bvvtn

CHĂM SÓC HẬU PHẪU CẮT THANH QUẢN

Đăng lúc: Thứ hai - 14/10/2019 20:10 - Người đăng bài viết: admin
CHĂM SÓC HẬU PHẪU CẮT THANH QUẢN

CHĂM SÓC HẬU PHẪU CẮT THANH QUẢN

Bệnh nhân có nguy cơ khó thở khi tuột hay tháo ống khai khí đạo. Chỉ định trong cắt thanh quản bảo tồn.
CHĂM SÓC HẬU PHẪU CẮT THANH QUẢN
  1. CÁC PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT CẮT THANH QUẢN:
  2. CHĂM SÓC BỆNH NHÂN THỞ QUA L KHAI KHÍ ĐẠO:
2.1 Có 2 loại khai khí đạo:
- Khai khí đạo tạm thời:  Bệnh nhân có nguy cơ khó thở khi tuột hay tháo ống khai khí đạo. Chỉ định trong cắt thanh quản bảo tồn.
- Khai khí đạo vĩnh viễn: còn gọi là mở khí quản ra da. Bệnh nhân sẽ không còn thở qua mũi, và mất hoàn toàn khả năng phát âm. Khai khí đạo vĩnh viễn không khó thở khí sút hay tháo ống khai khí đạo. Tình huống này gặp trong bệnh cảnh cắt thanh quản toàn phần.
2.2 Cấu tạo ống khai khí đạo: luôn có 3 thành phần chính:
            - Nòng ngoài: Có 2 cánh 2 bên để cố định ống
            - Nòng trong: vừa vặn với nòng ngoài, tháo lắp dễ dàng khi chăm sóc
            - Nòng thông: phẫu thuật viên sử dụng để dẫn đường khi khai khí đạo
2.3 Các loại ống khai khí đạo:
Ống khai khí đạo được phân biệt tùy theo chất liệu chế tạo ống, tùy theo cấu tạo ống.
Tùy theo chất liệu:
Ống khai khí đạo bằng nhựa thường(ống Krisaberg đang sử dụng)
Ống khai khí đạo bằng silicone (ống Shiley đang sử dụng)
Ống khai khí đạo bằng inox( đôi khi sử dụng ở bệnh viện khác)
 
Ống khai khí đạo bằng Ưu điểm Khuyết điểm
Nhựa thường Rẻ tiền, có sẵn - Không thể lấp nối với dụng cụ hỗ trợ hô hấp (bóng, máy thở)
- Dễ gãy,vỡ.
- Bén nhọn gây trầy xướt khi đặt ống
- Có 1 kích cỡ duy nhất
- Chỉ có loại ống không có bóng
Silicone - Có thể lấp nối với dụng cụ hỗ trợ hô hấp
- Đẹp, bền, đàn hồi tốt
- Có nhiều kích cỡ
- Có nhiều cấu tạo khác nhau
 
 
Inox Bền - Gây xảo ảnh khi chụp CT, MRI
- Không thể xạ trị
- Nặng gây khó chịu cho bệnh nhân khi mang
 
 
Description: Description: Description: IMG_0059.JPG Description: Description: Description: metal_tube
Ống Krishaberg bằng nhựa thường               Ống Krishaberg bằng inox
Tùy theo cấu tạo:
- Ống khai khí đạo có bóng: Giảm nguy cơ hít sặc, thở máy áp lực dương. Khi sử dụng loại ống này bóng không bơm quá căng( có mức ghi trên bóng), xả bóng tối thiểu 4 lần trong ngày để tránh nguy cơ hoại tử khí quản do thiếu máu nuôi.
- Ông khai khí đạo không có bóng: Khi không có chỉ định trên nên sử dụng ống khai khí đạo không có bóng vì ít gây kích ứng tại cho.
- Ong khai khí đạo có cửa sổ: hiện chưa có tại bệnh viện. Ống giúp bệnh nhân có thể nói khi mang ống, làm sạch hơn chất tiết ở thanh quản.
Description: Description: Description: disposablecannulacufflesstracheostomytubes
Ống Shiley bằng silicone không bóng Ống Shiley có bóng và có cửa sổ
2.4 Cách chăm sóc bệnh nhân thở qua ống khai khí đạo:
            Thay ống khai khí đạo
Thay nòng trong: bất cứ khi nào cần làm sạch. Tối thiểu 2 lần vào buổi sáng và tối trước khi đi ngủ. Đây là một kỹ thuật sạch mà bệnh nhân phải được hướng dẫn tự thực hiện.
Thay noøng ngoaøi: Không có tài liệu nào nói đâu là thời gian hợp lý. Sau hơn 72 giờ phẫu thuật, đường hầm đã thiết lập, điều dưỡng và bệnh nhân có thể thay để vệ sinh ống. Thay ống thường xuyên có những lợi ích: làm giảm nguy cơ nhiễm trùng, thành lập mô hạt, và tắc ống. Điểm bất lợi là làm rộng lỗ khai khí đạo, và làm bệnh nhân khó chịu.
Cố định ống khai khí đạo: không quá chặt, nên luồn 1 ngón tay vào vòng dây khi cột.
Description: Description: Description: Trach_Tie_Over_Finger320.jpg Description: Description: Description: C:\Users\anhtuong\Desktop\brucemedical_2070_15052750.jpg
Cố định bằng dy Cố địng bằng vải nhun
 
Hút đàm nhớt: Hút đàm nhớt là công việc bắt buột khi hô hấp qua ống khai khí đạo. Hút đàm nhớt là kỹ thuật sạch hay vô trùng? Tài liệu cho thấy nên sử dụng kỹ thuật vô trùng tại bệnh viện và  kỹ thuật sạch tại nhà.
            Có 3 mức độ khi đưa catheter vào hút đàm:
            - Hút nông: catheter được đưa vào chỉ ngay miệng lỗ khai khí đạo để hút đàm khi trẻ ho, đàm thập thò ở miệng ống.
            - Hút vừa (premeasured technique): ống hút được đưa vào lỗ khai khí đạo sao cho đầu ống hút vừa qua khỏi đầu xa của ống khai khí đạo 0,5cm
            - Hút sâu: Đưa ống hút sâu vào đến khi nào có một cảm giác bị cản lại, sau đó vừa kéo ra vừa hút. Cách này dễ gây tổn thương biểu mô.
            Hút đàm mức độ vừa là phương pháp được lựa chọn như là phương pháp thường qui. Vừa hút vừa xoay ống vừa kéo ống nhẹ nhàng ra khỏi lỗ khai khí đạo. Thời gian mỗi lần hút không kéo dài quá 5 giây. Thông thường không cần thở oxy trước hay sau khi hút đàm. Kinh điển sử dụng ống catheter bằng ½ đường kính ống khai khí đạo. Số lần hút trong ngày không cố định. Thường hút đàm mỗi 2 giờ nếu bệnh nhân nhiều đàm nhớt. Nếu không chỉ hút đàm khi bệnh nhân cần. Biến chứng xảy ra trong khi hút đàm là: ho, hạ oxy máu, xẹp phổi, rối lọan nhịp.
            Làm ẩm không khí:  Khí hít vào không được làm ẩm sẽ đưa đến hủy họai niêm mạc khí quản, giảm chức năng hô hấp, tăng nguy cơ nhiễm trùng.Có nhiều biện pháp làm ẩm.
Description: Description: Description: brucemedical_2070_11548714.jpg
Dụng cụ lm ẩm c nhn My lm ẩm khơng khí
2.5 Các biến chứng liên quan đến ống khai khí đạo:
             Sút ống khai khí đạo, nghẹt ống khai khí đạo là 2 biến chứng gây chết thường gặp nhất. Chúng có thể xuất hiện bất cứ lúc nào sau phẫu thuật. Ngòai ra, một số các biến chứng khác cũng được ghi nhận: tràn khí dưới da, chảy máu, nhiễm trùng,..
            Đặt lại ống khai khí đạo là một thách thức đối với bác sĩ, đôi khi thất bại. Do đó, một số tác giả dùng chỉ đính vào 2 mảnh sụn của kiểu mở cửa sổ hình chữ H, chỉ được cố định ra ngòai da. Khi cần đặt lại ống, kéo căng chỉ, cửa sổ khí quản có thể nhìn thấy dễ dàng.

Description: Description: Description: P3071342
Đính chỉ vo 2 mp sụn trong kiểu rạch khí quản hình chữ H, sau đó cố định ra ngồi da
Tràn khí dưới da là biến chứng nhẹ, thường do khâu kín da sát chân ống hay băng quá dày, quá chặt. Tràn khí dưới da cũng có thể xảy ra khi rút ống khai khí đạo. Điều trị, theo dõi là chủ yếu nếu tràn khí chỉ khu trú vùng cổ, nếu lan rộng có thể giải áp bằng kim.
            Đôi khi bệnh nhân khai khí đạo bị nuốt khó và nuốt sặc sau phẫu thuật, cần hướng dẫn  bệnh nhân ăn từ từ, cúi đầu hay bịt nhẹ lỗ khai khí đạo khi nuốt sẽ giúp bệnh nhân dễ nuốt hơn.
  1. DINH DƯỠNG BNH NHÂN SAU CT THANH QUN:
Bệnh nhân cắt thanh quản bảo tồn hay cắt thanh quản toàn phần đều phải được nuôi ăn qua sonde dạ dày sau mổ. Riêng đối với trường hợp cắt thanh quản bảo tồn, trong thời gian tập ăn bằng miệng, bệnh nhân được nuôi ăn qua đường tĩnh mạch. Do đó dinh dưỡng cho bệnh nhân sau cắt thanh quản sẽ nói đến 2 vấn đề chính: nuôi ăn qua sonde dạ dày và nuôi ăn bằng đường tĩnh mạch
  1. Nuôi ăn qua sonde dạ dày: là 1 hình thức nuôi ăn bằng ống, thức ăn vẫn tiêu hóa qua hệ thống dạ dày - ruột. Trên nguyên tắc, dinh dưỡng qua đường ruột là lựa chọn đầu tiên vì an toàn, chi phí không quá đắt. Hơn thế nữa, biểu mô ruột sẽ không bị tổn thương do loạn khuẩn ruột gây ra. Chống chỉ định tuyệt đối duy nhất của nuôi ăn qua sonde dạ dày là tắc ruột.
Thời gian lưu ống không quá 30 – 45 ngày. Đặt ống thường dễ dàng tại giường, trong một số trường hợp khó khăn phải có sự hỗ trợ của nội soi. Đặt sonde dạ dày trên bệnh nhân cắt thanh quản thường được thực hiện trong lúc phẫu thuật. Nếu tuột ống sau mổ, việc đặt lại rất khó đôi khi thất bại.  Ho hay ói nhiều sau mổ có thể làm tuột ống do đó cần kiểm tra vị trí ống sonde dạ dày mỗi ngày thăm bệnh, có thể dùng Xquang để kiểm định vị trí của ống sonde. Những trường hợp có biến chứng hít sặc nên đặt ống sâu hơn đến hang vị hay đến tá  tràng, qua khỏi góc Treitz. Biến chứng sợ nhất của nuôi ăn qua sonde dạ dày là viêm phổi hít, viêm thực quản do trào ngược dạ dày thực quản.
3.1.1 Các loại kỹ thuật nuôi qua sonde:
-Bơm từng đợt (intermittent bolus): bơm không quá mạnh, quá nhanh, tốt nhất là để thức ăn tự vào theo trọng lực. Đuổi khí trong ống bơm tiêm, tắt ống sonde dạ dày sau bơm cần lưu ý. Cử ăn đầu 50-100ml, tăng từ 100, 150, 200 ml và tối đa là 400ml/cử mỗi 4-8 giờ cho đến khi đạt nhu cầu. Nếu để theo trọng lực, thời gian để thức ăn trôi vào khoảng 30-60 phút.
-Nuôi ăn bằng cách nhỏ giọt đều đặn qua sonde : dùng bơm tiêm tự động bơm thức ăn vào. Bắt đầu 40-50ml/giờ trong 18-24 giờ đầu, tăng 25ml mỗi 8-12 giờ cho đến khi đạt tối đa 100ml/ giờ và 400ml/ cử. Một bữa ăm không quá 3 giờ. Nhỏ giọt liên tục tránh được biến chứng hít sặc, nhưng tại Việt Nam thiếu trang bị bơm tiêm tự động nên không khả thi.
- Nuôi ăn bằng cách bơm nhỏ giọt liên tục: (continuous infusion): cung cấp nhiều năng lượng hơn khi cần, không sinh lý.
3.1.2 Các loại dung dịch nuôi ăn qua sonde: từ dễ tiêu đến khó tiêu:
a. Elemental (monomeric) formulas: (Vivonex) chỉ định chức năng tiêu hóa của ruột , tụy kém
b. Semi-elemental (oligomeric) formulas: (Pregestimilk) chỉ định chức năng tiêu hóa của ruột tụy suy giảm như ở trẻ nhỏ, người lớn tuổi hay tải qua phẫu thuật tiêu hóa phức tạp
c.Polimeric formulas: protein từ sữa, đậu nành, lactose free. Tên thương mại: Ensure, Enplus, Enalaz,Isocal….Đây là công thức thường được sử dụng.
Trên là các chế phẩm cung cấp năng lượng, cần bổ sung thêm chất xơ và vitamin (trái cây, rau củ).
Những nghiên cứu gần đây cho thấy Glutamine, arginine là những acid amin cần thiết cho quá trình lành vết thương, và hệ thống miễn dịch. Cũng vậy, Omega 3 là một axít béo có khả năng kháng viêm cần cho bệnh nhân sau phẫu thuật. 
3.1.3 Kỹ thuật thực hành nuôi qua sonde:
- Bệnh nhân nằm ở tư thế cao 30-45 độ khi cho ăn và giữ nguyên tư thế này tối thiểu 0,5-2 giờ sau ăn
- Kiểm tra thức ăn thừa trong dạ dày trước mỗi bữa ăn. Nếu còn thừa >10% thì phải tạm hoãn cử ăn kế
- Rửa đường nuôi bằng 30-60ml nước sau mỗi buổi ăn, nếu có điều kiện pha nước với 5 giọt Neopeptine để phân hủy thức ăn đọng lại trong ống sonde.
3.1.4 Theo dõi khi nuôi ăn qua sonde:
- Cân nặng, dấu hiệu phù, mất nước, dịch  nhập xuất, tính chất phân mỗi ngày
- Ion đồ, BUN, albumin mỗi tuần
3.1.5 Một số biến chứng của nuôi ăn qua sonde :
 
Vấn đề Triệu chứng Nguyên nhân Xử trí
Tiêu chảy >3 lần/ngày Truyền quá nhanh
Kém dung nạp Lactose
Nhiễm khuẩn
Giảm tốc độ
Đổi sang loại Lactose free
Một bữa không quá 3 giờ
Tồn đọng dạ dày Thức ăn trong dạ dày Truyền quá nhanh
Công thức có chất béo cao
Albumin máu < 2,5g/dL
Tạm ngưng 6-8 g sau đó cho truyền lại
Dùng thuốc
Ói     Giảm tốc độ, hay tạm ngưng 6-8 giờ
Dùng thuốc
Tắt ống   Không rửa ống sau mỗi bữa
ống nhỏ
Rửa ống bằng coca cola hay men tụy (Neopeptine) đặc biệt trước và sau bơm thuốc
Viêm phổi hít   Tư thế cho ăn
Công thức có chất béo cao
Sonde quá lớn
Đặt sonde tá tràng
Đổi sang dung dịch thấp chất béo
Dùng sonde nhỏ hơn và mềm hơn
Thay đổi hấp thu và chuyển hóa thuốc Tháo vỏ thuốc để bơm thuốc qua sonde Đổi thuốc khác
 
  1. Nuôi ăn bằng đường tĩnh mạch:
3.2.1 Các kiểu nuôi ăn :
Nuôi ăn tĩnh mạch trung ương: ( catheter nằm trong tĩnh mạch chủ trên chủ dưới hay tâm nhĩ phải)
Áp suất thẫm thấu: >1500mOsm/l
Nuôi ăn dài ngày
-Nuôi ăn tĩnh mạch ngoại biên:
Áp suất thẫm thấu < 900 mOsm/l (Dextrose 10%, Amino acid 2%)
Nuôi ăn ngắn ngày #10 ngày
Tối thiểu 50% năng lượng nên từ béo và không quá 2,5g/kg/ngày
Tổng thể tích <3500ml/ngày
  1. Chỉ định:
  • Nuôi ăn tĩnh mạch trung ương:
Không thể nuôi ăn qua đường tiêu hóa quá 10 ngày
Bệnh tim gan thận cần hạn chế lượng nước nhập
Không thể lấy được đường truyền ngoại biên
  • Nuôi ăn tĩnh mạch ngoại biên:
Tạm không thể nuôi ăn qua đường tiêu hóa>10 ngày
Nuôi ăn bổ sung cho đến khi có thể nuôi qua đường tiêu hóa đạt đủ nhu cầu
Không cần hạn chế dịch
  1. Dung dịch nuôi ăn- kỹ thuật truyền tĩnh mạch
Acid amin: Nhu cầu 1-2g/kg/ngày. Thận trọng bệnh nhân có suy chức năng gan, thận.
                              Tốc độ truyền: <0,1g/kg/giờ, bắt đầu 0,5g/kg/ngày, tăng mỗi 0,5g/kg/ngày
Glucose: Nhu cầu tối thiểu 150g gglucose/ ngày. Thận trọng bệnh nhân tiểu đường.
   Tốc độ truyền :< 0,5g/kg/giờ (0,12-0,24g/kg/giờ), bắt đầu 0,3g/kg/giờ sau đó tăng dần
                        Béo: 25-35% tổng năng lượng. Tốc độ <0,11g/kg/giờ.
                        Chống chỉ định khi Triglyceride > 400mg/dl
            Nghiên cứu cho thấy sử dụng cùng lúc các loại dung dịch nói trên qua troivoir thì không có hiện tượng dị hóa đạm xảy ra, đảm bảo cung cấp đủ nhu cầu dinh dưỡng trong ngày cho bệnh nhân. Đã có dung dịch truyền phối hợp đạm và béo trên thị trường. Cần bổ sung vitamin khi nuôi ăn tĩnh mạch suốt vài tuần
  1. Theo dõi:
Cân nặng, nước tiểu, dịch xuất nhập, thân nhiệt, tổng trạng mỗi ngày
Ion đồ, BUN, glucose, men gan, Hb
Đường niệu mỗi ngày
  1. Biến chứng nuôi ăn đường tĩnh mạch:
Nhiễm trùng catheter: sốt, thể trạng xấu đi. Xử trí rút catheter không chờ kết quả cấy, điều trị kháng sinh 2-6 tuần
Thrombophlebitis
Rối loạn chuyển hóa: tăng glucose máu, tăng nguy cơ nhiễm trùng
Rối loạn nước điện giải
Thiếu vi chất
Thiếu acid béo cần thiết
Tăng lipid máu
Đa niệu thẩm thấu

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Nuôi ăn hỗ trợ, Tiến sĩ Tạ Thị Tuyết Mai biên soạn
2. Nuôi ăn bằng đường tĩnh mạch, Tiến sĩ Tạ Thị Tuyết Mai biên soạn
3. Portex( 2001), Tracheostomy Care Handbook A Guide for the Health Care Provider, SIMS Portex Inc, p18-23.
4. Russell Claudia & Basil Matta(2004), Tracheostomy A Multiprofessional Handbook, Cambridge University Press, p 29-235.
5. Overview of parenteral and enteral nutrition, UpToDate 2007
6. .AGA guideline: Enteral nutrition, Up to Date 2007
         
 
Tác giả bài viết: BS Hồng Hải,Khoa Ung Bướu
Đánh giá bài viết

Ý kiến bạn đọc

 

Tin mới

Điện thoại nóng
Tiêu chuẩn đánh giá Bệnh viện về CNTT theo TT54/2017/TT-BYT
Quy định kinh phí thực hiện đề tài nghiên cứu khoa học cấp cơ sở 1
FUNDAMENTALS IN ONCOIMMUNOLOGY
DINH DƯỠNG VÀ TẬP LUYỆN TRONG THAI KỲ
CHƯƠNG TRÌNH PHẨU THUẬT ĐỤC THỂ THỦY TINH MIỄN PHÍ
Phòng Tổ chức Cán bộ truyền tải tài liệu tập huấn quy tắc ứng xử của CC,VC, người lao động
PHƯƠNG PHÁP DƯỠNG SINH THỞ 4 THỜI TRONG ĐIỀU TRỊ MẤT NGỦ Ở NGƯỜI LỚN TUỔI
PHÒNG CÔNG TÁC XÃ HỘI VÀ NHỮNG CHIA SẺ YÊU THƯƠNG TRONG THÁNG 10/2019
Bệnh viện Đa khoa Vùng Tây Nguyên phối hợp với Tổ chức Phòng chống Mù lòa Châu Á (APBA) khám và phẫu thuật cho bệnh nhân đục thủy tinh thể
NẤM TAI
Nhổ răng khôn: tại sao và khi nào?
Báo Dân trí Đăng bài khoa ngoại Thần kinh 23/10/2019
BỆNH VẢY NẾN
KHÁNG SINH TRONG BỆNH LÝ TIẾT NIỆU
Tổng hợp các hệ thống phân loại giai đoạn ung thư biểu mô tế bào gan (Phần 6: Hệ thống phân chia giai đoạn theo TNM)
CỨU SỐNG NHIỀU CA BỆNH SỐT RÉT ÁC TÍNH BIẾN CHỨNG ĐA PHỦ TẠNG NHỜ PHỐI HỢP LỌC MÁU LIÊN TỤC (CRRT)
Ngày 10/09/2019 vừa qua, Khoa Mắt - Bệnh viện Đa khoa Vùng Tây Nguyên vừa tiếp nhận 1 ca chấn thương nghiêm trọng do tai nạn ẩu đả.
PHÙ PHỔI CẤP HUYẾT ĐỘNG
CÁC THUỐC ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN TÂM THẦN KINH SAU CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO
Nhiễm Toan Ceton ở Phụ Nữ có thai

Bạn quan tâm gì về BV?

Chuyên môn

Dịch vụ y tế

Ứng dụng kỹ thuật KH

Các vấn đề trên

Thống kê truy cập

  • Đang truy cập: 52
  • Khách viếng thăm: 49
  • Máy chủ tìm kiếm: 3
  • Hôm nay: 9509
  • Tháng hiện tại: 120056
  • Tổng lượt truy cập: 7531005
Cuộc thi trắc nghiệm Tìm hiểu 90 năm lịch sử vẻ vang của Đảng Cộng sản Việt Nam
Từ điển RHM
Sở Y Tế Đắk Lắk
Bộ y tế
Cục phòng chống HIV/ADIS
Bệnh viện Việt Đức
Cục quản lý dược
Cục khám chữa bệnh
Về đầu trang