: Phối hợp xây dựng quy chế và các lớp đào tạo về KSNK.
  • C4.2.8: Toàn bộ nhân viên mạng lưới kiểm soát nhiễm khuẩn được tập huấn/đào tạo về các quy trình kỹ thuật chuyên môn kiểm soát nhiễm khuẩn, sử dụng đúng và thành thạo các phương tiện phòng hộ cá nhân.=> cần quan tâm hơn, khoa tham mưu cho lãnh đạo bệnh viện.
  • C4.3.10: Kiểm tra lại hệ thống lọc nước.
  • Trong quý III/2017 xây dựng lại bảng kiểm rửa tay và phát cho tất cả các khoa.
  • C4.4.8: Có thực hiện phòng ngừa chủ động cho nhân viên y tế (như tiêm phòng cho nhân viên có nguy cơ cao, phòng chống một số bệnh dịch theo mùa hoặc theo mô hình bệnh tật của bệnh viện…) => Khoa KSNK tham mưu cho bệnh viện.
  • C4.5: Phòng HCQT: làm quy định, thùng rác có logo.
  • Lãnh đạo khoa KSNK đề xuất học chuyên sâu 3 tháng, 6 tháng hoặc bằng sau đại học có liên quan đến KSNK (ThS. Cao học ký sinh trùng hoặc vi sinh tại ĐH Tây Nguyên Hoặc Viện vệ sinh y tế Tây Nguyên)
 
  1. KHOA DƯỢC
  • C9.1. Khoa dược đề xuất phòng KHTH xem xét và rà soát lại văn bản BYT về việc Dược sĩ trung học khi hành nghề tại BV có được cấp chứng chỉ hành nghề.
  • C9.1.14. Toàn bộ nhân viên khoa dược bảo đảm được đào tạo liên tục đầy đủ => chưa đạt
  • C9.3 Khoa dược bổ sung quy định về việc mua thuốc.
  • C9.4.Bổ sung theo dõi và quản lý các thuốc cần chia liều khi sử dụng.
  • C9.5.9 Thư ký của Hội đồng thuốc làm đề xuất theo Bộ tiêu chí đề nghị Hội đồng Thuốc có trách nhiệm thực hiện.
  1. KHOA XÉT NGHIỆM
  • A1.6.4: Có tờ giấy hướng dẫn trình tự làm các xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, thăm dò chức năng và phát cho người bệnh (tờ giấy được in và phát riêng hoặc lồng ghép các thông tin hướng dẫn vào phiếu đăng ký khám, phiếu chỉ định các xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, thăm dò chức năng hoặc các phiếu khác do bệnh viện tự quy định) => Cần lưu ý
  • C8.2.20 Tiến hành đánh giá/nghiên cứu chất lượng xét nghiệm của bệnh viện ít nhất 1 lần trong năm, có báo cáo đánh giá, trong đó có chỉ ra những nhược điểm, hạn chế và đề xuất giải pháp khắc phục=> Khoa Xét nghiệm làm đề tài nghiên cứu, cuối 2017 sẽ xét duyệt đề cương
  • Khoa cần làm bảng đề xuất các vấn đề cần thực hiện để cải tiến chất lượng đạt tiêu chuẩn ISO 15189.
  • Cán bộ QLCL tại khoa xét nghiệm phối hợp trưởng khoa xây dựng kế hoạch riêng cho khoa.
  1. HSTC-CĐ
  • Bảng mã ICD thường gặp cần có bảng riêng, dán tại nơi dễ nhìn, dễ quan sát của phòng hành chính khoa
  • HSBA còn tẩy xoá nhưng ít
  • Bảng cân nặng chưa ghi đầy đủ.
  • Cần xem lại các từ viết tắt chưa đúng quy định.
  • Khoa cần lập kế hoạch chăm sóc cấp 2 cho bệnh nhân để tang mức.
  • Các khoa có bệnh nhân gây mê cần xây dựng kế hoạch vị trí, phòng cho bệnh nhân được cân trọng lượng.
  1. NỘI TIM MẠCH
  • Họp HĐ người bệnh đầy đủ nhưng cần lồng ghép hướng dẫn, giáo dục sức khoẻ cho người bệnh.
  • HSBA sạch sẽ, không xoá sửa, chuẩn, không thiếu các mục. Tuy nhiên, ký tên nhưng không đóng dấu.
  • Khoa chưa áp dụng vòng đeo tay.
  • Đề xuất khoa đặt 2 thùng rác ở đầu và cuối hành lang.
  • Máy điều hoà tại buồng thủ thuật, phẫu thuật chưa có => phòng VT-TBYT bổ sung cho khoa.
  1. ĐIỀU TRỊ THEO YÊU CẦU
  • Bổ sung bảng hướng dẫn rửa tay trên các labo rửa tay.
  • Bổ sung bảng mã ICD 10 các bệnh thường gặp tại các vị trí dễ thấy, dễ quan sát
  • Còn tình trạng dung bút xoá dán
  • Cần xem lại các từ viết tắt chưa đúng quy định
  1. NỘI A
  • Đối với những đối tương của Nội A không cho làm xét nghiệm ngoài chi trả của BYT, trừ khi thực sự cần thiết (Vòng đeo tay)
  1. PHỤ SẢN
  • Lược đồ phẫu thuật vẽ trong HSBA tốt
  • Biên bản hội chẩn không được ghi kết luận là tên các Bác sĩ.
  • Vãn còn tình trạng tẩy xoá không đúng quy định.
  • Bổ sung bảng mã ICD10 các bệnh thường gặp tại các vị trí dễ thấy, dễ quan sát.
  • Xây dựng CSCL mới
  • Lập danh sách các sự cố sắp xảy ra.
  1. NGOẠI TH
  • Bảng tường trình phẫu thuật không ký.
  • Trong cuộc họp hội đồng người bệnh cần ghi hướng dẫn, giáo dục sức khoẻ cho người bệnh.
  • HSBA còn tẩy xoá nhiều, thiếu mã ICD
  • Thiếu bảng hướng dẫn rửa tay
  • Giấy tờ cũ, rách nát cần thay mới
  • Thay bảng mã ICD mới, không viết tay
  • Cần xem lại các từ viết tắt chưa đúng quy định
  • Thiếu danh mục LASA tại khoa.
  • Vẽ lược đồ PT đầy đủ
  1. NGOẠI THẦN KINH
  • Họp HĐ người bệnh đầy đủ nhưng cần lồng ghép hướng dẫn, giáo dục sức khoẻ cho người bệnh.
  • HSBA còn xoá dán nhiều
  • 1 số hồ sơ chưa có mã ICD phần chẩn đoán.
  • Bảng kiểm an toàn PT: PTV chưa ký.
  • Vẽ sơ đồ, lược đồ phẫu thuật đủ
  • Có mã ICD 10 dán tại nơi dễ thấy
  1.  PT-GMHS
  • Bổ sung bảng mã ICD thường gặp tại nơi dễ thấy
  1. UNG BƯỚU
  • HSBA chưa ghi mã ICD phần chẩn đoán
  • Giấy tờ cũ, rách cần thay mới.
  • Vẽ sơ đồ, lược đồ phẫu thuật đủ
  1. CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH
  • HSBA chưa ghi mã ICD phần chẩn đoán
  • Biên bản hội chẩn thiếu chữ ký
  • Tờ tường trình phẫu thuật đánh sai chính tả
  • Bổ sung bảng mã ICD các bệnh thường gặp tại những vị trí dễ quan sát, dễ thấy
  • Vệ sinh tại khoa còn hạn chế do bệnh nhân quá đông
  • Phòng HCQT thay cửa gỗ nhà vệ sinh tại khoa. Khoa làm đề xuất
  • Bảng kiểm an toàn phẫu thuật thiếu chữ ký.
  1. KHOA KHÁM
  • Khi bệnh nhân nhập viện, khoa khám cần ghi đầy đủ chiều cao, cân nặng vào hồ sơ.
  • Để đảm bảo mỗi phòng khám từ 40-50 lượt bệnh/ ngày của BYT, khoa đề xuất thêm 3 bàn khám nội.
  • Trên thực tế khoa khám khám từ 80-100 lượt khám bệnh mỗi ngày, các phòng khám đều vượt mức nhưng không được hưởng thêm khoản nào.
  • Các phòng khám trống: RHM, Sản khoa, tư vấn HIV => cần xem lại
  1. KHOA TAI MŨI HỌNG:
  • Cần lập danh mục và kiểm tra các bệnh thường xuyên xảy ra tại khoa.
  • Cần bổ sung danh mục thuốc kháng sinh trong hội chẩn.
  • Hiện tại Khoa chưa làm được Quy trình cấp phát thuốc từ Khoa Dược về khoa (Phân chia thuốc ra từng loại cụ thể) đến bệnh nhân.
17. Khoa Răng hàm mặt:
  • Khoa phát tờ rơi tuyên truyền chưa đúng với chuyên môn của Khoa.
  • Sổ bình bệnh án cần ghi rõ chi tiết thuốc.
  • Hiện tại Khoa chưa làm được Quy trình cấp phát thuốc từ Khoa Dược về khoa (Phân chia thuốc ra từng loại cụ thể) đến bệnh nhân.
  • Yêu cầu khoa lưu ý kiến của Đoàn kiểm tra.
18. Khoa Mắt:
  • Hiện tại Khoa chưa làm được Quy trình cấp phát thuốc từ Khoa Dược về khoa (Phân chia thuốc ra từng loại cụ thể) đến bệnh nhân.
  • Làm lại quy trình khám ROP (trẻ sơ sinh, thiếu tháng) đăng ký kỹ thuật mới.
  • Bổ sung thêm số giường phòng yêu cầu theo mẫu mã chung.
  • Khoa cần kê khai danh mục bệnh lý.
19. Khoa Hồi sức cấp cứu nhi – sơ sinh:
  • Khoa cần bổ sung sổ kiểm tra hồ sơ bệnh án.
  • Sổ đi buồng của Điều dưỡng trưởng không ghi đầy đủ (Thiếu từ tháng 01 đến 05)
  • Bổ sung danh mục các nhóm bệnh, vấn đề sức khỏe tư vẫn cho người bệnh.
  • Hiện tại Khoa chưa làm được Quy trình cấp phát thuốc từ Khoa Dược về khoa (Phân chia thuốc ra từng loại cụ thể) đến bệnh nhân.
  • Chất lượng bình bệnh án chưa đạt (Tiếp đón, xét nghiệm, khám xét kịp thời và đầy đủ, sử dụng thuốc đúng liều, có lạm dụng thuốc hay không…)
  • Bản góp ý của Đoàn kiểm tra năm 2016 không lưu cụ thể.
  • Photocopy thêm mẫu báo cáo ADR.
20. Khoa nhi tổng hợp:
  • Hiện tại Khoa chưa làm được Quy trình cấp phát thuốc từ Khoa Dược về khoa (Phân chia thuốc ra từng loại cụ thể) đến bệnh nhân.
  • Chất lượng bình bệnh án chưa đạt (Tiếp đón, xét nghiệm, khám xét kịp thời và đầy đủ, sử dụng thuốc đúng liều, có lạm dụng thuốc hay không…).
  • Thiếu tài liệu bản góp ý của Đoàn kiểm tra năm 2016.
21. Khoa cấp cứu can thiệp tim mạch:
  • Cần bổ sung thêm danh mục bệnh tại khoa liên quan đến tài liệu tuyên truyền.
  • Kiểm tra lại thời hạn thuốc.
  • Hiện tại Khoa chưa làm được Quy trình cấp phát thuốc từ Khoa Dược về khoa (Phân chia thuốc ra từng loại cụ thể) đến bệnh nhân.
  • Chất lượng bình bệnh án chưa đạt (Tiếp đón, xét nghiệm, khám xét kịp thời và đầy đủ, sử dụng thuốc đúng liều, có lạm dụng thuốc hay không…). Phải ghi thêm ngày tháng năm, chủ tọa, thư ký, tóm tắt bệnh.
22. Khoa Cấp cứu:
  • Sổ hội chẩn thiếu nhiều thành phần.
  • Khoa cấp cứu khi mời các khoa phòng khác xuống hội chẩn cần giữ vững vai trò chủ chốt (Không bàn giao hoàn toàn cho những khoa khác).
  • Hội chẩn và đưa ra hướng điều trị khoa cấp cứu phải là chủ tọa. Trong biên bản hội chẩn khoa cấp cứu phải làm chủ tọa và các khoa khác làm thành viên.
23. Khoa Truyền nhiễm:
  • Hiện tại Khoa chưa làm được Quy trình cấp phát thuốc từ Khoa Dược về khoa (Phân chia thuốc ra từng loại cụ thể) đến bệnh nhân.
  • Sổ đi buồng của điều dưỡng trưởng chưa đạt.
  • Nên hủy sổ mời hội chẩn. Nếu vẫn duy trì đề nghị ghi thêm phần ký của người được mời hội chẩn.
24. Khoa Vật lý trị liệu – Phục hồi chức năng: Đạt   
25. Khoa Y học cổ truyền:
  • Nhân viên hộ lý tại khoa YHCT quá yếu, làm vệ sinh không sạch sẽ, không khoa học, không gọn gàng (Phòng vệ sinh nhân viên, phòng vệ sinh người bệnh).
26. Nội tổng hợp:
  • Buồng vệ sinh bệnh nhân chưa sạch sẽ.
27. Khoa Chuẩn đoán hình ảnh: Đạt               
28. Khoa Thăm dò chức năng:Đạt         
29. Khoa Nội soi: Đạt
30. Khoa Giải phẫu bệnh: Đạt
           

PHỤ LỤC 2
(Đính kèm công văn số 982 /BVT-QLCL ngày 13 tháng 7 năm 2017)
Stt Khoa Trình độ
Bác sĩ Điều dưỡng Hộ lý Khác
1 Phòng Quản lý chất lượng   2    
2 Kiểm soát nhiễm khuẩn 1 2 (Trung cấp hoặc ĐH)    
3 Chấn thương chỉnh hình   5    
4 Khoa Khám 3 4    
5 VLTL-PHCN   1    
6 Nội Tim mạch   5 1  
7 Cấp cứu và can thiệp tim mạch 2      
8 Nội tổng hợp 2 2 1  
9 Ngoại Thần kinh   2   1 cử nhân kế toán
10 PT-GMHS     2 (ưu tiên nam)  
11 Y học cổ truyền       1 trung cấp Y học cổ truyền
12 Nội soi   1 nam    
13 Ung Bướu 4   1  
14 Nội A   1    
15 Ngoại tổng hợp   4    
16 Hồi sức tích cực- chống độc 3 3    
Tổng 15 32 5 2
 
Tác giả bài viết: Phòng QLCL BV
Từ khóa:

trực thuộc

Đánh giá bài viết

Ý kiến bạn đọc

 
Điện thoại nóng
NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP VIÊM MÀNG NÃO MỦ DO LIÊN CẦU LỢN (STREPTOCOCCUS SUIS)
Kết quả kiểm tra chất lượng bệnh viện 6 tháng đầu năm 2017
BÁO CÁO MỘT TRƯỜNG HỢP NHIỄM TRÙNG HẬU SẢN NẶNG DO SANH THƯỜNG TẠI NHÀ
VIÊM MÀNG NÃO TĂNG BẠCH CẦU ÁI TOAN
Nhân một trường hợp bệnh nhân mắc bệnh Whitmore (Melioidosis) tại khoa Nội Tổng Hợp
Bóc tách động mạch chủ
UNG THƯ THỰC QUẢN
GÂY MÊ TRÊN BỆNH NHÂN TIỂU ĐƯỜNG
Báo cáo trường hợp trẻ bỏ rơi
Thông báo kết quả kiểm tra vi sinh 6 tháng cuối năm 2016
LỊCH SỬ RA ĐỜI NGÀY RỬA TAY THẾ GIỚI 15/10 VÀ VAI TRÒ CỦA RỬA TAY THƯỜNG QUY TẠI BỆNH VIỆN
NHIỄM KHUẨN BỆNH VIỆN
ĐẠI HỘI CHI HỘI ĐIỀU DƯỠNG
BỔ SUNG CÁC YẾU TỐ VI LƯỢNG TRONG THAI KỲ
Khoa Răng Hàm Mặt sánh bước cùng Operation Smile Việt Nam tại Bệnh viện tỉnh Đăk Lăk
NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP BỆNH NHÂN ĐƯỢC VÁ SỌ TỰ THÂN TRÁN 2 BÊN TẠI KHOA NGOẠI THẦN KINH
VẤN ĐỀ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ TĂNG SINH LÀNH TÍNH TUYẾN TIỀN LIỆT
Hướng dẫn điều trị tăng Kali máu cấp ở người trưởng thành 2016
HO GÀ –BỆNH DỄ LÂY LAN Ở TRẺ EM
GIỚI THIỆU VỀ CT SCANNER 64 SLICE SIEMENS DIFINITION AS TẠI BVĐK TỈNH ĐĂKLĂK

Bạn quan tâm gì về BV?

Chuyên môn

Dịch vụ y tế

Ứng dụng kỹ thuật KH

Các vấn đề trên

Thống kê truy cập

  • Đang truy cập: 27
  • Hôm nay: 4153
  • Tháng hiện tại: 97749
  • Tổng lượt truy cập: 2891733
Sở Y Tế Đắk Lắk
Bộ y tế
Cục phòng chống HIV/ADIS
Bệnh viện Việt Đức
Cục quản lý dược
Cục khám chữa bệnh
Về đầu trang