bvvtn

CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG VÀ TIÊN ĐOÁN TRONG UNG THƯ VÚ DI CĂN

Đăng lúc: Thứ hai - 10/02/2020 16:45 - Người đăng bài viết: admin
CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG VÀ TIÊN ĐOÁN TRONG UNG THƯ VÚ DI CĂN

CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG VÀ TIÊN ĐOÁN TRONG UNG THƯ VÚ DI CĂN

Mặc dù ung thư vú di căn là không thể chữa khỏi, nhưng để cải thiện chất lượng cuộc sống cần áp dụng nhiều phương pháp điều trị, trong đó có các liệu pháp điều trị mới.

1.        Giới thiệu

Mặc dù ung thư vú di căn là không thể chữa khỏi, nhưng để cải thiện chất lượng cuộc sống cần áp dụng nhiều phương pháp điều trị, trong đó có các liệu pháp điều trị mới. Sống còn toàn bộ trung bình đạt khoảng 2 năm (có thể thay đổi từ vài tháng đến vài năm tùy vào phân nhóm sinh học và phương pháp điều trị). Khi các hiểu biết về phân tử ngày càng được mở rộng thì càng dễ tiến tới cá thể hóa điều trị ung thư vú, điều này rất quan trọng để phân rõ sự khác nhau giữa nhiều yếu tố tiên lượng được biểu hiện với các yếu tố tiên đoán giúp lựa chọn điều trị đặc hiệu cho bệnh nhân.

Hình 1.1. Ung thư vú

2.        Yếu tố tiên lượng và yếu tố tiên đoán

Theo định nghĩa, yếu tố tiên lượng có thể cung cấp thông tin về kết quả lâm sàng tại thời điểm chẩn đoán hoặc các thời điểm khác nhau trong quá trình bệnh di căn, không phụ thuộc vào điều trị. Những dấu hiệu này thường báo hiệu tốc độ phát triển, vị trí xâm lấn và gánh nặng ung thư của bệnh nhân. Ngược lại, một yếu tố tiên đoán cung cấp thông tin về khả năng đáp ứng với liệu pháp điều trị. Các dấu hiệu này nằm trong mục tiêu điều trị, các thông tin liên quan đến sự biểu hiện và/hoặc chức năng của đích điều trị. Mặc dù được phân loại khác nhau nhưng vài yếu tố trong ung thư vú vừa là yếu tố tiên lượng, vừa là yếu tố tiên đoán (ví dụ: sự biểu hiện quá mức của HER2).

3.        Các yếu tố tiên lượng

Yếu tố tiên lượng có ích nhất là lâm sàng. Các tế bào bướu lưu hành cũng là yếu tố tiên lượng, vai trò của chúng trong điều trị lâm sàng ở bệnh nhân ung thư vú di căn vẫn chưa rõ ràng, cần được làm rõ thêm.

3.1. Các triệu chứng lâm sàng

-         Khoảng cách bệnh không tái phát ≥2 năm từ khi bị bệnh thì thuận lợi hơn so với tái phát sớm.
-         Bệnh nhân có di căn thành ngực, xương, hạch bạch huyết có thể có sống còn không tiến triển (PFS) kéo dài, trong khi di căn gan, phổi có thời gian sống còn không tiến triển và sống còn toàn bộ (OS) ngắn hơn.
-         Bệnh nhân có thụ thể nội tiết dương tính có thường có tiên lượng tốt hơn đặc biệt là cả ER và PR dương tính có sống còn dài hơn so với chỉ có ER hoặc PR dương tính. Bệnh nhân có biểu hiện quá mức HER2 hoặc tam âm có trung vị sống còn ngắn hơn, nhất là khi không được điều trị liệu pháp nhắm trúng đích.
-         Các yếu tố tiên lượng khác như sụt cân, thể trạng kém và tăng LDH huyết thanh. Tuổi < 35 là một yếu tố tiên lượng xấu với ung thư vú giai đoạn sớm nhưng ảnh hưởng của tuổi tác lên sống còn sau khi tái phát vẫn chưa rõ. Tương tự, giai đoạn bệnh trước khi điều trị chưa được xem là yếu tố tiên lượng sau khi bệnh tái phát.

3.2. Tế bào bướu trong tuần hoàn (CTCs)

CTCs: Circulating tumor cells là các tế bào bướu trong tuần hoàn được xem là có giá trị tiên lượng ở bệnh nhân ung thư vú di căn. Tuy nhiên vai trò trong hướng dẫn điều trị những bệnh nhân này vẫn chưa được định nghĩa rõ ràng. Do đó không khuyến cáo đánh giá CTCs thường quy.

Hình 3.1. Hình ảnh tế bào bướu lưu hành trong máu
Sự có mặt của tế bào bướu trong tuần hoàn (≥5/7,5 mL máu toàn phần) trong máu ngoại vi bệnh nhân ung thư vú có tiên lượng xấu hơn ở bệnh nhân ung thư vú di căn (so với không phát hiện được <5 tế bào/7,5 mL máu toàn phần). Điều này được thể hiện trong một phân tích năm 2014 trên 1900 bệnh nhân ung thư vú di căn, tất cả đều được đếm số tế bào bướu lưu hành trong tuần hoàn:
-         So với bệnh nhân không tăng CTCs, 47% bệnh nhân tăng CTCs có PFS ngắn hơn (hazard ratio [HR] 1.92, 95% CI 1.73-2.14) và OS ngắn hơn (HR 2.78, 95% CI 2.42-3.19).
-         Bệnh nhân tăng CTCs từ 3 – 5 tuần sau khi bắt đầu điều trị với liệu pháp mới có PFS xấu hơn (HR 1.85, 95% CI 1.48-2.32) và OS (HR 2.26, 95% CI 1.68-3.03) so với CTCs không tăng. Kết quả sống còn tương tự với thời điểm 6 – 8 tuần.
Vai trò hướng dẫn đưa ra quyết định điều trị bệnh nhân ung thư vú di căn được đánh giá trong thử nghiệm SWOG 0500 với 595 phụ nữ ung thư vú di căn được hóa trị được đánh giá CTCs ban đầu và sau 1 chu kỳ điều trị. Các bệnh nhân có CTCs vẫn cao sau 1 chu kỳ điều trị được xếp ngẫu nhiên vào nhóm điều trị tiếp tục với kết hoạch trước đó hoặc thay đổi phác đồ. Kết quả thử nghiệm cho thấy:
-         126 bệnh nhân có tăng CTCs kéo dài sau chu kỳ đầu tiên được đổi sang phác đồ khác có OS không khác biệt so với tiếp tục điều trị ban đầu (trung vị 12,5 tháng so với 10,7 tháng).
-         Tổng kết có trung vị OS là 35, 23 và 13 tháng ở nhóm bệnh nhân không tăng CTCs ban đầu, nhóm bệnh nhân không phát hiện tăng CTCs sau chu kỳ đầu tiên và nhóm có tăng CTCs kéo dài.
Nhìn chung, các nghiên cứu này ủng hộ yếu tố tiên lượng CTCs. Tuy nhiên, vai trò trong theo dõi bệnh nhân vẫn còn tranh cãi. ACSO 2015 đã kết luận: không để kết quả CTCs ảnh hưởng quyết định điều trị ở bệnh nhân ung thư vú di căn ở thời điểm này.

3.3. DNA bướu trong tuần hoàn (Circulating Tumor DNA: ctDNA)

Một lượng bệnh nhân ung thư vú di căn đáng kể có các mảnh DNA bướu có thể được phát hiện và phân tích trong máu. DNA bướu trong tuần hoàn (ctDNA) hiện tại vẫn chưa có vai trò lâm sàng trong ung thư vú.
Các chứng cứ cho thấy sự dao động sớm của ctDNA do điều trị có thể tiên đoán kết quả PFS với palbociclib và fulvestrant, trong một phân tích mẫu huyết tương từ nghiên cứu PALOMA-3 năm 2018. Các nhà nghiên cứu phân tích mẫu huyết tương nền có thể phát hiện phosphatidylinositol-4,5-bisphosphate 3-kinase, đột biến tiểu đơn vị alpha PIK3CA trong ctDNA phù hợp với mẫu huyết tương sau 2 tuần điều trị và thấy khi định lượng này trên mức trung bình ở bệnh nhân điều trị palbociclib và fulvestrant có PFS thấp hơn với khi định lượng thấp hơn mức trung bình ở ngày 15 (HR 3.94, 95% CI 1.61-9.64). Một nghiên cứu riêng biệt khác cho thấy bệnh nhân có mức cao ctDNA và CTCs làm tăng nguy cơ tử vong gấp 17 lần so với bệnh nhân ở mức thấp. Tuy nhiên một hướng dẫn của ASCO đã chỉ ra: trong khi vài dãy ctDNA có thể được sử dụng trong một số trường hợp nhất định thì vẫn thiếu chứng cứ lâm sàng để kiểm chứng và đánh giá vai trò của các dãy ctDNA trong ung thư vú tiến triển.

3.4. Phân tích biểu hiện gen

Trong khi điểm tái phát Oncotype Dx 21 gen và các phân nhóm PAM50 (Predictor Analysis of Microarray 50) có vai trò tiên lượng và tiên đoán đã được thiết lập trong ung thư vú không di căn, có chứng cứ sớm cho thấy chúng cũng có thể có ích trong ung thư vú di căn. Tuy nhiên, chúng tôi vẫn chờ những dữ liệu mới hơn trước khi khuyết cáo trong trường hợp này, đặc biệt nếu có bất kỳ yếu tố dự đoán nào với các xét nghiệm trong việc lựa chọn điều trị tốt ưu cho ung thư vú di căn.
Trong một phân tích hồi cứu 821 mẫu bướu từ phụ nữ mãn kinh ung thư vú di căn có thụ thể nội tiết dương tính, phân nhóm được quyết định bằng xét nghiệm PAM50 là yếu tố tiên lượng mạnh nhất, với phân nhóm luminal A có cải thiện PFS và OS hơn các phân nhóm khác. PFS và OS của các phân nhóm: luminal A: 16,9 và 45 tháng; luminal B: 11 và 37 tháng; HER2: 4,7 và 16 tháng; tam âm: 4,1 và 23 tháng.
Tương tự, chỉ số tái phát Oncotype DX cũng có kết quả hứa hẹn trong nhóm ung thư vú di căn mặc dù vẫn cần dữ liệu hồi cứu ngẫu nhiên. Trong một nghiên cứu 101 bệnh nhân ung thư vú di căn, chỉ số Oncotype DX cũng liên quan đến thời gian bướu tiến triển và OS, và trong một phân tích đa biến nó là yếu tố tiên lượng độc lập cho kết quả ở 69 bệnh nhân có thụ thể nội tiết dương tính và HER2 âm tính.

4.        Các yếu tố tiên đoán

4.1. Các xét nghiệm làm trên mô di căn

Nên làm sinh thiết để xét nghiệm mô bướu ở tất cả bệnh nhân ung thư vú di căn để xác định lại tình trạng ER, PR, HER2. Các dữ liệu cho thấy có sự khác nhau của những dấu ấn này giữa u nguyên phát và u di căn và có thể có ý nghĩa lâm sàng, tỉ lệ khác biệt của ER và PR khoảng 13-20%, HER2 khoảng 3-5%. Sự thay đổi tình trạng thụ thể nội tiết và HER2 vừa có ý nghĩa tiên đoán và tiên lượng.

4.2. Thụ thể nội tiết

Xét nghiệm các thụ thể nội tiết là đánh giá thường quy trong ung thư vú, giúp tiên đoán khả năng đáp ứng lâm sàng với liệu pháp nội tiết, cả trong điều trị hỗ trợ và bệnh di căn.

4.3. Biểu hiện quá mức HER2

Giống như xét nghiệm thụ thể nội tiết, sự biểu hiện quá mức HER2 là một xét nghiệm thường quy để đánh giá ung thư vú vì nó giúp tiên đoán lợi ích điều trị của liệu pháp kháng HER2 như trastuzumab, ado-trastuzumab emtansine, pertuzumab, và lapatinib. Các hướng dẫn xét nghiệm HER2 theo ASCO và đồng thuận CAP (College of American Pathologists).

4.4. Biểu hiện PD-L1

Sự biểu hiện của PD-L1 (Programmed cell Death-Ligand 1) đã được tìm thấy trong một phân tích thử nghiệm lâm sàng để dự đoán lợi ích của kháng thể PD-L1 atezolizumab kết hợp taxane ở bệnh nhân ung thư vú tam âm.

Hình 4.1. Biểu hiện các chốt kiểm miễn dịch trong ung thư

4.5. Các xét nghiệm khác

Chứng cứ mới cho thấy xét nghiệm dưới nhóm PAM50 có thể có vai trò tiên đoán trong vài loại ung thư vú di căn kháng liệu pháp kháng HER2, mặc dù dựa trên các dữ liệu có sẵn, chúng tôi không khuyến cáo sử dụng trong trường hợp này. Trong một nghiên cứu hồi cứu 644 mẫu bướu từ bệnh nhân có thụ thể nội tiết dương tính/HER2 âm tính, bệnh nhân có sự tăng HER2 cho thấy cải thiện PFS khi thêm lapatinib với điều trị nội tiết, trong khi những phân nhóm khác không có sự khác biệt. Cần kiểm chứng lại trước khi xét nghiệm xét nghiệm để điều trị cho bệnh nhân.

4.6. Các dấu ấn bướu trong huyết thanh

Các dấu ấn bướu: CA 15-3 và CA 27.29 là xét nghiệm có tính đại diện tốt để phát hiện kháng nguyên MUC-1 trong tuần hoàn máu ngoại vi và thường được sử dụng để theo dõi điều trị ở bệnh nhân ung thư vú di căn. Đặc biệt trong trường hợp có sự tương quan giữa kích thước khối u và mức độ tăng của xét nghiệm, những trường hợp này thông thường thăm khám lâm sàng và hình ảnh học thường khó phát hiện.
Hướng dẫn cập nhật ASCO 2015 cho rằng dấu ấn bướu trong tuần hoàn có thể có ích để theo dõi bệnh nhân ung thư vú di căn. Tuy nhiên, các dấu ấn bướu trong huyết thanh không thể tiên đoán kết quả điều trị và không có vai trò lựa chọn phác đồ điều trị.

4.7. Xét nghiệm BRCA dòng mầm (Germline)

Xét nghiệm cho các bệnh nhân ung thư vú di căn HER2 âm tính có thể hỗ trợ lựa chọn điều trị. Bệnh nhân có đột biến BRCA dòng mầm có thể được hưởng lợi từ liệu pháp PARP (polyadenosine diphosphate-ribose polymerase) đường uống như olaparib và talazoparib. Cả 2 đã được chứng minh hiệu quả lâm sàng trong các thử nghiệm pha III so với lựa chọn điều trị của bác sĩ.

4.8. Giải trình tự gen thế hệ mới (Next Generation Sequencing)

Các hiểu biết về sinh học phân tử diễn tiến ung thư và di căn là một lĩnh vực đang được nghiên cứu tích cực, phần lớn để xác định cấu trúc bộ gen cụ thể để có thể điều trị cá thể hóa ung thư. Ngoài cung cấp thông tin tiên lượng, giải trình tự gen thế hệ mới còn xác định và tiên đoán phương pháp điều trị đặc hiệu với đột biến rất hứa hẹn nhưng vẫn chưa có sẵn để sử dụng thường quy trong lâm sàng.
Có nhiều hệ thống giải trình tự gen thế hệ mới trong ung thư vú hiện nay. Tuy nhiên, bác sĩ lâm sàng nên xác định rõ đối tượng làm xét nghiệm:
-         Để xác định liệu bướu di căn có biểu hiện cả ER và HER2 hay không khi bướu nguyên phát không có biểu hiện. Đây là khuyến cáo cơ bản khi sinh thiết lại khối bướu di căn đã đề cập ở trên, và chúng tôi khuyến cáo tình trạng các thụ thể này nên được xác định bằng các xét nghiệm riêng biệt như ASCO và CAP hướng dẫn.
-         Để xác định liệu bướu di căn có bất thường gen hay kiểu hình, xem bệnh nhân có phù hợp cho thử nghiệm lâm sàng trực tiếp kháng lại sự thay đổi đó hay không.
-         Để xác định liệu bệnh nhân có bất thường gen hay kiểu hình có thể là một đích cho một thuốc đã được biết là có hiệu quả trong các bệnh ung thư khác hay không. Trường hợp này thường gặp trong một thử nghiệm lâm sàng.
Mặc dù có khả năng giải mã những khác biệt về gen ở mỗi cá nhân bị ung thư vú đến từng nucleotide có thể đạt được hiệu quả thời gian và chi phí, hiện tại vẫn còn thiếu dữ liệu cho thấy thông tin này giúp ích khi ra quyết định điều trị ở bệnh nhân ung thư vú di căn.
DNA bướu và dòng mầm từ 825 bệnh nhân ung thư vú nguyên phát qua 6 hệ thống khác nhau (biểu hiện mARN, trình tự toàn bộ exome, sự methyl hóa DNA, đa hình nucleotide đơn, trình tự miARN và dãy protein đảo pha) được thực hiện bởi The Cancer Genome Atlas, và kết quả này được xuất bản năm 2012. Các đột biến thân thể thường thấy nhất là p53 và phosphatidylinositol-4,5-bisphosphate 3-kinase, catalytic subunit alpha (PIK3CA).
-         Đột biến gen p53 được tìm thấy ở 37% mẫu, chủ yếu ở nhóm ung thư vú tam âm (80%) và phân nhóm HER2 quá mức (72%).
-         Đột biến gen PIK3CA được thấy ở 36%, phổ biến ở phân nhóm có ER dương tính (luminal) với khoảng 45% trong phân nhóm luminal A và 29% ở nhóm luminal B. Việc xác định đột biến điểm nóng ở cả exon 7, 9 hoặc 20 ở bệnh nhân ung thư vú di căn ER dương tính, HER2 âm tính được dùng để chọn dân số mẫu trong thử nghiệm SOLAR-1, thử nghiệm đã chứng minh sự cải thiện PFS khi thêm thuốc ức chế PIK3CA (alpelisib) và fulvestrant.
Những đột biến thân thể hiếm gặp hơn:
-         Mitogen-activated protein kinase kinase kinase 1 (MAP3K1, 8%)
-         GATA binding protein 3 (GATA3, 11%)
-         Histone-lysine N-methyltransferase MLL3 (7%)
-         Cadherin 1, type 1, E-cadherin (CDH1, 7%)
-         Mitogen-activated protein kinase kinase 4 (MAP2K4, 4%)
-         Phosphatase and tensin homolog (PTEN, 3%)
-         RAC-alpha serine/threonine-protein kinase (AKT1, 2%)
Nghiên cứu METABRIC phân tích số sao chép và biểu hiện gen từ dữ liệu 2000 bướu vú. Nghiên cứu phát hiện 10 phân nhóm với tác động tiên lượng riêng biệt. tuy nhiên, các mẫu phần lớn là ung thư vú giai đoạn sớm, hiện tại vẫn chưa rõ liệu tiên lượng có giống nhau với trường hợp ung thư vú di căn hay không.
Hơn nữa, các điều trị phù hợp với cá nhân (cả giai đoạn sớm và giai đoạn muộn) có cải thiện kết quả chưa được đánh giá trong nghiên cứu này.
Các thử nghiệm gợi ý việc sử dụng các điều trị trúng đích phân tử ngoài chỉ định của nó không cải thiện kết quả so với điều trị chuẩn. Một thử nghiệm SAFIR01 hướng tới định nghĩa bệnh nhân điều trị trúng đích có thể được dựa trên kết quả của phân tích bộ gen. Thử nghiệm trên 423 bệnh nhân ung thư vú di căn, 407 trong đó được sinh thiết. Sự thay đổi bộ gen được xác định và có thể có đích điều trị ở 195 bệnh nhân (46%), tuy nhiên chỉ có 55 bệnh nhân (13%) được điều trị cá thể hóa theo phân tích bộ gen cơ bản; 4 bệnh nhân trong nhóm này có đáp ứng và 9 bệnh nhân không có chứng cứ bệnh tiến triển sau 16 tuần hoặc lâu hơn.
Tương tự, trong một thử nghiệm ngẫu nhiên pha II SHIVA ở 741 bệnh nhân ung thư, 293 có thay đổi đích phân tử và 195 bệnh nhân được xếp ngẫu nhiên để điều trị các thuốc nhắm đích phân tử hay theo lựa chọn điều trị của bác sĩ lâm sàng. 40 bệnh nhân trong đó bị ung thư vú. Trong tất cả bệnh nhân được điều trị, trung vị PFS là 2,3 tháng ở nhóm có điều trị trúng đích và 2 tháng ở nhóm chứng.
Tóm tại, các dữ liệu này gợi ý các thay đổi hoạt động có thể được xác định trong một nhóm ung thư vú di căn, tuy nhiên cần đánh giá thêm về khả năng tiên lượng của các kết quả giải trình tự gen thế hệ mới trước khi có thể dùng thường quy trong thực hành lâm sàng. Thêm nữa chúng tôi không khuyến cáo đánh giá giải trình tự gen thế hệ mới trong điều trị chuẩn tại thời điểm này vì hiện vẫn có ít chứng cứ cho thấy các liệu pháp nhắm trúng đích điều trị 1 loại ung thư có thể hiệu quả với ung thư khác, ngay cả khi đích phân tử đều hiện diện ở cả 2 loại ung thư.

5.        Kết luận và khuyến cáo

Mặc dù ung thư vú di căn hầu như không thể chữa khỏi, việc cải thiện thời gian sống còn rất có ý nghĩa, nhất là khi có nhiều liệu pháp toàn thân mới được đưa ra. Sống còn toàn bộ có thể thay đổi từ vài tháng đến vài năm.
-         Thụ thể Estrogen (ER), Progesteron (PR) và HER2 có ý nghĩa tiên đoán ở bệnh nhân ung thư vú di căn. Vì sự biểu hiện của những thụ thể này có thể khác nhau giữa bướu di căn và bướu nguyên phát, do đó nên sinh thiết lại khi ung thư vú di căn.
-         Các dấu ấn như CA 15-3 và CA 27.29 thỉnh thoảng có thể liên quan đến tình trạng bệnh trên lâm sàng và hình ảnh học. Trên những bệnh nhân khác, các dấu ấn này có thể có ích khi thăm khám lâm sàng và hình ảnh học đều khó phát hiện và không thường xuyên. Chúng không có ý nghĩa khi lựa chọn điều trị và tiên đoán hiệu quả điều trị.
-         Sự hiện diện và tăng đáng kể tế bào bướu trong tuần hoàn (CTCs) thường được định nghĩa là ≥5 tế bào/7.5 mL máu toàn phần và DNA bướu tuần hoàn (ctDNA) trong máu ngoại vi phụ nữ ung thư vú có liên quan đến tiên lượng xấu khi ung thư vú di căn. Tuy nhiên không nên dùng để đưa ra quyết định điều trị.
-         Các hiểu biết về phân tử về diễn tiến và di căn của ung thư hiện là lĩnh vực đang được nghiên cứu tích cực. Giá trị của giải trình tự gen thế hệ mới giúp tiên đoán lựa chọn điều trị cho các đột biến đặc hiệu hiện vẫn chưa được sử dụng thường quy trong lâm sàng. Xét nghiệm này nên được xem xét sử dụng trong các chương trình nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng.
 
Tài liệu tham khảo
1. Bidard FC., Peeters DJ., Fehm T. et al (2014), Clinical validity of circulating tumour cells in patients with metastatic breast cancer: a pooled analysis of individual patient data, Lancet Oncol, pp. 406-414.
2. O'Leary B., Hrebien S., Morden JP. et al (2018), Early circulating tumor DNA dynamics and clonal selection with palbociclib and fulvestrant for breast cancer, Nat Commun, p. 896.
Tác giả bài viết: BS Từ Ngọc Hiếu – Khoa Ung bướu
Đánh giá bài viết

Ý kiến bạn đọc

 

Tin mới

BỆNH VIỆN ĐA KHOA VÙNG TÂY NGUYÊN, Địa chỉ: 184 Trần Quý Cáp- Phường Tự An- TP Buôn Ma Thuột- tỉnh Đắk Lắk, Điện thoại nóng: 0262. 3919009 - 0262. 3852654
Điện thoại phòng KHTH
Y HỌC CỔ TRUYỀN TRONG CÔNG TÁC PHÒNG VÀ HỖ TRỢ ĐIỀU TRỊ VIÊM ĐƯỜNG HÔ HẤP CẤP DO SAR-Cov-2 GÂY RA
Phẫu thuật thành công vỡ thân đốt sống bằng phương pháp bắt vít qua da
Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh viêm đường hô hấp cấp do SARS-CoV-2 (COVID-19)
NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP PHẪU ĐIỀU TEO TÁ TRÀNG BẨM SINH BẰNG PHƯƠNG NỐI TÁ- TÁ TRÀNG KIỂU KIM CƯƠNG ĐẢO NGƯỢC TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA VÙNG TÂY NGUYÊN
THỦ THUẬT HUY ĐỘNG PHẾ NANG TRONG GÂY MÊ HỒI SỨC
HÀNH TRÌNH TÌM KIẾM PHƯƠNG THUỐC ĐIỀU TRỊ COVID-19
NHỮNG CẤP CỨU DO DỊ VẬT THƯỜNG GẶP TRONG TAI MŨI HỌNG
Da kề da, khoản khắc thiêng liêng tình mẫu tử
BỆNH LIỆT CHU KỲ (Periodic paralysis)
PHỤC HỒI CHỨC NĂNG SAU TÁI TẠO DÂY CHẰNG CHÉO TRƯỚC KHỚP GỐI
NHỊP NHANH THẤT NHẠY CẢM VERAPAMIL
Tai nạn lao động do máy xay
BỆNH VIỆN ĐA KHOA VÙNG TÂY NGUYÊN CHUNG TAY PHÒNG CHỐNG DỊCH COVID-19
Các nguyên tắc xử trí phẫu thuật và kháng khuẩn trong nhiễm trùng hàm mặt
LỜI CẢNH BÁO DÙNG ĐIỆN THOẠI KHI ĐANG SẠC PIN NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP TAI NẠN XẢY RA TẠI BV ĐK VÙNG TÂY NGUYÊN
ẢNH HƯỞNG CỦA SUY YẾU LÊN CÁC BIẾN CỐ SAU XUẤT VIỆN 30 NGÀY Ở BỆNH NHÂN CAO TUỔI NHẬP KHOA NỘI TIM MẠCH VÌ SUY TIM CẤP
BƯỚU GIÁP ĐƠN THUẦN
BỆNH VIÊM THANH QUẢN CẤP TÍNH
“NGỌC BÌNH PHONG” – BÀI THUỐC QUÝ GIÚP TĂNG SỨC ĐỀ KHÁNG, TĂNG CƯỜNG CHỨC NĂNG MIỄN DỊCH CỦA CƠ THỂ
MỘT VÀI CẬP NHẬT VỀ SARS-CoV-2

Bạn quan tâm gì về BV?

Chuyên môn

Dịch vụ y tế

Ứng dụng kỹ thuật KH

Các vấn đề trên

Thống kê truy cập

  • Đang truy cập: 38
  • Khách viếng thăm: 36
  • Máy chủ tìm kiếm: 2
  • Hôm nay: 2571
  • Tháng hiện tại: 59238
  • Tổng lượt truy cập: 9007872
Cổng dịch vụ công quốc gia
Từ điển RHM
Sở Y Tế Đắk Lắk
Bộ y tế
Cục phòng chống HIV/ADIS
Bệnh viện Việt Đức
Cục quản lý dược
Cục khám chữa bệnh
Về đầu trang