bvvtn

GÂY MÊ HỒI SỨC CHO BỆNH NHÂN TĂNG ÁP ĐỘNG MẠCH PHỔI PHẪU THUẬT NGOÀI TIM

Đăng lúc: Thứ năm - 29/10/2020 16:25 - Người đăng bài viết: admin
GÂY MÊ HỒI SỨC CHO BỆNH NHÂN TĂNG ÁP ĐỘNG MẠCH PHỔI PHẪU THUẬT NGOÀI TIM

GÂY MÊ HỒI SỨC CHO BỆNH NHÂN TĂNG ÁP ĐỘNG MẠCH PHỔI PHẪU THUẬT NGOÀI TIM

GÂY MÊ HỒI SỨC CHO BỆNH NHÂN TĂNG ÁP ĐỘNG MẠCH PHỔI PHẪU THUẬT NGOÀI TIM
MỞ ĐẦU:
Tăng áp phổi (PH) được định nghĩa là tăng áp lực động mạch  phổi trên mức bình thường: Áp lực động mạch phổi tâm thu (PAP) > 30 mmg Hg, áp lực động mạch phổi trung bình (PAPm) > 25 mmHg hoặc sức cản mạch máu phổi ( PVR) > 200 – 300 dyn.s.cm-5. Đây là kiểu định nghĩa phổ biến nhất trước đây. Theo Hiệp hội tim mạch châu Âu, Hiệp hội hô hấp châu Âu: tăng áp phổi (PH) được định nghĩa là một tình trạng tăng áp lực động mạch phổi trung bình (PAPm) ≥ 25 mmHg khi nghỉ đo bằng phương pháp thông tim phải (RHC – right heart catheterization) (giới hạn bình thường của áp lực động mạch trung binh : 14 ± 3 mgHg, với giới hạn trên là 20 mmHg.
Tăng áp động mạch phổi (PH) là một bệnh lý biểu hiện với nhiều dấu hiệu lâm sàng  phức tạp ảnh hưởng phần lớn đến tim mạch và hô hấp, có tiên lượng rất nặng nề  nếu không chẩn đoán và có chiến lược điều trị kịp thời. Với những phương pháp điều trị tiên tiến cộng với sự ra đời của nhiều loại thuốc điều trị mới dẫn đến tình trạng chức năng và tuổi thọ của bệnh nhân mắc bệnh này có cải thiện đáng kể, vì vậy  tỷ lệ bệnh nhân tăng áp động mạch phổi phải phẫu thuật ngoài tim là không hiếm (kể cả trong sản khoa). Gây mê và phẫu thuật ở bệnh nhân PH có tỉ lệ biến chứng và tử vong cao do tăng áp lực đường thở, suy thất phải, rối loạn nhịp, thiếu máu cơ tim và thiếu oxy máu.
Việc đánh giá tình trạng bệnh nhân trước mổ, lựa chọn phương pháp vô cảm cho phẫu thuật ngoài tim ở nhóm bệnh nhân này là hết sức quan trọng và cần thiết, đòi hỏi phải có kế hoạch rõ ràng ,chi tiết, là sự phối hợp giữa nhiều chuyên khoa.
  1. ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG CỦA BỆNH NHÂN TĂNG ÁP ĐỌNG MẠCH PHỔI TRƯỚC PHẪU THUẬT NGOÀI TIM:
Việc đánh giá bệnh nhân tăng áp động mạch phổi trước mổ đòi hỏi cần phải kết hợp hội chẩn đa chuyên khoa như tim mạch, chẩn đoán hình ảnh, hô hấp và phẫu thuật để xác định chẩn đoán và nguyên nhân.
  1. Lâm sàng:
  • Đánh giá tiền phẫu:
 Hỏi bệnh sử và khám lâm sàng kỹ, đặc biệt chú ý đến các triệu chứng và dấu hiệu của suy tim phải ( Tiếng T3 tim phải, huyết áp thấp, mạch nẫy nhẹ, tĩnh mạch cổ căng phồng, gan to, bụng báng, phù ngoại vi…) .
Các dấu hiệu cần chú ý bao gồm thay đổi khả năng vận động, những cơn đau ngực, loạn nhịp tim, ho ra máu hoặc ngất. Trong khi khó thở và mệt là những triệu chứng thường gặp của bệnh nhân PAH, đau ngực, suýt ngất và ngất là những triệu chứng của bệnh PAH nặng. Ngất là dấu hiệu báo hiệu cảnh báo tiên lượng kém của PAH.
  • Đánh giá khả năng vận động thông qua test đi bộ 6 phút (6 MWT: 6minute walking test):
 Đánh giá khách quan khả năng gắng sức và đo khoảng cách đi bộ của bệnh nhân trong 6 phút, họ bước đi dưới nhịp điệu riêng của họ, dưới theo dõi nhịp tim và độ bão hoà Oxy qua da (SpO2); Test đi bộ là yếu tố dự báo độc lập với khả năng sống lâu dài; Đi bộ 6 phút > 380 m: tiên tượng tốt.
Đánh giá mức độ tăng áp phổi theo NYHA (sửa đổi):
Độ I Bệnh nhân  không có hạn chế bất kỳ hoạt động thể lực nào. Trong lúc
hoạt động thể lực bình thường , những bệnh nhân này không có triệu chứng
Độ II Hạn chế nhẹ các hoạt động thể lực. Dễ chịu khi nghĩ ngơi, nhưng những hoạt động thể lực bình thường gây tăng khó thở, mệt, đau ngực hoặc ngất
Độ III Bệnh nhân bị hạn chế thể lực đáng kể. Dễ chịu khi nghĩ ngơi. Các hoạt động thể lực nhẹ hơn bình thuòng gây mệt quá mức, khó thở, đau ngực hoặc ngất.
Độ IV Bệnh nhân không hoạt động bất cứ hoạt động thể lực nào. Bệnh nhân này khó thở hoặc mệt ngay cả khi nghỉ ngơi và tồi tệ hơn với bất kỳ hoạt động thể lực nào.
 
Bảng 1: Phân độ tăng áp phổi theo NYHA
  • Đánh giá mức độ nặng của bệnh lý (thang điểm OMS: Organisation Mondiale de la Santé): DD
+ Bệnh nhân không có triệu chứng lúc nghĩ ngơi:
Stade I: Không hạn chế hoạt động thể lực
Stade II: Hạn chế nhẹ hoạt động thể lực, các triệu chứng như khó thở, đau ngực, ngất xuất hiện bởi gắng sức trong cuộc sống hằng ngày.
Stade III: Hạn chế đáng kể các hoạt động thể lực, triệu chứng xảy ra đối với gắng sức ít hơn.
+ Bênh nhân với tăng áp lực động mạch phổi có triệu chứng lúc nghĩ ngơi:
Stade IV: Khó thở khi nghĩ ngơi, suy tim phải
  • Tiên lượng thời gian sống theo phân loại mức độ của OMS:
Thang điểm OMS Thời gian sống trung bình
Stade I 6 năm
Stade II 6 năm
Stade III 2,5 năm
Stade IV 6 tháng
 
Bảng 2: Tiên lượng sống theo phân độ OMS
  1. Cận lâm sàng:
Các test thường quy trước mổ bao gồm các xét nghiệm sinh hóa, ECG, siêu âm tim, và cân nhắc việc thông tim phải. Nếu nguyên nhân gây PH không rõ, cần thêm các cận lâm sàng khác để hướng dẫn điều trị chu phẫu. Bao gồm test chức năng phổi (PFT) và khí máu động mạch để đánh giá bệnh hô hấp, tỉ lệ V/Q, để loại trừ PH do thuyên tắc phổi mạn tính (CTEPH), chức năng gan, xét nghiệm huyết thanh để tìm bệnh mô liên kết và nhiễm HIV để đánh giá các bệnh kèm theo PAH, và chức năng tuyến giáp…
  1. X - Quang ngực:
Khoảng 90 % bệnh nhân tăng áp phổi có X – Quang là bất thường ở thời điểm chẩn đoán. X quang phổi có thể giúp chẩn đoán phân biệt PH do bệnh lý ở phổi hay tắc nghẽn tĩnh mạch phổi do bệnh lý tim phải.
Biểu hiện của tăng áp phổi trên XQ ngực bao gồm lớn thất phải, dãn các động mạch phổi trung tâm, và ít mạch máu phổi trên nhu mô phổi ngoại vi .
 


Hình 1: X – Quang trên bệnh nhân tăng áp phổi nặng
  1. Điện tim đồ (ECG):
Điện tâm đồ (ECG) có thể hỗ trợ chẩn đoán PH, nhưng ECG bình thường không loại trừ chẩn đoán. Tăng áp phổi có ECG biểu hiện: Sóng P kiểu tăng gánh phổi (sóng P cao ), trục tim lệch phải, phì đại thất phải, block nhánh phải, QT kéo dài. Phì đại thất phải có độ nhạy không quá 50 % và độ đặc hiệu là 70% trong sàng lọc PH. Sự kéo dài phứt bộ QRS và QT báo hiệu bệnh năng.
  1. Siêu âm tim:
Siêu âm tim là một test quan trọng cần làm trước mổ, vì đây là phương tiện không xâm lấn hữu ích nhất và luôn có sẵn để đánh giá chức năng thất phải ở bệnh nhân PH. Siêu âm tim sẽ cho giá trị  ước đoán của: áp lực động mạch phổi tâm thu( PAP), áp lực động mạch phổi trung bình (PAPm), sức cản mạch máu phổi (PVR ) và đánh giá lớn nhĩ phải, lớn thất phải, tràn dịch màng ngoài tim, rối loạn chức năng tâm thu  thất trái, lớn nhĩ hoặc thất phải, bệnh van tim, các dị tật tim bẩm sinh…
 Vai trò của siêu âm tim trong  chẩn đoán những bệnh nhân PH  rất đa dạng. Đóng góp chính của nó là đánh giá sự hiện diện của PH trong bối cảnh nghi ngờ lâm sàng, kết quả siêu âm tim là cần thiết để quyết định nhu cầu thông tim ở từng bệnh nhân.
Siêu âm tim có thể hữu ích trong việc phát hiện nguyên nhân nghi ngờ hoặc xác nhận PH.  Có thể sử dụng siêu âm Doppler hai chiều để xác định bệnh lý tim trái (CHD) Siêu âm tim, kết hợp siêu âm tim qua thực quản, kể cả chụp cộng hưởng từ tim (CMR) để đánh giá không xâm lấn PH, nguyên nhân PH, thông tim phải (RHC) được xem xét khi chẩn đoán vẫn không chắc chắn sau khi đánh giá bằng các test không xâm lấn.
Giá trị lâm sàng thực tế của siêu âm Doppler tim gắng sức trong việc xác định các trường hợp có PH  là không chắc chắn vì thiếu  dữ liệu xác nhận.
  1. CT- Scanner ngực:
Hình ảnh CT Scanner ngực là cận lâm sàng sử dụng rộng rãi, có thể cung cấp thông tin quan trọng về các bất thường về mạch máu, tim, nhu mô và trung thất. Nó có thể gợi ý chẩn đoán PH, xác định nguyên nhân của PH như CTEPH hoặc bệnh lý nhu mô phổi, cung cấp manh mối về dạng PAH (ví dụ giãn tĩnh mạch thực quản ở bệnh lý xơ cúng mạch máu hệ thống ( SSc) hoặc dị tật tim bẩm sinh như thoát vị tĩnh mạch phổi ) và cũng cung cấp thông tin tiên lượng cho bệnh nhân PH.
  1. Xét nghiệm máu:
Xét nghiệm máu không chẩn đoán xác định  PH, nhưng dược cho để xác định căn nguyên của một số dạng PH cũng như tổn thương các cơ quan liên quan. Sinh hóa thường quy, xét nghiệm huyết học và chức năng tuyến giáp (bệnh tuyến giáp thường gặp trong PAH và có thể phát triển trong quá trình bệnh) là bắt buộc ở tất cả các bệnh nhân, cũng như một số xét nghiệm máu cụ thể khác.
Xét nghiệm huyết thanh tìm kháng thể kháng nhân, thường tăng cao trong xơ cứng bì hệ thống (SSc). Bệnh nhân bị CTEPH phải trải qua sàng lọc huyết khối, bao gồm xét nghiệm  kháng thể kháng phospholipid, kháng thể anticardiolipin ( Lupus ban đỏ hệ thống).
Xét nghiệm HIV là bắt buộc trong PAH.
Xét nghiệm  NT-pro BNP có thể tăng ở những bệnh nhân bị PH và là một yếu tố dự báo nguy cơ độc lập ở những bệnh nhân này.
  1. Thông tim phải trước mổ (RHC):
RHC là phương tiện trực tiếp đo các thông số huyết động của tuần hoàn phổi và các thông tin quan trọng về chức năng thất phải, RHC được dùng để chẩn đoán xác định PH và CTEPH. Kết quả của RHC cung cấp các chỉ dẫn quan trọng để đánh giá phạm vi giới hạn của các thông số huyết động chu phẫu và xác định mức huyết động cần áp dụng các phương pháp điều trị.
Các thông số đánh giá qua RHC:
  1. PAPs, PAPm, PAP tâm trương
  2. PCWP
  3. RVP
  4. RAP
  5. CO, CI
  6. Độ bão hòa oxy (động mạch hệ thống, động mạch phổi)
  7. PVR
Bảng 3: Các thông số đánh giá qua thông tim phải
  1. GÂY MÊ HỒI SỨC BỆNH NHÂN TĂNG ÁP PHỔI TRONG PHẪU THUẬT NGOÀI TIM:
    1. Kế hoạch chuẩn bị bệnh nhân PH trước mổ:
    2. Đánh giá các yếu tố nguy cơ biến chứng và tử vong của PH ở phẫu thuật ngoài tim (kể cả sản khoa):
Khi dự tính phẫu thuật trên một bệnh nhân PH, ngoài đánh giá tình trạng chức năng, độ nặng của bệnh bao gồm chức năng thất phải, bệnh kèm theo của bệnh nhân., còn phải đánh giá các yếu tố nguy cơ biến chứng – tử vong của PH trong phẫu thuật ngoài tim nhất là những phẫu thuật có nguy cơ cao.
Phẫu thuật có nguy cơ cao bao gồm các phẫu thuật có nguy cơ mất máu nhiều, có khả năng làm tăng đáng kể đáp ứng viêm toàn thân chu phẫu (ví dụ tuần hoàn ngoài cơ thể), thuyên tắc khí tĩnh mạch, carbonic (ví dụ nội soi ổ bụng), thuyên tắc mỡ hay xi măng (ví dụ phẫu thuật chỉnh hình), mất mao mạch phổi (ví dụ cắt phổi). Mổ cấp cứu, phân loại ASA ≥ 2, phẫu thuật nguy cơ trung bình và cao, thời gian mổ và gây mê ≥ 3 giờ, bệnh mạch vành (CAD), suy thận mạn, tiền sử thuyên tắc phổi, phân loại NYHA ≥ II, và PAP tất cả đều là yếu tố độc lập tiên lượng biến chứng và/ hoặc tử vong ở BN PH thực hiện phẫu thuật ngoài tim.
Các yếu tố nguy cơ làm tăng biến chứng và tử vong trong phẫu thuật ngoài timcủa bệnh nhân tăng áp động mạch phổi:
  1. Yếu tố bệnh nhân:
  • Tiền sử thuyên tắc phổi, bệnh mạch vành, bệnh thận mạn
  • NYHA/ phân độ chức năng WHO ≥ II (OMS )
  • Trục tim lệch phải trên ECG
  • Các thông số trên siêu âm: phì đại thất phải, RVMPI ≥ 0.75
  • Huyết động: PAP cao, tỉ lệ áp lực tâm thu thất phải/ áp lực tâm thu hệ thống > 0.66.
  1. Các yếu tố phẫu thuật:
  • Phẫu thuật khẩn
  • Nguy cơ phẫu thuật trung bình hoặc cao
  • Phân loại ASA cao
  • Thời gian gây mê dài
  • Sử dụng thuốc vận mạch trong mổ
Nguy cơ tử vong và biến chứng nặng do các thương tổn tim mạch trong thai kỳ:

Nguy cơ thấp
< 1%
Nguy cơ trung bình
5- 15%


 
Nguy cơ cao
   ≥ 25%
Đã PT sửa chữa ,Shunt T-P không biến chứng,
Sa van 2 lá, van ĐMC 2
mãnh, hở van ĐMC, hẹp
van ĐMP, Hở van ĐMP
Van cơ học,
Một thất độc nhất, PT Switch,Tổn thương TBS tím đã sửa chữa, hẹp 2 lá, hẹp ĐMP nặng
NYHA III – IV,
Hẹp van ĐMC nặng hoặc
dãn ĐMC,
Tăng áp ĐMP ( 30 – 50%),
Eisenmenger’s syndrome
 
 
Bảng 4: Nguy cơ biến chứng - tử vong do các tổn thương tim do thai kỳ.
Nguy cơ biến chứng và tử vong của phụ nữ bị bệnh tăng áp động mạch phổi, và hội chứng Eisenmenger’s là rất cao ≥ 25 %.  Chống chị định có thai khi tăng áp động mạch phổi nặng (khi áp lực động mạch phổi  ≥ 75%  huyết áp hệ thống). Ngừa thai trong nhóm bệnh nhân này bằng nhiều cách: đặt vòng tránh thai, thắt vòi trứng là phương pháp hữu hiệu ngoài ra dùng thuốc uống ngừa thai tuy nhiên tránh dùng thuốc chứa estrogen làm
tăng nguy cơ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch, Các chế phẩm chỉ có progesterone như medroxyprogesterone acetate và etonogestrel là những sản phẩm hiệu quả để tránh thai.
Hội chứng Eisenmenger :
Bệnh nhân tim bẩm sinh Shunt trái – phải mạn không được sửa chữa dẫn đến phì đại thất phải, tăng áp lực động mạch phổi, rối loạn chức năng thất phải.Động mạch phổi và cơ tâm thất phải chịu sự tái cấu trúc để đáp ứng với tình trạng quá tải thể tích phổi mạn dẫn đến áp lực động mạch phổi tăng cao cố định làm hạn chế lưu lượng máu qua mạch máu phổi và khi áp lực động mạch phổi vượt cao quá mức áp lực hệ thống gây ra đảo luồn thông xảy ra Shunt phải sang trái hậu quả là giảm oxy máu động mạch và suy tim phải
Triệu triệu chứng  lâm sàng với: khó thở nặng, tím, phù ngoại biên, to đầu ngón tay, ngón chân, đa hồng cầu… Khi tiến triển bệnh lý đến hội chứng Eisenmenger thì phẫu thuật sửa chữa không còn có lợi và tăng nguy cơ tử vong.
  1. Tối ưu hóa tình trạng, huyết động, hô hấp trước mổ:
Việc tối hóa tình trạng bệnh nhân trước phẫu thuật đòi hỏi cần có sự phối hợp của nhiều chuyên khoa như gây mê hồi sức, tim mạch, tim mạch can thiệp, hô hấp , chẩn đoán hình ảnh, thăm dò chức năng, phẫu thuật….sự phối hợp cần sự nhịp nhành và có chiến lược cụ thể.
Tất cả các nỗ lực để làm giảm PVR và cải thiện chức năng RV phải được thực hiện trước mổ, bao gồm điều trị thuốc cho PAH và suy tim, và ngăn ngừa các tình trạng có thể gây hư hại cấp.
Tối ưu hóa bằng cách sử dụng các phương pháp hỗ trợ và điều trị bằng thuốc.
  1. Mục tiêu điều chỉnh huyết động chu phẫu:
  • MAP ≥ 55 – 60 mmHg
  • SBP ≥ 80 mmHg
  • SvO­2 92 – 100%
  • RAP < 10 mmHg
  • MPAP < 35 mmHg
  • PVR/SVR < 0.5 (nếu có thể)
  • PCWP 8 – 12 mmHg
  • CI ≥ 2.2 L/phút/m2
  1. Các thuốc điều trị PH :
Các thuốc điều trị dãn mạch phổi như nhóm Prostacyclin (Epoprosteron, Iloprost, Treprostinil); kháng endothelin (Bosentan, Ambrisentan, Macitentan); thuốc ức chế Phosphodiesterase type 5 ( Sildenafil, Tadalafil)…Liều lượng, đường dùng như bảng sau:

Hình 2: Các loại thuốc điều trị tăng huyết áp động mạch phổi.
Ngoài ra còn có các loại thuốc khác như ức chế calcium CCB (Nifedipine, diltiazem, Amlodipine…); các thuốc điều trị suy tim (lợi tiểu,digoxin); các thuốc điều trị kháng đông… cần phải có kế hoạch cụ thể trong thời gian chu phẫu.
  1. Gây mê hồi sức:
Trong gây mê hồi sức để phẫu thuật trên bệnh nhân tăng áp phổi cần ngăn ngừa tình trạng tăng nặng áp phổi và suy thất phải dựa vào sự tối ưu hóa áp lực tâm thất phải và tuần hoàn phổi. rất nhiều các yếu tố sẽ ảnh hưởng đến vấn đề này như: thở máy áp lực dương, thở PEEP trong gây mê, thiếu oxy, toan chuyển hóa, hạ thân nhiệt….Do đó nguyên tắc chung của gây mê hồi sức ở bệnh nhân PH là: [16]
  • Tránh gây co mạch phổi do thiếu oxy.
  • Tránh tăng chuyển hóa, nhiễm toan và hạ thân nhiệt.
  • Tránh áp lực đường thở cao.
  • Tối ưu hóa tiền tải trước thất phải.
  • Giảm hậu  tải sau thất phải.
  • Duy trì lưu lượng máu mạch vành.
  • Duy trì nhịp xoang.
  •  Tránh đau /kích thích đau.
Nên duy trì: [20]
  • FiO2: 60 – 100 %
  • PaO2: 30 – 35 mmHg.
  • Tidal – Volume (TV): 6-8 ml/kg cân nặng lý tưởng.
  • Nhiệt độ duy trì: 36-370 c …
  1. Các phương tiện theo dõi gây mê hồi sức trong phẫu thuật PH: [7]
  1. Theo dõi cơ bản
  • ECG.
  • SaO2.
  • ETCO2.
  • Huyết áp động mạch xâm lấn.
  • Đề nghị: stroke volume variation (SVV).
  1. Nâng cao
  • Catheter động mạch phổi.
  • Siêu âm tim qua thực quản.
  • ScvO2.
Tất cả những bệnh nhân ở giai đoạn nặng bệnh PH, catheter ĐM phổi và siêu âm tim qua thực quản (TEE) là những phương tiện để theo dõi trong mổ chức năng thất phải và đánh giá các kết quả điều trị. Catheter động mạch phổi có nhiều ưu điểm trong và sau mổ bao gồm đánh giá chính xác PAP để áp dụng các biện pháp dãn mạch phổi, đo CO, SvO2, tính toán PVR, đo chính xác CVP và PCWP để quyết định việc bù dịch và/ hoặc vận mạch, và có thể dùng để truyền thuốc dãn mạch phổi. Siêu âm tim qua thực quản (TEE) đánh giá và cung cấp nhiều thông tin về huyết động cho bệnh nhân PH trong giai đoạn chu phẫu như kích thước cũng như thể tích nhát bóp các thất ...
  1. Phương pháp vô cảm trong phẫu thuật ngoài tim ở bệnh nhân PH:
  Trong phẫu thuật ngoài tim trên bệnh nhân PH, việc quyết định chọn phương pháp vô cảm nào phụ thuộc vào sự kết hợp giữa phẫu thuật dự kiến, mong muốn của bệnh nhân và các bệnh lý kèm theo.  Ngoài ra, việc lựa chọn phương pháp vô cảm còn yêu cầu phải có bác sỹ giỏi, kinh nghiêm, có kiến thức về sinh lý bệnh của PH và suy thất phải, phân tích các dữ liệu huyết động, và các hiểu biết phù hợp về các vấn đề phức tạp trong điều trị.
Về nguyên tắc, tất cả các phương pháp vô cảm tiêu chuẩn đều có thể được áp dụng cho bệnh nhân PH. Các phương pháp gây tê có ưu điểm là không ảnh hưởng đến việc tự thở và tránh tăng áp phổi do thở máy. Bên cạnh đó, việc gây tê liên tục còn giúp giảm đau tốt sau mổ.
  1. Gây tê vùng:
  • Gây tê vùng được chỉ định cho các phẫu thuật ngoại biên.
  • Kết hợp tê ngoài màng cứng với gây mê toàn thân là lựa chọn tốt vì có thể tiếp tục giảm đau sau mổ.
  • Tê tủy sống 1 liều bolus : chống chỉ định do có thể làm giảm kháng lực mạch máu hệ thống đột ngột gây giảm huyết áp không kiểm soát được, làm giảm tưới máu mạch vành, và suy thất phải.
  • Tê ngoài màng cứng đoạn thắt lưng thường được đề nghị trong mổ bắt con với kết quả tốt.
  • Nguy cơ quan trọng nhất của tê ngoài màng cứng thắt lưng : giảm đột ngột hồi lưu tĩnh mạch và huyết áp động mạch do ức chế giao cảm.
  • Tê ngoài màng cứng đoạn ngực thường chống chỉ định do tác dụng trên tim mạch : Ức chế các sợi giao cảm (T1 – T4) làm giảm sức co bóp cơ tim, rối loạn dẫn truyền kèm chẹn các sợi làm tăng nhịp tim dẫn đến mạch chậm làm giảm đổ đầy nhỉ phải và mất cân bằng kích thích các thụ thể điều chỉnh thể tích điều này làm thay đổi phản ứng co mạch của tuần hoàn phổi.
  • Gây tê thần kinh ngoại biên như gây tê đám rối thần kinh, sợi thần kinh được áp dụng cho các phẫu thuật vùng chi với tỷ lệ thành công cao đặc biệt dưới hướng dẫn của siêu âm và máy kích thích dò thần kinh , phương pháp vô cảm này ít ảnh hưởng đến huyết động và giảm đau sau mổ tốt.
Một vấn đề cần lưu ý là hầu hết các bệnh nhân PH đều sử dụng thuốc kháng đông liên tục. Vì vậy cần tuân thủ theo các hướng dẫn về việc gây tê cho bệnh nhân đang dùng thuốc kháng đông cũng như việc chống thuyên tắc huyết khối chu phẫu cho những bệnh  này.
  1. Gây mê toàn thân:
  • Dẫn mê:
  • Dẫn mê bằng : Propofol, etomidate, dãn cơ, thuốc mê hơi nhóm halogenes.
  • Opioid dùng liều cao để làm giảm các đáp ứng khi đặt nội khí quản và không có tác dụng trực tiếp trên mạch máu phổi.
  • Lidocaine liều 1mg/kg có thể giúp hủy bỏ các đáp úng khi đặt nội khí quản.
  • Thuốc dãn cơ khử cực và không khử cực có thể sử dụng( tránh dùng dãn cơ phóng thích histamine).
  • Duy trì mê:
  • Sevoflurane có thể được sử dụng an toàn.
  • Isoflurane : giảm co mạch phổi nặng, dãn mạch mạnh do kích thích thụ thể giao cảm, không có tác dụng co mạch alpha 1.
  • Desflurane: Co mạch phổi mạnh do thích thích thụ thể giao cảm.
  • Duy trì opioid đối với phẫu thuật đau nhiều.
  • Hồi tỉnh :
Bệnh nhân bị PH sau phẫu thuật ngoài tim  nên được theo dõi sát tại đơn vị chăm sóc đặc biệt sau phẫu thuật. Cần có một kế hoạch giảm đau đa mô thức sau phẫu thuật cho bệnh nhân PH. Những biến chứng và tử vong sau phẫu thuật là do quá tải dịch truyền, co mạch phổi, rối loạn nhịp tim và thuyên tắc phổi. Suy hô hấp (60%) và suy thất phải (50%) là nguyên nhân gây ra tử vong thường gặp nhất.
Nhịp nhanh xoang thường xảy ra trong giai đoạn này dễ dẫn đến suy thất phải và tử vong. Nên tránh dùng thuốc chẹn beta vì chúng dung nạp kém ở những bệnh nhân này và amiodarone sẽ là thuốc được lựa chọn, mặc dù nên cân nhắc sử dụng dronedarone hoặc flecanide nếu amiodarone bị chống chỉ định hoặc không dung nạp.
Cai máy và rút nỗi khí quản khi bệnh nhân hoàn toàn tỉnh táo và đủ tiêu chuẩn, lưu ý kích thích giao cảm khi rút nội khí quản ( lidocain 1mg/kg trước khi rút nội khí quản, giảm đau sau mổ tốt ).
Ngoài ra các biến chứng sau phẫu thuật như chảy máu và nhiễm trùng phải được kiểm soát và điều trị kịp thời. Chức năng tâm thất phải trong PH là phụ thuộc vào khối lượng tuần hoàn, tuy nhiên quá tải là bất lợi. Duy trì huyết áp với thuốc vận mạch và thuốc tăng co bóp, cùng với bù đủ  thể tích máu khi cần thiết là rất quan trọng. Các phương pháp điều trị giãn mạch được bắt đầu trong phẫu thuật phải được tiếp tục và từ từ chuyển trở lại chế độ trước phẫu thuật của bệnh nhân.
  1. Tăng áp động mạch phổi và  sản khoa:
  1. Điều trị nội khoa:
  • Những bênh nhân có phản ứng mạch máu phổi (+) khi thông tim phải sẽ được sử dụng thuốc ức chế canxi (CCB) liều cao.
  • Thuốc kháng thụ thể endothelin gây quái thai nên không sử dụng thuốc này.
    Sildenafil và Tadalafil uống được dùng khi mang thai .
  • iNO được dùng cho những bệnh nhân nhập viện và trong chuyển dạ.
  • Các thuốc prostacylin có thể dùng trong thai kỳ, Epoprostenol,Treprostinil , Ilopros. Tuy nhiên cần xem xét trong gây tê vùng vì có khả năng ức chế tiểu cầu.
Hiện tại không có phác đồ điều trị chuẩn cho bệnh nhân có thai bị PAH vì số lượng bệnh ít và thiếu các nghiên cứu so sánh điều trị.
  1. Phương pháp vô cảm trong phẫu thuật sản khoa/ tăng áp phổi:
Trước đây, gây tê trục thần kinh bị chống chỉ định và gây mê là chuẩn. Những báo cáo trong các nghiên cứu  gần đây cho thấy những trường hợp phẫu thuật ngoài tim bao gồm cả sanh thường và sanh mổ ở những bệnh nhân có hội chứng Eisenmenger (ES) cho thấy gây tê vùng thực chất là an toàn cho những bệnh nhân này. Sanh ngã âm đạo thường cần phải hỗ trợ giảm đau trong chuyển dạ để giảm các ảnh hưởng lên tim mạch, huyết động.
  • Giảm đau sản khoa :
Giảm đau sớm và hiệu quả trong quá trình của chuyển dạ là rất quan trọng để tránh nồng độ catecholamine tăng cao do đau.
  • Tê ngoài màng cứng giảm đau: dò từng liều thuốc tê nhỏ và chậm. Điều trị triệt để bất cứ tình trạng giảm SVR nào ( như hạ huyết áp) với phenylephrine, Noradrenalin. Cần hạn chế tối đa sự phong bế giao cảm trên cả tiền tải và hậu tải, trong sanh ngã âm đạo có thể hổ trợ sanh bằng Forceps để hạn chế lực đẩy khi sanh.
  • Gây tê thần kinh bịt đang được sử dụng rất tốt vì không gây phong bế giao cảm, mặc dù không đạt hiệu quả giảm đau  bằng gây tê ngoài màng cứng.
  • Nếu có vấn đề về kháng đông, bệnh nhân có thể sử dụng remifentanil truyền liều thấp hoặc PCA.
  • Tê trục thần kinh trong mổ lấy thai:
  • Chống chỉ định gây tê tủy sống liều bolus.
  • Gây tê ngoài màng cứng với thuốc tê và opioid dò từng liều nhỏ để đạt mức tê phù hợp. Không nên sử dụng epinephrine trong liều test vì nguy cơ gây nhịp tim nhanh.
Lưu ý duy trì thể tích tuần hoàn với bolus thận trọng từng liều nhỏ dịch, kết hợp với phenylephrine, Noradrenalin để điều trị giảm SVR. Bên cạnh đó, vasopressin được chọn vì làm tăng SVR mà không gây tăng PVR và là một lực chọn sống còn để nâng huyết áp mà không ảnh hưởng chức năng thất phải.
  • Gây mê toàn thân sản phụ/ tăng áp phổi:
Gây mê toàn thân cần lưu ý đến sự ức chế cơ tim của thuốc mê, tăng PVR do đặt nội khí  và thở máy. Tránh khởi mê nhanh vì có nguy cơ cao gây ra các thay đổi về SVR và có thể gây suy sụp huyết động. Khởi mê chậm với các thuốc mê được cho từng liều nhỏ cho tới khi đạt tác dụng. Vì vậy cần áp dụng triệt để các biện pháp ngừa viêm phổi hít như nhịn ăn uống đúng,  nghiệm pháp Sellick khi đặt nội khí quản.
  • Khởi mê với Propofol, etomidate kèm opioid kết hợp với dãn cơ ( chống chỉ định với dãn cơ succinylcholine), cho lidocaine 1mg/kg tĩnh mạch chậm trước khi đặt nội khí quản; duy trì mê với sevoflurane.
  • Theo dõi sát trong khi sanh và trong mổ với các trang thiết bị như đã trình bày ở gây mê bệnh nhân phẫu thuật ngoài tim bị PH.chú ý một số thuốc sử dụng trong sản khoa có ảnh hưởng đến huyết động như: Oxytocin gây tụt huyết áp, Ergometrine gây tăng huyết áp và co thắt mạch vành,…do đó sử dụng liều thấp, tiêm thuốc chậm.
  • Giai đoạn hồi tỉnh – hậu sản :
Trong giai đoạn hồi sức của cả gây tê cũng như gây mê của phẫu thuật sản khoa/ tăng áp phổi, tử vong mẹ thường xảy ra nhất  khi mà một lượng lớn thể tích dịch đi vào tuần hoàn mẹ ảnh hướng lớn đến cân bằng huyết động. vì vậy sản phụ cần được theo dõi sát tại khoa hồi sức tích cực sau mổ với các nhân sự và trang thiết bị theo dõi và điều trị chuyên sâu .
  1. KẾT LUẬN:
Những tiến bộ gần đây trong chẩn đoán và với các phương thức điều trị mới đã giúp cải thiện khả năng sống sót của PH. Ngày càng nhiều bệnh nhân bị tăng áp phổi phải trải qua phẫu thuật ngoài tim, gây mê hồi sức cho nhóm bệnh nhân này là một thách thức lớn không những cho bác sỹ gây mê hồi sức mà còn cho nhiều các chuyên khoa liên quan, do vậy sự tiếp cận bệnh nhân PH phẫu thuật ngoài tim đòi hỏi phải tiếp cận đa chuyên khoa: đánh giá rủi ro trước phẫu thuật kỹ càng, chẩn đoán, tối ưu hóa tình trạng huyết động cũng như các bênh lý nền là rất quan trọng, cần hiểu rõ sinh lý bệnh của PH, ngăn ngừa các yếu tố làm tăng nặng tăng áp động mạch phổi trong gây mê hồi sức. Cần nhiều nghiên cứu sâu hơn về gây mê hồi sức cho bệnh nhân tăng áp phổi phải phẫu thuật ngoài tim để cung cấp các hướng dẫn về cách xử trí tối ưu cho nhóm bệnh nhân này.
 
TÀI LIỆU THAM KHẢO:
  1. Nguyễn Thị Quý (2014) " Bài giảng: Tăng áp động mạch phổi và gây mê hồi sức", ĐHYD , TP. Hồ Chí Minh.
  2. Humbert M Galiè N, Vachiery J-L, et al (2016) "2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension", European Heart Journal, 37, 67-119
  3. Palazzo MG Gomez CM (1998) "Pulmonary artery catheterization in anaesthesia and intensive care.", Br J Anaesth, 81, 945-956.
  4. Nelson-Piercy C Thorne S, MacGregor AJ, Gibbs S, et al (2006) "Pregnancy and contraception in heart disease and pulmonary arterial hypertension", J Fam Plann Reprod Health Care 32, 75-81
  5. Karvounis. H  Sachpekidis. V, Giannakoulas. G (2018) "The role of echocardiography in the diagnostic work-up of pulmonary hypertension", Continuing Cardiology Educatio, 4 (1), 13-22

Tác giả bài viết: BS CK2. Trần Chí Hiếu- Khoa PT GMHS
Từ khóa:

phẫu thuật

Đánh giá bài viết

Ý kiến bạn đọc

 
Số ĐT đặt lịch khám bệnh
BỆNH VIỆN ĐA KHOA VÙNG TÂY NGUYÊN, Địa chỉ: 184 Trần Quý Cáp- Phường Tự An- TP Buôn Ma Thuột- tỉnh Đắk Lắk, Điện thoại nóng: 0262. 3919009 - 0262. 3852654
Điện thoại phòng KHTH
KHOA NGOẠI THẦN KINH – BV ĐA KHOA VÙNG TÂY NGUYÊN PHẪU THUẬT THÀNH CÔNG CA MỔ U NÃO CÓ DÙNG MÁY ĐỊNH VỊ THẦN KINH
NHỒI MÁU NÃO LỖ KHUYẾT (LACUNAR STROKE)
THIẾU MEN G6PD
Kiểm soát đường huyết chu phẫu
SƠ KẾT VÀ TRIỂN KHAI THỰC HIỆN CÔNG TÁC ĐIỀU TRỊ COVID-19 TRONG GIAI ĐOẠN MỚI
Thông báo mời thầu: mua sắm thuốc Generic dự án mua thuốc cấp cơ sở năm 2020
UNG THƯ VÒM MŨI HỌNG
Hoạt động từ thiện Bệnh viện
GÂY MÊ HỒI SỨC CHO BỆNH NHÂN TĂNG ÁP ĐỘNG MẠCH PHỔI PHẪU THUẬT NGOÀI TIM
PHẪU THUẬT CA THỨ HAI DỊ TẬT TIM BẨM SINH THÀNH CÔNG TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA VÙNG TÂY NGUYÊN
Thông báo mời thầu: gói thầu vật tư y tế, test chẩn đoán nhanh
Hưởng ứng Tuần lễ “Dinh dưỡng và Phát triển” năm 2020: DINH DƯỠNG HỢP LÝ ĐỂ PHÁT TRIỂN BỀN VỮNG
XUẤT HUYẾT NÃO DO TĂNG HUYẾT ÁP
SIÊU ÂM PHỔI TRONG NỘI KHOA
HỘI CHỨNG TIÊU CƠ VÂN CẤP
BỆNH VIỆN ĐA KHOA VÙNG TÂY NGUYÊN TỔ CHỨC LỄ HỘI RỬA TAY NĂM 2020
PHẪU THUẬT BÓC NHÂN XƠ TỬ CUNG/CẮT TỬ CUNG TRONG PHẪU THUẬT PHỤ KHOA
Thông báo mời thầu gói thầu:Mua thuốc dược liệu, thuốc cổ truyền năm 2020 thuộc DM thuốc đấu thầu cấp cơ sở
PHÒNG VÀ TRỊ CẢM MẠO PHONG HÀN BẰNG Y HỌC CỔ TRUYỀN
TẬP NGỒI THĂNG BẰNG TĨNH VÀ ĐỘNG

Bạn quan tâm gì về BV?

Chuyên môn

Dịch vụ y tế

Ứng dụng kỹ thuật KH

Các vấn đề trên

Thống kê truy cập

  • Đang truy cập: 13
  • Khách viếng thăm: 12
  • Máy chủ tìm kiếm: 1
  • Hôm nay: 3716
  • Tháng hiện tại: 191477
  • Tổng lượt truy cập: 11369712
Cổng dịch vụ công quốc gia
Từ điển RHM
Sở Y Tế Đắk Lắk
Bộ y tế
Cục phòng chống HIV/ADIS
Bệnh viện Việt Đức
Cục quản lý dược
Cục khám chữa bệnh
Về đầu trang