CẤP CỨU CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG

Đăng lúc: Thứ tư - 07/01/2015 10:50 - Người đăng bài viết: admin
CẤP CỨU CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG

CẤP CỨU CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG

- Trình bày sơ bộ các yếu tố dịch tể, giải phẩu liên quan đến chấn thương cột sống. - Trình bày cơ chế chấn thương cột sống và sinh lý bệnh tổn thương tuỷ sống. - Trình bày các bước cấp cứu chấn thương cột sống tại hiện trường và trong bệnh viện.
MỤC TIÊU HỌC TẬP
            - Trình bày sơ bộ các yếu tố dịch tể, giải phẩu liên quan đến chấn thương cột sống.
            - Trình bày cơ chế chấn thương cột sống và sinh lý bệnh tổn thương tuỷ sống.
            - Trình bày các bước cấp cứu chấn thương cột sống tại hiện trường và trong bệnh viện.
NỘI DUNG BÀI GIẢNG  
1. ĐẠI CƯƠNG
1.1 Đánh giá chung:
            Chấn thương cột sống là tổn thương hệ thống đốt sống-đĩa đệm-dây chằng, có hệ quả nặng nề  do các hệ quả thần kinh, và biến chứng gây ra. 
  • Tỷ lệ chấn thương cột sống chiếm khoảng 4-5%.
  • Giới: nam/nữ (3:1).
  • Tuổi: đa số thanh niên từ 15-40
  • http://www.avevitta.vn/FileUpload/Images/150113_031315tuthe5.pngNguyên nhân: tai nạn giao thông 50,4%, té ngã 23,8%, ẩu đả 11,2% và nguyên nhân khác 14,6%.
  • Có đến 70% trường hợp chấn thương cột sống có tổn thương phối hợp.
1.2 Sơ bộ đặc điểm giải phẩu:
  • Cột sống gồm 7 đốt sống cổ, 12 đốt sống lưng, 5 đốt sống thắt lưng, 5 đốt sống cùng và 4-6 xương cụt dính nhau. Ngoại trừ đốt sống cùng cụt, giữa các mặt khớp thân đốt sống là đĩa đệm. Các chuyển động của cột sống gồm gập, duỗi, nghiêng và xoay.
  • Ở cột sống cổ, 50% cử động gập-duỗi xảy ra ở đoạn C0-C1, còn lại 50% cử động xoay ở C1-C2. Chuyển động khác ở dưới C2. Nên C1, C2 rất dể tổn thương trong gập, duỗi, xoay quá mức vùng đầu.
  • Cột sống lưng có cử động giới hạn do hướng mặt khớp và lồng ngực.
  • Cột sống thắt lưng có cử động gập-duỗi tương đối và cử động xoay hạn chế. Sự chuyển tiếp từ cột sống lưng cố định sang cột sống thắt lưng di động làm cho vùng lưng-thắt lưng (D10-L1) dễ bị tổn thương
alt            Theo Denis, cột sống được chia thành 3 cột theo chiều đứng:
  • Cột trước: gồm dây chằng dọc trước, 2/3 trước thân đốt sống và đĩa đệm.
  • Cột giữa: gồm 1/3 sau thân đốt sống, đĩa đệm và dây chằng dọc sau.
  • Cột sau: các mặt khớp, bao khớp, dây chằng vàng, các dây chằng sau.
            Tổn thương trên 2 cột sẽ gây mất vững cột sống.
1.3. Sinh lý bệnh
1.3.1. Tổn thương nguyên phát (TTNP):
            Chấn thương cột sống ban đầu có thể gây chèn ép, dập, xé rách, sang chấn và nhồi máu của các thành phần của tủy sống. Các thành phần này gồm các sợi trục, nơ ron, bao myêlin và các mạch máu.Tủy sống thường bị tổn thương do cơ chế nguyên phát gây chảy máu, phù nề và nhồi máu tủy. Các tổn thương tủy sống thường do cột sống đẩy lệch hiếm khi do tổn thương nhồi máu đơn thuần. CTCS có thể xảy ra trực tiếp hay gián tiếp do thoát vị đĩa đệm hay các mảnh xương di chuyển. Tổn thương thần kinh  phụ thuộc vào thời gian và mức độ chèn ép tủy. Có chảy máu và viêm chất xám tủy sống sau chấn thương nguyên phát. Các rối loạn thần kinh thực vật như hạ huyết áp, mạch chậm gây rối loạn tưới máu làm phức tạp thêm tình trạng nhồi máu.
  - Thí nghiệm chèn ép tủy sống ở L4, tất cả chó đều liệt hai chi sau ngay. Nếu giải áp trước 1 giờ, phục hồi vận động hai chi cũng như hoạt động bàng quang và ruột. Nếu giải áp sau 6 giờ, không có con nào phục hồi vận động và rối loạn cơ vòng, điện thế gợi chỉ hồi phục 10-29%. Những kết quả này chứng tỏ “cửa sổ cơ hội” ngắn cho nắn chỉnh và giải áp sau CTTS, khi có tổn thương thứ phát xảy ra ít có khả năng hồi phục.
1.3.2. Các tổn thương thứ phát (TTTP)
            Các tổn thương thứ phát do sự lan rộng của nhồi máu và xuất huyết. Những tổn thương thứ phát gây lan rộng vùng tổn thương tủy sống và mất chức năng thần kinh thêm. Có 4 cơ chế giải thích cho TTTP:
            - Giả thuyết về gốc tự do cho rằng các gốc tự do tích tụ trong mô tủy sống  bị tổn thương, các gốc tự do tấn công lipid màng tế bào, protein và acit nucleic, sản xuất các peroxide lipid làm tổn thương màng tế bào.
            - Giả thuyết Calcium nội bào cho rằng ion Ca++ vô trong tế bào khởi đầu cho tổn thương tế bào. Ion Calcium hoạt hóa phospholipaz, proteaz  và phosphataz làm phá hủy ti lạp thể và suy tế bào.
            - Giả thuyết về thụ thể á phiện (Endorphins), dựa vào nghiên cứu dùng Naloxone có thể tăng hồi phục thần kinh.
            - Giả thuyết viêm cho rằng các chất trung gian viêm được giải phóng trong CTTS cấp làm tổn thương mô và mất chức năng thần kinh. Các chất trung gian viêm gồm Prostaglandin, Leukotrien, yếu tố hoạt hóa tiểu cầu (PAF) và Serotonin.
            Khi có tổn thương tủy, lâm sàng CTTS diễn tiến qua 2 giai đoạn:
Giai đoạn đầu liệt mềm: choáng tủy ở giai đoạn này tất các cảm giác, vận động và phản xạ đều mất dưới nơi tổn thương. Giai đoạn này kéo dài vài giờ đến vài ngày (48 giờ). Đoạn tủy sống phía dưới tổn thương được giải phóng khỏi sự kiểm soát của thần kinh trung ương và trong tình trạng choáng.
Giai đoạn sau tự động tủy (liệt cứng): trong giai đoạn này đoạn tủy xa chổ tổn thương sẽ hồi phục các hoạt động, đặc trưng xuất hiện các phản xạ tự động tủy; sự phục hồi các hoạt động phản xạ đầu tiên ở vùng tủy sống ít phụ thuộc sự kiểm soát của não nhất, đó là phản xạ quanh hậu môn như phản xạ hành hang (reflexe bulbocaverneux).
http://www.benhhoc.com/images.php?do=view&id=3740Trong một số ít trường hợp, giai đoạn choáng tủy không qua giai đoạn tự động tủy mà hồi phuc hoàn toàn; được gọi là chấn động tủy.
1.4. Cơ chế chấn thương cột sống:
            Những cơ chế thường gặp, tùy theo  lực và hướng tác động:
1.4.1. Gập nén (Flexion-Compression):
            Lúc bị tai nạn cột sống bệnh nhân bị gập ra trước, thân đốt bị nén với một lực chỉ đủ mạnh để làm lún phía trước thân đốt; cột trước bị nén xẹp, phần cột giữa và cột sau không bị thương tổn; cho hình ảnh nghiêng thân đốt sống hình nêm.
            Gặp trong trường hợp trượt té, té cao trong lúc cột sống gập tới trước hay vật nặng rơi vào vai, lưng trong tư thế nạn nhân đang khom người tới trước
1.4.2. Nén dọc trục (axial compression):

Gãy kiểu Jefferson
            Với lực nén dọc trục thân thể mạnh hơn, vượt khả năng giảm chấn của đĩa đệm và sức bền của vỏ và thớ xương xốp của thân đốt sống thì có thể làm thân đốt gãy bung thành nhiều mãnh, hoặc gãy kiểu Jefferson của đốt sống C1.1.4.3. Duỗi quá  mức (hyperextension):

Gãy kiểu Hangman
            Chấn thương đập mạnh vào đầu vùng trán, tăng tốc đột ngột; gây tổn thương cột trước và giữa thường kèm theo bán trật hay trật. Ví dụ gãy Jefferson C1 và gãy chân cung C2 theo kiểu Hangman. Gãy Hangman còn gặp trong trường hợp bị treo cổ với cái nút thắt ở dưới cằm.1.4.4. Gập-xoay (flexion-rotation):
            Lực gây chấn thương tác động trên cột sống không đúng ở  giữa lưng nhưng lại trực tiếp vào 1 bên vai làm cột sống bị vặn mạnh qua 1 bên thân đốt sống bị trật và xoay một bên, mấu khớp một bên bị trật và các dây chằng đều bị đứt.
1.4.5. Cơ chế giằng xé (distraction):
            Lực tác  động thẳng góc với thân có thể từ sau ra trước, có thể từ trái sang phải làm các mấu khớp bị gãy, thân đốt bị trật, cột sống bị gập góc. Ví dụ công nhân đang đứng thẳng bị một vật nặng đang được cần trục cân lên đập thẳng vào lưng.
1.4.6. Gập quá mức (hyperflexion):
            Xảy ra khi cột sống bệnh nhân đang ở tư thế gập nên toàn bộ lực gập không làm lún thân đốt sống nhưng lại làm đứt các dây chằng bao khớp ỏ phía sau đang ở sẵn trong trạng thái căng. Tổn thương chủ yếu xảy ra cho dây chằng và đĩa đệm, làm trật mặt khớp. Ví dụ: công nhân sữa máy cúi lưng hay ngồi dưới gầm xe tải, con đội trượt, giàn xe sập vào lưng bệnh nhân.
2. CẤP CỨU CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG
            Nguyên nhân tử vong chính của chấn thương cột sống là hô hấp và sốc. Vì vậy việc đánh giá đường thở được ưu tiên trước, sau đó là nhịp thở, tuần hoàn, cầm máu và kế tiếp là đánh giá nhanh thần kinh.
            Cần chú ý: một chấn thương cột sống thường đi kèm chấn thương khác và có thể bị che lấp các dấu hiệu của chấn thương khác (như chấn thương bụng kín) nằm bên dưới mức tổn thương tuỷ sống tương ứng.
2.1. Cấp cứu tại hiện trường
2.1.1. Bất động cột sống: là công việc đầu tiên trong suốt quá trình tiếp cận nạn nhân tại hiện trường đưa nạn nhân đến nơi an toàn và vận chuyển đến bệnh viện nhằm tránh cử động thụ động và chủ động của cột sống.
            - Giúp nạn nhân xoay trở ngay tại hiện trường
            - Đặt nạn nhân trên ván cứng
            - Chèn bao cát 2 bên đầu được cố định bằng 1 băng vải đi qua trán xuống ván cứng.
            - Có thể sử dụng thêm nẹp collier.
2.1.2. Duy trì huyết áp:
            - Tăng huyết áp: được chỉ định trong trường hợp sốc tuỷ, đứt dây thần kinh giao cảm. Thuốc thường được dùng là Dopamine hơn là chuyền dịch.
            - Bù lượng dịch đã mất.
            - Cố định vững toàn bộ cột sống trên ván cứng.
2.1.3 Duy trì oxy: (đảm bảo đầy đủ FiO2 và thông khí)
            - Trong trường hợp thông khí tốt, không có chỉ định đặt nội quản nên cho thở oxy qua sond mũi (nassal canula) hoặc mặt nạ.
            - Chỉ định đặt nội khí quản khi:
                        + Chèn ép đường thở
                        + Giảm thông khí như: liệt cơ liên sườn (chỉ thở bụng), liệt cơ hoành (hay gặp trong tổn thương C3, C4, C5)
                        + Hôn mê (Glasgow < 9)
            Thận trọng lúc đặt nội khí quản tránh ngữa cổ khi có nghi ngờ chấn thương cột sống cổ. Nên đặt nội khí quản theo đường mũi nếu nạn nhân còn tự thở và hạn chế khai khí quản vì có thể làm hỏng đường mổ trước bên vùng cổ.
2.1.4. Đánh giá nhanh về thần kinh:
            - Hỏi: cảm giác bất thường tứ chi
            - Yêu cầu cử động: cánh tay, bàn tay, bàn chân, ngón chân.
2.2. Cấp cứu tại bệnh viện:
2.2.1. Đánh giá lại toàn bộ bệnh nhân:
            - Tình trạng hô hấp: khí đạo và nhịp thở đã đảm bảo cung cấp đầy đủ oxy không? Cần đặt nội khí quản, thở máy không? Nên đặt sond dạ dày để tránh nôn gây sặc và giảm áp ổ bụng thuận lợi cho hô hấp
            - Tình trạng huyết động: nếu tụt huyết áp nguyên nhân do sốc tuỷ thì nên dùng Dopamine để đạt HA tâm thu > 90 mmHg. Thận trọng trong việc chuyền dịch quá nhiều có thể gây phù phổi. Nên đặt sond tiểu để theo dõi lượng nước tiểu và bí tiểu do chấn thương cột sống. Cần khám kỷ toàn thân tìm nguyên nhân phối hợp gây tụt huyết áp.
            - Tình trạng bất động cột sống: đã tốt và đầy đủ hay chưa, có thuận lợi cho việc đưa bệnh nhân đi chụp CTSanner không?
2.2.2 Đánh giá thần kinh chi tiết:
2.2.2.1. Phần bệnh sử: cần phải chi tiết vì rất quan trọng, đánh giá sơ bộ vị trí có thể tổn thương tránh bỏ sót.
            - Cơ chế chấn thương
            - Sự tiến triển của tri giác
            - Sự xuất hiện rối loạn cảm giác sau chấn thương
            - Tình trạng yếu liệt sau chấn thương
2.2.2.2. Sờ tìm những điểm nhạy cảm đau của cột sống, vết lõm hay khoảng hở liên gai
2.2.2.3. Đánh giá vận động:
            - Vận động tứ chi
            - Vận động thành bụng và lồng ngực
            - Vận động chủ động cơ khít hậu môn
2.2.2.4. Đánh giá cảm giác:
            - Rối loạn cảm giác nông: tổn thương sừng trước cột sống
            - Rối loạn cảm giác sâu: tổn thương sừng sau cột sống
2.2.2.5. Đánh giá phản xạ:
            - Phản xạ thường mất trong giai đoạn sốc tuỷ
            - Phản xạ thường tăng trong giai đoạn tự động tuỷ
2.2.2.6. Đánh giá sự mất chức năng tự động:
            - Rối loạn bài tiết mồ hôi vùng dưới thương tổn: giảm tiết mồ hôi gây da khô
            - Rối loạn cơ vòng: tiểu tiện không tự chủ
            - Rối loạn cương cứng dương vật
2.2.2.7. Đánh giá tổn thương hình ảnh qua X quang và CTScanner
2.2.3. Điều trị:
            METHYLPREDNISOLONE là thuốc thường được sử dụng trong chấn thương tuỷ sống nhưng vẫn còn bàn cãi về liệu trình sử dụng do tính hiệu quả của thuốc trong từng giai đoạn bệnh và tác dụng phụ khá đa dạng của nó.
            Methylprednisolone đã được công nhận có tác dụng trong 8 giờ đầu sau chấn thương tuỷ với liều cao và dùng bolus:
            - Liều dùng:
                        Liều tấn công: 30 mg/kg trong vòng 15 phút đầu
                        Không dùng trong 45 phút tiếp theo
                        Liều duy trì: 5,4 mg/kg/h cho 23 đến 47 giờ tiếp theo tuỳ thuộc vào liều tấn công được dùng vào giờ nào sau chấn thương. Việc kéo dài liều duy trì sẽ tăng nguy cơ nhiễm trùng và bội nhiễm phổi.
            Cần dùng kháng tiết dịch vị đi kèm.
            Với việc giảm thể tích tuần hoàn, tụt huyết áp có thể làm tăng Aldosterone trong máu sẽ dẫn đến hạ Kali máu nên cần làm Điện giải đồ để điều chỉnh kịp thời.
            Không nên dùng các thuốc không có lợi như: Naloxone, DMSO [Dimethyl sulfoxide - (CH3)2SO], Lazaroid, Tirilazad mesylate.
2.2.4. Biến chứng:
            Một trong những biến chứng đáng quan tâm trong chấn thương tuỷ sống là: Thuyên tắc tĩnh mạch sâu (Deep Vein Thrombosis - DVT) đưa đến hậu quả Thuyên tắc phổi (Pulmonary Embolism - PE) có thể gây tử vong với tỷ lệ khá cao (9%)
            Biến chứng này thường gặp ở những bệnh nhân bị tổn thương tuỷ gây liệt nặng.
            Để phòng ngừa biến chứng này thường dùng Heparine liều thấp kết hợp với vật lý trị liệu.
Tác giả bài viết: Bs Hoàng Lê Tú Anh
Đánh giá bài viết

Ý kiến bạn đọc

 
Điện thoại nóng
TÓM TẮT CẬP NHẬT ĐIỀU TRỊ SUY TIM MẠN
CỨU SỐNG BỆNH NHÂN SUY HÔ HẤP NGUY KỊCH
BÁO CÁO MỘT TRƯỜNG HỢP NHIỄM TRÙNG HẬU SẢN NẶNG DO SANH THƯỜNG TẠI NHÀ
TỔ CHỨC LỚP TẬP HUẤN QUẢN LÝ CHẤT LƯỢNG – AN TOÀN NGƯỜI BỆNH VÀ TRIỂN KHAI NGÀY HỘI 5S TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH ĐẮK LẮK
KHÁM TIỀN MÊ - CHUẨN BỊ BỆNH NHÂN TRƯỚC MỔ
Những lưu ý đặc biệt khi sử dùng thuốc đái tháo đường
CÁC PHƯƠNG PHÁP GIÁM SÁT NHIỄM KHUẨN BỆNH VIỆN
Ba điều cần làm để phòng ngừa thoái hóa khớp gối
Phát hiện sớm Dị dạng hậu môn trực tràng
NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP VIÊM MÀNG NÃO MỦ DO LIÊN CẦU LỢN (STREPTOCOCCUS SUIS)
Kết quả kiểm tra chất lượng bệnh viện 6 tháng đầu năm 2017
BÁO CÁO MỘT TRƯỜNG HỢP NHIỄM TRÙNG HẬU SẢN NẶNG DO SANH THƯỜNG TẠI NHÀ
VIÊM MÀNG NÃO TĂNG BẠCH CẦU ÁI TOAN
Nhân một trường hợp bệnh nhân mắc bệnh Whitmore (Melioidosis) tại khoa Nội Tổng Hợp
Bóc tách động mạch chủ
UNG THƯ THỰC QUẢN
GÂY MÊ TRÊN BỆNH NHÂN TIỂU ĐƯỜNG
Báo cáo trường hợp trẻ bỏ rơi
Thông báo kết quả kiểm tra vi sinh 6 tháng cuối năm 2016
LỊCH SỬ RA ĐỜI NGÀY RỬA TAY THẾ GIỚI 15/10 VÀ VAI TRÒ CỦA RỬA TAY THƯỜNG QUY TẠI BỆNH VIỆN

Bạn quan tâm gì về BV?

Chuyên môn

Dịch vụ y tế

Ứng dụng kỹ thuật KH

Các vấn đề trên

Thống kê truy cập

  • Đang truy cập: 51
  • Khách viếng thăm: 45
  • Máy chủ tìm kiếm: 6
  • Hôm nay: 5663
  • Tháng hiện tại: 94329
  • Tổng lượt truy cập: 3151723
Sở Y Tế Đắk Lắk
Bộ y tế
Cục phòng chống HIV/ADIS
Bệnh viện Việt Đức
Cục quản lý dược
Cục khám chữa bệnh
Về đầu trang