CHẤN THƯƠNG BỤNG KÍN VÀ VẾT THƯƠNG THẤU BỤNG

Đăng lúc: Thứ tư - 07/01/2015 10:41 - Người đăng bài viết: admin
CHẤN THƯƠNG BỤNG KÍN VÀ VẾT THƯƠNG THẤU BỤNG

CHẤN THƯƠNG BỤNG KÍN VÀ VẾT THƯƠNG THẤU BỤNG

1- Phân biệt được hội chứng viêm phúc mạc và xuất huyết nội 2- Biết được đặc điểm của chấn thương bụng kín là hay vỡ tạng đặc, của vết thương bụng là viêm phúc mạc do thủng tạng rỗng 3- Vai trò của cận lâm sàng trong chẩn đoán CTB
 MỤC TIÊU BÀI GIẢNG:
1- Phân biệt được hội chứng viêm phúc mạc và xuất huyết nội
2- Biết được đặc điểm của chấn thương bụng kín là hay vỡ tạng đặc, của vết thương bụng là viêm phúc mạc do thủng tạng rỗng
3- Vai trò của cận lâm sàng trong chẩn đoán CTB
ĐẠI CƯƠNG
- Chấn thương bụng kín: khi tổn thương vùng bụng mà thành bụng không bị thủng
- Vết thương thấu bụng: khi phúc mạc bị thủng, ổ bụng thông thương với bên ngoài. Lưu ý là trong vết thương thấu bụng, chỉ 75% có tổn thương nội tạng bụng (theo Lavoie). Vết thương bụng có thể gây ra do hoả khí (đạn, mảnh pháo ...), có thể do bạch khí (dao đâm, vật nhọn...), thường khu trú vùng giữa bụng, do đó thường gây thủng các tạng rỗng (dạ dày, ruột non, ruột già, bàng quang) đưa đến viêm phúc mạc. Chấn thương bụng kín trái lại thường gây vỡ các tạng đặc (gan, lách, thận) đưa đến xuất huyết nội (58% theo Hồ Nam, 1980). 
 
CÁCH THEO DÕI BỆNH NHÂN:
 Phải khai thác bệnh sử cẩn thận, tỉ mỉ. Ghi nhận cách xảy ra tai nạn, lực đụng, hướng đụng, các vết trầy và bầm trên ngực, bụng v.v.., vị trí điểm đau, đau cố định một chỗ hay lan dần ra khắp bụng (nghi có tổn thương nội tạng), có ói mữa không , có ói ra máu hay tiểu ra máu không.
- Chấn thương bụng kín thường kết hợp với các thương tổn khác như: ngực, sọ não, tứ chi và cột sống. Chẳng hạn như trong tai nạn giao thông, cứ 100 ca chấn thương bụng thì có 40-60% kết hợp với đa chấn thương (Patel) hoặc đến 90% (Hồ Nam, 1980); do đó bệnh nhân thường nhập viện trong tình trạng nặng, đa số có sốc chấn thương. Bệnh nhân thường hôn mê do uống rượu, sốc, hoặc chấn thương sọ não khiến cho việc khai thác bệnh sử và chẩn đoán càng khó khăn hơn.
- Vết thương thấu bụng có thể gây nên do bạch khí (dao, vật nhọn...) hoặc hoả khí (đạn, trái nổ...). Trong thời bình, vết thương do bạch khí nhiều gấp 3 lần vết thương do hoả khí. Mặc dù có gây thủng phúc mạc, chỉ 30-40% vết thương do bạch khí và 90% vết thương do hoả khí có tổn thương phủ tạng (mạc nối, ruột non...). Do đó không phải vết thương thấu bụng nào cũng cần phải phẫu thuật ngay mà có thể theo dõi và chỉ nên mổ nếu có dấu hiệu của viêm phúc mạc hoặc xuất huyết nội  
Nguyên tắc theo dõi:
1- Phải thăm khám toàn diện (do tổn thương nhiều cơ quan kết hợp)
2- Phải thăm khám bệnh nhân nhiều lần, mỗi lần cách khoảng 15-30 phút bởi cùng một người hoặc cùng một nhóm người. Phải ghi nhận:
- đau và phản ứng phúc mạc khu trú hay lan dần ra khắp bụng
- gồng cứng bụng trong viêm phúc mạc toàn diện
- sự thay đỗi của mạch, huyết áp , của tình trạng sốc
Trong các trường hợp nghi ngờ, có thể theo dõi đến 72 giờ. Nên nhớ là đối với các tạng nằm sau phúc mạc (tụy, tá tràng, thận, các mạch máu lớn ...) thường không có dấu hiệu kích thích phúc mạc như đau lan xuyên, phản ứng dội (rebound tenderness) hoặc gồng cứng bụng.
3- Không dùng thuốc giảm đau, nhất là nhóm á phiện (Morphin, Dolargan ...) khi chưa có chẩn đoán xác định, vì có thể làm mất triệu chứng khiến thăm khám khó, mổ trễ (tử vong sẽ cao hơn)
 
TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
Khám bụng chủ yếu là phát hiện hội chứng xuất huyết nội (do vỡ tạng đặc ) và hội chứng viêm phúc mạc (do vỡ tạng rỗng)
­ Hội chứng xuất huyết nội :
1- Mạch nhanh, nhỏ. Bệnh nhân thở nhanh, nông; da lạnh
2- Huyết áp tụt dần hoặc dao động (khi có truyền dịch). Một dấu hiệu quý giá giúp nghi ngờ có chảy máu trong ổ bụng là khi truyền nhanh Lactated Ringer 500-1000ml thì huyết áp tạm thời tăng lên đến mức bình thường trong vài phút rồi lại tụt xuống (nếu mất máu lượng ít hoặc sốc do nguyên nhân thần kinh thì không có dấu hiệu này). Tụt huyết áp khi thay đỗi tư thế cũng là một dấu hiệu của xuất huyết nội. Mất khoảng 30-40% thể tích máu sẽ đưa đến tụt huyết áp nặng, huyết áp tâm thu có thể chỉ 60-70mmHg.
3- Khám bụng:
- một vùng đau cố định, thường xuyên có mặt qua nhiều lần thăm khám kế tiếp. Cần phân biệt đau do tổn thương nội tạng (đau liên tục, ngày càng tăng, lan dần) với đau do tổn thương thành bụng (đau cố định, không lan). Có thể đau lói lên bả vai khi vỡ gan hoặc vỡ lách.
 - xuất hiện một vùng đục dưới triền ở hông phải hoặc trái, vùng đục di động theo tư thế
- bụng ngày càng chướng hơi, nhu động ruột giảm hoặc mất
- thăm trực tràng hay âm đạo: túi cùng Douglas căng, đau
- Đối với vết thương thấu bụng, có thể chẩn đoán dễ nếu: vết thương toác rộng, lòi ruột hay lòi mạc nối lớn; hoặc có dịch ruột, dịch mật, thức ăn v.v.. chảy ra
­ Nên nhớ:
- Khoảng 40% xuất huyết nội không có biểu hiện lâm sàng ở lần thăm khám đầu tiên, vì vậy việc thăm khám định kỳ và thường xuyên là rất quan trọng. Nghiên cứu của Thomas A. Amoroso cho thấy khám bụng đơn thuần chỉ đạt độ chính xác khoảng 65%
­ Hội chứng viêm phúc mạc:
khó chẩn đoán, vì nằm trong bệnh cảnh đa chấn thương :
1- Toàn thân: suy sụp, sốt, hốc hác, nhiễm trùng
2- Đau bụng: có điểm đau cố định, liên tục, lan dần ra khắp ổ bụng. Đau tăng lên khi thăm khám, có phản ứng dội (dấu hiệu Blumberg: rebound tenderness)
3- Bụng gồng cứng:
- bụng không tham gia nhịp thở
- bụng chướng dần, nghe bụng không có nhu động ruột (do liệt ruột)
- thăm trực tràng: túi cùng Douglas căng, đau
- gõ: mất vùng đục trước gan (bệnh nhân nằm ở tư thế Fowler)
- chọc dò: có thể hút được dịch đục (như mật, phân, nước tiểu...)
 
CẬN LÂM SÀNG
- Chọc dò ổ bụng (4 điểm hoặc 2 điểm): 80% có thể hút được máu không đông (0,1ml máu là đã đũ giúp chẩn đoán xác định). Nguy cơ chọc thủng ruột gần như không đáng kể vì thanh mạc ruột trơn láng, và lỗ thủng do kim có thể bít lại nhanh chóng . Tuy nhiên tránh chọc dò ổ bụng nếu có sẹo mổ cũ (nguy cơ dính ruột lên vết mổ khiến chọc thủng ruột) ruột chướng hơi nhiều (vì áp lực trong ruột cao do đó nguy cơ xì dịch ruột tiếp tục). Nếu dùng kim luồn bơm khoảng 500ml dịch vào trong ổ bụng và hút ra, tỉ lệ chẩn đoán xuất huyết nội có thể chính xác tới 90%.
 - Đặt thông tiểu có thể có máu (vỡ thận hay vỡ bàng quang ). Không nên đặt thông tiểu nếu có tụ máu vùng bìu, tụ máu vùng hội âm, chảy máu miệng sáo hay khi thăm khám trực tràng thấy tiền liệt tuyến chạy lên cao hay tiền liệt tuyến di động. Trong các trường hợp này niệu đạo sau có thể bị tổn thương và nếu đặt ống thông tiểu mù thì có thể làm đứt niệu đạo nặng thêm
- Sinh hóa:
Theo Vũ Duy Thanh và Barman: dấu hiệu chảy máu trong những giờ đầu thì không phải Hematocrit hoặc số lượng hồng cầu mà quan trọng chính là số lượng bạch cầu. Hematocrit và số lượng hồng cầu chỉ phản ánh tình trạng loãng máu sau khi bị chảy máu nếu không được truyền máu từ đầu. Do đó trên lâm sàng có trường hợp chảy máu trong nhưng số lượng hồng cầu đếm được trong 2-3 giờ đầu lại đến 4 triệu. cho nên những giờ đầu biểu hiện rõ nhất trong chảy máu là số lượng bạch cầu cao chứ không phải tình trạng thiếu máu, hematocrit và số lượng hồng cầu chỉ có giá trị theo dõi trong những giờ sau. Barman và các cộng sự quy định rằng nếu số lượng bạch cầu là cao hơn 15 nghìn/L  sau chấn thương bụng hay vỡ tạng đặc là có khả năng, đặc biệt nếu phát hiện khác là phù hợp cùng với chẩn đoán. Các nghiên cứu Hemoglobin (Hb) và Hematocrit (Hct) được làm giữa 30 phút đến 1 giờ trong những trường hợp khả nghi có thể là hữu ích, nhưng chúng có thể lừa dối nếu tìm thấy ngoài sự hiểu biết. Trong chấn thương gan xét nghiệm máu sẽ thấy Billirubin, Transaminase tăng cao . . Amylase máu sẽ tăng lên trong khoảng 90% bệnh nhân chấn thương tụy trong chấn thương bụng kín. Tuy nhiên trong các trường hợp vỡ tá tràng hay đoạn trên tiểu tràng thì Amylase máu cũng tăng lên do Amylase trong lòng ruột vào ổ bụng và được tái hấp thu vào máu. Levinson và Snyder chú ý rằng Amylase máu tăng lên trong 51% bệnh nhân vỡ tá tràng và đoạn trên ruột non.
- X quang:
 + bụng mờ
+ các quai ruột cách xa nhau
 + mất bóng cơ thắt lưng chậu
 + có thể thấy hơi tự do trong ổ bụng (liềm hơi dưới cơ hoành)
 - vỡ ruột non: 40% thấy được hơi tự do
 - vỡ dạ dày, ruột già: 80% thấy được hơi tự do
Nếu nghi ngờ vỡ dạ dày, tá tràng hoặc đoạn đầu ruột non mà phim X quang ban đầu không thấy liềm hơi dưới hoành, ta có thể bơm qua ống Levin từ 750 đến 1000ml không khí; sau đó cho bệnh nhân ngồi hoặc nửa nằm nửa ngồi trong vòng 10 phút rồi chụp một phim X quang bụng đứng, lúc đó có thể thấy xuất xuất hiện liềm hơi dưới hoành. Cũng có thể bơm cản quang tan trong nước vào dạ dày để chẩn đóan vỡ dạ dày hoặc tá tràng
- Siêu âm bụng: phát hiện rất chính xác dịch trong ổ bụng; có thể phát hiện vùng tổn thương nhu mô gan, lách, tụy ... Từ năm 2000, tại bệnh viện Chợ Rẫy cũng như nhiều trung tâm chấn thương trên thế giới, máy siêu âm đã được trang bị tại phòng cấp cứu do các bác sĩ cấp cứu hoặc bác sĩ ngoại khoa sử dụng nhằm chẩn đoán nhanh chấn thương bụng. Phương pháp này được gọi là “siêu âm có trọng điểm trong chấn thương” (focused assessment with sonography for trauma: FAST). Việc áp dụng phương pháp chẩn đoán này đã làm giảm một cách có ý nghĩa các phương pháp xâm nhập, tốn kém khác: chọc rửa ổ bụng chẩn đoán giảm từ 17% còn 4%, chụp điện toán cắt lớp giảm từ 56% còn 26% mà không làm tăng thêm nguy cơ cho bệnh nhân. Về mặt chi phí chung áp dụng FAST có thể giảm 43% chi phí cho bệnh nhân. Về phương diện chất lượng chẩn đoán, một nghiên cứu công bố vào tháng 7.2002 trên 2.576 bệnh nhân cho thấy độ nhạy 86%, độ chuyên 90%, giá trị tiên đoán âm 98%, giá trị tiên đoán dương 87%.
 - CTscan dùng để chẩn đoán chấn thương bụng kín đã được áp dụng rộng rãi từ những năm đầu của thập niên 80 thế kỷ 20 ở Mỹ. Nó cung cấp thông tin về giải phẫu rõ ràng với cấu trúc sau phúc mạc và trong phúc mạc. Không như chọc rửa ổ phúc mạc chẩn đoán, siêu âm, CTscan cho ta những bằng chứng của những tổn thương nội tạng đặc biệt nhờ vào phân tích rõ ràng cấu trúc giải phẩu. CTscan với bơm thuốc cản quang cho thấy sự lan tràn của thuốc ra vùng bị tổn thương nếu có.
          Trong nhưng năm gần đây, kỹ thuật CTscan bằng cách quét với tốc độ cao, kiểu xoắn ốc, với các nhát cắt 5mm hay 10mm cùng với sự tái tạo cấu trúc không gian 3 chiều, đã giúp đánh giá tổn thương với độ chính xác cao. Tuy vậy một tranh luận về mặt chính xác của CTscan là thách thức với sự khám phá của tổn thương tạng rỗng. Việc thăm khám CTscan theo quy cách đối với chấn thương bụng kín cho phép khám phá của các lỗ thủng hoặc ngừng tuần hoàn ruột và tổn thương mạc treo, mặc dù các dấu hiệu chẩn đoán là thường tế nhị. Nếu có dịch tự do trong ổ bụng và không có nguồn chảy máu rõ ràng nhìn thấy ở tạng đặc, thì mức độ chấn thương tạng rỗng là cao. Đối với các tạng đặc tỷ lệ dương tính giả là 5% và độ chính xác trên 95%, nhưng nó không thể quyết định nhân tố nào là có thể điều trị bảo tồn và bệnh nhân nào cần phải được phẫu thuật.
          Mặc dù vậy, CTscan vẫn là một công cụ chẩn đoán trong CTBK quan trọng vì độ đặc hiệu của nó đối với tổn thương gan và lách. Trước hết CTscan được chỉ định theo các bệnh nhân có huyết động ổn định mà được chỉ định đầu tiên của điều trị không phẫu thuật.
- Nội soi ổ bụng được một số tác giả đề nghị sử dụng để chẩn đoán sang thương trong ổ bụng, nhưng khó triển khai trong cấp cứu, nhất là ở các bệnh nhân bị đa thương. Từ 2001, nội soi ổ bụng chẩn đoán đã được áp dụng tại bệnh viện Chợ Rẫy trong cấp cứu chấn thương và vết thương bụng trên 110 bệnh nhân có huyết động ổn định, nghi ngờ co xuất huyết tiếp diễn hoặc vỡ tạng rỗng. Kết quả chẩn đoán tổn thương tạng đặc và tạng rỗng đều phù hợp, không có trường hợp nào bỏ sót tổn thương. Độ nhạy đạt được 95%, độ chuyên đối với tổn thương ruột non là 100%, tổn thương đại tràng là 97%.
 
NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ
1- Khai thông đường hô hấp: hút đàm dãi - đặt nội khí quản - mở khí quản. Dẫn lưu xoang màng phổi khi có tràn khí hoặc tràn máu xoang màng phổi.
2- Bồi hoàn thể tích tuần hoàn: cầm máu - băng ép - truyền dịch (NaCl0,9%, Lactated Ringer ...), truyền máu
3- Cố định xương gãy
4- Đặt ống thông mũi- dạ dày và ống thông bàng quangđể xem có chảy máu hay không
5- Dùng kháng sinh
6- Can thiệp phẫu thuật sớm là biện pháp quyết định sinh mạng của bệnh nhân . Phấn đấu mổ sớm trong vòng 6-12 giờ sau khi bị thương. Nguyên nhân tử vong thường là do mất máu cấp diễn đưa đến trụy tim mạch, hoặc do nhiễm trùng nhiễm độc vì viêm phúc mạc. Có hai quan điểm liên quan đến việc phẫu thuật bệnh nhân bị vết thương bụng: mổ thăm dò tất cả các vết thương bụng. Quan điểm này thịnh hành trước năm 1960 chỉ mổ các bệnh nhân nào trong quá trình theo dõi thấy có biểu hiện của viêm phúc mạc hoặc xuất huyết nội. Hiện nay hầu hết các cơ sở y tế đều theo quan điểm này vì thấy rằng mặc dù mở bụng trắng (không có tổn thương nội tạng) không
đưa đến tử vong, nhưng 10-20% có biến chứng sau mổ, 2% bị tắc ruột về sau (theo dõi trung bình 5 năm).
Tác giả bài viết: ThS.Bs Phan Lê Hiếu
Đánh giá bài viết

Ý kiến bạn đọc

 
Điện thoại nóng
NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP VIÊM MÀNG NÃO MỦ DO LIÊN CẦU LỢN (STREPTOCOCCUS SUIS)
Kết quả kiểm tra chất lượng bệnh viện 6 tháng đầu năm 2017
BÁO CÁO MỘT TRƯỜNG HỢP NHIỄM TRÙNG HẬU SẢN NẶNG DO SANH THƯỜNG TẠI NHÀ
VIÊM MÀNG NÃO TĂNG BẠCH CẦU ÁI TOAN
Nhân một trường hợp bệnh nhân mắc bệnh Whitmore (Melioidosis) tại khoa Nội Tổng Hợp
Bóc tách động mạch chủ
UNG THƯ THỰC QUẢN
GÂY MÊ TRÊN BỆNH NHÂN TIỂU ĐƯỜNG
Báo cáo trường hợp trẻ bỏ rơi
Thông báo kết quả kiểm tra vi sinh 6 tháng cuối năm 2016
LỊCH SỬ RA ĐỜI NGÀY RỬA TAY THẾ GIỚI 15/10 VÀ VAI TRÒ CỦA RỬA TAY THƯỜNG QUY TẠI BỆNH VIỆN
NHIỄM KHUẨN BỆNH VIỆN
ĐẠI HỘI CHI HỘI ĐIỀU DƯỠNG
BỔ SUNG CÁC YẾU TỐ VI LƯỢNG TRONG THAI KỲ
Khoa Răng Hàm Mặt sánh bước cùng Operation Smile Việt Nam tại Bệnh viện tỉnh Đăk Lăk
NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP BỆNH NHÂN ĐƯỢC VÁ SỌ TỰ THÂN TRÁN 2 BÊN TẠI KHOA NGOẠI THẦN KINH
VẤN ĐỀ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ TĂNG SINH LÀNH TÍNH TUYẾN TIỀN LIỆT
Hướng dẫn điều trị tăng Kali máu cấp ở người trưởng thành 2016
HO GÀ –BỆNH DỄ LÂY LAN Ở TRẺ EM
GIỚI THIỆU VỀ CT SCANNER 64 SLICE SIEMENS DIFINITION AS TẠI BVĐK TỈNH ĐĂKLĂK

Bạn quan tâm gì về BV?

Chuyên môn

Dịch vụ y tế

Ứng dụng kỹ thuật KH

Các vấn đề trên

Thống kê truy cập

  • Đang truy cập: 28
  • Hôm nay: 3802
  • Tháng hiện tại: 84481
  • Tổng lượt truy cập: 2878465
Sở Y Tế Đắk Lắk
Bộ y tế
Cục phòng chống HIV/ADIS
Bệnh viện Việt Đức
Cục quản lý dược
Cục khám chữa bệnh
Về đầu trang