bvvtn

BIẾN CHỨNG TRONG GÂY TÊ VÙNG – GIẢI PHÁP GIẢM THIỂU RỦI RO TRONG GÂY TÊ VÙNG

Đăng lúc: Thứ sáu - 31/01/2020 09:53 - Người đăng bài viết: admin
BIẾN CHỨNG TRONG GÂY TÊ VÙNG – GIẢI PHÁP GIẢM THIỂU RỦI RO TRONG GÂY TÊ VÙNG

BIẾN CHỨNG TRONG GÂY TÊ VÙNG – GIẢI PHÁP GIẢM THIỂU RỦI RO TRONG GÂY TÊ VÙNG

Gây tê vùng trong gây mê hồi sức được phát triển vượt bậc trong nhiều năm trở lại đây, nó mang lại nhiều lợi ích hơn so với gây mê toàn thân như giảm tỷ lệ biến chứng và tử vong, giảm đau sau phẫu thuật vượt trội, giảm chi phí của phẫu thuật…
I. Mở đầu
 
Gây tê vùng trong gây mê hồi sức được phát triển vượt bậc trong nhiều năm trở lại đây, nó mang lại nhiều lợi ích hơn so với gây mê toàn thân như giảm tỷ lệ biến chứng và tử vong, giảm đau sau phẫu thuật vượt trội, giảm chi phí của phẫu thuật…Tuy nhiên những rủi ro xảy ra với gây tê vùng đó là tổn thương tổn thương thần kinh ở nhiều mức độ gây ra nhiều phiền toái cho bệnh nhân và gia đình của họ [9].
Nhiều hiệp hội gây mê hàng đầu đưa ra những khuyến cáo , hướng dẫn những kỹ thuật gây tê vùng an toàn với những loại thuốc tê thế hệ mới tuy nhiên tỷ lệ rủi ro của gây tê vùng vẫn tăng  cùng với  các yếu tố nguy cơ đối với tổn thương thần kinh ngày một nhiều như béo phì, tiểu đường, sử dụng thuốc chống đông …[9]
Nhiều nghiên cứu đã đề cập đến tỷ lệ tổn thương xảy ra sau tê vùng trong nhiều năm qua, tuy nhiên việc tính toán tỷ lệ biến chứng phần lớn được giới hạn bởi báo cáo dưới các biến chứng [7].
Việc tiến hành gây tê vùng an toàn liên quan đến kinh nghiệm qua các nghiên cứu lớn từ  các báo cáo trường hợp bệnh nhân bị khiếm khuyết thần  kinh sau tê vùng. Phòng ngừa các biến chứng, cùng với chẩn đoán và điều trị sớm là các yếu tố quan trọng trong quản lý rủi ro trong tê vùng [15].
I. Tỷ lệ mắc biến chứng  thần kinh sau tê vùng:
Nghiên cứu tiền cứu  ở Pháp gần đây đã đánh giá tỷ lệ và đặc điểm của các biến chứng nghiêm trọng liên quan đến gây tê vùng. Các bác sĩ gây mê tham gia đã ghi lại tất cả các trường hợp và thông tin chi tiết về các biến chứng nghiêm trọng xảy ra trong hoặc sau khi gây tê vùng
Tất cả các bệnh nhân bị khiếm khuyết  thần kinh kéo dài hơn 2 ngày đã được kiểm tra bởi một bác sỹ thần kinh học; bệnh nhân mắc hội chứng chùm đuôi ngựa được đánh giá bằng CT scan để loại trừ nguyên nhân chèn ép. Tổng cộng có 103.730 trường hợp gây tê vùng, được thực hiện trong 5 tháng. Tỷ lệ ngừng tim và biến chứng thần kinh cao hơn đáng kể sau khi gây tê tủy sống so với các loại tê vùng khác. Phục hồi thần kinh  hoàn toàn trong vòng 3 tháng ở 29 trên 34 bệnh nhân bị khiếm khuyết  thần kinh . Trong 12 trên 19 trường hợp bệnh lý rễ thần sau gây tê tủy sống, và tất cả các trường hợp bệnh lý rễ thần kinh khi gây tê ngoài màng cứng hay phong bế thần kinh ngoại vi, có liên quan đến kỹ thuật đi kim như dị cảm trong khi đâm kim, hoặc đau khi tiêm.  Các nhà điều tra kết luận rằng chấn thương do kim tê và nhiễm độc thần kinh tại chỗ là nguyên nhân của hầu hết các biến chứng thần kinh [2], [5]
Biến chứng liên quan đến gây tê vùng
Loại tê vùng Ngừng tim Chết Co giật Tổn thương thần kinh
Tê tủy sống ( n= 40.640) 26 (3.9–8.9) 6 (0.3–2.7) 0 (0–0.9) 24 (3.5–8.3)
Tê NMC ( n= 30.413) 3 (0.2–2.9 0 (0–1.2) 4 (0.4–3.4) 6 (0.4–3.6)
Tê thần kinh ngoại biên    ( n= 21.278) 3 (0.3–4.1) 1 (0–2.6) 16 (3.9–11.2) 4 (0.5–4.8)
Gây tê tĩnh mạch              ( n= 11.229)         0 (0-3.3) 0 (0-3.3) 3 (0.5-7.8) 0 (0- 3.3)
 
 
Bảng : Biến chứng liên quan gây tê vùng
Một nghiên cứu dịch tễ học đánh giá các biến chứng thần kinh nghiêm trọng sau khi tê trục thần kinh trung ương được tiến hành ở Thụy Điển từ năm 1990 đến 1999 đã báo cáo các rủi ro liên quan đến gây tê đáng lo ngại [8]. Trong thời gian nghiên cứu 10 năm, khoảng 1.260.000 case tê tủy sống và 450.000 case tê ngoài  màng cứng (bao gồm 200.000 case tê ngoài màng cứng để giảm đau khi chuyển dạ) đã được thực hiện. Tổng cộng có 127 biến chứng nghiêm trọng đã được ghi nhận, bao gồm tụ máu tủy sống (33 case), hội chứng chùm đuôi ngựa (32 case), viêm màng não mủ (29 case),  áp xe ngoài màng cứng (13 case), máu tụ dưới màng cứng não (5 case), liệt hai chân (4 case), biến chứng khác ( 2 case).Tổn thương thần kinh là vĩnh viễn ở 85 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 67%, hội chứng chùm đuôi ngựa, ​​tụ máu cột sống và áp xe ngoài màng cứng có nhiều khả năng xảy ra sau tê ngoài màng cứng, trong khi viêm màng não thường liên quan đến kỹ thuật tê tủy sống. Hẹp cột sống không được chẩn đoán (được phát hiện trong quá trình đánh giá các khiếm khuyết thần kinh mới) là một yếu tố nguy cơ của hội chứng chùm đuôi ngựa  và yếu liệt 2 chi dưới  với cả hai kỹ thuật. Trong 18 trường hợp hội chứng chùm đuôi ngựa sau khi gây tê tủy sống, capocaine 5% ưu trọng được dùng trong tám trường hợp, trong khi bupivacaine (ưu trọng hoặc đẳng trọng) dùng trong 11 trường hợp [8].
 Loạt báo cáo với mẫu nghiên cứu lớn này cho thấy tỷ lệ các biến chứng liên quan đến tê vùng nghiêm trọng không thấp như báo cáo trước đây.
Tổn thương thần kinh ngoại biên không đổi trong vòng 10 năm qua, dù có siêu âm, Trong hai nghiên cứu  lớn được thực hiện bởi Auroy và cộng sự, 8 trường hợp chấn thương thần kinh  xác định trong số 21.278 tê thần kinh ngoại biên (3,8: 10.000) [2].
và 12 trường hợp trong số 43.946 tê thần kinh ngoại biên (2,7: 10.000) . Trong nghiên cứu thứ hai, các triệu chứng thần kinh vẫn xuất hiện 6 tháng sau tê ở 7 trong số 12 trường hợp bệnh lý thần kinh ngoại biên được báo cáo [5].
 Tất cả các nghiên cứu về biến chứng trong tê thần kinh ngoại biên cho thấy rằng tê đám rối thần kinh cánh tay có nguy cơ khiếm khuyết  thần kinh thoáng qua cao nhất, cụ thể là 2,84: 100 (KTC 95%: 1,33 - 5,98: 100)  Trong số 16 nghiên cứu trong đó các biến chứng đã được tìm kiếm 12 tháng sau tê thần kinh ngoại biên, chỉ có một trường hợp bệnh thần kinh vĩnh viễn là báo cáo. [4]
Tổn thương trục thần kinh trung ương hiếm, nhưng thường vĩnh viễn, tổn thương thần kinh ngoại vi sau tê thường gặp nhưng ít khi tổn thương kéo dài, vĩnh viễn [20]. Để giảm tần suất tổn thương thần kinh và kết cục tốt cho bệnh nhân đòi hỏi phải nắm rõ các yếu tố nguy cơ, cần có những chiến lược cụ thể để giảm thiểu những rủi ro mà gây tê vùng gây ra.
II. Biến chứng thần kinh trong tê vùng cách xử lý và các biện pháp phòng ngừa giảm thiểu rủi ro trong tê vùng:
Biến chứng của gây tê vùng có nhiều loại ở nhiều mức độ tuy nhiên ở chuyên đề này chúng tôi chỉ đề cập đến những biến chứng nặng hoặc những khiếm khuyết thần kinh ảnh hưởng lâu dài, gây ra nhiều phiền toái trong cuộc sống của bệnh nhân và gia đình họ.
3.1. Ngộ độc toàn thân của thuốc tê trong gây tê vùng:
Ngộ độc toàn thân của thuốc tê thường xảy ra do tiêm một lượng thuốc tê nhất định ngoài ý muốn vào mạch máu hay sự hấp thu một lượng thuốc tê vào trong máu quá nhanh (Tê thần kinh liên sườn > Tê ngoài màng cứng > Tê thần kinh ngoại vi > Tê thần kinh đùi-thần kinh ngồi > dưới da) hoặc dùng liều quá cao trong tê vùng kết quả là làm tăng quá mức nồng độ thuốc tê trong hệ thống tuần hoàn tác động lên hệ thần kinh trung ương và hệ thống tim mạch có thể gây ra co giật hoặc trụy tim mạch [16], [20].
Nhiều trường hợp có thể xảy ra co giật  ngay lập tức khi gây tê, thường xảy ra ở vùng chi trên. Cơ chế có thể thuốc vào động mạch qua động mạch nách, đến động mạch cảnh, không pha loãng trong tuần hoàn hệ thống, bỏ qua việc lọc của phổi dẫn đến nồng độ cao thuốc tê tác động trực tiếp lên não gây co giật lập tức [20].
Biểu hiện lâm sàng với các dấu hiệu: [16], [20]
Dấu hiệu báo động:
-         Khách quan : lạnh run, rung cơ, rung tay, giật nhãn cầu, giọng rè.
-         Chủ quan: tê môi, ù tai, chóng mặt, hoa mắt, nhìn đôi.
-         Thuốc an thần có thể che dấu các dấu hiệu báo động.
-         Ở nồng độ cao: co giật, hôn mê, truỵ mạch và ngừng thở .
Tác động trên tim mạch:
-         Tụt huyết áp, lúc đầu có hồi phục, sau đó truỵ tim mạch: giảm co bóp cơ tim, giảm cung lượng tim.
-         Giảm tính kích thích tim: Nhịp chậm xoang, rối loạn dẫn truyền, loạn nhịp thất (ức chế kênh Na+).
-         Dãn mạch rất nặng: Truỵ tim mạch.
Xử trí: khi có tình trạng ngộ độc thuốc tê xảy ra: [16], [20]
-         Ngưng tiêm thuốc.
-         Gọi hỗ trợ.
-         Oxygen 100%.
-         Đặt nội khí quản và thông khí nếu cần .
-         Cấp cứu ngưng tim:
+ Khởi sự hồi sinh tim phổi ngay không chậm trễ ( tiên lượng hồi sức kéo dài)
+ Sử dụng thuốc co mạch để đảm bảo tưới máu tạng
Liều thấp : Adrénaline 10 - 100mcg.Tuyệt đối không dùng thuốc chống loạn nhịp, ức chế beta.
+ Sốc điện nếu rung thất hay nhịp nhanh thất.
-         Cắt cơn co giật: Midazolam 3-10 mg; diazepam 5-15 mg, propofol 20-60 mg. Dò liều theo đáp ứng của bệnh nhân.
-         Nhũ dịch lipide:
+ Intralipide 20% 1,5 ml/kg bolus tĩnh mạch trong 1 phút
         + Truyền tĩnh mạch liên tục Intralipide 0,25 ml/kg/phút trong 20 phút (400 ml)
         + Lập lại bolus sau 5 phút, sau đó tăng gấp đôi liều intralipide nếu chưa hồi phục tim mạch.
Phòng ngừa, các biện pháp giảm thiểu nguy cơ ngộ độc toàn thân thuốc tê trong tê vùng: [16],[20]
Trong gây tê vùng cần:
-         Đường truyền tĩnh mạch luôn có sẵn.
-         Có đầy đủ phương tiện hồi sức cấp cứu : đặc biệt cần có Intralipide 20% để “bắt” thuốc tê.
-         Theo dõi sát bệnh nhân.
-         Sử dụng kim đầu tù..
-         Sử dụng kích thước kim phù hợp.
-         Đi kim chậm.
-         Tôn trọng liều khuyến cáo.
-         Liều test có adrenaline.
-         Tiêm chậm, ngắt quãng, test rút ngược.
-         Gây tê với máy kích thích thần kinh, MÁY SIÊU ÂM ..
-         Nhìn rõ toàn bộ kim trên siêu âm.
-         Nhìn rõ thuốc tê tiêm vào trên siêu âm.
-         Không gây tê lại nếu thất bại.
Theo khuyến cáo của hiệp hội tê vùng hoa kỳ 2015 (ASRA):
-         Không thực hiện thường quy gây tê hoặc thủ thuật điều trị đau trên bệnh nhân đã gây mê hoặc an thần sâu.
-         Sự tỉnh táo của bệnh nhân là một phương pháp theo dõi bệnh nhân trong lúc làm thủ thuật, và là một thầnh phần của việc chăm sóc bệnh nhân một cách cẩn thận.
-         Người lớn có bệnh đặc biệt (thiểu năng tâm thần, gãy nhiều xương) có thể là trường hợp ngoại lệ của khuyến cáo dựa trên lợi ích/nguy cơ.
3.2. Ngưng tim và tê tủy sống:
Tỉ lệ: 1/2.000 case tê tủy sống, ngưng tim gây tử vong thường xảy ra muộn trong khi  tê tuỷ sống, Nhịp tim chậm : “dấu hiệu báo động” của ngưng tim sau khi tê tủy sống , nguy cơ tử vong sau ngưng tim trên bệnh nhân tê tuỷ sống tuỳ thuộc: Lớn tuổi; độ ASA III, ngưng tim xuất hiện muộn khi tê tủy sống, mất máu nhiều trong lúc mổ [6], [20]
 
Hình 1: Ảnh hưởng của các yếu tố lên huyết áp
Cơ chế: Tê tủy sống làm tụt huyết áp giảm cung lượng tim do phong bế giao cảm , trong tê tủy sống mức phong bế giao cảm có thể cao hơn phong bế cảm giác 2-6 khoang da do đó nếu ức chế cảm giác đến T4 thì có thể phong bế giao cảm đến T1 làm phong bế sợi kích thích tăng tần số tim làm nhịp tim chậm dần. 
Phong bế giao cảm trên T1 làm tăng kích thích phó giao cảm dẫn đến giảm, mất sức co bóp cơ tim (inotrope âm), rối loạn nhịp, rối loạn dẫn truyền (thay đổi chronotrope, dromotrope).
 
Hình 2 : Tác động của hệ giao cảm và phó giao cảm trên hệ thống tim mạch
Trên cơ địa cường phó giao cảm (vagotonie) có nguy cơ nhịp tim chậm và vô tâm thu khi gây tê tủy sống (giảm áp lực đổ đầy nhỉ P do dãn mạch ngoại biên làm giảm máu tĩnh mạch đổ về )
Cường phó giao cảm : buồn nôn, tái xanh, nhịp tim chậm, tụt huyết áp và ngất khi gặp kích thích mạnh về thể chất và cảm xúc, rất hay xảy ra trong khi phẫu thuật nhất là lo lắng, sợ hãi, đau, thay đổi tư thế, lôi kéo phủ tạng…gây kích thích phản xạ vasovagal làm dẫn đến nhịp tim chậm , block AV độ I-II,III , cho thuốc an thần có thể làm giảm kích thích này.
 Lưu ý rằng: nhịp tim chậm nghiêm trọng thường xảy ra ngay trước khi ngừng tim trong tê tủy sống.
 Theo Pollar , Carpenter các yếu tố nguy cơ bị nhịp tim chậm < 50/phút khi tê tủy sống: [6], [20]
-         Tần số tim nền < 60/phút, (nguy cơ cao 5 lần).
-         ASA I .
-         Người trẻ + cơ địa cường phó giao cảm (vận động viên chuyên nghiệp), ( nguy cơ cao 3 lần).
-         Mức tê của tê tủy sống cao > T6, (nguy cơ cao 2 lần ).
-         Khoảng PR dài.
-         Dùng ức chế b
Có ≥ 2 yếu tố nguy cơ : Nguy cơ cao nhịp tim chậm khi tê tủy sống.
Ngoài ra theo Auroy trong phẫu thuật thay khớp háng ngưng tim xảy ra vào hai thời điểm:
-         Sớm, ngay sau tê tủy sống do liều cao thuốc tê ở bệnh nhân giảm thể tích tuần hoàn (do nhịn đói trước mổ, suy dinh dưỡng, mất nước, dùng thuốc lợi tiểu và/hay thuốc dãn mạch,..)
-         Muộn, liên quan phẫu thuật (chảy máu, thay đổi tư thế, gắn xi măng,..)
Phòng ngừa nguy cơ chậm nhịp, ngưng tim sau tê tủy sống:
-         Giới hạn mức tê tủy sống dưới T6; đánh giá dự trữ huyết động ( tình trạng dịch , máu, bù đủ dịch mất,chú ý những thay đổi tiền tải như  thay đổi tư thế mở garo ..,) ; đánh giá chức năng tim mạch; giảm liều thuốc tê ở người già (<  12,5 mg bupivacaine)
-         Xử trí sớm nhịp tim chậm với atropine 0.4-0.6 mg.
-         Sử dụng thuốc co mạch khi tụt huyết áp : Ephedrine 25-50 mg là thuốc kích thích α yếu, không hiệu quả khi phong bế giao cảm rộng; adrenaline dùng sớm khi nhịp tim chậm sau tê tủy sống sẽ duy trì tưới máu mạch vành và giảm thiếu máu não ( liều 0,2-0,3 mg); Phenylephrine: thuốc kích thích chủ yếu thụ thể a, tác dụng co mạch làm tăng kháng lực mạch máu ngoại vi, tăng huyết áp tâm trương, tăng áp lực tưới máu mạch vành, lưu lượng máu não, tuy nhiên thuốc làm chậm nhịp tim và cung lượng tim do tăng hậu tải.
-         Theo dõi kéo dài bệnh nhân gây tê tủy sống ở phòng hồi tỉnh, tính toán giới hạn mức phong bế thần kinh ( tính kỹ liều dùng).
 
Hình 3: Xử trí tụt huyết trong gây tê tủy sống
Tóm lại ngưng tim trong tê tủy sống là biến chứng rất nặng nề do đó phòng ngừa nguy cơ là đặc biệt quan trọng, cân nhắc lợi ích so với nguy cơ.
3.3. Nhiễm trùng trong gây tê vùng:
Mặc dù các biến chứng nhiễm trùng hiếm gặp trong gây tê vùng hoặc kỹ thuật giảm đau tuy nhiên vẫn có thể xảy ra và gây dự hậu rất trầm trọng đặc biệt là nhiễm trùng xảy ra gần hoặc trong trục thần kinh trung ương như viêm màng não và áp xe ngoài màng cứng [17].
Nhiều dữ liệu từ các báo cáo gần đây xác nhận tỷ lệ biến chứng nhiễm trùng trong tê vùng là không lớn, tại nước Úc: áp xe ngoài màng cứng được xác định  với tỷ lệ 1: 1.368 trường hợp giảm đau ngoài màng cứng [10], 1: 4.742 trường hợp tê ngoài màng cứng để giảm đau chuyển dạ và sinh con [14]; tại nước Anh: nghiên cứu đoàn hệ 8.100 bệnh nhân đặt catheter ngoài màng cứng để giảm đau sau phẫu thuật đã báo cáo có 6 trường hợp áp xe ngoài màng cứng (1:1.350) và 3 trường hợp viêm màng não ( 1:2.700), kỹ thuật gây tê tủy sống/ tê ngoài màng cứng (CSE) báo có 15 trường hợp áp xe ngoài màng cứng, 3 trường hợp viêm màng não trong khoảng 707.425 trường hợp gây tê hàng năm (1: 39.301)  các nghiên cứu chỉ ra rằng gây tê ngoài màng cúng có nguy cơ nhiễm trùng hơn  gây tê tủy sống [13]. 
Nguyên nhân : có thể do công tác vô trùng trong kỹ thuật không được đảm bảo, nhiễm trùng nơi khác đến (như nhiễm trùng tại nơi đi kim, nhiễm trùng huyết…) vi khuẩn xâm nhập trục thần kinh theo nhiều đường như kim, catheter, thuốc..khi gây tê tủy sống  gây viêm màng não hay gây tê khoang ngoài màng cứng gây áp xe ngoài màng cứng [17].
Các yếu tố nguy cơ  :  Nhiễm trùng huyết, lưu catherter ngoài màng cứng lâu ngày,suy giảm  miễn dich, đái tháo đường, sử dụng corticoid kéo dài, nhiễm trùng nơi tiêm…[17].
 Chẩn đoán:[17]
 Một sự chậm trễ trong chẩn đoán và điều trị các bệnh nhiễm trùng thần kinh trung ương thường để lại hậu quả xấu ( tỷ lệ tử vong xấp xỉ 30%),  được xem là một xử trí cấp cứu.
-Viêm màng não:
+  biểu hiện thường xuyên nhất với sốt, nhức đầu dữ dội, thay đổi ý thức và xuất hiện dấu màng não.
+ Cận lâm sàng được xác nhận với một chọc dò tủy sống thắt lưng ( không nên được thực hiện nếu nghi ngờ áp xe ngoài màng cứng ): Kiểm tra dịch não tủy ở bệnh nhân viêm màng não cho thấy tăng bạch cầu, mức glucose < 30 mg / dL và mức protein> 150 mg / dL.  Dịch não tủy và máu cũng nên được nuôi cấy để hỗ trợ xác định vi khuẩn gây bệnh và độ nhạy của kháng sinh chống vi trùng. Bác sĩ gây mê nên xem xét các sinh vật không điển hình ở những bệnh nhân nghi ngờ viêm màng não sau gây tê tủy sống.
- Áp xe ngoài màng cứng:
 + Dấu hiệu lâm sàng tiến triển với đau cột sống thắt lưng, đau lan theo rễ thần kinh có thể dẫn đến yếu, liệt tùy vào mức chèn ép rễ thần kinh, ngoài ra có thể kèm theo sốt và tăng bạch cầu. yếu liệt có thể xảy ra từ từ nhưng cũng có thể tiến triển trong vòng 24 giờ.
+ Cận lâm sàng:  Chụp MRI : phát hiện sớm để đánh gía áp xe ngoài màng cứng , nếu không có MRI có thể chụp CT Scanner cột sống để chuẩn đoán., ngoài ra dùng điện cơ đồ để đánh giá khiếm khuyết thần kinh.
Điều trị: [17]
- Viêm màng não : Điều trị ngay kháng sinh phổ rộng không nên trì hoãn trong khi chờ đợi xét nghiệm, bệnh nhân nặng như sốc nhiễm trùng, suy hô hấp, giảm tri giác thì thở máy, hỗ trợ huyết động , hồi sức tích cực .
- Áp xe ngoài màng cứng : Điều trị kháng sinh phổ rộng sau đó sử dụng theo kháng sinh đồ, có thể dẫn lưu áp xe. Nếu áp xe chèn ép thần kinh nặng thì can thiệp phẫu thuật trước 12 giờ để tránh tổn thương thần kinh vĩnh viễn.
Phòng ngừa giảm thiểu rủi ro:[17]
     Công tác vô trùng  trong kỹ thuật tê vùng,  đặc biệt trong tê trục thần kinh trung ương  được nhiều hiệp hội gây tê trên thế giới khuyến cáo  thực hiện như:  Thực hiện kỹ thuật trong phòng vô khuẩn, mang mủ, mask, rửa tay, mang găng vô trùng, rửa ,sát trùng vùng gây tê trước khi đi kim ( dung dịch sát khuẩn chlorhexidine là hiệu quả nhất hiện nay), nhiều khuyến cáo cũng đề ra công tác vô trùng trong sử dụng thuốc dùng trong gây tê, hạn chế lưu catheter ngoài màng cứng dài ngày ( < 4 ngày), không nên thực hiện tê trục thần kinh trung ương  trên bệnh nhân đang bị nhiễm toàn thân khi chưa điều trị, ngoài ra dùng kháng sinh dự phòng cũng làm giảm nguy cơ nhiễm trùng tuy nhiên chưa chưa được chứng minh rõ ràng.
3.4. Thiếu máu tủy sống/ nhồi máu nuôi tủy sống:
Được biết đến thông qua các báo cáo case lâm sàng nguyên nhân nghĩ đến thường do tụt huyết áp kéo dài hoặc giảm tưới máu tủy sống kéo dài [18], [20].
Nguyên nhân nhồi máu tủy sống do:
-         Do can thiệp:
o   Phẫu thuật động mạch chủ (phình ĐMC): Kẹp/ghép động mạch chủ.
o   Thủ thuật chẩn đoán và can thiệp X- Quang
+ Chụp động mạch
+ Làm tắc các dị dạng mạch máu tủy sống, thận, phế quản
+ Gây tê/tiêm thấm khoang ngoài màng cứng.
o   Phẫu thuật lồng ngực (động mạch liên sườn):  Chỉnh hình thành ngực, cắt sườn.
o   Trong mổ:
                      + Cột động mạch liên sườn
                      + Tụt huyết
                       + Mất máu
                       + Chấn thương trực tiếp tủy sống trong lúc mổ hoặc đặt dụng cụ vào khoang ngoài màng cứng.
o   Sau mổ:
  + Tụt huyết áp
  + Chèn ép do máu tụ ngoài màng cứng hoặc máu tụ do phẫu thuật.
  + Thuốc co mạch trong dung dịch truyền vào khoang ngoài màng cúng.
-         Nguyên nhân do tự nhiên:
o   Xơ vữa mạch máu.
o   Đa hồng cầu.
o   Gù vẹo cột sống.
o   Dị dạng mạch máu.
o   Nhiễm trùng.
o   Tăng đông.
Nguy cơ thiếu máu tủy sống tăng nếu tụt huyết áp + các yếu tố nguy cơ làm giảm lưu lượng máu tủy sống (giới hạn dưới lưu lượng máu tủy sống khoảng 60-65 mmHg):
-         Hẹp mạch máu.
-         Tắc mạch.
-         Tư thế cột sống không trung tính (ưỡn lưng, nghiêng bên quá mức, tư thế phụ khoa).
-         Nhược thán.
-         Tăng áp lực trong lồng ngực.
-         Động tác phẫu thuật lôi kéo.

Hình 4: Cung cấp máu nuôi tủy sống
Phòng ngừa giảm thiểu rủi ro thiếu máu tủy sống/ nhồi máu nuôi tủy sống: (theo khuyến cáo của hiệp hội tê vùng hoa kỳ 2015 ASRA: American Society of Regional Anesthesia)
-         Duy trì huyết áp trong 20%-30% của huyết áp cơ bản và tụt huyết áp kéo dài phải được điều trị.-
-         Xử trí:
          +  Nếu nghi ngờ, làm hình ảnh học để chẩn đoán loại trừ  các bệnh lý điều trị được (tụ máu tủy sống, áp xe)
          + Bình thường hóa hoặc làm tăng huyết áp của bệnh nhân đến giới hạn cao và dẫn lưu dịch não tủy
           + Dùng corticoids còn tranh cãi? : vì gây độc thần kinh, tăng đường huyết gây tổn thương thần kinh.( khuyến cáo có thể tiêm dexmethasone qua lỗ liên được hợp đồng thuận với mức chứng cứ lâm sàng cao).
3.5. Tụ máu quanh ống sống:
 Tụ máu quanh ống sống được định nghĩa là chảy máu gây ra triệu chứng  thần kinh liên quan đến tủy sống, là một biến chứng nặng nề và hiếm gặp  của gây tê tủy sống hoặc ngoài màng cứng. Các biến chứng xuất huyết có thể xảy ra sau các kỹ thuật gây tê vùng tuy nhiên chảy máu vào ống sống có lẽ là biến chứng xuất huyết nghiêm trọng nhất liên quan đến gây tê vùng. Việc lan rộng khối máu tụ có thể dẫn đến chèn ép ống tủy hậu quả là thiếu máu tủy sống hoặc liệt 2 chi dưới [18].
Phần lớn các khối máu tụ quanh ống sống xảy ra trong màng cứng vì bao quanh khoang màng cứng là đám rối tĩnh mạch dày đặc. Tuy nhiên, nguồn chảy máu thực sự là động mạch hay tĩnh mạch đang gây tranh cãi. Chảy máu từ nguồn động mạch sẽ tích tụ nhanh chóng và gây thiếu máu cục bộ thần kinh ngay sau khi sang chấn. Tuy nhiên, hầu hết các khối máu tụ quanh ống sống thường có triệu chứng vài ngày sau khi đâm kim hoặc đặt catheter, gợi ý chảy máu không phải là động mạch. Mặt khác, nếu chạm tĩnh mạch sẽ tạo khối máu tụ chậm hơn [18].
Nguyên nhân: khoảng hai phần ba số bệnh nhân bị tụ máu quanh ống sống có bất thường đông máu và hầu hết trong số này có liên quan đến điều trị bằng thuốc (Vandermeulen et al. 1994), ngoài ra có thể do kỹ thuật gây tê ( đi kim, xác định sai mốc, hoặc thao tác luồng catheter…) [21], [22].
Chẩn đoán : MRI cột sống chẩn đoán nhanh .
Xử trí: cần hội chẩn bác sỹ ngoại thần kinh theo dõi sát bệnh nhân , cần có chỉ định phẫu thuật sớm ( <8 giờ) nếu có dấu hiệu chèn ép thần kinh nặng [21], [22].
Phòng ngừa, giảm thiểu rủi ro: [21]
-         Đánh giá bệnh nhân trước phẫu thuật về tiền sử sử dụng kháng đông quanh phẫu thuật. tuân thủ thời gian ngưng thuốc kháng đông theo các khuyết cáo .
-         Xác định mốc đi kim, đặt catheter chính xác (dưới hướng dẫn của siêu âm).
Theo khuyến cáo của hiệp hội tê vùng hoa kỳ 2015 (ASRA: American Society of Regional Anesthesia):
-         Cân nhắc lợi ích/nguy cơ khi gây tê thần kinh trung ương.
-         Theo dõi sát triệu chứng thần kinh sau gây tê.
-         Giảm khối lượng thuốc tê (thể tích, nồng độ)
3.6. Tổn thương thần kinh ngoại biên trong tê vùng:
Tổn thương kinh ngoại biên từ lâu đã được công nhận là một biến chứng tiềm tàng của gây tê vùng. Các báo cáo tần suất tổn thương thần kinh từ 0,1%  đến 5,6%  và cho rằng các thương tổn là do chấn thương cơ học hoặc độc tính cục bộ của thuốc tê [19].
Tổn thương thần kinh sau tê vùng  có thể được định nghĩa là sự hiện diện của đau, dị cảm, khiếm khuyết về cảm giác hoặc vận động hoặc các bất thường về thần kinh khác (ví dụ rối loạn chức năng thần kinh sọ) sau gây tê - phẫu thuật. Sự khiếm khuyết  có thể được chẩn đoán mới (nghĩa là không có tiền sử trước đó) hoặc tiến triển từ các bệnh lý thần kinh có từ trước, là khiếm khuyết thần kinh dai dẳng xảy ra sau khi gây tê vùng đề cập đến một bất thường về cảm giác hoặc vận động kéo dài quá thời gian dự kiến của một thuốc gây tê  Trong khi phần lớn các khiếm khuyết thần kinh trong tê vùng là tạm thời và tự khỏi, những khiếm khuyết  không thay đổi sau 12 tháng được coi là tổn thương vĩnh viễn [19].
Các loại tổn thương của thần kinh ngoại biên sau tê vùng:[19], [20].
-         Yếu nhược thần kinh (Neurapraxie):
           + Khiếm khuyết có hồi phục
           + Thần kinh còn nguyên vẹn ở mức độ các sợi thần kinh
 
Hình 5: Phân loại tổn thương thần kinh ngoại biên.
 
           + Chủ yếu bị tổn thương vận động
-         Tổn thương sợi trục (Axonotmesis)
           + Hồi phục lệ thuộc thời gian
           + Do kéo dãn hay thiếu máu nuôi thần kinh quá lâu, sợi trục bị thoái hoá.
-         Tổn thương thần kinh (Neurotmesis)
           +  Đứt đoạn một phần hay hoàn toàn của dây thần kinh với cắt đứt ngang sợi trục và mô liên kết.
           + Phẫu thuật để nối lại.

Hình 6: Các yếu tố gây tổn thương thần kinh ngoại biên trong tê vùng 
Nguyên nhân : [19], [20]
Các yếu tố trong gây tê vùng có thể tác động
trực tiếp hoặc gián tiếp đến chấn thương dây thần kinh, bao gồm:
-           Chấn thương cơ học:  do đâm kim tê trực tiếp vào sợi thần kinh; bơm thuốc tê trực tiếp vào dây thần kinh; chèn ép kéo căng ( Garo, băng thun, bó bột…) gây thiếu máu nuôi dưỡng dây thần kinh.
-          Chấn thương thứ phát do thuốc co mạch lên dây thần kinh (thiếu máu nuôi), hoặc có thể do chấn thương hóa học tác dụng trực tiếp của thuốc tê lên sợi thần kinh.
Ngoài ra một số nghiên cứu còn cho rằng áp lực khi bơm thuốc tê làm tổn thương bao sợi thần kinh. Lưu ý rằng : Tất cả thuốc tê đều  độc, độc tính tuỳ thuộc loại thuốc tê ( nhóm Ester > Amide), tuỳ thuộc vào nồng độ (Lambert),tuỳ thuộc vào thời gian tiếp xúc với thuốc tê .
Các yếu tố nguy cơ gây biến chứng thần kinh ngoại biên: [19]
Yếu tố nguy cơ từ bệnh nhân:
-          Giới tính nam.
-          Sử dụng thuốc lá.
-          Lớn tuổi.
-          Đái tháo đường từ trước.
-          Rối loạn thần kinh từ trước.
-          Nghiện rượu.
-          Suy dinh dưỡng.
-          Hóa trị ung thư.
Yếu tố nguy cơ phẫu thuật:
-          Chấn thương trong phẫu thuật hoặc cơ học như kéo căng xoắn ..
-          Thiếu máu cục bộ do garo.
-          Tổn thương mạch máu.
-          Tăng viêm trong phẫu thuật.
-          Huyết khối chèn ép thần kinh.
-           Nhiễm trùng sau phẫu thuật.
-          Tư thế  bệnh nhân khi phẫu thuật
Yếu tố nguy cơ gây mê:
-          Chấn thương cơ học do kim hoặc catheter.
-          Tiêm thuốc trực tiếp vào thần kinh
-          Chấn thương do thiếu máu cục bộ (thuốc co mạch)
-          Phù tĩnh mạch.
-          Độc tính tại chỗ của thuốc tê.
Dấu hiệu lâm sàng :
Bối cảnh xảy ra sau phẫu thuật.
Cơn đau tự phát liên tục, cảm giác rát bỏng hay kích thích như điện giật, có thể không đau nhưng kèm tê bì, tê rần như kiến bò, như kim châm chích, ngứa,  Có thể kèm theo dấu hiệu thần kinh như thiếu sót về đau nhiệt , vận động, rối loạn phản xạ.
Các tổn thương gây khiếm khuyết thần kinh tương ứng với một vị trí tổn thương thần kinh.
Dấu hiệu cận lâm sàng : [19]
Điện cơ đồ (EMG) :
-         Hai bên và so sánh, cho phép xác định chính xác phân vùng, tiên lượng và hướng dẫn thái độ điều trị.
-         Khám lần đầu càng sớm càng tốt trước ngày thứ ba.
-         Khám lần 2 giữa tuần thứ 3 và thứ 4 sau tổn thương thần kinh.
-         EMG lần thứ 3  khoảng 3 tháng sau tổn thương, để đánh giá sự tiến triển của việc tái phục hồi thần kinh và cung cấp các dự liệu cho tiên lượng.
-         Không có hồi phục thần kinh nếu sau 18 tháng không thấy hồi phục trên EMG.
Siêu âm Doppler :
-         Cho phép xác định các thay đổi  hình dạng của các dây thần kinh ngoại biên.
-         Dùng để đánh giá  về tính liên tục của một dây thần kinh, một quá trình viêm hay sự chèn ép.
Cộng hưởng từ hạt nhân (RMI) :
-         Thông tin có chất lượng trên sự chèn ép thần kinh, viêm của dây thần kinh,  tổn thương dây thần kinh, các bệnh lý thần kinh hệ thống, sự hồi phục của dây thần kinh so với tình trạng bệnh lý.
-         Trong một vài nghiên cứu,  các thay đổi tín hiệu MRI đã thấy 24 gờ sau khi dây thần kinh bị tổn thương.
Điều trị:
Phần lớn các tổn thương thần trong tê vùng là bệnh lý thần kinh thoáng qua và tự hồi phục [11]. Do vậy những khiếm khuyết thần kinh kéo dài thì cần xác định nguyên nhân để xử lý cho phù hợp: cần kết hợp cận lâm sàng và hội chẩn với bác sỹ ngoại thần kinh .
Can thiệp phẫu thuật sớm hiếm khi được chỉ định trong chấn thương dây thần ngoại biên trong tê vùng. Các chỉ định hạn chế bao gồm giải áp một khối máu tụ chèn ép thần kinh, hội chứng khoang, chấn thương mạch máu (ví dụ: lỗ rò động mạch, thiếu máu nuôi thần kinh do đè ép mạch máu ),  những tổn thương dây thần kinh do phẫu thuật thần kinh gây ra (ví dụ: vô tình khâu, cột cấu trúc thần kinh hoặc cắt dây thần kinh nhỏ) Phẫu thuật trong vòng 72 giờ được chỉ định trong các trường hợp này [19].
Phần lớn các chấn thương thần kinh ngoại biên trong tê vùng như chấn thương cơ học do kim tê hoặc catheter hay tiêm thuốc tê vào bên trong thần kinh hoặc thiếu máu cục bộ,  nhiễm độc thần kinh do thuốc gây tê… thường được theo dõi chặt chẽ lâm sàng và điện cơ đồ để có hướng điều trị thay vì can thiệp phẫu thuật sớm [19].
Tuy nhiên, trong trường hợp không có bằng chứng phục hồi trên  lâm sàng hoặc điện sinh lý, nên xem xét phẫu thuật và giải phóng thần kinh. Nó được khuyến cáo rằng những bệnh nhân bị tổn thương khu trú phải được phẫu thuật thăm dò sau 2 đến 3 tháng, trong khi những bệnh nhân bị tổn thương lan tỏa nhiều hơn sau 3 đến 5 tháng [3].
Sử dụng thuốc: [23]
Đối với các tổn thương nhẹ, (tê nhẹ) : trấn an, giải thích rõ cho bệnh nhân.
Ở các bệnh nhân  bị đau, các thuốc giảm đau phải bắt đầu sớm để ngừa sự nhậy cảm hóa của thần kinh :
-         Các thuốc chống trầm cảm 3 vòng có hiệu quả : Amitriptyline (Laroxyl®) ; clomipramine (Anafranil®), imipramine (Tofranil®).
                        + Tác động trên các hệ thống điều biến đau, đặc biệt trên các kiểm soát ức chế  ly tâm noradrénergiques
                         + Cũng có các đặc tính ổn định màng
                         + Và có thể cũng có tác dụng trực tiếp trên các thụ thể giao cảm β2
                         + Khởi sự bằng liều thấp (10-25 mg khi đi ngủ),  tăng từng bậc mỗi 3 ngày tùy theo hiệu quả và sự dung nạp.
                         + Các liều hiệu quả trong giai đoạn sau mổ:  25- 150 mg, liều hiệu quả trung bình trong các nghiên cứu là 75 mg/ngày.
-         Thuốc chống trầm cảm ức chế chọn lọc sérotonine và noradrénaline (venlafaxine (Effexor®), duloxétine (Cymbalta®), paroxetine (Deroxate) :
+ Dùng trong điều trị các bệnh lý thần kinh do tiểu đường
+ Liều hiệu quả của duloxétine : 60 - 120 mg/j
                   + Bắt đầu điều trị với liều thấp (30 mg) để tránh nguy cơ buồn nôn và tăng liều trong vòng 1 tuần 60 mg/ngày.
Paroxétine  dường như là thuốc ức chế chọn lọc sự bắt lại duy nhất có thể có hiệu quả trong điều trị đau do thần kinh. Trong một nghiên cứu so sánh paroxétine  với imipramine, paroxétine  cũng có hiệu quả ở 70% bệnh nhân dùng thuốc. Thuốc này phải được để dành cho những bệnh nhân  không thể dung nạp các nhóm thuốc khác.
-         Gabapentine và Prégabaline
                        + Giảm các hiện tượng nhậy cảm trung ương bởi các tác dụng trên các kênh calci.
                        + Tác dụng trên các kiểm soát điều biến đau.
                        + Gabapentine  khởi sự 300 mg/ngày, tăng dần 1300 - 1800 mg/ngày  chia nhỏ liều.
                        + Prégabaline : liều hiệu quả trên đáp ứng giảm đau (150 - 600 mg/ngày),
                        + Tác dụng không mong muốn  thường gặp nhất: cảm giác chóng mặt, buồn ngủ, mệt, tăng cân, phù ngoại vi, đau đầu và khô miệng.
Việc chọn lựa giữa các điều trị khác nhau tùy theo bối cảnh bản thể  hay tâm lý , các chống chỉ định, các điều trị kết hợp cùng lúc và giá tiền. Các thuốc điều trị có thể sử dụng trong điều trị 1 thuốc, hay kết hợp trong trường hợp hiệu quả 1 phần (giảm nhẹ  30 - 50 %) và có dung nạp chấp nhận được.
-         Thuốc phiện : chưa thống nhất việc sử dụng trong bối cảnh này.
                       + Có thể có hiệu quả để giảm nhẹ đau do tổn thương có nguồn gốc thần kinh.
                       + Để điều trị ngắn hạn : oxycodone, OxyContin hay các miếng dán fentanyl.
-         Miếng dán lidocaïne (Versatis®), hiệu quả trong các tổn thương thần kinh ngoại vi kết hợp với  nhậy đau (allodynie): Vô hại khi sử dụng và không cần dò liều với ưu điểm rõ ràng.
Tiên lượng:
-         Tốt: Bệnh nhân trẻ tuổi, tổn thương ở phần xa, còn hoạt động điện khi co cơ chủ động, phong bế không hoàn toàn khi kích thích thần kinh trước thời hạn 3 tuần, tái xuất hiện co cơ chủ động ở các cơ bị liệt lúc đầu hay có kích thích thần kinh.
-         Kém: mất  kích thích thần kinh ở phía sau nơi tổn thương kèm với dấu hiệu mất thần kinh.
Phòng ngừa , giảm thiểu rủi ro:
Vô số các yếu tố nguy cơ từ bệnh nhân, phẫu thuật và gây mê dẫn đến  tổn thương thần kinh ngoại biên làm cho việc tránh và phòng ngừa các biến chứng là một thách thức phức tạp và khó khăn [19].
Việc thực hiện bất kỳ gây tê thần kinh nào đòi hỏi người thực hiện đã có kinh nghiệm và quen thuộc với các mốc giải phẫu có liên quan. Nếu người bác sỹ gây mê không biết về giải phẫu chi tiết của dây thần kinh liên quan, thì không nên gây tê dây thần kinh [21].
 Các khuyến cáo của gây tê vùng cho rằng:
  - Bằng chứng cho thấy sự an toàn khi sử dụng kim tê chuyên biệt   (mặt vát đầu tù), cấu tạo sao cho thấy rõ dưới siêu âm [1],[21]
  - Cân nhắc trong việc sử dụng các chất bổ trợ trong gây tê khi mà tình trạng tổn thương thần kinh do thiếu máu nuôi vì tình trạng co mạch cục bộ, nên cần có nhiều thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên  có đối chứng trong tương lai để có chất bổ trợ với liều lượng thích hợp.(trong tê thần kinh ngoại biên: epinephrine 2.5 µg / ml, clonidin: 30–300 µg, dexamethasone : 4-8 mg…) [21]
- Nên tránh các kỹ thuật gây tê vùng hoặc giảm đau khi bệnh nhân đã được gây mê hay an thần sâu [12]
- Tránh bơm thuốc tê với áp lực cao làm tổn thương thần kinh [23].
- Siêu âm sử dụng trong tê vùng là tiêu chuẩn vàng và được khuyến cáo nên dùng siêu âm cho các gây tê thần kinh ngoại vi [21].
- Máy kích thích thần kinh với cường độ thấp để định vị thần kinh cũng được sử dụng khi gây tê vùng , đặc biệt ngày nay việc kết hợp giữa siêu âm và dò thần kinh bằng máy kích thích luôn được  sử dụng trong tê thần kinh ngoại vi giúp định vị chính xác thần kinh tầm soát được việc đi kim cũng như bơm thuốc làm giảm nguy cơ tổn thương thần kinh [21], [23]
Hình 7: Tê thần kinh hiển ( kết hợp siêu âm + kích thích thần kinh)

Hình 8: Gây tê đám rối thần kinh cánh tay ( đường gian cơ bậc thang)
Tóm lại, bệnh nhân được chọn tê vùng :
-         Cần chuẩn bị một cách tốt nhất : như bắt monitoring theo dõi ECG, SpO2, huyết áp không xâm lấn…
-         Oxy qua mũi ,mast.
-         Bệnh nhân được an thần để giảm lo lắng và đau đớn trong gây tê tuy nhiên vẫn đảm bảo bệnh nhân vẫn đủ tỉnh táo để cảm nhận –phản ứng những thay đổi khi đụng chạm thần kinh….
-         Việc lựa chọn phương pháp  gây tê vùng phụ thuộc vào vị trí phẫu thuật liên quan đến thần kinh chi phối, thời gian phẫu thuật dự kiến ​​và thời gian giảm đau mong muốn sau phẫu thuật.
-         Một loại thuốc tê được lựa chọn phù hợp : thời gian dạt tác dụng, thòi gian kéo dài tác dụng, độc tinh…kèm với các chất bổ sung với liều lượng tác dụng theo các khuyến cáo lâm sàng.
-         Vô khuẩn trong kỹ thuật gây tê là rất quan trọng đã được nhiều hiệp hội gây mê trên thế giới khuyến cáo .
-         Kim gây tê với kích thước ,kiểu dáng phù hợp với từng kỹ thuật gây tê.
-         Gây tê dưới hướng dẫn của siêu âm và định vị thần kinh với máy kích thích thần kinh hiện nay được coi là tiêu chuẩn vàng trong phòng ngừa tổn thương thần kinh trong tê vùng.
Ngoài ra kỹ thuật tê vùng là một công việc đòi hỏi phải có kinh nghiệm, hoạt động theo nhóm, nắm rõ những yếu tố nguy cơ của từng kỹ thuật tê vùng góp phần làm giảm thiểu những rủi ro do gây tê vùng gây ra. 
III. Kết Luân:
Biến chứng sau các kỹ thuật gây tê vùng không thường xuyên xảy ra,tuy nhiên khi gặp phải thường gây hậu quả  rất nặng nề và gây ra nhiều phiền toái cho bệnh nhân.
Phòng ngừa làm giảm rủi ro của gây tê vùng thông qua đánh giá các yếu tố nguy cơ tùy theo từng kỹ thuật gây tê, theo loại phẫu thuật và bệnh lý nền của bệnh nhân.
Cần có chiến lược, phương pháp phòng ngừa cụ thể cho từng kỹ thuật gây tê vùng nhằm giảm thiểu thấp nhất những rủi ro tổn thương thần kinh trong tê vùng. Cần hoạt đông theo nhóm, mỗi thành viên với một công việc cụ thể giúp công tác kỹ thuật gây tê được tốt hơn,  Cần nỗ lực để giảm tổn thương thần kinh trong phòng mổ thông qua việc xác định tư thế phẫu thuật của bệnh nhân một cách hợp lý cẩn thận. Sau phẫu thuật, bệnh nhân phải được theo dõi chặt chẽ để phát hiện các nguy cơ gây tổn thương thần kinh có thể điều trị được bao gồm băng ép, nẹp bột …quá chặt, không đúng cách dễ bị tổn thương thần kinh. Khiếm khuyết thần kinh mới cần được đánh giá kịp thời bởi bác sĩ thần kinh, hoặc bác sĩ phẫu thuật thần kinh có hướng xử lý tùy sớm nhất theo mức độ góp phần giảm thiểu tổn thương thần kinh cho bệnh nhân
 Thực hành gây tê vùng dựa trên bằng chứng, khuyến cáo mới là rất quan trọng đối với chất lượng và an toàn.  Đào tạo, cải tiến kỹ thuật liên tục để đáp ứng với những tiến bộ trong kỹ thuật y học góp phần cho kỹ thuật gây tê vùng ngày càng an toàn, giảm thiểu rủi ro tổn thương thần kinh trong tê vùng một cách thấp nhất. 
 
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Rice AS and McMahon SB (1992) "Peripheral nerve injury caused by injection needles used in regional anaesthesia: influence of bevel configuration, studied in a rat model", Br J Anaesth, 69, 433-438
2. Narchi P Auroy Y, Messiah A, et al (1997) "Serious complications related to regional anesthesia: results of a prospective survey in France", Anesthesiology, 87, 479-486
3. Spinner RJ and Kline DG (2000) "Surgery for peripheral nerve and brachial plexus injuries or other nerve lesions", Muscle Nerve, 23, 680-695
4. Cuvillon P, Ripart J and Lalourcey L et al. (2001) "he continuous femoral nerve block catheter for postoperative analgesia: bacterial colonization, infectious rate and adverse effects.", Anesth Analg, 93, 1045-1049
5. Auroy Y, Benhamou D and et al.  Bargues L (2002) "Major complications of regional anesthesia in France: the SOS Regional Anesthesia Hotline Service", Anesthesiology, 97, 1274-1280
6. Pollard MD  et al (2002) "High Incidence of Cardiac Arrest following Spinal Anesthesia", Anesthesiology, 96, 514-515
7. Lee LA, Posner KL and Domino KB et al (2004) "Injuries associated with regional anesthesia in the 1980s and 1990s: a closed claims analysis", Anesthesiology, 101, 143-152
8. Moen V et al (2004) "Severe neurological complications after central neuraxial blockades in Sweden 1990-1999", anesthesiology, 101 (4), 950-959
9. MD Richard Brull, Colin J. L. McCartney and MD et al Vincent W. S. Chan (2007) "Neurological Complications After Regional Anesthesia: Contemporary Estimates of Risk", Anesth Analg, 104 (4), 965-974
10. et al. Cameron CM (2007) "A review of neuraxial epidural morbidity: experience of more than 8,000 cases at a single teaching hospital", Anesthesiology, 106 (5), 997–1002
11. Sorenson EJ (2008) "Neurological injuries associated with regional anesthesia", Reg Anesth Pain Med 33, 442–448
12. Hadzic A Bernards CM, Suresh S, et al (2008) "Regional anesthesia in anesthetized or heavily sedated patients", Reg Anesth Pain Med, 33, 449-460
13. The 3rd National Audit Project of The Royal College of Anaesthetists (2009) "Major Complications of Central Neuraxial Block in the United Kingdom", Available from: http://www.rcoa.ac.uk/ docs/NAP3_web-large.pdf.,
14. Paech MJ. Green LK (2010) "Obstetric epidural catheter-related infections at a major teaching hospital: a retrospective case series", IntJ Obstet Anesth, 19 (1), 38-43
15. MD Terese T. Horlocker (2011) "Complications of Regional Anesthesia and Acute Pain Management", Anesthesiology 29, 257–278
16. Kenneth D. Candido John F. Butterworth, Mehmet S. Ozcan, and Guy Weinberg (2013) " Chap 7: Local Anesthetic Systemic Toxicity/Complications in regional anesthesia and pain medicine", Regional Anaesthesia
38 (4), 72-82
17. Denise J. Wedel Adam D. Niesen, and Terese T. Horlocker (2013) "Chap 5: Infectious Complications/Complications in regional anesthesia and pain medicine", Regional Anaesthesia, 38 (4), 44-56
18. Horlocker. T and Wedel. J (2013) "Bleeding Complications/Complications in regional anesthesia and pain medicine", Regional Anaesthesia, 38 (4), 30-41
19. James R. Hebl (2013) " Chap 14: Peripheral Nerve Injury/Complications in regional anesthesia and pain medicine", Regional Anaesthesia, 38 (4), 151-166
20. Nguyễn Thị Thanh (2017) "Bài giảng biến chứng của tê vùng", Đại học Phạm Ngọc Thạch -TP.HCM,
21. Andrew Berrill and Pawan Gupta (2017) "General principles of regional anaesthesia", Oxford Textbook of Anaesthesia, 1, 873-880
22. Honorio T. and Rasha S.  and Tom C. (2017) "chap 52 : Neuraxial Anesthesia & Peripheral Nerve Blocks in Patients on Anticoagulants", The New York School of Regional Anesthesia, 939-956
23. Elisabeth Gaertner (2017) "Peripheral Nerve Injury", SFAR, 
Tác giả bài viết: BS. TRẦN CHÍ HIẾU- KHOA PTGMHS

Ý kiến bạn đọc

 

Tin mới

BỆNH VIỆN ĐA KHOA VÙNG TÂY NGUYÊN, Địa chỉ: 184 Trần Quý Cáp- Phường Tự An- TP Buôn Ma Thuột- tỉnh Đắk Lắk, Điện thoại nóng: 0262. 3919009 - 0262. 3852654
Điện thoại phòng KHTH
Y HỌC CỔ TRUYỀN TRONG CÔNG TÁC PHÒNG VÀ HỖ TRỢ ĐIỀU TRỊ VIÊM ĐƯỜNG HÔ HẤP CẤP DO SAR-Cov-2 GÂY RA
Phẫu thuật thành công vỡ thân đốt sống bằng phương pháp bắt vít qua da
Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh viêm đường hô hấp cấp do SARS-CoV-2 (COVID-19)
NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP PHẪU ĐIỀU TEO TÁ TRÀNG BẨM SINH BẰNG PHƯƠNG NỐI TÁ- TÁ TRÀNG KIỂU KIM CƯƠNG ĐẢO NGƯỢC TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA VÙNG TÂY NGUYÊN
THỦ THUẬT HUY ĐỘNG PHẾ NANG TRONG GÂY MÊ HỒI SỨC
HÀNH TRÌNH TÌM KIẾM PHƯƠNG THUỐC ĐIỀU TRỊ COVID-19
NHỮNG CẤP CỨU DO DỊ VẬT THƯỜNG GẶP TRONG TAI MŨI HỌNG
Da kề da, khoản khắc thiêng liêng tình mẫu tử
BỆNH LIỆT CHU KỲ (Periodic paralysis)
PHỤC HỒI CHỨC NĂNG SAU TÁI TẠO DÂY CHẰNG CHÉO TRƯỚC KHỚP GỐI
NHỊP NHANH THẤT NHẠY CẢM VERAPAMIL
Tai nạn lao động do máy xay
BỆNH VIỆN ĐA KHOA VÙNG TÂY NGUYÊN CHUNG TAY PHÒNG CHỐNG DỊCH COVID-19
Các nguyên tắc xử trí phẫu thuật và kháng khuẩn trong nhiễm trùng hàm mặt
LỜI CẢNH BÁO DÙNG ĐIỆN THOẠI KHI ĐANG SẠC PIN NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP TAI NẠN XẢY RA TẠI BV ĐK VÙNG TÂY NGUYÊN
ẢNH HƯỞNG CỦA SUY YẾU LÊN CÁC BIẾN CỐ SAU XUẤT VIỆN 30 NGÀY Ở BỆNH NHÂN CAO TUỔI NHẬP KHOA NỘI TIM MẠCH VÌ SUY TIM CẤP
BƯỚU GIÁP ĐƠN THUẦN
BỆNH VIÊM THANH QUẢN CẤP TÍNH
“NGỌC BÌNH PHONG” – BÀI THUỐC QUÝ GIÚP TĂNG SỨC ĐỀ KHÁNG, TĂNG CƯỜNG CHỨC NĂNG MIỄN DỊCH CỦA CƠ THỂ
MỘT VÀI CẬP NHẬT VỀ SARS-CoV-2

Bạn quan tâm gì về BV?

Chuyên môn

Dịch vụ y tế

Ứng dụng kỹ thuật KH

Các vấn đề trên

Thống kê truy cập

  • Đang truy cập: 48
  • Khách viếng thăm: 47
  • Máy chủ tìm kiếm: 1
  • Hôm nay: 2633
  • Tháng hiện tại: 59300
  • Tổng lượt truy cập: 9007934
Cổng dịch vụ công quốc gia
Từ điển RHM
Sở Y Tế Đắk Lắk
Bộ y tế
Cục phòng chống HIV/ADIS
Bệnh viện Việt Đức
Cục quản lý dược
Cục khám chữa bệnh
Về đầu trang