PHÁC ĐỒ VÀ KĨ THUẬT ĐẶT NỘI KHÍ QUẢN KHÓ

Đăng lúc: Thứ tư - 07/01/2015 11:36 - Người đăng bài viết: admin
PHÁC ĐỒ VÀ KĨ THUẬT ĐẶT NỘI KHÍ QUẢN KHÓ

PHÁC ĐỒ VÀ KĨ THUẬT ĐẶT NỘI KHÍ QUẢN KHÓ

Đánh giá và kiểm soát đường hô hấp là bước đầu tiên trong hồi sức bệnh nhân nguy kịch ở khoa cấp cứu. Đánh giá đường hô hấp bằng “nhìn, nghe, sờ” để phát hiện tắc nghẽn đường thở một phần hay hoàn toàn. Nếu nghi ngờ tổn thương đường hô hấp, tiến hành các kĩ thuật cấp cứu đường hô hấp cơ bản ban đầu bằng thủ thuật trán cằm, (nâng cằm và ngửa đầu ) và đặt canuyn miệng-hầu như canuyn Guedel.
Đánh giá và kiểm soát đường hô hấp là bước đầu tiên trong hồi sức bệnh nhân nguy kịch ở khoa cấp cứu. Đánh giá đường hô hấp bằng “nhìn, nghe, sờ” để phát hiện tắc nghẽn đường thở một phần hay hoàn toàn. Nếu nghi ngờ tổn thương đường hô hấp, tiến hành các kĩ thuật cấp cứu đường hô hấp cơ bản ban đầu bằng thủ thuật trán cằm, (nâng cằm và ngửa đầu ) và đặt canuyn miệng-hầu  như canuyn Guedel.
Kiểm tra  đường hô hấp trên bằng đèn soi thanh quản có thể phát hiện dị vật và lấy ra bằng ống hút hoặc kẹp Magill với vật cứng. Khi đường thở thông thoáng, cho thở oxy hỗ trợ qua mặt nạ ,bóp bóng qua mặt nạ,và tiếp tục đánh giá tình trạng hô hấp.
Thái độ xữ trí khi bệnh nhân bị suy hô hấp cấp:
  • Hút dờm dải ,giải phóng đường hô hấp trên
  • Tư thế nâng cằm đẩy hàm.
  • Bóp bóng qua mặt nạ có oxy.
  • Đặt nội khí quản.Khi đặt nội khí quản thât bại
  • Mask thanh quản LMA, combitube (ống đôi).
  • Đặt nội khí quản có nòng dẫn, nội soi hầu họng có video, mở sụn nhẫn giáp,mở khí quản.
I.Đặt nội khí quản
Đặt NKQ cho phép kiểm soát đường thở chắc chắn, an toàn và giúp thực hiện thông khí cơ học hỗ trợ. BN suy hô hấp hoặc không đủ tiêu chuẩn hoặc thất bại với thông khí không xâm nhập nên được đặt nội khí quản và thông khí cơ học ( thở máy).
Đặt NKQ ở BN cấp cứu khó hơn ở BN được chuẩn bị ở phòng mổ. Thường ở cấp cứu không đủ thời gian để đánh giá lâm sàng toàn diện đường hô hấp trên, không có đủ thông tin về bệnh nhân, gia đình, và chi tiết các thuốc đang được sử dụng, tiền sử dị ứng. Tình trạng cột sống ở bệnh nhân có rối loạn tri giác sau chấn thương thường chưa được biết rõ cho dù hình ảnh X-quang cột sống cổ thẳng ban đầu .
1.Tư thế đúng đặt nội khí quản nhanh

 
Theo dõi trong khi làm thủ thuật đặt nội khí quản
Cài đặt máy theo dõi, bao gồm theo dõi ECG và SpO2 liên tục. Đo huyết áp . Chuẩn bị máy đo có đường biểu diễn CO2 cuối thì thở ra để kiểm tra sau đặt NKQ nhanh.
Dùng thuốc trong thủ thuật.
Thuốc được sử dụng tùy theo thói quen của bác sĩ và tình huống lâm sàng. Thường chọn các thuốc tiền mê như seduxen,mydazolam,etomidat,thuốc dãn cơ.
Kĩ thuật đặt NKQ nhanh không được khuyến cáo cho các bệnh nhân có cấu trúc đường hô hấp trên bất thường kèm tắc nghẽn đường hô hấp trên. Trong trường hợp này có thể không nhìn thấy thanh quản, có thể không thông khí được khi bệnh nhân ngừng thở, đây là tình huống cấp cứu khẩn cấp: không thể đặt NKQ, không thể thông khí.
2.Đặt nội khí quản khó:
Định nghĩa đặt NKQ :khó nếu >2 lần dùng đèn soi thanh quản và/hoặc dùng kỹ thuật thay thế khác sau khi đã đặt tư thế đầu tối ưu, có hoặc không ấn vào thanh quản từ bên ngoài.Được thực hiện với một cán bộ Y tế đã được đào tạo.
Định nghĩa thông khí qua mask khó: 1) nếu ngực không thể phồng lên đủ hoặc thể tích lưu thông không cao hơn khoảng chết (3 ml/kg), không xác định được đường biểu diễn EtCO2, không giữ được SpO2 >92 %; 2)  nếu áp lực bóp vào >25 cmH2O.
A.Dự kiến đặt nội khí quản khó:
Các yếu tố dự kiến đặt nội khí quản khó.
          Khám đầu, mặt, cổ, răng miệng: Đây là khâu khám rất quan trọng, nó giúp cho bs cấp cứu  tiên lượng được việc đặt nội khí quản khó hay dễ..
a. Phân độ đánh giá theo Mallampati.
           Được đánh giá ở bệnh nhân với tư thế ngồi, cổ ngửa thẳng, há miệng, thè lưỡi và phát âm “A”. Có 4 mức độ như sau:
I: Thấy khẩu cái cứng, khẩu cái mềm, lưỡi gà, thành sau họng, trụ trước và trụ sau Amygdales.
II: Thấy khẩu cái cứng, khẩu cái mềm, một phần lưỡi gà và thành sau họng.
III: Thấy khẩu cái cứng, khẩu cái mềm và nền của lưỡi gà.
IV: Chỉ thấy khẩu cái cứng.
Nếu ở mức độ III và IV là đặt nội khí quản khó.
b.Phân độ đánh giá Cormack và Lehance khi soi thanh quản:
          Độ 1: Khi thấy toàn bộ khe giữa hai dây thanh quản.
          Độ 2: chỉ thấy phần sau của thanh quản.
          Độ 3: chỉ thấy sụn nắp thanh môn.
          Độ 4: chỉ thấy khẩu cái mềm.
*Đặt nội khí quản khó khi ở độ 3,4.

 
c.Khoảng cách cằm-giáp.
           Là khoảng cách từ bờ trên sụn giáp đến phần giữa cằm. Đo ở tư thể ngồi, cổ ngửa thẳng, hít vào. Nếu khoảng cách này < 6cm (3 khoát ngón tay) là đặt nội khí quản khó.
d. Khoảng cách giữa 2 cung răng
          Khoảng cách giữa 2 cung răng đo ở vị trí há miệng tối đa, nếu < 3cm là đặt nội khí quản khó.
e. Các dấu hiệu khác
  -Cổ ngắn.
  -Hàm dưới nhỏ, hớt ra sau.
  -Vòm miệng cao, răng hàm trên nhô ra trước (răng hô).
  -Khoang miệng hẹp, lưỡi to (ở trẻ em).
  -Ngực, vú quá to, béo bệu (phì)
  -Hạn chế vận động khớp thái dương - hàm, cột sống cổ.
  -U sùi vòm miệng, họng, thanh quản.
B. Thái độ xử trí khi gặp đặt nội khí quản khó
          Cần lưu ý rằng bệnh nhân không chết vì nội khí quản khó mà sẽ chết vì những biến chứng của nó như thiếu oxy, trào ngược. Vì vậy đứng trước một trường hợp đặt nội khí quản khó cần tính đến các yếu tố sau:
     -Bệnh nhân có khả năng thông khí bằng mask không.
     -Các trang thiết bị hiện có để đặt nội khí quản khó.
     -Kinh nghiệm của người thầy thuốc.
     -Nguyên nhân đặt nội khí quản khó.
     -Thể trạng của bệnh nhân, các bệnh lý kèm theo.. .
     -Cần tôn trọng nghiêm ngặt những nguyên tắc sau:
     -Không thực hiện một mình, phải luôn có ít nhất một người hỗ trợ.
     -Chuẩn bị sẵn sàng đầy đủ mọi dụng cụ cần thiết có sẵn.
     -Chuẩn bị hệ thống theo dõi liên tục độ bão hoà oxy, huyết áp động mạch, điện tim, mạch, tần số thở...
     -Để bệnh nhân tỉnh táo và tự thở,bóp bóng qua mask.
     -Cung cấp oxy 100% cho bệnh nhân vài phút trước đặt nội khí quản.
      -Gây tê tại chỗ tốt, nếu bệnh nhân phải cho ngủ thì vẫn phải giữ thông khí tự nhiên. Trường hợp ngoại lệ có thể dùng giãn cơ ngắn nhưng với điều kiện là bệnh nhân phải thông khí được bằng mask.
C. Một số kỹ thuật đặt nội khí quản khó
          Thay đổi tư thế bệnh nhân:
  Có thể kê cao đầu bằng một gối nhỏ khoảng 10cm để làm cho trục khoang miệng và thanh quản thành một đường thẳng.
  Nhờ người phụ ấn vào sụn thanh quản ra sau và lên trên.
  Nhờ người phụ kéo môi trên ra sau để thấy thanh quản rõ hơn.
          Dùng nòng nội khí quản hoặc que dẫn đường:
  Dùng nòng nội khí quản (Mandrin hay Stylet) cho vào ống nội khí quản để uốn cong nội khí quản theo hình cây gậy hoặc chữ S để đặt dễ dàng hơn.
  Dùng que dẫn đường (guide) có một đầu mềm, đặt vào trong khí quản trước sau đó luồn ống nội khí quản theo que này.
          Đặt nội khí quản mò qua mũi:
     Đưa ống nội khí quản qua mũi khoảng 10cm sau đó vừa đẩy nhẹ nhàng vào ở thì bệnh nhân hít vào vừa kiểm tra hơi thở ra của bệnh nhân qua lỗ ngoài ống nội khí quản ở thì thở ra. Khi ống nội khí quản qua dây thanh âm, bệnh nhân sẽ có phản xạ ho và có hơi thoát ra khỏi ống. Kiểm tra vị trí của ống bằng bóp bóng và nghe phổi rồi cố định ống.
          Các phương pháp khác:
    Đặt nội khí quản ngược dòng.
    Đặt nội khí quản bằng ống soi mềm.
    Dùng mask thanh quản.
    Mở màng nhẫn giáp để thông khí.
    Mở khí quản.
D. Phác đồ đặt NKQ khó
Cố gắng đặt mò ống xuống khí quản khi không nhìn thấy thanh quản thường khó thành công và nếu làm nhiều lần có thể dẫn đến tổn thương trực tiếp thanh quản, hầu, làm cho tình huống trở nên khó khăn hơn và thiếu oxy. Trong tình huống này nên bắt đầu phác đồ đặt NKQ khó Tùy theo điều kiện nhân lực tại chỗ, nên gọi người có kinh nghiệm hơn trợ giúp.

Các thao tác khởi đầu đơn giản sau đây có thể là dễ nhìn thanh quản: Kê thêm gối thứ 2 để làm ngửa cổ thêm ( khi đã loại trừ chấn thương cột sống cổ), sử dụng lưỡi đèn thẳng , ấn sụn giáp lên trên, ra sau, qua phải . Dùng đèn soi có gắn máy quay cho phép nhìn thấy thanh quản trên màn hình màu. Trong một nghiên cứu với số lượng lớn với sự trợ giúp của phương tiện này thấy có thể chuyển từ độ Cormack và Lehane 3-4 xuống độ 1-2 trong 77% trường hợp. khi không có máy này, và nếu cũng không thể nhìn thấy thanh quản, thủ thuật tiếp theo là đặt mù một que dẫn bằng nhựa, đầu mềm sau đó luồn ống NKQ qua que này. Xoay ống NKQ một góc 90 theo hướng ngược kim đồng hồ khi gặp lực cản lúc ống vào thanh quản.
II. Mask thanh quản
  1. Mask thanh quản cổ điển
Khi đặt NKQ thất bại, mask thanh quản cung cấp oxy và thông khí tốt hơn bóp bóng qua mặt có đặt canuyn. Tuy nhiên, vai trò của mask thanh quản trong cấp cứu hạn chế vì hai lý do. Thứ nhất, khi độ dãn nở của phổi thấp hoặc sức cản đường thở cao sẽ gây dò khí xung quanh bóng chèn khi áp lực đỉnh thì thở vào trên 20-30mmHg. Thứ hai, nguy cơ viêm phổi hít tăng cao vì vẫn không bảo vệ được đường thở.
 


  1. Mask  thanh quản ProSeal

Mask thanh quản cải tiến Proseal hạn chế nguy cơ này, và bao gồm bóng chèn làm cho áp sát vào sụn nắp và có thêm một ống dài hơn để hút đầu trên thực quản.
  1. Mask thanh quản Fastrach

Mask thanh quản frastrach  có thể hỗ trợ đặt NKQ qua đường miệng, sử dụng ống cỡ số 6 đẩy mù qua mask thanh quản hoặc đưa NKQ vào ống soi mềm rồi đưa qua mask thanh quản để vào khí quản.
 
 
 
  1. Kỷ thuật  đặt mặt nạ thanh quản:
Trước khi đặt kiểm tra và chuẩn bị theo các bước sau:
• Kiểm tra xem cỡ MNTQ chọn phù hợp với bệnh nhân
• Bơm căng bóng hơi và kiểm tra sự toàn vẹn của bóng
• Làm xẹp bóng hơi
• Đánh giá độ mềm mại và màu sắc của MNTQ
• Bôi gel vào vùng lưng bóng hơi
• Đánh giá độ mê của bệnh nhân xem đã đạt chưa
• Vị trí bệnh nhân đầu thẳng, cổ ngửa
• Tiến hành đặt mặt nạ thanh quản
 • Đặt xong, bơm bóng hơi, cố định MNTQ.
• Gắn ống vào hệ thống máy gây mê
• Kiểm tra vị trí, áp lực, độ kín của MNTQ, và sự thông khí
• Bệnh nhân tự thở qua MNTQ hoặc chuyển sang chế độ thở máy.
III. Kỹ thuật mở màng nhẫn giáp:
           Cần nghĩ đến trong trường hợp không thể đạt ống nội khí quản.
          Có thể tiến hành theo kĩ thuật Seldinger.Kỹ thuật như sau: chọc kim có gắn bơm tiêm qua màng giáp nhẫn.Khi hút ra khí dể dàng chứng tỏ kim đả vào đường thở.Luồn que dẩn qua màng giáp nhẫn vào khí quản. Rút bỏ kim,đưa kim nong qua que dẩn rồi đưa ống mở màng giáp nhẩn cỡ 4.5-6mm có nòng qua que dẩn để vào khí quản. Kiểm tra cẩn thận vị trí của ống khí quản vì dể đặt nhầm vào trước khí quản.
 


IV.COMBITUBE Thực quản Khí quản:
          Đặt điểm của combitube(ống đôi):
          Được cấu tạo bởi 2 ống mềm : Ống xanh và ống trong.
          Đầu của combitube được cấu tạo bởi 2 bóng khí khác nhau.Sau khi luồn combitube vào vùng hầu họng, nếu đặt đúng thì sẽ nằm trong thực quản,vai trò của bóng khí xa ( đặt gần ngọn combitube)  chèn ép,bít thực quản lại tránh dịch từ dạ dày trào ngược lên trên,đồng thời ngăn không cho khí đưa vào chạy thẳng xuống dạ dày.
    Bóng khí gần nằm ngay vị trị hầu họng,ép khẩu cái mềm lên,mục đích là chặn đường ra của khí thông qua mũi và miệng.
    Như vậy,lúc này,Khí quản chỉ thong được với combitube thong qua các lổ hỏng ngay trên đoạn giữa của 2 bóng khí.

 
 
 
V. Dụng cụ đường thở King:
  • Ngăn giữa hạ hầu và thanh quản
  • Kích thước trẻ em 2 và 2.5
  • Người lớn 3-5 (theo chiều cao 1m2-1m5,5-6, >6)
  • Có thể thay đổi ống dẫn luuw/soi khí quản qua các cửa sổ
  • Chưa trường hợp nào đặt vào khí quản
  • Kỹ thuật đặt

VI. Ống thong dẻo:
  • Hữu dụng trong đặt nội khí quản
  • Nòng uốn dẻo được với đầu cong
  • Sử dụng khi không quan sat được thanh môn
  • Quay đầu cong lên trên và đẩy qua nắp thanh quản
  • “cảm thấy như hẫng 1 chút
  • Dùng đèn soi và luồn ống qua thông nòng
 

 
VII. Đặt NKQ có hổ trợ ống soi phế quản mềm:
          Trước tiên,đưa ống NKQ đã bôi trơn qua mũi  và đẩy xuống thành sau họng.Sau đó đưa ống soi phế quản cua ống NKQ  để tìm dây thanh âm. Nối ống hút qua cổng của ống soi để làm sạch chất tiết và bơm thêm thuốc tê vào đường hô hấp.Đẩy ống soi vào thanh quản và đẩy ống NKQ trên ống soi vào khí quản.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.Peter Cameron,George Jelinek,Anne-Maree Kelly,Lindsay Murray,Anthony FT Brown “ Y học cấp cứu người lớn”.
2. Lynn A. Crosby, David G.” Lewallen : Emergenency Care and Transportion of the Sick and Injured”.
3. Nguyễn Viết Quang, Nguyễn Xuân Chiến (2000), "Đánh giá bước đầu
sử dụng mask thanh quản trong gây mê tại khoa Gây Mê Hồi Sức bệnh viện Trung ương Huế", Hội nghị khoa học Gây mê Hồi sức toàn quốc, tr. 44 - 45.
4. Nguyễn Quang Quyền (1997), Bài Giảng Giải Phẫu Học, tập 1, 2. In lần
thứ sáu. Nhà xuất bản Y Học, chi nhánh thành phố Hồ Chí Minh.
 5.Abdel El-Ganzouri, Michail N. Avramov, Stefan Budac, Mario Moric
and Kenneth J. Tuman (2003). "Proseal laryngeal mask airway versus endotracheal tube: ease of insertion, hemodynamic responses and emergence characteristics". Anesthesiology; 99, A.571.
6. Agro F, Antonelli S, Cataldo R, Montecchia F (2002). "The proseal
laryngeal mask airway: fibreoptic visualization of the glottic opening is associated with ease of insertion of the gastric tube". Canadian Journal of Anesthesia; 49 (8), pp 867 - 870.
7. Adnet F, et al (2002). "A survey of tracheal intubation difficulty in the
operating room: a prospective observational study". Acta Anesthesiol Scan; 45: pp 327 - 332.
8.Allan Klock P Jr, Andeanik Ovassapian (2008). "Laryngeal mask
airway; Airway Management". In Anesthesiology, edit: David E. Longnecker; Volume I, pp 695 - 698.
Archie I J Brain. and al. (1997). "History and Physiological implication.
The Laryngeal Mask Airway." W. B. Sauders Company Ltd, pp 2 -34.
9. Ahmed M Z, Akbar Vohra (2002). "The reinforced laryngeal mask
airway (RLMA) protects the airway in patients undergoing nasal surgery - an observational study of 200 patients", Can J Anesth, 49 (8): pp 863 - 866.
 
CÂU HỎI KIỂM TRA
 
  1.  Đặt NKQ khó nếu > …lần dùng đèn soi thanh quản và/hoặc dùng kỹ thuật thay thế khác sau khi đã đặt tư thế đầu tối ưu, có hoặc không ấn vào thanh quản từ bên ngoài.Được thực hiện với một cán bộ Y tế đã được đào tạo.
  1.  1lần
  2.  2 lần
  3.  3 lần
  4.  4 lần
2)Thông khí qua mask khó  khi :
a) nếu ngực không thể phồng lên đủ hoặc thể tích lưu thông không cao hơn khoảng chết (3 ml/kg),
b)không xác định được đường biểu diễn EtCO2,
 c) không giữ được SpO2 >92 %;
 d)  nếu áp lực bóp vào >25 cmH2O.
Hãy đánh đấu vào các câu trả lời đúng.
1,câu a
2,câu b
3,câu c
4,câu d
5,tất cả các câu trên.
    3)Theo bạn các yếu tố dự kiến đặt nội khí quản khó bao gồm.?
     a, Mallampati >2,  Cormack và Lehance >2
     b, Khoảng cách cằm-giáp < 6cm, Khoảng cách giữa 2 cung răng< 3cm.
     c, Cổ ngắn ,Hàm dưới nhỏ, hớt ra sau.Vòm miệng cao, răng hàm trên nhô ra trước (răng hô).Khoang miệng hẹp, lưỡi to (ở trẻ em).Ngực, vú quá to, béo bệu (phì).Hạn chế vận động khớp thái dương - hàm, cột sống cổ.Đánh dấu vào câu trả lời đúng:
     1, câu a
     2, câu b
     3, câu c
     4, câu d
     5,Tất cả các câu trên
 
    4)Trong trường hợp cố gắng đặt nội khí quản mò xuống khí quản khi không nhìn thấy thanh quản thất bại, nếu làm nhiều lần có thể dẫn đến tổn thương trực tiếp thanh quản, hầu.Chúng ta phải làm gì:
          a) Gọi người kinh nghiệm hơn để trợ giúp.
          b) Kiểm tra lại các thao tác ,tư thế để dể nhìn hanh quản:kê thêm gối thứ hai,ấn sụn nhẩn giáp lên trên ra sau,qua phải ,dùng lưởi đèn thẳng.
          c) Tiến hành phác đồ nội khí quản khó
    Hãy chọn câu trả lời đúng.
Đáp án:
Câu 1:b
Câu 2:5
Câu 3:5
Câu 4:c
Tác giả bài viết: Ths.Bs ck2 Trần Quốc Thắng

Ý kiến bạn đọc

 
Điện thoại nóng
Phát hiện sớm Dị dạng hậu môn trực tràng
NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP VIÊM MÀNG NÃO MỦ DO LIÊN CẦU LỢN (STREPTOCOCCUS SUIS)
Kết quả kiểm tra chất lượng bệnh viện 6 tháng đầu năm 2017
BÁO CÁO MỘT TRƯỜNG HỢP NHIỄM TRÙNG HẬU SẢN NẶNG DO SANH THƯỜNG TẠI NHÀ
VIÊM MÀNG NÃO TĂNG BẠCH CẦU ÁI TOAN
Nhân một trường hợp bệnh nhân mắc bệnh Whitmore (Melioidosis) tại khoa Nội Tổng Hợp
Bóc tách động mạch chủ
UNG THƯ THỰC QUẢN
GÂY MÊ TRÊN BỆNH NHÂN TIỂU ĐƯỜNG
Báo cáo trường hợp trẻ bỏ rơi
Thông báo kết quả kiểm tra vi sinh 6 tháng cuối năm 2016
LỊCH SỬ RA ĐỜI NGÀY RỬA TAY THẾ GIỚI 15/10 VÀ VAI TRÒ CỦA RỬA TAY THƯỜNG QUY TẠI BỆNH VIỆN
NHIỄM KHUẨN BỆNH VIỆN
ĐẠI HỘI CHI HỘI ĐIỀU DƯỠNG
BỔ SUNG CÁC YẾU TỐ VI LƯỢNG TRONG THAI KỲ
Khoa Răng Hàm Mặt sánh bước cùng Operation Smile Việt Nam tại Bệnh viện tỉnh Đăk Lăk
NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP BỆNH NHÂN ĐƯỢC VÁ SỌ TỰ THÂN TRÁN 2 BÊN TẠI KHOA NGOẠI THẦN KINH
VẤN ĐỀ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ TĂNG SINH LÀNH TÍNH TUYẾN TIỀN LIỆT
Hướng dẫn điều trị tăng Kali máu cấp ở người trưởng thành 2016
HO GÀ –BỆNH DỄ LÂY LAN Ở TRẺ EM

Bạn quan tâm gì về BV?

Chuyên môn

Dịch vụ y tế

Ứng dụng kỹ thuật KH

Các vấn đề trên

Thống kê truy cập

  • Đang truy cập: 24
  • Hôm nay: 1805
  • Tháng hiện tại: 81570
  • Tổng lượt truy cập: 3138964
Sở Y Tế Đắk Lắk
Bộ y tế
Cục phòng chống HIV/ADIS
Bệnh viện Việt Đức
Cục quản lý dược
Cục khám chữa bệnh
Về đầu trang