CHẨN ĐOÁN XƠ HÓA GAN KHÔNG XÂM NHẬP

Đăng lúc: Thứ ba - 23/08/2016 05:50 - Người đăng bài viết: admin
CHẨN ĐOÁN XƠ HÓA GAN KHÔNG XÂM NHẬP

CHẨN ĐOÁN XƠ HÓA GAN KHÔNG XÂM NHẬP

• Bệnh gan mạn là một trong những nguyên nhân quan trọng gây bệnh nặng và tử vong trên thế giới.
Đại cương
  • Bệnh gan mạn là một trong những nguyên nhân quan trọng gây bệnh nặng và tử vong trên thế giới.
  • Hầu hết các bệnh gan mạn đều dẫn đến xơ hóa gan và tiến triển đến xơ gan. Xơ hóa là hậu quả của tổn thương mạn tính ở gan.
  •  Đánh giá chính xác giai đoạn xơ hóa gan rất quan trọng trong thực hành lâm sàng. 
  • Cho đến nay, sinh thiết gan vẫn được xem là tiêu chuẩn vàng để đánh giá mức độ xơ hóa gan. Tuy nhiên, sinh thiết gan là phương pháp xâm nhập có biến chứng, đồng thời bộc lộ một số hạn chế: kết quả bị ảnh hưởng bởi kích thước mẫu, vị trí sinh thiết và sự phân tích của các nhà giải phẫu bệnh.
  • Vì vậy, hiện nay trên thế giới đã và đang phát triển nhiều phương pháp đánh giá xơ hóa gan không xâm nhập.
  • Trong bài này, chỉ nêu một số đặc điểm, ứng dụng lâm sàng của các phương pháp chẩn đoán xơ hóa gan không xâm nhập trong bệnh gan mạn.
VAI TRÒ CỦA ĐÁNH GIÁ XƠ HÓA GAN
Theo phân loại Metavir (GPB)các giai đoạn xơ hóa gan:
  • F0 (không có xơ hóa), F1 (xơ hóa khoảng cửa),   
       F2 (xơ hóa khoảng cửa với vài cầu nối), F3 (xơ hóa bắt cầu) và F4 (xơ gan).
  • Có 4 mức độ xơ hóa gan:
  • Không xơ hóa hay xơ hóa nhẹ khi F0, F1;
  • Xơ hóa đáng kể (significant fibrosis) khi ≥ F2
          ( F2-4);
  • Xơ hóa nặng (advance fibrosis) khi ≥ F3 (F3-4)
Xơ gan (F4).



         Xơ gan nốt to                                    Xơ gan nốt hổn Hợp
Đánh giá XHG có 3 vai trò chính sau đây :
- Xác định mức độ tổn thương gan để quyết định thời điểm bắt đầu điều trị, tránh tiến triển đến xơ gan, đặc biệt khi có xơ hóa đáng kể.
- Thiết lập chế độ theo dõi đặc biệt, xác định thời gian tối ưu để bắt đầu tầm soát biến chứng (ung thư gan, dãn tĩnh mạch thựcquản) đối với xơ hóa nặng và xơ gan.
- Tiên lượng, theo dõi và dự đoán đáp ứng điều trị.
PHÂN LOẠI CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ XƠ HÓA GAN
Hai phương pháp chính: xâm nhập và không xâm nhập

CÁC CHỈ ĐIỂM SINH HỌC
     + Các chỉ điểm gián tiếp:+ Các chỉ điểm sinh hóa gián tiếp chính được sử dụng nhiều trong thực hành lâm sàng

      + Các chỉ điểm khác: chỉ số Forns, Lok, FibroIndex, ActiTest, chỉ số Zeng...cũng cho ấy có độ chính xác đối với chẩn đoán xơ hóa đáng kể dưới 0,8; NAFLD (NAFLD fibrosis score), điểm BART và BAAT trong NAFLD; chỉ số PGA và PGAA trong bệnh gan rượu.
Các chỉ điểm trực tiếp:
 @ -Xơ hóa gan là kết quả của sự thay đổi về số lượng và chất lượng của các cơ chất gian bào.
 @-Các chỉ điểm xơ hóa gan trực tiếp phản ảnh quá trình tổng hợp và thoái biến collagen, các men liên quan đến quá trình sinh tổng hợp hay thoái biến glycoprotein của cơ chất gian bào và proteoglycans/ glycosaminoglycans.
@- Cũng như các chỉ điểm gián tiếp, các chỉ điểm này vẫn chưa có chỉ điểm nào được xem là đạt chuẩn và hiện đang rất ít sử dụng trong thực hành lâm sàng và đang cần nghiên cứu nhiều hơn.
Các chỉ điểm sinh học trực tiếp :

Ưu điểm và hạn chế:
-Có khả năng xác định hay loại trừ xơ hóa nặng với độ chính xác tốt và rất tốt trong chẩn đoán xơ gan.
- Không tin cậy trong việc phân biệt giữa các giai đoạn xơ hóa khác nhau; kém nhạy ở các giai đoạn xơ hóa sớm; không chuyên biệt cho gan.
CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH
I-Hình ảnh cắt ngang
Siêu âm, CT Scan, MRI:
 @-Không thể phát hiện xơ hóa gan ở giai đoạn sớm, chỉ có thể tin cậy đốivới một số biểu hiện xơ gan như nốt tăng sinh và dấu hiệu tăng áp tĩnh mạch cửa (tăng đường kính và giảm vận tốc dòng chảy tĩnh mạch cửa).
 @-Vai trò chính của các phương tiện này là xác nhận xơ gan ở nhữngbệnh nhân có bệnh cảnh lâm sàng của bệnh gan mạn tiến triển .
 
 
 
Siêu âm gan
Description: SIEU AM - GAN BT  Description: SIEU AM - GAN XO
Gan bình thường                               Gan xơ
II-ĐO ĐỘ ĐÀN HỒI GAN:
-Các kỹ thuật đo độ đàn hồi gan đều dựa trên một nguyên lý chung là đo sự biến dạng của mô gan dưới tác động của một lực,tùy thuộc vào độ cứng hay độ đàn hồi của gan.
Kỹ thuật đo độ đàn hồi gồm 3 bước sau đây:
(1)   Tạo lực tác động lên mô gan gây ra sự biến dạng:
         - Độ đàn hồi tĩnh như RTE: lực được tạo ra bởi sự đè nén cơ học.
         - Đo độ đàn hồi động: lực tạo ra do nhiều nguồn gốc khác nhau, tác động lên mô gan tạo ra sóngbiến dạng (shear wave). Vận tốc sóng biến dạng càng cao thì mô gan càng cứng, tương ứng với độ xơ hóa càng nhiều. Đối với kỹ thuật TE (máy Fibroscan), lực được tạo ra bởi sự rung cơ học thoáng qua hay liên tục như MRE. Đối với kỹ thuật ARFI và SWE lực được tạo ra bởi xung lực xạ âm.
(2) Ghi nhận sự biến dạng hay vận tốc sóng biến dạng bằng chùm siêu âm theo dõi.
(3) Xử lý và cho kết quả độ cứng hay độ đàn hồi của gan
Độ cứng của gan gồm 2 thành phần: tĩnh do mức độ xơ hóa quyết định và động liên quan đến áp lực thủy tĩnh và áp lực thẩm thấu trong mô gan. 2 áp lực này thay đổi trong trường hợp viêm cấp,sung huyết và ứ mật trong gan, do đó bất lợi chung của các kỹ thuật đo độ đàn hồi gan là không chính xác trong những trường hợp nêu trên.
CÁC KỸ THUẬT ĐO ĐỘ ĐÀN HỒI
1-Kỹ thuật RTE
1.1. Nguyên lý
Người làm tạo một áp lực nhẹ nhàng với đầu dò SA để tạo ra biến dạng mô bên dưới. Trong trường hợp này, chỉ có mô bị biến dạng do đè nén được đo, chứ không phải trực tiếp đo độ đàn hồi.
      Sự biến dạng được coi là tỷ lệ nghịch với độ đàn hồi. Một bản đồ màu sắc của độ đàn hồi mô được ghi nhận. Đây là một phương pháp định tính, không định lượng.
1.2. Thuận lợi - Nhanh, không đau, có thể đo lại, kết quả có ngay tức thì - Không bị hạn chế bởi báng bụng - RTE được tích hợp vào máy siêu âm qui ước, do đó đánh giá được đồng thời hình ảnh siêu âm B mode và Doppler mode
1.3. Hạn chế - Kỹ thuật không định tính - Phụ thuộc vào người làm do sử dụng hệ thống đè nén bằng tay - Thiếu thông tin do chưa nghiên cứu nhiều
1.4. Giá trị sử dụng
RTE chủ yếu dùng để đánh giá xơ hóa gan và khảo sát u gan. Những nghiên cứu trước đây cho thấy RTE không tốt bằng các kỹ thuật siêu âm đàn hồi khác
2-Kỹ thuật TE
2.1. Nguyên lý:
FibroScan: Nguyên lý:“Gan càng cứng, sóng biến dạng truyền càng nhanh”

Sóng biến dạng có tần số siêu âm thấp 50 Hz. Vận tốc =3,5 MHz. Độ đàn hồi gan =kPa(kilopascals) và được đo ở độ sâu 25-65mm, trong vùng quan tâm (Region of Interest: ROI) có kích thước
     1x 4cm, lớn hơn gấp 200 lần so với mẫu mô sinh thiết  

                 Nguyên lý của kỹ thuật TE
2.2. Thuận lợi :
                         - Nhanh, không đau, kết quả có ngay tức thì
                         - Thực hiện đơn giản
                         - Tính lập lại xuất sắc
                         - Độ chính xác trong đánh giá xơ hóa gan tốt, đã nghiên             
                           cứu nhiều và được FDA chấp thuận.
2.3. Hạn chế :
                        - Khó đo khi khoang gian sườn hẹp, thành ngực dày trong
                        trường hợp béo phì và không đo được khi báng bụng
2.4.Giá trị sử dụng:
                      - Nhiều nghiên cho thấy có độ chính xác khá cao trong chẩn
                       đoán các mức độ xơ hóa.
                       - Hiện nay Fibroscan được sử dụng rộng rãi trong thực
                        hành lâm sàng và đã có mặt tại 70 quốc gia trên thế giới.
3-Kỹ thuật ARFI
-ARFI là một phương pháp mới về siêu âm đàn hồi không xâm hại  để xác định gan xơ hoá.
-Nó xác định một vùng giải phẫu để khảo sát tính chất đàn hồi bằng kích thích cơ học với xung âm thời  gian ngắn, qua đó gây ra dời chỗ mô khu trú do truyền sóng biến dạng.
     3.1. Nguyên lý:
   - Kỹ thuật này hoạt động theo nguyên lý ghi hình bằng xung lực xạ âm, có thể khảo sát các mô ở sâu mà không phải ấn đầu dò. Kỹ thuật ARFI kích thích cơ học mô bằng cách dùng xung đẩy trong thời gian ngắn trong ROI được chọn, tạo nên sóng biến dạng thẳng góc với xung đẩy.
  - Vận tốc sóng biến dạng được đo bằng chùm SA quy ước theo dõi cùng một đầu dò
Vận tốc sóng biến dạng ARFI có các giá trị chẩn đoán xác định như sau:



3.2. Thuận lợi :
 - Nhanh, không đau, kết quả có ngay tức thì
 - Tính lập lại tốt
 - ROI có thể chọn lựa, tránh được mạch máu, thực hiện cả 2 thùy gan
- Thực hiện được trên bệnh nhân báng bụng, khoang gian sườn hẹp và                 béo phì
- Thực hiện đo độ cứng của gan cùng lúc với.SA B-mode và Dopple mode
     3.3. Hạn chế: - ROI nhỏ hơn kỹ thuật TE
                            - Chưa được đánh giá rộng rãi như kỹ thuật TE
3.4.Giá trị sử dụng:
       Kỹ thuật ARFI có giá trị cao trong đánh giá xơ hóa gan tương tự TE, nhưng giải quyết được một số hạn chế của TE như thực hiện được trên bệnh nhân báng bụng, khoang gian sườn hẹp và béo.
Tuy nhiên, kỹ thuật này chưa được đánh giá và sử dụng rộng rãi như TE, do đây là một kỹ thuật mới cần nhiều nghiên cứu hơn nữa.
4. Kỹ thuật SWE
4.1. Nguyên lý:
     Tương tự kỹ thuật ARFI, sóng biến dạng cũng được tạo ra bởi xung lực xạ âm. Nhưng khác với ARFI, chùm xung đẩy được tạo với nhiều độ sâu tăng dần và quét không những một mặt phẳng mà còn quét cả 2 mặt bên tạo ra nón biến dạng.

4.2. Thuận lợi :
    Tương tự ARFI, nhưng vượt trội hơn ARFI là đo thời gian thực, có thể kiểm tra lại bởi hình ảnh còn lưu giữ trên máy, kích thước Q-box thay đổi được và kết quả trình bày cả 2 đơn vị.
4.3. Hạn chế:
   Đây là kỹ thuật mới do đó chưa được đánh giá đầy đủ, cần nhiều nghiên cứu hơn nữa.
4.4.Giá trị sử dụng:
    Nghiên cứu bước đầu cho thấy kỹ thuật này chính xác hơn TE trong chẩn đoán xơ hóa đáng kể trên bệnh nhân bệnh gan mạn do vi-rút C
KẾT HỢP CÁC PHƯƠNG PHÁP
-Mỗi phương pháp đánh giá xơ hóa gan không  xâm nhập đều có những ưu khuyết điểm riêng.
-Do đó, để tăng độ chính xác trong chẩn đoán và hạn chế sinh thiết gan, đã có nhiều nghiên cứu kết hợp 2 phương pháp với nhau như 2 chỉ điểm sinh học, 2 kỹ thuật đo độ đàn hồi hay một chỉ điểm sinh học với một kỹ thuật đo độ đàn hồi.
ÁP DỤNG CHO CÁC BỆNH GAN MẠN THƯỜNG GẶP
1-Bệnh gan mạn do vi-rút
        -Đa số các chỉ điểm sinh học và các kỹ thuật đo độ đàn hồi gan được nghiên cứu đầu tiên và nhiều nhất trên bệnh gan mạn do vi-rút C, sau đó cũng được áp dụng cho bệnh gan mạn do vi-rút B. Các chỉ điểm thường được áp dụng trên nhóm bệnh lý gan này gồm các chỉ điểm đơn giản như APRI, FIB4 hay phức tạp hơn như Fibrotest,Hepascore, Fibrometer với độ chính xác trong đánh giá xơ hóa đáng kể > 0.7 và xơ hóa nặng hay xơ gan >0.8
       -Về chẩn đoán hình ảnh, các kỹ thuật đo độ đàn hồi như TE, ARFI hiện đang được sử dụng khá nhiều, đặc biệt là kỹ thuật TE, trong đánh giá xơ hóa gan không xâm nhập đối với bệnh gan mạn do virút với độ chính xác tốt (AUROC >0.8) trong đánh giá xơ hóa đáng kể và xuất sắc teong xơ hóa nặng và xơ gan (AUROC >0.9).
2-Bệnh gan rượu
Nghiên cứu phân tích tổng hợp về giá trị chẩn đoán các chỉ điểm sinh học trên bệnh gan rượu cho thấyngoài FibroTest,
    FibroMeter A và Hepascore (AUROC >0,9 đối với xơ gan và >0,8 đối với xơ hóa đáng kể và xơ hóa nặng
  -Về giá trị của kỹ thuật TE, Có nghiên cứu cho thấy AUROC để dự đoán xơ hóa đáng kể, xơ hóa nặng và xơ gan ở BN bị bệnh gan rượu đều > 0,9.
3-Bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu (NALFD)
Các chỉ điểm sinh học có giá trị nhất để đánh giá xơ hóa gan trên bệnh nhân NAFLD là điểm xơ hóa NAFLD và FIB 4. Cả 2 chỉ điểm này đều có giá trị dự đoán âm > 0.9 trong chẩn đoán xơ hóa nặng,
do đó có thể giúp loại trừ xơ hóa nặng và hạn chế sinh thiết gan trong 75% trường hợp với độ chính xác là 0.85 .
Cũng như bệnh gan mạn do vi-rút, kỹ thuật TE và ARFI cho thấy có giá trị trong đánh giá xơ hóa gan trên NAFLD. AUROC của 2 kỹ thuật này trong xơ hóa đáng kể >0.8, xơ hóa nặng > 0.85 và xơ gan >0.9 .
KẾT LUẬN
- Đánh giá xơ hóa gan không xâm nhập đối với bệnh gan mạn gồm các chỉ điểm sinh học và các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh chủ yếu là các kỹ thuật đo độ đàn hồi gan.
 - Các chỉ điểm sinh học có thể phân biệt có hay không có xơ hóa đáng kể, đặc biệt tốt trong xơ hóa nặng và xơ gan.
- Các phương pháp đo độ đàn hồi gan như TE, ARFI, SWE đều có độ chính xác cao. TE được nghiên cứu nhiều nhất và đã được FDA chấp thuận.
- Mỗi phương pháp đánh giá xơ hóa đều có điểm thuận lợi và bất lợi riêng do đó việc kết hợp các phương pháp với nhau có thể hạn chế những bất lợi, tăng độ chính xác và giúp hạn chế sinh thiết gan.
Tác giả bài viết: Bs Hoàng - Khoa Nội A
Nguồn tin: Trần Thị Khánh Tường 1 , Hoàng Trọng Thảng 2 (1) Bộ môn Nội, Trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch (2) Bộ môn Nội, Trường Đại học Y Dược Huế
Đánh giá bài viết

Ý kiến bạn đọc

 
Điện thoại nóng
Phát hiện sớm Dị dạng hậu môn trực tràng
NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP VIÊM MÀNG NÃO MỦ DO LIÊN CẦU LỢN (STREPTOCOCCUS SUIS)
Kết quả kiểm tra chất lượng bệnh viện 6 tháng đầu năm 2017
BÁO CÁO MỘT TRƯỜNG HỢP NHIỄM TRÙNG HẬU SẢN NẶNG DO SANH THƯỜNG TẠI NHÀ
VIÊM MÀNG NÃO TĂNG BẠCH CẦU ÁI TOAN
Nhân một trường hợp bệnh nhân mắc bệnh Whitmore (Melioidosis) tại khoa Nội Tổng Hợp
Bóc tách động mạch chủ
UNG THƯ THỰC QUẢN
GÂY MÊ TRÊN BỆNH NHÂN TIỂU ĐƯỜNG
Báo cáo trường hợp trẻ bỏ rơi
Thông báo kết quả kiểm tra vi sinh 6 tháng cuối năm 2016
LỊCH SỬ RA ĐỜI NGÀY RỬA TAY THẾ GIỚI 15/10 VÀ VAI TRÒ CỦA RỬA TAY THƯỜNG QUY TẠI BỆNH VIỆN
NHIỄM KHUẨN BỆNH VIỆN
ĐẠI HỘI CHI HỘI ĐIỀU DƯỠNG
BỔ SUNG CÁC YẾU TỐ VI LƯỢNG TRONG THAI KỲ
Khoa Răng Hàm Mặt sánh bước cùng Operation Smile Việt Nam tại Bệnh viện tỉnh Đăk Lăk
NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP BỆNH NHÂN ĐƯỢC VÁ SỌ TỰ THÂN TRÁN 2 BÊN TẠI KHOA NGOẠI THẦN KINH
VẤN ĐỀ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ TĂNG SINH LÀNH TÍNH TUYẾN TIỀN LIỆT
Hướng dẫn điều trị tăng Kali máu cấp ở người trưởng thành 2016
HO GÀ –BỆNH DỄ LÂY LAN Ở TRẺ EM

Bạn quan tâm gì về BV?

Chuyên môn

Dịch vụ y tế

Ứng dụng kỹ thuật KH

Các vấn đề trên

Thống kê truy cập

  • Đang truy cập: 57
  • Hôm nay: 1864
  • Tháng hiện tại: 81629
  • Tổng lượt truy cập: 3139023
Sở Y Tế Đắk Lắk
Bộ y tế
Cục phòng chống HIV/ADIS
Bệnh viện Việt Đức
Cục quản lý dược
Cục khám chữa bệnh
Về đầu trang