CẬP NHẬT CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN CHUYỂN HÓA LIPID MÁU (RLLPM)

Đăng lúc: Thứ hai - 24/07/2017 05:07 - Người đăng bài viết: admin
CẬP NHẬT CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN CHUYỂN HÓA LIPID MÁU (RLLPM)

CẬP NHẬT CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN CHUYỂN HÓA LIPID MÁU (RLLPM)

Lipid là những phân tử kỵ nước, khó tan trong nước. Lipid được tìm thấy trong màng tế bào, duy trì tính nguyên vẹn của tế bào và cho phép tế bào chất chia thành ngăn tạo nên những cơ quan riêng biệt.
I. ĐẠI CƯƠNG:
          Lipid là những phân tử kỵ nước, khó tan trong nước. Lipid được tìm thấy trong màng tế bào, duy trì tính nguyên vẹn của tế bào và cho phép tế bào chất chia thành ngăn tạo nên những cơ quan riêng biệt.
          Lipid là tiền thân 1 số hormon và acid mật, là chất truyền tín hiệu ngoại bào và nội bào. Các lipoprotein vận chuyển các phức hợp lipid và cung cấp cho các tế bào khắp cơ thể.
          Lipid là nguồn cung cấp năng lượng chính cho cơ thể, tham gia cung cấp 25 -30% năng lượng cơ thể. 1g lipid cung cấp 9,1 kcal. Lipid là nguồn năng lượng dự trữ lớn nhất trong cơ thể, dạng dự trữ là mỡ trung tính triglycerid tại mô mỡ. Bình thường khối lượng mỡ thay đổi theo tuổi, giới và dân tộc.
          Nhu cầu năng lượng chưa được chính xác, vào khoảng 1g/kg thể trọng ngày, nên dùng lượng lipid với 2/3 dầu thực vật ( acid béo không bảo hòa và 1/3 mỡ động vật ( acid béo bão hòa) với lượng cholesterol < 300mg/ ngày.
          RLLPM là tình trạng bệnh lý khi có 1 hoặc nhiều thông số lipid bị rối loạn ( tăng cholesterol hoặc tăng triglycerid, hoặc tăng LDL-c, hoặc giảm HDL-c...). RLLPM thường được phát hiện cùng lúc với 1 số bệnh lý tim mạch, nội tiết , chuyển hóa. Đồng thời RLLPM cũng là yếu tố nguy cơ của bệnh lý này. Nguyên nhân của RLLPM  có thể do nguyên phát như : di truyền hoặc thứ phát do phong cách sống không hợp lý. Điều trị RLLPM thay đổi lối sống ( tăng cường vận động thể lực, thay đổi chế độ ăn: hạn chế rượu bia, mỡ động vật…) hoặc dùng thuốc giảm lipid máu. Điều trị RLLPM góp phần vào điều trị bệnh nguyên của nhiều bệnh lý tim mạch, nội tiết, chuyển hóa.
          Các loại lipid máu theo kích thước.
- Chilomicron vi dưỡng chất chứa triglycerid
- VLDL ( very low dencity lipoprotein)
- LDL ( low dencity lipoprotein)
- HDL ( high dencity lipoprotein).
II. NGUYÊN NHÂN.
1. Rối loạn lipid máu tiên phát: do đột biên gen làm tăng tổng hợp quá mức cholesterol, triglycerid, LDL-c hoặc giảm thanh thải cholesterol, triglycerid, LDL- c hoặc giảm tổng hợp HDL-c hoặc tăng thanh thải HDL-c . RLLPM tiên phát thường xãy ra sớm ở trẻ em và người trẻ tuổi, ít khi kèm thể trạng béo phì, gồm các trường hợp sau:
- Tăng trigycerid tiên phát: là bệnh cảnh di truyền theo gen lặn. Biểu hiện lâm sàng thường bệnh nhân không bị béo phì, có gan lách lớn, cường lách, thiếu máu giảm tiểu cầu, nhồi máu lách, viêm tụy cấp gây đau bụng.
- Tăng lipid máu hổn hợp: là bệnh cảnh di truyền, trong gia đình có nhiều người cùng mắc bệnh. Tăng lipid máu hổn hợp có thể do tăng tổng hợp hoặc giảm thoái biến các lipoprotein. Lâm sàng thường béo phì, ban vàng, kháng insulin, đái tháo đường typ 2, tăng acid uric máu.
2. Rối loạn lipid máu thứ phát: Do lối sống tĩnh tại, dùng nhiều bia, rượu, thức ăn giàu chất béo bão hòa. Các nguyên nhân thứ phát khác của RLLPM như Đái tháo đường, bệnh thận mạn, suy giáp, xơ gan, dùng thuốc thiazid, corticoid, estrogen, chẹn β giao cảm.
          Tăng Triglycerid thứ phát:
- Đái tháo đương: thường tăng triglycerid máu do hoạt tính enzym lipoprotein lipase giảm. Nếu Glucose máu được kiểm soát tốt thì triglycerid sẽ giảm sau vài tuần. Tăng triglycerid máu là yếu tố nguy cơ xơ vữa động mạch của bệnh nhân đái tháo đường.
- Cường cortisol (H/C Cushing): có tình trạng giảm dị hóa các lipoprotein do giảm hoạt tính enzym lipoprotein lipase. Tình trạng này càng rõ hơn trong trường hợp kèm kháng insulin và đái tháo đường.
- Sử dụng estrogen: ở phụ nữ dùng estrogen thời gian dài, có sự gia tăng Triglycerid do tăng tổng hợp VLDL. Trong thai kỳ, nồng độ estrogen tăng cũng làm gia tăng triglycerid gấp 2 -3 lần sẽ trở lại mức bunhf thường sau sinh khoảng 6 tuần.
- Nghiện rượu: làm RLLPM, chủ yếu tăng triglyceris. Đặc biệt rượu làm tăng đáng kể nồng độ triglycerid máu ở những người tăng sản triglycerid nguyên phát or thứ phát do các nguyên nhân khác. Hội chứng Zieve  tăng triglycerid máu,rượu chuyển thành acetat làm giảm sự oxy hóa acid béo ở gan nên acid béo tham gia sản xuất triglycrid gây gan nhiễm mỡ và tăng sản xuất VLDL, chức năng giảm dẫn đến giảm hoạt tính enzym LCAT ( Lecithin cholesterol acyltransferase: enzym ester hóa cholesterol) nên cholesterol ứ đọng trong hồng cầu gây thiếu máu tán huyết.
- Bệnh thận: trong Hội chứng thận hư, tăng VLDL và LDL do gan tăng tổng hợp để bù và lượng protein máu giảm do thải qua nước tiểu. Triglycerid tăng do albumin máu giảm nên acid béo tự do gắn với albumin cũng giảm, acid béo tự do tăng gắn vào lipoprotein làm cho sự thủy phân triglycerid của các lipoprotein này bị giảm.
III. CHẨN ĐOÁN:
1. Lâm sàng: RLLPM là bệnh lý sinh học, xãy ra sau 1 thời gain dài mà không thể nhận biết được, vì RLLPM không có triệu chứng đặc trưng. Phần lớn triệu chứng lâm sàng của RLLPM chỉ được phát hiện khi nồng độ các thành phần lipid máu cao kéo dài hoặc gây ra các biến chứng của các cơ quan như: XVĐM, NMCT, TBMMN, các ban vàng ở mi mắt, khuỷu tay, đầu gối, RLLPM có thể gây viêm tụy cấp. RLLPM thường được phát hiện muộn trong nhiều bệnh lý khác nhau của nhóm bệnh tim mạch- nội tiết- chuyển hóa.
1.1. Một số dấu chứng đặc hiệu ở ngoại biên của tăng lipid máu.
- Cung giác mạc: màu trắng nhạt, hình vòng tròn hoặc không hoàn toàn, định vị quanh mống mắt, chỉ điểm tăng cholesterol (typ 2a hoặc 2b), thường có giá trị người < 50 tuổi.
- Ban vàng: định vị ở mi mắt trên hoặc dưới, khu trú hoặc lan tỏa, gặp ở typ 2a hoặc 2b.
- U vàng gân: định vị ở gân duỗi của các ngón và gân Achille và vị trí các khớp đốt bàn ngón tay, đặc hiệu của typ 2a.
- U vàng dưới màng xương: tìm thấy ở củ xương chày trước, trên đầu xương của mỏm khuỷu, ít gặp hơn u vàng gân.
- Uvàng da hoặc củ: định vị ở khuỷu hoặc đầu gối.
- Dạng ban vàng lòng bàn tay: định vị ở các nếp gấp ngón tay và lòng bàn tay.
1.2. Một số dấu chứng nội tạng của tăng lipid máu;
- Nhiễm lipid võng mạc: soi đáy mắt phát hiện nhiễm lipid võng mạc trong trường hợp tăng Triglycerid máu cao.
- Gan nhiễm mở: từng vùng hoặc toàn bộ gan, phát hiện qua siêu âm hoặc chụp cắt lớp, thường kèm tăng triglycerid máu.
- Viêm tụy cấp: thường gặp khi Trigycerid >10 gam/lít, dạng viêm cấp, bán cấp phù nề, Amylase máu không hoặc tăng vừa phải.
- Xơ vữa động mạch: là biến chứng lâu dài của tăng lipoprotein, thường phối hợp với tăng lipoprotein không biết trước đó, có thể phối hợp 1 số các yếu tố nguy cơ khác như hút thuốc lá, đái tháo đường. Tổn thương động mạch có khẩu kính trung bình và lớn như tổn thương động mạch vành và tai biến mạch máu não thường liên quan nhiều hơn so với viêm tắc động mạch 2 chi dưới ( ưu tiên đến thuốc lá).
2. Cận lâm sàng:
- Định lượng bilan lipid: các thông số lipid tăng lên sau ăn, nên để chẩn đoán chính xác RLLPM, cần phải lấy máu vào buổi sáng khi đói. Các thông số thường được khảo sát: Cholesterol máu, trigycerid, LDL-c, HDL- c.
- Chẩn đoán RLLPM được gợi ý khi có 1 số dấu chứng của RLLPM trên lâm sàng: thể trạng béo phì, ban vàng, các biến chứng ở 1 số cơ quan như: TBMMN, bệnh mạch vành… Chẩn đoán xác định bằng xét nghiệm các thông số lipid khi có 1 or nhiều rối loạn như sau.
+ Cholesterol máu > 5,2mmol/l ( 200mg/dl)
+ Trigycerid > 1,7 mmol/l ( 150mg/dl)
+ LDL- c > 2,58 mmol/l ( 100mg/dl)
+ HDL- c < 1.03mmol/l ( 40mg/dl)
 
* Bảng phân loại RLLPM theo Fredrickdson ( 1956)
Typ I IIa IIb III IV V
Lipoprotein elevated Chylomicrons LDL LDL and VLDL Chylomicron and VLDL remnants VLDL Chylomicron and VLDL
Trigycerid ↑↑↑ N ↑↑ ↑↑ ↑↑↑
Cholesterol toàn phần ↑↑↑ ↑↑ ↑↑ N/↑ ↑↑
LDL- c I ↑↑↑ ↑↑ I I I
HDL- c III N/I I N II III
Plasma Đục trong trong Mờ Mờ Đục
Ban vàng Sẩn vàng U vàng gân or củ không Củ- sẩn vàng ở lòng bàn tay không Sẩn vàng
Viêm tụy +++ 0 0 0 0 +++
Bệnh mạch vành do xơ vữa 0 +++ +++ +++ +/-  
Xơ vữa mạch máu ngoại biên 0 + + ++ +/- +/-
Khiếm khuyết phân tử LPL and ApoC- II LDL raceptor, ApoB-100, PCSK9, LDLRAP, ABCG5 and ABCG8   ApoE ApoA-V ApoA- V and GPIBP1
Danh pháp di truyền. FCS FH,FDB,ADH,ARH, itosterolemia FCHL FDBL FHTG FHTG
 
IV. ĐIỀU TRỊ:
1. Nguyên tắc chung:
- Điều trị RLLPM phải kết hợp thay đổi lối sống và dùng thuốc.
Thay đổi lối sống là chỉ định đầu tiên: tăng cường tập luyện- vận động thể lực, nhất là người công việc tĩnh tại, và điều chỉnh chế độ tiết thực với thể trạng và tính chất công việc.
- Để lựa chọn kế hoạch điều trị thích hợp, ngày nay người ta thường dựa trên báo cáo lần 3 của Chương trình giáo dục Quốc gia về cholesterol tại Mỹ ( NCEP- National Cholesterol Education program) và  của Uỷ ban điều trị tăng Cholesterol ở người trưởng thành (ATPIII- Adult Treatment Panel III). Hướng dẫn của NCEP dựa trên điểm cắt lâm sàng tại đó có sự gia tăng nguy cơ tương đối của bệnh lý mạch vành.
 
* Đánh giá RLLPM theo NCEP ATPIII (2001)
 
Thông số lipid Nồng độ Đánh giá nguy cơ
Cholesterol (mg/dl) <200
200- 239
≥ 240
Bình thường
Cao giới hạn
cao
Trigycerid (mg/dl) ≤ 150
150- 199
200- 499
≥ 500
Bình thường
Cao giới hạn
Cao
Rất cao
LDL-c(mg/dl) < 100
100-129
130- 159
160- 189
≥190
Tối ưu
Gần tối ưu
Cao giới hạn
Cao
Rất cao
HDL- c < 140
≥ 60
Thấp
Cao.
 
2. Tập luyện- vận động thể lực.
- Giúp giảm cân, duy trì cân nặng lý tưởng
- Giảm Cholesterol, triglycerid, LDL- c và tăng HDL-c.
- Góp phần kiểm soát tốt đường huyết và HA.
 Thời gian tập luyện - vận động thể lực khoảng 39 -45 phút mỗi ngày, 5 ngày mỗi tuần, cường độ và thời gian tập tùy thuộc vào tình trạng sức khỏe nhất là những người có bệnh lý HA, mạch vành, suy tim...
3. Chế độ tiết thực.
- Hạn chế năng lượng nhất là người béo phì.
- Hạn chế mỡ chứa nhiều acid béo bão hòa như mỡ trong thịt heo, thịt bò, thịt cừu..., giảm cholestrol có trong lòng đỏ trứng, bơ, tôm... Tăng cường acid béo không bảo hòa và có trong các loại thực vật như dầu, đậu nành, dầu ô liu, dầu bắp, trong mỡ cá...
- Khẩu phần ăn có sự cân đối giữa glucid, lipid và protid. Tránh dùng nhiều glucid ( năng lượng do glucid cung cấp khoảng  50% năng lượng cảu phần ăn, lipid khoảng 30% và protid khoảng 20%)
- Hạn chế bia, rượu
- Bổ sung chất xơ, vitamin, yếu tố vi lượng từ các loại rau, củ và hoa quả.
4. Thuốc giảm Lipid:
- Thay đổi lối sống sau 2 – 3 tháng và không đem lại hiệu quả như mong muốn thì chỉ định điều trị với các loại thuốc hạ lipid máu.
4.1. Nhóm Statin: tác dụng ức chế enzym hydroxymethylglutaryl CoA Reductase là 1 enzym tổng hợp cholesterol, làm giảm cholesterol nội sinh, kích thích tăng tổng hợp thụ thể LDL-c nên tăng thu giữ LDL-c tại gan. Kết quả sữ giảm LDL-c, VLDL, cholesterol, triglycerid và tăng HDL-c. Ngoài ra nhóm statin còn giảm quá trình viêm của nội mạc mạch máu, giúp thoái triển mảng xơ vữa, tăng tổng hợp Nitric oxide (ON) của tế bào nội mạc.
- Liều lượng và tên thuốc
+ Atovastatin: 10-20mg/d, liều tối đa 80mg/d
+ Rosuvastatin: 10-20mg/d, liều tối đa 40mg/d
+ Simvastatin: 10-20mg/d, liều tối đao 80mg/d
+ Lovastatin: 20-40mg/d, liều tối đa 80mg/d
+ Fluvastatin: 20-40mg/d, liều tối đa 80mg/d
+ Pravastatin: 20-40mg/d, liều tối đa 80mg/d.
- Tác dụng không mong muốn có thể gặp: tăng men gan, tăng men cơ khi dùng liều cao, hoặc cơ địa người già, hoặc đang dùng nhiều loại thuốc như kháng sinh nhóm Macrolid.
- Thận trọng với bệnh nhân có bệnh lý ở gan.
- Chỉ định: tăng LDL-c, Tăng cholesterol.
4.2. Nhóm Fibrate:
- Tác dụng: làm giảm Triglycerid do kích thích PPAR alpha làm tăng oxy hóa acid béo, tăng tồng hợp enzym LPL,làm tăng thanh thải các lipoprotein giàu triglycerid, ức chế tỏng hợp apo C-III ở gan, tăng thanh thải VLDL… Các fibrat cũng làm tăng HDL do thúc đẩy trình diện apoA-I và APO-II.
- Liều lượng và tên thuốc:
+ Gemfibrozil: liều thường áp dụng trên lâm sàng: 600mg/ ngày
+ Clofibrat: 1000 mg/ ngày.
+ Fenofibrat: 145mg/ ngày.
- Tác dụng không mong muốn:
+ Các triệu chứng rối loạn tiêu hóa: đầy hơi chướng bụng, buồn nôn, giảm nhẹ chức năng gan, tăng men gan, sỏi mật, tăng men cơ, phát ban. Tác dụng phụ thường xãy ra khi dùng liều cao, hoặc cơ địa người già, hoặc có bệnh lý thận, gan trước.
+ Làm tăng tác dụng thuốc chống đông, nhất là nhóm kháng vitamin K
- Không dùng cho phụ nữ có thai hoặc cho con bú, bệnh nhân suy gan, suy thận..
- Chỉ định điều trị tăng Triglycerid.
4.3. Nhóm acid nicotinic (Niacin, vitamin PP)
- Thuốc có tác dụng giảm Trigycerid do ức chế phân hủy từ tổ chức mỡ và giảm tổng hợp Triglycerid ở gan, ức chế tổng hợp và ester hóa acid béo tại gan, tăng thoái biến apo B, giảm VLDL, giảm LDL , và tăng HDL ( do giảm thanh thải apo A- I)
- Liều lượng và các biệt dược ( Niacor, Niaspan, Slo- niacin)
+ Loại phóng thích nhanh: 100mg/dl, liều tối đa 1000mg/ ngày.
+ Loại phóng thích nhanh: 250 mg/dl, liều tối đa 1500mg/ ngày.
+ Loại phóng thích nhanh: 500mg/dl, liều tối đa 2000mg/ ngày.
- Tác dụng không mong muốn: đỏ phừng mặt, ngứa, rối loạn tiêu hóa (đầy hơi, chướng bụng, buồn nôn, giảm nhẹ chức năng gan, tăng men gan, sỏi mật, tăng men cơ, phát ban, tăng đề kháng Insulin. Tác dụng xãy ra khi dùng liều cao, hoặc cơ địa tuổi người già, hoặc có bệnh lý thận, gan trước đó.
- Chỉ định: tăng LDL-C, giảm HDL-C, Tăng Triglycerid
4.4. Nhóm Resin (Bile acid sequestrants).
- Resin trao đổi ion Cl- với acid mật, tăng tổng hợp acid mật từ cholesterol, làm tăng bài xuất mật và giảm cholesterol ở gan, kích thích tổng hợp thụ thể LDL-C, tăng thải LDL-C.
- Liều lượng và tên thuốc.
+ Cholestyramin: 4 –8 g/ ngày, liều tối đa 32ng/ ngày.
+ Colestipol liều: 5 – 10 g/ ngày, liều tối đa 40mg/ ngày.
+ Colesevelam: 3750 g/ ngày, liều tối đa 4375mg/ ngày.
- Chỉ định trong trường hợp tăng LDL-C.
- Tác dụng không mong muốn: các triệu chứng rối loạn tiêu hóa ( đầy hơi, chướng bụng, buồn nôn, táo bón.
4.5. Ezetimibe.
- Thuốc ức chế hấp thu Triglycerid tại ruột , làm giảm LDL-C và tăng LDL-C.
- Tác dụng phụ: thuốc rất ít tác dụng phụ, có thể gặp tăng men gan.
- Liều lượng 10mg/ ngày.
- Chỉ định : tăng LDL-C.
4.6. Omega 3 ( Fish Oil).
- Cơ chế tăng dị hóa Triglycerid ở gan.
- Liều thường áp dụng trên lâm sàng: 3g/ ngày, liều tối đa 6g/ngày.
- Tác dụng không mong muốn: đầy hơi, chướng bụng tiêu chảy.
- Chỉ định trong trường hợp tăng Triglycerid.
 Chú ý: Các thuốc điều trị rối loạn lipid máu đều chuyển hóa qua gan. Do vậy trong thời gian sử dụng thuốc hạ lipid máu cần cho các thuốc hổ trợ và bảo vệ tế bào gan.
5. Tiến triển và biến chứng:
RLLP máu không được điều trị có thể gây ra biến chứng ở các cơ quan.
- Một số dấu chứng đặc hiệu ở ngoại biên của tăng lipid máu: cung giác mạc, các ban vàng ở mi mắt, u vàng ở gân khuỷu tay, đầu gối, bàn tay, gót chân, màng xương...
- Một số dấu chứng đặc hiệu ở ngoại biên của tăng lipid máu: nhiễm lipid võng mạc, gan nhiễm mỡ, có thể gây viêm tụy cấp.
- Xơ vữa động mạch: tổn thương động mạch có khẩu kính trung bình và lớn như tổn thương động mạch vamhf gây nhồi máu cơ tim, tổn thương mạch máu não gây tai biến mạch máu não, động mạch hai chi dưới gây viêm tắc thiếu máu hoại tử bàn chân.
6. Dự phòng:
- Chế độ tiết thực hợp lý.
- Tăng cường vận động- tập luyện thể lực.
- Xét nghiệm lipid máu định kỳ, nhất là đối với người có yếu tố nguy cơ như đái tháo đường, béo phì..
- Khi đã phát hiện có rối loạn lipid máu nên điều trị sớm.
 
Tài liệu tham khảo
1. Khuyến cáo của Hội tim mạch Việt nam về các bệnh lý tim mạch và chuyển hóa ( 2010)
2. Nguyễn Hải Thủy ( 2008), Rối loạn lipid máu, giáo trình sau đại hoạc chuyên ngành nội tiết- chuyển hóa.
3. Williams textbook of endocrinology, Disorders of lipid metabolism, Section 8.
4. Harrison’s, Endocrinology and Metabolic.
Tác giả bài viết: BS Bích Liên - Khoa Khám
Đánh giá bài viết

Ý kiến bạn đọc

 
Điện thoại nóng
NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP VIÊM MÀNG NÃO MỦ DO LIÊN CẦU LỢN (STREPTOCOCCUS SUIS)
Kết quả kiểm tra chất lượng bệnh viện 6 tháng đầu năm 2017
BÁO CÁO MỘT TRƯỜNG HỢP NHIỄM TRÙNG HẬU SẢN NẶNG DO SANH THƯỜNG TẠI NHÀ
VIÊM MÀNG NÃO TĂNG BẠCH CẦU ÁI TOAN
Nhân một trường hợp bệnh nhân mắc bệnh Whitmore (Melioidosis) tại khoa Nội Tổng Hợp
Bóc tách động mạch chủ
UNG THƯ THỰC QUẢN
GÂY MÊ TRÊN BỆNH NHÂN TIỂU ĐƯỜNG
Báo cáo trường hợp trẻ bỏ rơi
Thông báo kết quả kiểm tra vi sinh 6 tháng cuối năm 2016
LỊCH SỬ RA ĐỜI NGÀY RỬA TAY THẾ GIỚI 15/10 VÀ VAI TRÒ CỦA RỬA TAY THƯỜNG QUY TẠI BỆNH VIỆN
NHIỄM KHUẨN BỆNH VIỆN
ĐẠI HỘI CHI HỘI ĐIỀU DƯỠNG
BỔ SUNG CÁC YẾU TỐ VI LƯỢNG TRONG THAI KỲ
Khoa Răng Hàm Mặt sánh bước cùng Operation Smile Việt Nam tại Bệnh viện tỉnh Đăk Lăk
NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP BỆNH NHÂN ĐƯỢC VÁ SỌ TỰ THÂN TRÁN 2 BÊN TẠI KHOA NGOẠI THẦN KINH
VẤN ĐỀ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ TĂNG SINH LÀNH TÍNH TUYẾN TIỀN LIỆT
Hướng dẫn điều trị tăng Kali máu cấp ở người trưởng thành 2016
HO GÀ –BỆNH DỄ LÂY LAN Ở TRẺ EM
GIỚI THIỆU VỀ CT SCANNER 64 SLICE SIEMENS DIFINITION AS TẠI BVĐK TỈNH ĐĂKLĂK

Bạn quan tâm gì về BV?

Chuyên môn

Dịch vụ y tế

Ứng dụng kỹ thuật KH

Các vấn đề trên

Thống kê truy cập

  • Đang truy cập: 24
  • Hôm nay: 4153
  • Tháng hiện tại: 97739
  • Tổng lượt truy cập: 2891723
Sở Y Tế Đắk Lắk
Bộ y tế
Cục phòng chống HIV/ADIS
Bệnh viện Việt Đức
Cục quản lý dược
Cục khám chữa bệnh
Về đầu trang