CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ LÍ NHỮNG BỆNH GAN THƯỜNG GẶP Ở THAI PHỤ BA THÁNG CUỐI.

Đăng lúc: Thứ hai - 27/11/2017 11:01 - Người đăng bài viết: admin
CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ LÍ NHỮNG BỆNH GAN THƯỜNG GẶP Ở THAI PHỤ BA THÁNG CUỐI.

CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ LÍ NHỮNG BỆNH GAN THƯỜNG GẶP Ở THAI PHỤ BA THÁNG CUỐI.

Tổn thương gan và thai kì là một tình trạng không phải hiếm gặp, ở Mỹ có đến 5% thai phụ có tăng men gan.
1. Đặt vấn đề: Tổn thương gan và thai kì là một tình trạng không phải hiếm gặp, ở Mỹ có đến 5% thai phụ có tăng men gan. VN chưa có số liệu nhưng chắc chắn phải cao hơn nhiều, lí do nước ta có tỉ lệ lưu hành cao viêm gan virus B mạn. Bệnh gan chỉ xuất hiện khi mang thai hoặc bệnh gan xuất hiện không liên quan đến có thai. Vì vậy các BS nội khoa khi đứng trước thai phụ có bệnh gan kèm thường hay lúng túng trong việc chẩn đoán, tiên lượng và xử lí. Xuất phát từ những lí này chúng tôi xin trình bày một số bệnh gan hay gặp khi mang thai, nhưng vì đây là một lĩnh vực rộng nên chúng tôi chỉ giới thiệu chủ yếu những bệnh gan hay gặp ba tháng cuối thai kì. Như chúng ta biết trong ba tháng cuối thai kì AST, ALT, bilirubin không thay đổi nhưng Phosphatase kiềm, cholesterol tăng gấp đôi bình thường, fibrinogen tăng 50%, albumin giảm từ 10%-60%, thời kì này những bệnh hay gặp gồm: ứ mật trong gan thai kì (intrahepatic cholestasis of pregnancy), sản giật và tiền sản giật, hội chứng HELLP, viêm gan nhiễm mỡ cấp (acute fatty liver of pregnancy), hepatic rupture, sỏi túi mật, viêm gan virus, viêm gan do thuốc. Tuy nhiên một số bệnh chỉ xuất hiện khi mang thai như: ứ mật trong gan thai kì (intrahepatic cholestasis of pregnancy), sản giật và tiền sản giật, hội chứng HELLP, viêm gan nhiễm mỡ cấp (acute fatty liver of pregnancy), vỡ gan tự phát (hepatic rupture). Sau đây chúng ta lần lượt nghiên cứu từng bệnh.
2. Tổng quan các bệnh gan xuất hiện cùng thai kì 3 tháng cuối
2.1. Gan nhiễm mỡ cấp tính (acute fatty liver of pregnancy).
a. Dịch tễ học: bệnh thường xuất hiện 3 tháng cuối thai kì, nhưng cũng có khi cuối quí 2 hoặc trong vòng vài ngày sau sanh, tỉ lệ mắc vào khoảng 1/7000-16000 sản phụ, hay gặp người có thai lần đầu, thai già tháng.
b Căn nguyên: khoảng 70% trường hợp là thiếu chuỗi 3-hydroxyacyl coenzyme dehydrogenase ở bào thai đồng hợp tử có mẹ dị hợp tử. Ngoài ra chế độ dinh dưỡng, thiếu một số enzym gây rối loạn chuyển hóa ti lạp thể cũng liên quan đến bệnh này.
 
Hình ảnh đại thể và vi thể gan nhiễm mỡ cấp tính

 
c. Lâm sàng và cận lâm sàng: đau đầu, tri giác suy giảm, mệt mỏi, buồn nôn, nôn, đau bụng HSP, có khi đau thượng vi, hoặc lan tỏa, vàng da, đôi khi đái nhiều, khát nước, 20-40% có biểu hiện tiền sản giật. Dấu hiệu suy tế bào gan: rối loạn động máu giảm tỉ lệ PT <60%, HC não gan, 60% có suy thận cấp, 80% tăng acid uric, men gan AST, ALT tăng nhưng <500U/L., bilirubine tăng nhẹ đến trung bình.
d. Chẩn đoán: chủ yếu dựa vào men gan tăng nhưng <500U/L, acid uric tăng, BCĐNTT tăng nhẹ, siêu âm thường không thấy bất thường. Trên CT Scan thấy giảm tỉ trọng lan tỏa gan, tuy nhiên CT Scan ít dùng vì ảnh hưởng tia xạ cho thai nhi, sinh thiết hiếm khi làm nhưng kết quả thấy mỡ hóa vi túi mạch.
e. Tiên lượng:  Tỉ lệ tử vong mẹ 8-18%; Tỉ lệ tử vong con 18-23%
F. Điều trị: lấy thai ra càng sớm càng tốt, hầu hết sau đó tình trạng mẹ khá lên, một số hiếm mẹ suy gan tối cấp tử vong.
2.2. Bệnh gan ứ mật thai kì (intrahepatic cholestasis of pregnancy)
a. Định nghĩa: là một bệnh lí ứ mật trong gan đặc trưng thai phụ ngứa và tự khỏi hai ngày sau sanh. Đây là bệnh làng tính, tổn thương vi thể mô học là hiện tượng ứ mật với hoại tử tế bào gan nhẹ
 
Hình ảnh đại thể và vi thể bệnh gan ứ mật thai kì
 

b. Dịch tễ: tỉ lệ mắc bệnh tùy quốc gia, như CANADA ghi nhận 0.1% thai phụ bị, Bắc Mỹ khoảng1-2 trường hợp/ 10.000 thai phụ, Chilê có tỉ lệ cao nhất khoảng 12-22% trường hợp thai phụ mắc bệnh. Tỉ lệ mắc bệnh tăng nếu có tiền sử tắc mật ở lần sanh trước, hoặc có bệnh tắc mật do dùng thuốc ngừa thai hoặc estrogen.
c. Căn nguyên: chưa rõ, có lẽ do đa yếu tố trong đó tăng độ nhạy màng tế bào gan với estrogen, làm tăng tổng hợp cholesterol dẫn đến tăng acid mật.
d. Lâm sàng và cận lâm sàng: ngứa là triệu chứng nổi bậc, ngứa gan bàn tay bàn chân, mí mắt, ngứa nhiều ban đêm. Vàng da chỉ xảy ra khoảng 25%, hiếm khi sốt, men gan AST, ALT tăng dưới 1000U/L. thường GGT không tăng (<60U/L), bilirubin tăng vừa <5mg/dl.
e. Chẩn đoán: lâm sàng nổi bậc là ngứa, thai phụ không đau bụng, hiếm khi sốt, CTM bình thường, xảy ra 3 tháng cuối, AST, ALT tăng <1000U/L, GGT không tăng hoặc chỉ tăng nhẹ, bilirubin cũng không tăng nhiều. Cần chẩn đoán phân biệt với: viêm gan miễn dịch, viêm gan virus, xơ gan mật nguyên phát, viêm đường mật, sỏi đường mật dựa vào triệu chứng rầm rộ hơn và nhờ vào siêu âm tổng quát để phân biệt.
f. Tiên lượng tốt
g. Điều trị: Ursodeoxycholic acid, kháng histamin, dexamethazol, benzodiazepin cải thiện triệu chứng ngứa.
2.3. Hội chứng HELLP (hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets)
a. Hội chứng HELLP là một dạng nặng của tiền sản giật, một số trường hợp xảy ra đồng thời bệnh gan nhiễm mỡ cấp, có khoảng 4%-12% thai phụ tiền sản giật, sản giật có HC HELLP, ở dân số chung thai phụ tỉ lệ mắc HC HELLP là 0.2-0.6%, trong đó 2/3 xảy ra trước sanh (thường >32 tuần một số ít xảy ra lúc 25 tuần), 1/3 xảy ra sau sanh (thường 2 ngày sau sanh).
b. Căn nguyên: chưa rõ, nhưng có lẽ bệnh liên quan đến trương lực mạch, rối loạn đông máu, thiếu yếu tố LCHAD bào thai (long-chain 3-hydroxyacyl-coenzyme A dehydrogenase (LCHAD) deficiency).
c. Lâm sàng và cận lâm sảng:
Đau thượng vị (65%)
Nôn, buồn nôn (30%)
Đau đầu (31%)
Tăng HA (85%)
Vàng da (<5%)
Phù phổi (6%)
Cổ chướng (8%)
Đông máu rải rác nội mạc (20%)
Suy thận cấp (8%)
D-dimer (+) bn tiền sản giật là nguy cơ dẫn đến HC HELLP
Giảm tiểu cầu luôn luôn xảy ra trong 5 ngày đầu
Protein niệu, THA thường kéo dài sau sanh 3 tháng.
d. Chẩn đoán: thai phụ ≥32 tuần, hoặc sau sanh 2 ngày có triệu chứng lâm sàng như trên kèm cận lâm sàng: thiếu máu tán huyết, protein niệu >3.5g/d, AST>70U/L, TC <10.000, LDH >600U/L, BILIRUBIN tăng >1.2mg/dl. Có các triệu chứng này là có thể xác định hội chứng HELLP.
e. Tiên lượng: nhìn chung mẹ thì tốt, không phụ thuộc mức độ tổn thương gan, người mẹ có thể bị biến chứng rau bong non (16%), bong võng mạc (1%), tụ máu dưới bao gan (1%). Rối loạn đông máu. Tỉ lệ tử vong con là 10-60%. Nguy cơ HC HELLP tái phát lần sanh sau là 4-22%.
f. Điều trị:  chỉ định lấy thai ra khi có dấu hiệu đe dọa tính mạng mẹ hoặc con. Điều trị hổ trợ bằng bù đủ dịch, kiểm soát HA, nghỉ ngơi, nhiều nghiên cứu cho thấy Cocticoid có hiệu quả nhất là trước sanh.
2.4. Vỡ gan tự phát (Hepatic rupture): bệnh thường xảy ra tuần cuối quí 3 vào những ngày sắp chuyển dạ hoặc trong vòng 24 giờ sau sanh, 80% trường hợp có kèm sản giật và tiền sản giật, thỉnh thoảng bệnh có kèm theo gan nhiễm mỡ cấp, HC HELLP. Tần suất mắc bệnh vào khoảng 1-77 trường hợp /100.000 thai phụ. Bệnh này căn nguyên chưa rõ, tổn thương cơ bản là do tắc các vi mạch máu gây hoại tử trong gan có thể đưa đến chảy máu trong gan, tụ máu trong gan vì vậy bệnh này tiên lượng rất nặng. Tỉ lệ tử vong mẹ lên đến 50-75% lí do tử vong hầu hết là do xuất huyết, tỉ lệ tử vong thai nhi khoảng 60%.
a. Lâm sàng và cận lâm sàng: bệnh nhân đột ngột đau bụng, nôn ói, bụng chướng căng một số trường hợp nặng tụt HA do giảm thể tích. Xét nghiệm tiểu cầu có thể giảm, thiếu máu, men gan tăng 2-100 lần giới hạn trên bình thường. Ngoài ra có thể có rối loạn đông máu rải rác nội mạc, chẩn đoán dựa vào lâm sàng, cận lâm sàng nhưng quyết định vẫn là siêu âm và CTSCAN, đôi khi cần đếm MRI, angiography
Hình ảnh CT bệnh hepatic rupture thai kì

b. Điều trị: lấy thai ra càng sớm càng tốt và phẫu thuật: cắt một thuỳ gan, thắt động mạch gan…
2.5. Sản giật và tiền sản giật: là một bệnh lí tổn thương nhiều cơ quan: huyết học, gan, thần kinh trung ương… có liên quan đến nhau thai-bào thai, bệnh đặc trưng bởi THA, protein niệu, phù. Bệnh luôn luôn xảy ra từ tuần thứ 20 thai kì, đôi khi xảy ra sau sanh, tiền sản giật xảy ra khoảng 5-7% sản phụ, sản giật xảy ra khoảng 0.1-0.2%. Bệnh này thường gặp con so hơn con rạ, những người tiểu đường, THA, lớn tuổi nhiều nguy cơ sản giật, tiền sản giật hơn. Căn nguyên bệnh này chưa rõ, tuy nhiên người ta thấy liên quan với rối loạn đông máu, co mạch, bất thường nội mô mạch máu, giảm tổng hợp NO
a. Lâm sàng và xét nghiệm:
trường hợp tiền sản giật nhẹ: HA ≥ 140/90mmHg, <160/90mmHg
trường hợp tiền sản giật nặng: HA≥ 160/90mmHg, Trong những case tiền sản giật nặng bệnh nhân đau đầu, đau bụng, giảm thị lực, suy tim, suy hô hấp, thiểu niệu vô niệu.
sản giật: ngoài các dấu hiệu tiền sản giật còn có thêm co giật hoặc hôn mê.
Xét nghiệm: CTM tiểu cầu thường giảm <150.000, thiếu máu tán huyết, men gan aminotranferase tăng từ 5-100 lần, sản giật thì 84% có tăng AST, 90% có tăng ALT. Tiền sản giật năng 50% tăng AST, 24% tăng ALT, tiền sản giật nhẹ: 24% tăng AST, 20% tăng ALT. bilirubin tăng nhẹ <5mg/dl.
b. Xử lí: nội khoa kiểm soát HA bằng thuốc dãn mạch như labetalol, hydralazin, Aldomet chống co giật bằng phenytoin, diazepam, barbituric. Ngừa cơn co giật bằng Magiesulfat TM.
Bảng kết quả xét nghiệm sự khác nhau giữa các rối loạn chức năng gan ở thai phụ ba tháng cuối
 
  AST
ALT
Acid mật Bilirubin Phosphatase kiềm Acid uric Tiểu cầu TQ/TCK Protein niệu
Bệnh ứ mật trong gan 1-4l 30-100l <5mg/dl 1-2l Bt Bt bt bt
Gan nhiễm mỡ cấp 1-5l BT <10mg/dl 1-2l Tăng ± giảm ± tăng ± tăng
Sản giật, tiền sản giật 1-100l bt <5mg/dl 1-2l Tăng ± giảm ± tăng tăng
HELLP 1-100l bt <5mg/dl 1-2l Tăng Giảm ± tăng ± tăng
Hepatic rupture 2-100l bt ± tăng tăng bt ± giảm ± tăng Bt
 
3.Kết luận: khi đứng trước bệnh nhân có tổn thương gan có thai ba tháng cuối chúng ta cần nhận định tổn thương gan này xuất hiện khi có thai kì hay bệnh xuất hiện trên thai kì và xem bệnh có đe dọa tính mạng hay không đe dọa tính mạng. Những bệnh gan không liên quan thai kì hay gặp: sỏi túi mật, sỏi đường mật, viêm gan virus, viêm gan do thuốc, xơ gan những bệnh này ít khi kèm tổn thương các cơ quan khác như cơ quan thận, phổi, THA…ngoài ra những dấu hiệu đe dọa tính mạng cần chú ý đúng mức như: suy thận cấp, suy gan cấp, suy thở để có thái độ xử lí đúng mức.
Tài liệu tham khảo
1. Jacqueline L. Wolf. “Handbook of the liver disease”. Churchill Livingstone, 2010.
2. Emedicince.medscape.com. “The liver disease in pregnancy” update 2017.
Tác giả bài viết: Ths.Bs Nguyễn Chí Huân-PK Nội Tim mạch
Đánh giá bài viết

Ý kiến bạn đọc

 

Tin mới

Điện thoại nóng
Sử dụng nước súc miệng thường xuyên có thể làm tăng nguy cơ mắc bệnh tiểu đường
CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ LÍ NHỮNG BỆNH GAN THƯỜNG GẶP Ở THAI PHỤ BA THÁNG CUỐI.
PHÁT HIỆN VÀ ĐIỀU TRỊ NHỒI MÁU CƠ TIM SAU MỔ
MÒN CỔ RĂNG – NGUYÊN NHÂN, CÁCH ĐIỀU TRỊ VÀ PHÒNG NGỪA.
Mối quan hệ giữa bệnh loãng xương và gãy xẹp cột sống
Kháng sinh Vancomycin và hội chứng người đỏ
KHÁM THAI
Hướng dẫn chăm sóc bàn chân ở người bệnh đái tháo đường
TÓM TẮT CẬP NHẬT ĐIỀU TRỊ SUY TIM MẠN
CỨU SỐNG BỆNH NHÂN SUY HÔ HẤP NGUY KỊCH
BÁO CÁO MỘT TRƯỜNG HỢP NHIỄM TRÙNG HẬU SẢN NẶNG DO SANH THƯỜNG TẠI NHÀ
TỔ CHỨC LỚP TẬP HUẤN QUẢN LÝ CHẤT LƯỢNG – AN TOÀN NGƯỜI BỆNH VÀ TRIỂN KHAI NGÀY HỘI 5S TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH ĐẮK LẮK
KHÁM TIỀN MÊ - CHUẨN BỊ BỆNH NHÂN TRƯỚC MỔ
Những lưu ý đặc biệt khi sử dùng thuốc đái tháo đường
CÁC PHƯƠNG PHÁP GIÁM SÁT NHIỄM KHUẨN BỆNH VIỆN
Ba điều cần làm để phòng ngừa thoái hóa khớp gối
Phát hiện sớm Dị dạng hậu môn trực tràng
NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP VIÊM MÀNG NÃO MỦ DO LIÊN CẦU LỢN (STREPTOCOCCUS SUIS)
Kết quả kiểm tra chất lượng bệnh viện 6 tháng đầu năm 2017
BÁO CÁO MỘT TRƯỜNG HỢP NHIỄM TRÙNG HẬU SẢN NẶNG DO SANH THƯỜNG TẠI NHÀ

Bạn quan tâm gì về BV?

Chuyên môn

Dịch vụ y tế

Ứng dụng kỹ thuật KH

Các vấn đề trên

Thống kê truy cập

  • Đang truy cập: 38
  • Hôm nay: 3333
  • Tháng hiện tại: 54224
  • Tổng lượt truy cập: 3232611
Từ điển RHM
Sở Y Tế Đắk Lắk
Bộ y tế
Cục phòng chống HIV/ADIS
Bệnh viện Việt Đức
Cục quản lý dược
Cục khám chữa bệnh
Về đầu trang