ĐẶT VẤN ĐỀ
 
Đau sau mổ luôn là điều lo lắng, quan tâm nhất đối với bệnh nhân khi phải chấp nhận một ca phẫu thuật. Hậu quả của đau ảnh hưởng rất lớn đến kết quả phục hồi sức khỏe và tâm lý của bệnh nhân cũng như đến thành công của phẫu thuật.
Phẫu thuật vùng khớp háng là một phẫu thuật lớn, mức độ đau sau mổ nặng, đặc biệt sẽ tăng lên khi vận động. Vì vậy, vấn đề giảm đau sau mổ được các nhà Gây mê Hồi sức cũng như các nhà phẫu thuật quan tâm rất nhiều. Giảm đau đường ngoài màng cứng là lựa chọn hàng đầu vì phương pháp này đảm bảo hiệu quả giảm đau tốt khi nghỉ và vận động⁽⁵⁾.
Trong giảm đau ngoài màng cứng thì nồng độ thuốc tê sử dụng đóng một vai trò rất quan trọng: nếu nồng độ thuốc tê sử dụng càng cao, thì càng có nhiều tác dụng không mong muốn (tụt huyết áp, mạch chậm, đặc biệt ức chế vận động). Để hạn chế tác dụng không mong muốn này, nhiều nghiên cứu đã sử dụng thuốc tê levobupivacaine nồng độ thấp như 0,125% kết hợp với các thuốc họ opioid, gần đây levobupivacaine được nhiều tác giả trên thế giới ưa chuộng và sử dụng trong giảm đau ngoài màng cứng⁽¹³⁾.
Chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Đánh giá hiệu quả giảm đau của levobupivacaine phối hợp fentanyl qua catheter ngoài màng cứng sau mổ thay khớp háng” với các mục tiêu:
1. So sánh tác dụng giảm đau sau mổ thay khớp háng của levobupivacaine 0,125% phối hợp fentanyl 2mcg/ml và levobupivacaine 0,0625% phối hợp fentanyl 2mcg/ml qua catheter ngoài màng cứng.
2. Đánh giá ảnh hưởng đối với tuần hoàn, hô hấp và một số tác dụng không mong muốn của hai nhóm nghiên cứu.
ĐỐITƯỢNG–PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU
Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu tiền cứu, thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm chứng không mù
Đối tượng nghiên cứu
Những bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật thay khớp háng tại bệnh viện đa khoa Vùng Tây Nguyên, thời gian từ 01/ 2019 đến 10/ 2019.
Kỹ thuật chọn mẫu
Tiêu chuẩn lựa chọn

Tiêu chuẩn loại trừ:

Tiêu chuẩn đưa ra khỏi nghiên cứu

Phương tiện và trang thiết bị
Phương tiện theo dõi và hồi sức: nguồn dưỡng khí, ống  nghe  tim  phổi,  máy  đo  HA động mạch, nhiệt độ, kim luồn 20G, 18G… máy monitor theo dõi: mạch, huyết áp, điện tâm đồ, đo độ bão hòa oxy (pulse oximeter), …
Dụng cụ gây tê tủy sống và GTNMC: kim tê tủy sống, bộ GTNMC, hộp đựng dụng cụ gây tê đã vô khuẩn, bơm tiêm điện liên tục, găng tay vô khuẩn.
Thuốc và dịch truyền: Lidocaine 2% 2ml, Levobupivacaine (Chirocain) 0,5% 10ml, Fentanyl 100 mcg (2ml). Thuốc sát khuẩn, cấp cứu, dịch truyền…:
Phương thức tiến hành
Chọn bệnh theo tiêu chuẩn nhận và tiêu chuẩn loại.
Thăm khám, giải thích và chuẩn  bị  bệnh nhân như một cuộc gây mê bình thường: thăm khám tiền mê, đặc biệt vùng lưng, cột sống, các chức năng vận động… kiểm tra các xét nghiệm thường qui, các yếu tố đông máu, điện tâm đồ…
Đánh giá, phân loại nguy cơ theo ASA, kiểm tra những chỉ định và chống chỉ định của GTNMC.
Giải thích cho bệnh nhân ký phiếu yêu cầu được làm giảm đau.
Thực hiện phương pháp GTNMC và gây tê tủy sống:
- Đặt đường truyền tĩnh mạch ngoại biên bằng kim luồn 20G hay 18G, dung dịch NaCl
0,9% hay Lactate Ringer
- Gắn monitor theo dõi sinh hiệu, cho BN
thở oxy 2-3 lít/ phút. Đặt tư thế bệnh nhân nằm nghiêng vuông góc với mặt bàn mổ, cong lưng tôm.

Sau khi mổ xong, chúng tôi tiến hành giảm đau sau mổ và theo dõi sau mổ:
           - Đánh giá mức độ đau bằng kéo thước đo độ đau tương ứng:
+ NếuVAS < 4 thì theo dõi và đánh giá lại 15 phút / lần.
+ Nếu VAS ≥ 4 thì tiến hành truyền hỗn hợp thuốc giảm đau qua catheter đường NMC bằng bơm tiêm điện với liều 4-10ml/ giờ, điều chỉnh theo độ đau của BN (tăng 2ml/lần khi VAS ≥ 4), đây chính là thời điểm H₀ trong nghiên cứu.
-Sử dụng hỗn hợp thuốc đối với từng nhóm nghiên cứu như sau:
+ Nhóm 1 (L0,125-F): dùng hỗn hợp levobupivacaine 0,125% (1ml levobupivacaine 0,5% + 3ml nước cất)  + fentanyl 2mcg/ml
+ Nhóm 2 (L0,0625-F): dùng hỗn hợp levobupivacaine 0,0625% (1ml levobupivacaine 0,5% + 7ml nước cất) + fentanyl 2mcg/ml.
- Theo dõi và đánh giá thực hiện giảm đau NMC qua catheter trong 24 giờ đầu.
- Thăm khám BN mỗi ngày/ lần cho đến khi ra viện để ghi nhận cảm tưởng của BN và các biến chứng muộn như bí tiểu, đau lưng, đau đầu…
Các thời điểm theo dõi
H₀: Ngay trước khi tiêm liều khởi đầu; H_15p, H_30p, H_1, H_2, H_4, H_6, H_8, H_16, H₂₄ tương ứng với thời điểm: 15 phút, 30 phút, 1 giờ, 2 giờ, 4 giờ, 6 giờ, 8 giờ, 16 giờ, 24 giờ sau khi thực hiện giảm đau.
Các tiêu chí đánh giá chủ yếu
Mục tiêu 1:
            Vị trí chọc, mức phong bế cảm giác đau.
            Thời gian khởi phát tác dụng giảm đau.
            So sánh điểm đau VAS lúc nghỉ và tỷ lệ% mức độ giảm đau theo phân độ của Oates tại các thời điểm nghiên cứu giữa 2 nhóm.
            Điểm đau VAS khi ho, vận động và và tỷ lệ% mức độ giảm đau theo phân độ của Oates tại các thời điểm nghiên cứu giữa 2 nhóm.
Tiêu thụ thuốc tê, thuốc phụ trợ kết hợp:
+ Thể tích hỗn hợp thuốc tê tiêm liều khởi đầu.
+ So sánh lượng thuốc tê levobupivacaine sử dụng ở 2 nhóm để giảm đau trong ngày đầu thực hiện giảm đau.
+ Liều các thuốc phụ trợ dùng để giảm đau ở 2 nhóm nghiên cứu:
Mức độ hài lòng của bệnh nhân khi thực hiện giảm đau ở 2 nhóm nghiên cứu.
Mục tiêu 2:
Ảnh hưởng lên hô hấp:
+ Thay đổi tần số thở tại các thời điểm nghiên cứu.
+ Thay đổi SpO₂ tại các thời điểm nghiên cứu.
Ảnh hưởng lên tuần hoàn: thay đổi tần số tim, huyết áp tại các thời điểm nghiên cứu.
             Các tác dụng không mong muốn khác:
+ Độ an thần.
+ Tỷ lệ nôn và buồn nôn.
+ Bí tiểu.
+ Ngứa.
+ Ức chế vận động chi.
+ Biến chứng liên quan đến kỹ thuật catheter NMC (tụ máu NMC, chọc thủng NMC, nhiễm trùng hoặc đứt, tuột catheter).
Các tiêu chí đánh giá khác
             -Đặc điểm nhân trắc học của bệnh nhân.
             -Đặc điểm gây tê và phẫu thuật:
+ Thời gian gây tê
+ Thời gian phẫu thuật.
Xử lý số liệu
Các số liệu được thu thập và xử lý dựa trên phần mềm SPSS 22.0.
Các số liệu mô tả được trình bày dưới dạng X ± SD hoặc n (%).
So sánh sự khác biệt:
            + Biến định lượng: sử dụng test T-student để so sánh hai giá trị trung bình của hai nhóm. Giá trị p < 0,05 được coi là khác biệt có ý nghĩa thống kê.
            + Biến định tính: sử dụng test χ² để kiểm định thông qua bảng 2x2, test chính xác Fisher khi có một ô nhỏ hơn 5.
 
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Đặc điểm chung
Bảng 1. Đặc điểm về tuổi, giới, chiều cao, cân nặng, BMI