bvvtn

CÁC VẤN ĐỀ CỦA LIỆU PHÁP OXY TRONG CHĂM SÓC CẤP TÍNH

Đăng lúc: Thứ năm - 20/02/2020 23:10 - Người đăng bài viết: admin
CÁC VẤN ĐỀ CỦA LIỆU PHÁP OXY TRONG CHĂM SÓC CẤP TÍNH

CÁC VẤN ĐỀ CỦA LIỆU PHÁP OXY TRONG CHĂM SÓC CẤP TÍNH

Liệu pháp oxy là một trong những liệu pháp được áp dụng phổ biến nhất trong y học hiện đại.
Liệu pháp oxy là một trong những liệu pháp được áp dụng phổ biến nhất trong y học hiện đại. Bác sĩ lâm sàng thường phản ứng nhanh với độ bão hòa oxy giảm. Mặc dù phản ứng này là thích hợp trong môi trường thiếu oxy, nhưng có nhiều trường hợp trong đó lượng oxy dư thừa được sử dụng một cách bừa bãi trong thời gian dài.
Gần đây, y học đã trải qua một sự thay đổi, tốt hơn là chuyển sang ít hơn một chút vì nhiều người đã biết về khả năng của cơ thể con người để thích nghi với các điều kiện  sinh lý khắc nghiệt và về việc sử dụng các liệu pháp khác nhau không phù hợp. Các ví dụ bao gồm: ngưỡng huyết sắc tố và nồng độ carbondioxide. Sự chú ý trong những năm gần đây đã tập trung vào các tác hại tiềm ẩn liên quan đến liệu pháp oxy dư thừa.
Độc tính oxy lần đầu tiên được ghi nhận trên lâm sàng trong đợt bùng phát tăng sản võng mạc ở trẻ sinh non dẫn đến mù lòa ở trẻ em vào những năm 1940. Các báo cáo về viêm phổi do oxy được mô tả lần đầu tiên vào những năm 1970 khi phát hiện khám nghiệm tử thi cho thấy tổn thương phổi ở những bệnh nhân tiếp xúc với nồng độ oxy lớn hơn 0,60 trong ít nhất 3 ngày thở máy. Trong chăm sóc tích cực, sự tập trung sớm vào tác hại của tăng oxy máu đã bị suy giảm sau khi nhận ra tổn thương phổi liên quan đến máy thở, điều này đã chuyển nguyên nhân từ tăng oxy máu sang thở máy.
Độc tính do bổ sung oxy có thể được phân loại thành hiệu ứng tại chỗ và tác dụng toàn thân. Các tác động cục bộ bao gồm xẹp phổi hấp thụ do sự dịch chuyển của nitơ phế nang bởi nồng độ oxy cao. Oxy hít vào cao (nghĩa là tăng oxy máu) dẫn đến các loại oxy phản ứng (ROS, reactive oxygen species) quá mức, từ đó gây ra tổn thương oxy hóa dẫn đến sự thanh thải chất nhầy kém, suy giảm chất hoạt động bề mặt, kích thích đường thở và thay đổi hệ vi khuẩn của đường thở.
Tác dụng toàn thân của oxy dư thừa (nghĩa là tăng oxy máu), thường không được mô tả cho đến khi PaO2 vượt quá 100 mmHg, tại đó độ bão hòa oxyhemoglobin gần hoàn toàn và oxy hòa tan tăng. ROS là một sản phẩm phụ bình thường của quá trình chuyển hóa hiếu khí và có vai trò thiết yếu trong việc bảo vệ và truyền tín hiệu của vật chủ. Thông thường các chất chống oxy hóa ngăn ngừa sự tích lũy quá mức của ROS; tuy nhiên, trong môi trường tăng áp lực oxy hoặc kích thích ngoại sinh (stress sinh lý hoặc độc tố), sản xuất ROS tăng và vượt xa khả năng chất chống oxy hóa. Điều này dẫn đến stress oxy hóa, viêm, tổn thương tế bào và chết tế bào. Ngoài ra, các anion superoxide của ROS có thể làm bất hoạt oxit nitric khi PaO2 vượt quá 150 mmHg và có thể gây co mạch, được mô tả trong các mạch máu mạch vành, võng mạc và não.
Các báo cáo gần đây đã đề xuất các tác hại do hyperoxia (được định nghĩa là PaO2 cao trong phổi) hoặc hyperoxemia (được định nghĩa là PaO2 cao trong máu ngoại vi) trong một loạt các điều kiện chăm sóc cấp tính. Các chủ đề phổ biến bao gồm: không có tình trạng thiếu oxy tế bào, rối loạn sinh lý cấp tính và dùng oxy tự do. Trong một nghiên cứu đoàn hệ đa trung tâm1 với 1156 người lớn bị ngừng tim và bệnh não do thiếu oxy-thiếu máu cục bộ, bệnh nhân bị tăng oxy máu (PaO2 >300 mm Hg) đã tăng nguy cơ tử vong tại bệnh viện (63% ớ nhóm này so với 45% so với nhóm oxy máu bình thường và 57% cho nhóm thiếu oxy). Cơ chế của cái chết được cho là do chấn thương não thứ phát trở nên tồi tệ hơn do stress oxy hóa hoặc sự hình thành ROS. Tuy nhiên, mối liên quan giữa tăng oxy máu và tỷ lệ tử vong không nhất quán trong các nghiên cứu quan sát tiếp theo của bệnh nhân sau ngừng tim.
Trong thử nghiệm AVOID, 2441 bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim ST chênh lên được chỉ định ngẫu nhiên để nhận oxy bổ sung (8 L/phút) so với thở khí trời. Nhóm được điều trị bằng oxytự do có kích thước nhồi máu cơ tim lớn hơn (trung vị, 20,3 g; phạm vi liên vùng [IQR]. 9,6- 29,6 g] so với trung vị, 13,1 g; (IQR, 5,2-23,6 g) trong 6 tháng và tần suất tái phát cao hơn nhồi máu cơ tim (5,5% so với 0,9%; P = 0,06). Một nghiên cứu sinh lý 3 ở 46 bệnh nhân mang thai ba tháng thứ ba cho thấy tình trạng tăng oxy máu ở mẹ dẫn đến sự suy giảm chỉ số tim rõ rệt hơn so với 20 người tham gia nghiên cứu không mang thai. Với tác hại được công nhận liên quan đến oxy không hạn chế ở trẻ non tháng dẫn đến tăng sản võng mạc, chiến lược giảm oxy máu cho phép (độ bão hòa, 85%-89%) được so sánh với oxy máu bình thường (bão hòa, 91%-95%) ở 4965 trẻ cực kỳ non tháng (trung bình tuổi thai 26 tuần) trong 5 thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên. 4 Không có sự khác biệt trong kết quả chính, tổng hợp tử vong hoặc khuyết tật lớn ở tuổi 24 tháng điều chỉnh. Kiểm tra các thành phần riêng lẻ của hỗn hợp, nhóm oxy máu bình thường có tỷ lệ mắc bệnh võng mạc do sinh non cao hơn nhưng có nguy cơ tử vong và viêm ruột hoại tử thấp hơn.
Hai trường hợp lâm sàng trong đó ảnh hưởng của tăng oxy máu vẫn không chắc chắn bao gồm xử trí chu phẫu và tổn thương thần kinh mà không có bệnh não do thiếu oxy-thiếu máu cục bộ (như đột quỵ và  chấn thương sọ não). Năm 2016, Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) đã khuyến nghị sử dụng một lượng lớn oxy hít vào (FiO2) là 0,80 trong quá trình gây mê toàn thân cho người lớn trải qua phẫu thuật để giảm nhiễm trùng vết mổ. Tuy nhiên, một phân tích tổng hợp cập nhật 5 bao gồm 17 thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên cho thấy không có lợi ích nào từ FiO2 cao hơn (0,80) so với thấp hơn (0,30-0,35) để giảm nhiễm trùng tại chỗ phẫu thuật (tỷ lệ tuyệt đối,11,4% cho nhóm FiO2 cao so với 13,1 % cho nhóm FiO2 thấp;, tỷ lệ rủi ro [RR], 0,89; 95% CI,0,73-1,07). Tiếp xúc ngắn hạn (ví dụ 132 [SD,] 50 phút) đối với chứng tăng oxy máu trong phẫu thuật bắc cầu tim phổi cũng không liên quan đếncác biến chứng thần kinh bất lợi. 6 Năm 2018, WHO đã sửa đổi khuyến nghị và kêu gọi tài liệu chất lượng cao hơn. Nguy cơ tăng oxy máu trong bối cảnh chấn thương sọ não hoặc đột quỵ vẫn chưa rõ ràng. Về mặt lý thuyết, tương tự như dân số ngừng tim, tăng oxy máu có thể gây tổn thương não thứ phát; tuy nhiên, tác hại của giảm oxy máu trong dân số này đã được chứng minh rõ ràng và do đó, một số chuyên gia thận trọng chống lại việc áp dụng nhanh chóng các giao thức oxy bảo tồn cho đến khi có nhiều dữ liệu kết quả hơn.
Liệu pháp oxy tự do có một số lợi ích được thiết lập. Lợi ích được mô tả nhất quán là đặc tính diệt khuẩn liên quan đến sự hình thành ROS thông qua việc oxy hóa tiêu diệt vi khuẩn. Điều này có thể đặc biệt có lợi trong bối cảnh nhiễm trùng vết thương mà áp lực oxy mô có thể giảm so với mô bình thường. Những lợi ích tiềm năng của tăng oxy máu (giảm nhiễm trùng hoặc đảo ngược sốc) đã được đánh giá trong Tăng oxy máu và Hypertonic Saline ở bệnh nhân Sốc nhiễm khuẩn (HYPERS2S) trong đó có 44 bệnh nhân nhiễm trùng huyết đã phơi nhiễm với 1,00 FiO2 trong 24 giờ. Thử nghiệm đã bị dừng sớm do tín hiệu cho thấy tỷ lệ tử vong gia tăng trong nhóm tăng oxy máu. Ngược lại, một nghiên cứu gần đây đã đánh giá liệu pháp oxy bảo tồn, được định nghĩa là độ bão hòa mục tiêu từ 91% đến 95% so với oxy chăm sóc thông thường (bão hòa mục tiêu, 91% -100%) ở 251 bệnh nhân nhiễm trùng huyết đã cho thấy gợi ý về tác hại có thể xảy ra ở nhóm bảo thủ. Mặc dù phát hiện này không đạt được ý nghĩa thống kê, tỷ lệ tử vong cao hơn 7% trong nhóm điều trị oxy bảo tồn ủng hộ giả thuyết rằng ngưỡng oxy cao hơn có thể có một số đặc tính có lợi trong điều trị nhiễm trùng huyết. Sự khác biệt trong kết quả của 2 nghiên cứu này có thể là do sự khác biệt về phơi nhiễm oxy trong nhóm điều trị tự do (100% FiO2 so với chiến lược chăm sóc thông thường bảo thủ hơn).Thử nghiệm Oxygen-ICU, 9 nghiên cứu với 480 bệnh nhân bị bệnh nặng ở đơn vị chăm sóc đặc biệt (ICU) dự kiến ở lại ít nhất 72 giờ, đã chứng minh rằng phương pháp oxy bảo tồn (PaO2, 70-100 mm Hg hoặc bão hòa mục tiêu, 94% - 98%) có liên quan đến tỷ lệ tử vong thấp hơn so với cách tiếp cận tự do (cho phép PaO2 lên tới 150 mmHg hoặc bão hòa mục tiêu, 97% -100%), tỷ lệ tử vong 11,6% đối với phương pháp bảo thủ so với 20,2% đối với phương pháp tự do (P = 0,01), tương ứng. Tuy nhiên, thử nghiệm đã bị dừng sớm vì những khó khăn trong việc ghi danh sau một trận động đất và do đó có thể đã đánh giá quá cao hiệu quả điều trị. Thử nghiệm ICU-ROX được công bố gần đây [10] đã buộc phải đánh giá lại tác hại tiềm tàng do oxy. Thử nghiệm này đã so sánh một chiến lược oxy bảo tồn (bão hòa mục tiêu, 91%-96%) với chăm sóc thông thường (bão hòa mục tiêu, 91% -100%) ở 1000 bệnh nhân được thở máy. Không có sự khác biệt đáng kể trong ngày không thở máy hoặc tử vong trong 28 ngày và 90 ngày. Tuy nhiên, sự không đồng nhất đáng kể về hiệu quả điều trị đã được quan sát, với phân nhóm bệnh não do thiếu oxy-thiếu máu cục bộ cho thấy kết quả thuận lợi hơn với oxy bảo tồn. Một điểm khác biệt chính giữa thử nghiệm này và tài liệu trước đó là chăm sóc thông thường không phải là tăng oxy máu hay chiến lược oxy tự do hơn. Chăm sóc thông thường trong nghiên cứu này đại diện cho độ bão hòa từ 91% đến 100%. Điều này trái ngược vớicác nghiên cứu trước đây đã đánh giá mối liên quan giữa mức PaO2 đạt 200 hoặc 300 (hyperoxemia) hoặc FiO2 cao cố định trong khoảng từ 97% đến 100% (hyperoxia). Chỉ 55% số giờ quan sát ở những bệnh nhân trong nhómđối chứng có độ bão hòa oxy từ 97% trở lên (ngược lại với thử nghiệm Oxygen-ICU trong đó độ bão hòa oxy trong nhóm đối chứng dao động từ 97% -100%). Do đó, trong các cơ sở chăm sóc tích cực trong đó thực hành chăm sóc thông thường có thể tự do hơn, kết quả của thử nghiệm này có thể không khái quát. Các bác sĩ lâm sàng nên nhận ra rằng một chiến lược oxy bảo tồn không có nghĩa là thiếu oxy cho phép, chưa được nghiên cứu kỹ ở người lớn nhưng có hại ở trẻ sơ sinh. Trong một thiết lập được giám sát, nhìn chung có vẻ an toàn khi cai oxy với mục tiêu bão hòa tối đa là 96%. Bên ngoài việc thiết lập liệu pháp oxy nhắm mục tiêu cho nhiễm trùng vết thương, sử dụng oxy bừa bãi dẫn đến hyperoxia hoặc hyperoxemia là không cần thiết và có thể gây hại trong một số bối cảnh chăm sóc cấp tính. Nhiều câu hỏi quan trọng vẫn còn bao gồm (1) ngưỡng và thời gian oxy có thể gây hại,(2) cách tối ưu để nghiên cứu lượng oxy dư thừa (FiO2, độ bão hòa hoặc PaO2), (3) tương tác với rối loạn axit-bazơ, phổi do thở máy chấn thương hoặc sốc, và (4) hậu quả lâu dài. Có khả năng có các điều kiện lâm sàng khác nhau trong đó oxy tự do có thể gây hại khi kết hợp với một số mức độ kích thích ngoại sinh gây ra sự tăng sinh của ROS. Ngưỡng oxy tự do mà điều này xảy ra có thể khác nhau giữa các điều kiện khác nhau và cường độ khác nhau của các kích thích ngoại sinh. Cho đến nay, hơn 70 thử nghiệm lâm sàng về liệu pháp oxy đã được đăng ký và đang diễn ra hoặc gần đây đã hoàn thành. Kết quả của các nghiên cứu này sẽ thông báo thêm về mức độ oxy được chuẩn độ không phù hợp đã góp phần gây ra các tác dụng phụ do thầy thuốc và sẽ giúp xác định việc sử dụng và liều lượng oxy thích hợp trong bối cảnh chăm sóc cấp tính.
 
Nguồn dịch: BS Đặng Tuấn Thanh (BV Nhi Đồng  II)
1. Kilgannon JH, Jones AE, Shapiro NI, et al. Association between arterial tăng oxy máu following resuscitation from
cardiac arrest and in-hospital mortality. JAMA. 2010;303(21):2165-2171. doi:10.1001/jama.2010.707
2. Stub D, Smith K, Bernard S, et al. Air versus oxygen in ST-segment-elevation myocardial infarction. Circulation. 2015;131(24):2143-2150. doi: 10.1161/ circulationaha.114.014494
3. McHugh A, El-Khuffash A, Bussmann N, Doherty A, Franklin O, Breathnach F. Hyperoxygenation in pregnancy exerts a more profound effect on cardiovascular hemodynamics than is observed in the nonpregnant state. Am J Obstet Gynecol. 2019;220(4):397.e1-397.e8. doi:10.1016/j.ajog.2019.02.059
4. Askie LM, Darlow BA, Finer N, et al. Association between oxygen saturation targeting and death or disability in extremely preterm infants in the neonatal oxygenation prospective meta-analysis collaboration. JAMA. 2018;319(21):2190-2201. doi:10.1001/jama.2018.5725
5. de Jonge S, Egger M, Latif A, et al. Effectiveness of 80% vs 30-35% fraction of inspired oxygen in patients undergoing surgery: an updated systematic review and meta-analysis. Br J Anaesth. 2019;122(3):325-334. doi:10.1016/j.bja.2018.11.024
6. Fontes MT, McDonagh DL, Phillips-Bute B, et al; Arterial hyperoxia during cardiopulmonary bypass and postoperative cognitive dysfunction. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2014;28(3):462-466. doi:10.1053/j. jvca. 2013.03.034
7. Asfar P, Schortgen F, Boisramé-Helms J, et al. Hyperoxia and Hypertonic Saline in Patients with Septic Shock (HYPERS2S). Lancet Respir Med. 2017;5(3):180-190. doi:10.1016/S2213-2600(17)30046-2
8. Young P, Mackle D, Bellomo R, et al. Conservative oxygen therapy for mechanically ventilated adults with sepsis. Intensive Care Med. 2020;46(1):17-26. doi:10.1007/s00134-019-05857-x
9. Girardis M, Busani S, Damiani E, et al. Effect of conservative vs conventional oxygen therapy on mortality among patients in an intensive care unit. JAMA. 2016;316(15):1583-1589. doi:10.1001/jama.2016.11993
10. Deane A, Eastwood G, Finfer S, et al. Conservative oxygen therapy during mechanical ventilation in the ICU

Tác giả bài viết: Bác sỹ Nguyễn Ngọc Hải- Khoa Lão
Đánh giá bài viết

Ý kiến bạn đọc

 
BỆNH VIỆN ĐA KHOA VÙNG TÂY NGUYÊN, Địa chỉ: 184 Trần Quý Cáp- Phường Tự An- TP Buôn Ma Thuột- tỉnh Đắk Lắk, Điện thoại nóng: 0262. 3919009 - 0262. 3852654
Điện thoại phòng KHTH
ĐIỀU TRỊ THÀNH CÔNG CA BỆNH CHUYỂN DẠ SINH NON VỚI TRACTOCILE
BÁO CÁO KẾT QUẢ ĐẠI HỘI ĐẢNG BỘ BỆNH VIỆN ĐA KHOA VÙNG TÂY NGUYÊN LẦN THỨ XV, NHIỆM KỲ 2020-2025
Màu Blouse trắng tôi yêu
BỆNH LÝ AMYDAL
Tác hại của thuốc lá trên cơ thể con người
BIỆN PHÁP TRÁNH THAI SAU SANH!
ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU CỦA LEVOBUPIVACAINE PHỐI HỢP VỚI FENTANYL QUA CATHETER NGOÀI MÀNG CỨNG SAU PHẪU THUẬT THAY KHỚP HÁNG
NHỮNG ĐIỀU KHÔNG PHẢI AI CŨNG BIẾT
KHOA CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH NỐI THÀNH CÔNG 2 TRƯỜNG HỢP ĐỨT LÌA/GẦN LÌA CHI THỂ
Thông báo mời thầu: Goái thầu vệ sinh công nghiệp Bệnh viện ĐK Vùng Tây Nguyên
Thông báo tuyển dụng Bác sĩ, điều dưỡng
TÔI LÀ HẠT NẮNG
Quan tâm chăm sóc sức khỏe của nhân dân theo tư tưởng đạo đức Hồ Chí Minh
Nhận thức về tác hại của thuốc lá và tuổi trẻ học đường
MỘT THOÁNG BLOUSE TRẮNG
Cấp cứu bệnh nhi với vết thương ở ruột
KHI EM LÀ BÁC SỸ
BIẾN CHỨNG SỬ DỤNG GLUCOCORTICOID
RỐI LOẠN THĂNG BẰNG KIỀM TOAN
TÌM HIỂU BỆNH VIÊM BAO GÂN GẤP NGÓN TAY

Bạn quan tâm gì về BV?

Chuyên môn

Dịch vụ y tế

Ứng dụng kỹ thuật KH

Các vấn đề trên

Thống kê truy cập

  • Đang truy cập: 22
  • Khách viếng thăm: 21
  • Máy chủ tìm kiếm: 1
  • Hôm nay: 7544
  • Tháng hiện tại: 71882
  • Tổng lượt truy cập: 10102323
Cổng dịch vụ công quốc gia
Từ điển RHM
Sở Y Tế Đắk Lắk
Bộ y tế
Cục phòng chống HIV/ADIS
Bệnh viện Việt Đức
Cục quản lý dược
Cục khám chữa bệnh
Về đầu trang