bvvtn

GÂY TÊ NGOÀI MÀNG CỨNG GIẢM ĐAU SAU MỔ: CÓ CÒN LÀ TIÊU CHUẨN VÀNG NỮA KHÔNG?

Đăng lúc: Thứ sáu - 11/12/2020 14:40 - Người đăng bài viết: admin
GÂY TÊ NGOÀI MÀNG CỨNG GIẢM ĐAU SAU MỔ: CÓ CÒN LÀ  TIÊU CHUẨN VÀNG NỮA KHÔNG?

GÂY TÊ NGOÀI MÀNG CỨNG GIẢM ĐAU SAU MỔ: CÓ CÒN LÀ TIÊU CHUẨN VÀNG NỮA KHÔNG?

GÂY TÊ NGOÀI MÀNG CỨNG GIẢM ĐAU SAU MỔ: CÓ CÒN LÀ TIÊU CHUẨN VÀNG NỮA KHÔNG?
Tóm tắt: Gây tê ngoài màng cứng đã từng là phương pháp hiệu quả thường được coi là “tiêu chuẩn vàng” trong điều trị đau sau mổ. Tuy nhiên mới đây dữ liệu dựa trên bằng chứng đã chỉ ra rằng lợi ích của gây tê ngoài màng cứng không đáng kể như được tưởng trước đây. Có một số ưu điểm trong việc giảm tỉ lệ biến chứng tim mạch và hô hấp, nhưng những ưu điểm này có lẽ hạn chế ở phẫu thuật ngực hoặc bụng lớn trên bệnh nhân nguy cơ cao được giảm đau ngoài màng cứng  đơn thuần . Càng ngày càng có nhiều bằng chứng các phương pháp giảm đau vùng ít xâm lấn hiệu quả như giảm đau ngoài màng cứng. Các phương pháp đó bao gồm: tê cạnh sống trong phẫu thuật mở ngực, tê thần kinh đùi cho thay khớp háng và khớp gối toàn phần, catheter vết mổ trong mổ lấy thai, và kỹ thuật tê thấm tại chỗ trong mổ thay khớp chi dưới. Tê thấm vết mổ và những biến thể của nó đơn giản và an toàn đối với các phẫu thuật khác. Mặc dù giảm đau ngoài màng cứng có thể nổi bật, các nhà lâm sàng chờ đợi nhiều hơn từ kỹ thuật xâm lấn, giá cao, cần nhiều kinh nghiệm này. Chỉ định giảm đau ngoài màng cứng đang giảm vì một số nguyên nhân khác nhau. Quyết định có tiếp tục dùng tê ngoài màng cứng hay không nên được hướng dẫn bởi việc kiểm soát thường xuyên và cân nhắc nguy cơ- lợi ích hơn trước đây. Để giảm đau sau mổ thường quy, giảm đau ngoài màng cứng không còn được coi là tiêu chuẩn vàng nữa.
Giảm đau ngoài màng cứng là một kỹ thuật hiệu quả trong điều trị đau sau mổ đã được áp dụng trong nhiều thập niên.  Các nghiên cứu cho thấy kỹ thuật này có những ưu điểm như giảm biến chứng tim mạch, hô hấp, tiêu hóa và giảm cả tỉ lệ tử vong. Dữ liệu này kết hợp các hướng dẫn trong nước và quốc tế dẫn đến giảm đau ngoài màng cứng được coi là tiêu chuẩn vàng trong điều trị đau sau các phẫu thuật lớn. Mặc dù giảm đau ngoài màng cứng là kỹ thuật xâm lấn, cần kinh nghiệm, và mắc; chi phí và các nguy cơ tiềm tàng được coi là hợp lý vì các lợi ích giả định. Một số nghiên cứu cho thấy thời gian nằm viện ngắn hơn khi giảm đau ngoài màng cứng là một yếu tố trong phác đồ hồi phục sớm sau mổ bụng lớn, vì vậy hiệu quả chi phí được thêm vào các lợi ích. Tuy nhiên, dường như tính phổ biến của tê ngoài màng cứng đang được cảnh báo do một số nguyên nhân, bao gồm việc đánh giá khắt khe hơn dữ liệu đã được công bố, những phân tích gộp mới hơn cho rằng kết quả khả quan ít hơn, sự chấp thuận các kỹ thuật mổ ít xâm lấn, tính khẩn cấp của chiến lược hồi phục sớm sau mổ, sử dụng rộng rãi kháng đông phòng ngừa, tính sẵn có của các phương pháp giảm đau vùng thay thế ít xâm lấn hơn mà hiệu quả tương đương, khó khăn của việc thực hiện kiểm soát chi tiết tại chỗ cung cấp dữ liệu nguy cơ- lợi ích, và mối quan tâm về kiện tụng.
Giảm đau ngoài màng cứng và tử vong sau mổ
Dữ liệu của một phân tích gộp từ 141 thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng (RCTs) nghiên cứu trên 9559 bệnh nhân đã cho thấy tê ngoài màng cứng hay tê tủy sống liên quan với giảm 30% tử vong trong 30 ngày, những ưu điểm khác: giảm 55% tỉ lệ tắc mạch phổi, giảm 44% thuyên tắc tĩnh mạch sâu, giảm 50% nhu cầu truyền máu và giảm viêm phổi 39%. Bằng chứng của các lợi ích khác như giảm nguy cơ suy hô hấp, nhồi máu cơ tim và suy thận. Tuy nhiên, một đánh giá lại của phân tích gộp này được cho là có sai sót đáng kể, và dữ liệu từ các phân tích gộp gần đây hơn và các nghiên cứu chặt chẽ hơn ở bệnh nhân mổ động mạch chủ, dạ dày, đại tràng và các phẫu thuật không chỉ ra được tỉ lệ tử vong giảm khi giảm đau ngoài màng cứng chu phẫu so với gây mê kết hợp sử dụng Opioid toàn thân. Một lưu ý đáng giá là nhiều nghiên cứu được công bố thiếu cỡ mẫu đủ lớn để đánh giá  kết quả hiếm như tử vong ở mức độ chính xác có thể chấp nhận. Với tỉ lệ tử vong liên quan gây mê được đánh giá ở mức thấp 8,2/1 triệu bệnh nhân xuất viện, không thể phát hiện sự khác biệt trong tỉ lệ tử vong ở các nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng mà không thực hiện trên hàng triệu bệnh nhân. Vì vậy không có bằng chứng cuối cùng và được chấp thuận rộng rãi về việc giảm đau ngoài màng cứng liên quan đến giảm tử vong chu phẫu.
Biến chứng tim mạch
Nghiên cứu trên động vật và lâm sàng cho rằng giảm đau ngoài màng cứng đoạn ngực với thuốc tê có thể làm tăng lưu lượng máu mạch vành và cải thiện cân bằng oxy cơ tim do ảnh hưởng hoạt động hệ thần kinh giao cảm. Tuy nhiên, lợi ích của giảm đau ngoài màng cứng trong việc giảm biến chứng tim mạch không rõ ràng như được nghĩ trước đây. Vị trí của catheter ngoài màng cứng dường như rất quan trọng. Một nghiên cứu gộp cho thấy giảm đau ngoài màng cứng đoạn ngực làm giảm nguy cơ nhồi máu cơ tim hiệu quả hơn so với đoạn lưng. Bằng chứng hiện tại cho rằng giảm đau ngoài màng cứng đoạn ngực có thể làm giảm nguy cơ biến chứng tim mạch như nhồi máu cơ tim trong phẫu thuật mạch máu lớn ở bệnh nhân nguy cơ cao. Tuy nhiên có ít bằng chứng giảm đau ngoài màng cứng làm giảm biến chứng tim mạch ở nhóm tương đối khỏe mạnh, phẫu thuât nguy cơ thấp. Phân tích gộp của 28 nghiên cứu trên hơn 2700 bệnh nhân mổ tim cho thấy giảm đau ngoài màng cứng kết hợp gây mê toàn thân liên quan đến giảm tỉ lệ loạn nhịp trên thất và biến chứng hô hấp nhưng không giảm tỉ lệ tử vong, nhồi máu cơ tim hay đột quỵ. Các tác giả kết luận lợi ích tiềm tàng của giảm đau ngoài màng cứng ngực không đáng kể với các nguy cơ như máu tụ trục thần kinh.
Biến chứng hô hấp
Có bằng chứng rõ ràng giảm đau ngoài màng cứng liên quan đến giảm nguy cơ biến chứng hô hấp, đặc biệt phẫu thuật động mạch chủ bụng hay cầu nối mạch vành mổ mở. Tuy nhiên các ưu điểm về tim mạch và tiêu hóa chỉ thấy khi catheter ngoài màng cứng ở đoạn ngực và chỉ dùng thuốc tê không dùng opioid. Trong thực hành lâm sàng, dung dịch tê ngoài màng cứng thường kết hợp thuốc tê liều thấp với opioid như Fentanyl. Nghiên cứu gộp của 50 RCTs cho thấy thuốc tê đơn thuần chiếm 4%, opioid đơn thuần 28% và 68% kết hợp thuốc tê- opioid trong các nghiên cứu. Nói chung hiệu quả bảo vệ không bị viêm phổi của giảm đau ngoài màng cứng sau mổ bụng hay ngực dường như giảm trong suốt 35 năm qua, có lẽ do giảm nguy cơ của phẫu thuật. Tranh cãi về lợi ích trên hô hấp của giảm đau mgoài màng cứng càng ngày càng không liên quan do kỹ thuật mổ trở nên ít xâm lấn hơn.
Biến chứng tiêu hóa
Ảnh hưởng bất lợi đáng kể đến hồi tràng sau phẫu thuật bụng lớn liên quan đến sự không thoải mái, biến chứng và thời gian nằm viện kéo dài . Bằng chứng có giá trị hỗ trợ cho quan điểm thuốc tê ngoài màng cứng, không phải opioid có thể làm giảm nguy cơ của hồi tràng. Phân tích gộp của 22 RCTs nghiên cứu trên phẫu thuật bụng cho thấy thuốc tê ngoài màng cứng giảm thời gian phục hồi chức năng tiêu hóa 24- 36 giờ so với opioid toàn thân hay ngoài màng cứng. Tuy nhiên phân tích gộp của giảm đau ngoài màng cứng sau phẫu thuật đại trực tràng cho thấy cải thiện giảm đau giảm tỉ lệ biến chứng hồi tràng không làm ngắn thời gian nằm viện. Một phân tích gộp cho thấy truyền tĩnh mạch liên tục Lidocain trong và sau mổ một phương pháp ít xâm lấn hơn liên quan đến các ưu điểm khác như giảm thời gian hồi tràng, giảm điểm đau, giảm nguy cơ nôn và buồn nôn sau mổ và giảm thời gian nằm viện. Nhai kẹo cao su, phương pháp dựa trên bằng chứng để ngăn ngừa hay cải thiện hồi tràng sau mổ có lẽ đơn giản và an toàn hơn nhiều. Hiện nay không có nghiên cứu so sánh nào cho thấy giảm đau ngoài màng cứng làm giảm nguy cơ hồi tràng hơn truyền tĩnh mạch lidocaine hay nhai kẹo cao su. Trong một bài báo gần đây, các tác giả tuyên bố “thiếu nghiêm trọng bằng chứng hỗ trợ việc dùng phương pháp giảm đau ngoài màng cứng và chúng ta đặt câu hỏi về việc sử dụng thường xuyên phương pháp này trong giảm đau sau phẫu thuật bụng”.
Tỉ lệ thuyên tắc mạch
Một phân tích gộp báo cáo năm 2000 thấy tê trục thần kinh trong mổ làm giảm tỉ lệ thuyên tắc tĩnh mạch sâu và tắc mạch phổi. Tuy nhiên phần lớn các nghiên cứu được thực hiện trước khi có phác đồ dự phòng thuyên tắc mới và phẫu thuật ít xâm lấn. Ảnh hưởng của giảm đau ngoài màng cứng sau mổ lên điều hòa đông máu không rõ. Gần đây hơn, một phân tích gộp mổ mở động mạch chủ, mổ bụng, thay khớp háng và gối toàn phần không chứng minh được giảm đau ngoài màng cứng làm giảm biến chứng thuyên tắc mạch.Tổng quan về ảnh hưởng của tình trạng sinh lý bệnh lên kết quả phẫu thuật lớn  ghi nhận rằng “Ở bệnh nhân mổ tiêu hóa không phải mổ chương trình, giảm đau ngoài màng cứng dường như không làm giảm xì miệng nối, mất máu trong mổ, nhu cầu truyền máu, nguy cơ tắc mạch, biến chứng tim mạch hay thời gian nằm viện so với giảm đau thông thường”.
Sự hài lòng của bệnh nhân
Nói chung giảm đau sau mổ kém và các tác dụng phụ của giảm đau liên quan đến mực đội hài lòng thấp của người bệnh. Tuy nhiên sự hài lòng của người bệnh như là mục tiêu quan trọng ít được nghiên cứu. Ghi nhận lại chỉ có 2 RCT trong 95 sử dụng công cụ có giá trị đánh giá hài lòng người bệnh. Các tác giả này lưu ý rằng “mặc dù các lợi ích giả thuyết của giảm đau vượt trội này, còn thiếu dữ liệu chất lượng cao về hiệu quả của các phương pháp và phác đồ giảm đau khác trên kết quả ghi nhận của bệnh nhân như chất lượng cuộc sống liên quan đến sức khỏe, chất lượng hồi phục và sự hài lòng người bệnh.
Thời gian nằm viện và vai trò của giảm đau ngoài màng cứng trong “hồi phục sớm”
Một số ít nghiên cứu dùng tiêu chuẩn xuất viện dự đoán để đánh giá thời gian nằm viện. Cần có chương trình hồi phục đa mô thức, nhanh chóng hậu phẫu làm giảm biến chứng chu phẫu và thời gian nằm viện mà không ảnh hưởng đến an toàn người bệnh trong đó giảm đau ngoài màng cứng là thành phần chính. Phác đồ hồi phục sớm được đề xuất cho một số phẫu thuật, phẫu thuật đại trực tràng được nghiên cứu nhiều nhất và đã được đánh giá trong thập kỷ trước. Giảm đau ngoài màng cứng ngực dùng hỗn hợp thuốc tê và opioid trong 48 giờ sau mổ được đề nghị là một trong các yếu tố chính của phác đồ hồi phục sớm. Các điều tra viên cho biết các yếu tố khác của chương trình gồm vận động sớm, cho ăn sớm, giảm sử dụng opioid giảm đau, và giảm đau ngoài màng cứng ngực làm giảm đáng kể thời gian nằm viện nhưng kết quả không được triển khai nhất quán. Có nhiều phác đồ hồi phục sớm áp dụng trong phẫu thuật đại trực tràng. Có 4-20 yếu tố dựa trên chứng cứ trong các phác đồ như vậy, tất cả đều đòi hỏi hồi phục sớm và thời gian nằm viện ngắn hơn so với “chăm sóc truyền thống”. Tuy nhiên thành phần của chăm sóc truyền thống cũng thay đổi đáng kể trong các nghiên cứu được công bố. Hơn nữa các thành phần chính của hồi phục nhanh như loại bỏ chuẩn bị ruột và dẫn lưu, cho ăn sớm và vận động đã được đưa vào chăm sóc truyền thống “hiện đại” Một đánh giá có hệ thống về các chương trình phục hồi sớm đã kết luận rằng, “mặc dù sự nhiệt tình và triển khai vào thực tiễn hàng ngày, đánh giá có hệ thống này cho thấy, cho đến nay, có rất ít dữ liệu có sẵn”.  Một phân tích gộp mới hơn đã kết luận “thực hiện 4 hay nhiều hơn các thành phần của hồi phục sớm sau mổ (ERAS) làm giảm thời gian nằm viện hơn 2 ngày và gần 50% biến chứng ở bệnh nhân mổ đại tràng/đại trực tràng”. Hai câu hỏi đặt ra là: tại sao dùng 20 can thiệp trong khi 4 có thể đã đủ và 4 yếu tố đó gồm những tiêu chuẩn nào? Vai trò đặc biệt của giảm đau ngoài màng cứng trong kết quả của phân tích gộp này không rõ ràng vì không áp dụng cho tất cả bệnh nhân; hơn nữa tỉ lệ thất bại của tê ngoài màng cứng được trích dẫn là 28%. Phần lớn các nghiên cứu hiệu quả của phác đồ hồi phục sớm không đánh giá bao nhiêu yếu tố thật sự áp dụng trong thực hành. Một đánh giá về cải thiện kết quả sau phẫu thuật lớn đã bỏ sót tài liệu hồi phục sớm do các nghiên cứu có chất lượng bình thường hoặc thấp, và có sự không đồng nhất rõ rệt trong kết quả được công bố. Một nghiên cứu Cochrane đã kết luận “chất lượng của các thử nghiệm và thiếu đo lường kết quả đầy đủ khác không chứng minh được việc thực hiện các phẫu thuật nhanh là tiêu chuẩn của chăm sóc”. Cần có các nghiên cứu có so sánh, chất lượng tốt để thiết lập các yếu tố quyết định và các yếu tố tiên lượng độc lập của chương trình hồi phục sớm sau mổ nhanh hơn. Một số nhóm đã có kết luận giống nhau về phác đồ hồi phục sớm mà không thể đưa ra quyết định các yếu tố nào trong phác đồ thường dùng không ảnh hưởng đến kết quả. Rõ ràng tất cả các yếu tố của phác đồ hồi phục sớm không có hiệu quả như nhau; hơn nữa một số không cần thiết thậm chí có hại, và vai trò của giảm đau ngoài màng cứng phải được cân nhắc. Một số tác giả coi giảm đau ngoài màng cứng là điều kiện tiên quyết cho sự thành công của các phác đồ hồi phục sớm. Tuy nhiên điều này không được hỗ trợ bởi các bằng chứng hiện tại.  Một bài báo dựa trên các RCTs được thiết kế tốt không tìm được bất kỳ lợi điểm bào của giảm đau ngoài màng cứng với thời gian nằm viện. Điều này được khẳng định bởi 16 thử nghiệm RCTs của một phân tích gộp các bệnh nhân mổ mở đại trực tràng. Mặc dù giảm đau ngoài màng cứng tốt hơn giảm đau opioid ngoài đường tiêu hóa, giảm đau tốt và phục hồi chức năng ruột nhanh hơn nhưng không làm giảm thời gian nằm viện trừ việc làm tăng nguy cơ ngứa, bí tiểu, và hạ huyết áp. Tranh cãi về vai trò của giảm đau ngoài màng cứng ngày càng tăng do sự thay đổi kỹ thuật mổ. Một đánh giá có hệ thống về giảm đau sau mổ cắt đoạn đại trực tràng nội soi giữa giảm đau ngoài màng cứng so với opioid tĩnh mạch bệnh nhân tự kiểm soát (PCA)  không chứng minh được ưu điểm của giảm đau ngoài màng cứng. Nhóm PROSPECT không khuyến cáo tê ngoài màng cứng trong mổ cắt đại tràng nội soi. Tóm lại, mặc dù thiếu sự đồng thuận về số lượng thành phần tối ưu, việc thực hiện các phác đồ phục hồi sớm đã cho thấy việc giảm đáng kể thời gian nằm viện mà không làm tăng biến chứng. Điều này rất có thể do chăm sóc chu phẫu được quy chuẩn hóa cẩn thận hơn là việc phối hợp chính xác và triển khai số lượng các yểu tố trong hồi phục sớm. Hiện nay, không có bằng chứng thuyết phục nào cho thấy giảm đau ngoài màng cứng có bất kỳ ưu điểm nào trong phẫu thuật cắt đại trực tràng nội soi cũng như mổ mở.
Nguy cơ của gây tê ngoài màng cứng
Mặc dù giảm đau ngoài màng cứng nói chung được cho là an toàn, nghi ngờ có một số nguy cơ liên quan. Phần lớn các tác dụng phụ liên quan đến thuốc sử dụng, ví dụ hạ huyết áp và phong bế vận động do thuốc tê và buồn nôn, ngứa do opioid. Nguy hiểm đáng kể như tụ máu hay áp xe tủy sống hiếm gặp nhưng đã được thống kê.  Một nghiên  cứu trên 1,260,000 trường hợp tê tủy sống và 450,000 tê ngoài màng cứng, ghi nhận 127 trường hợp biến chứng thần kinh nghiêm trọng trong đó 85 trường hợp tổn thương thần kinh vĩnh viễn. Các tác giả tuyên bố các nguy cơ nhiều hơn trước đây đã nghĩ. Một báo cáo gần đây của một nghiên cứu dựa trên điều tra dân số quốc gia 2 tuần tại Vương quốc Anh sử dụng dữ liệu trên 707.455 trường hợp phong bế thần kinh trung ương đã kết luận rằng '' dữ liệu đang được trấn an và cho rằng phong bế trục thần kinh trung ương có tỷ lệ biến chứng nặng thấp, nhiều trong số đó hồi phục trong vòng 6 tháng”. Tuy nhiên tử vong (trong 3-6 năm) và số lớn các biến chứng thần kinh nghiêm trọng hàng năm ở Anh liên quan đến tê trục phải được cân nhắc với các lợi ích có mức độ của giảm đau ngoài màng cứng. Cuộc tranh luận về mức độ rủi ro '' thấp chấp nhận được ' có lẽ vẫn còn tiếp diễn với đánh giá lợi ích - rủi ro tổng thể dường như chuyển sang ủng hộ các kỹ thuật không tê ngoài màng cứng. Kỹ thuật gây tê và giảm đau ngoài màng cứng không phải không có những rắc rối. Các nhà gây mê phải theo hướng dẫn của hội gây tê vùng quốc gia như Hội gây tê vùng và Điều trị đau Hoa kỳ khi điều trị bệnh nhân đang dùng thuốc kháng đông. Thời gian gây tê và luồn hay rút catheter phải phù hợp với dược động học của thuốc kháng đông hay kết hợp với thuốc kháng đông. Các thuốc mới hơn như fondaparinux có thời gian bán hủy dài hơn, cả Hội gây tê vùng và Điều trị đau Hoa kỳ và Bác sĩ Lồng ngực của đại học Hoa kỳ khuyến cáo không dùng thuốc khi liên quan đến phong bế trục và thần kinh ngoại biên. Đối với bệnh nhân gây tê tủy sống hay ngoài màng cứng, cần theo dõi sát và cảnh báo cao nghi ngờ về tụ máu tủy sống tiến triển vì nếu phát hiện sớm và mổ giải áp có thể cải thiện kết quả đáng kể. Một phân tích hồ sơ bảo hiểm đóng các trường hợp y tế liên quan đến gây tê vùng ở Anh cho thấy chi phí bảo hiểm liên quan đến tê ngoài màng cứng cao hơn nhiều so với gây tê vùng. Khảo sát của các chuyên gia gây mê Úc cho thấy 82% thực hiện gây tê ngoài màng cứng ít hơn trong thực hành trong những năm gần đây. Hai nguyên nhân phổ biến nhất là e ngại về luật pháp và thiếu bằng chứng về  ưu điểm. Mặc dù các tai biến nghiêm trọng không thường gặp, bệnh nhân nên được thông tin về các tai biến thường gặp như bí tiểu và ngứa và nên được trao đổi về nguy cơ tai biến thần kinh nặng như liệt. Nguy cơ và lợi ích nên được đánh giá dựa trên từng cá thể.
Tỉ lệ thất bại của giảm đau ngoài màng cứng
Thời gian giảm đau ngoài màng cứng sau mổ có thể ảnh hưởng đến kết quả. Thông thường tê ngoài màng cứng thực hiện ngay trước mổ và truyền liên tục 2-4 ngày sau mổ. Tê ngoài màng cứng thành công khi giảm đau tốt và làm vận động và hồi phục sau mổ dễ dàng trong thời gian lưu catheter. Không có dữ liệu đáng tin cậy về tỷ lệ thất bại của giảm đau ngoài màng cứng trong suốt thời gian hậu phẫu này. Một bài báo ghi nhận “đến 50% tê ngoài màng cứng thất bại hay giảm đau không đủ” và”tê ngoài màng cứng hiếm khi là vấn đề- vấn đề là làm gì với nó khi có vấn đề bắt đầu xảy ra”. Tỉ lệ thất bại là đáng kể, 32%  trong 25,000 bệnh nhân. Chỉ có kiểm tra của các tổ chức cụ thể mới có thể cung cấp các dữ liệu về chi phí-lợi ích và đưa ra quyết định tiếp tục hay ngừng giảm đau ngoài màng cứng ở các tổ chức này. Có vẻ như rất ít tổ chức thực hiện kiểm tra thường xuyên như vậy, do đó hầu hết các bác sĩ gây mê không biết thực sự tê ngoài màng cứng của họ thành công (hoặc không thành công) như thế nào. Có rất ít tài liệu được báo cáo về vấn đề quan trọng này.
Những thay thế của giảm đau ngoài màng cứng
Điều đáng nhấn mạnh là các ưu điểm của giảm đau ngoài màng cứng trên tim mạch, hô hấp, tiêu hóa được ghi nhận ở các phẫu thuật lớn, mổ mở. Phần lớn các khuyến cáo không dùng giảm đau ngoài màng cứng nữa đối với mổ nội soi như cắt túi mật và đại tràng. Hơn nữa các ưu điểm này chỉ rõ ràng khi so sánh với sử dụng opioid toàn thân. Cũng đáng lưu ý là mặc dù các lợi ích tiềm năng của giảm đau ngoài màng cứng gồm giảm đau tuyệt vời, không có chứng cứ về chất lượng của giảm đau, không phân biệt kỹ thuật giảm đau thật sự, có bất kỳ ảnh hưởng nào đến thời gian nằm viện. Càng ngày càng có nhiều chứng cứ từ các phân tích gộp và đánh giá hệ thống những thay thế hiệu quả và an toàn hơn tê ngoài màng cứng đang được ứng dụng trong phẫu thuật ngực, bụng và chỉnh hình lớn. Các phương pháp giảm đau thay thế này gồm tê cạnh sống trong mổ ngực, tê thần kinh ngoại biên cho thay khớp háng và gối, lidocaine tĩnh mạch cho mổ đại trực tràng, truyền qua catheter vết mổ cho nhiều phẫu thuật gồm bụng, tim mạch, mạch máu, và phẫu thuật bụng lớn, tê mặt phẳng cơ ngang bụng (TAP block) cho các phẫu thuật liên quan thành bụng.
Các kỹ thuật tê thần kinh ngoại biên
Trong những năm gần đây, phong bế thần kinh ngoại biên liên tục phát triển mạnh được coi như là một kỹ thuật hiệu quả và an toàn, giảm đau tốt hơn opioid. Bất kể vị trí nào của catheter, phong bế thần kinh ngoại biên liên tục giảm đau tốt hơn và làm giảm sử dụng opioid và kết quả làm giảm tỉ lệ tác dụng phụ của opioid như nôn và buồn nôn sau mổ, an thần. Có bằng chứng rõ ràng  cho thấy một số kỹ thuật tê thần kinh ngoại biên hiệu quả như tê ngoài màng cứng, nhưng với một tác dụng phụ tốt hơn. Điều này được hỗ trợ bởi các khuyến cáo dựa trên chứng cứ của các chuyên gia Gây mê Đại học Úc và New Zealand. Hơn nữa, nhóm PROSPECT không khuyến cáo giảm đau ngoài màng cứng là lựa chọn đầu tiên cho bệnh nhân thay khớp háng hay khớp gối. Hai phân tích gộp kết luận phong bế thần kinh ngoại biên tốt hơn tê ngoài màng cứng sau phẫu thuật lớn khớp gối. Điều thú vị là một phân tích gộp khác trên 16 RCTs kết luận phong bế thần kinh đùi 1 liều tốt hơn giảm đau ngoài màng cứng và không có lợi hơn nữa trong việc thêm vào phong bế thần kinh tọa hoặc có một kỹ thuật tiêm truyền liên tục. Tóm lại, ngày càng có nhiều bằng chứng mạnh về kỹ thuật phong bế thần kinh ngoại biên tốt hơn giảm đau ngoài màng cứng cho bệnh nhân thay khớp háng hay khớp gối toàn phần.
Tê cạnh sống
Một đánh giá có hệ thống cho thấy cả tê ngoài màng cứng và tê cạnh sống giảm đau tương đương đến 48 giờ sau mở ngưc nhưng tê cạnh sống làm giảm tỉ lệ biến chứng hô hấp, bí tiểu, hạ huyết áp, nôn và buồn nôn sau mổ. Nhóm PROSPECT đánh giá các kỹ thuật gây tê vùng giảm đau sau mở ngực dựa trên dữ liệu từ 74 RCTs và kết luận tê cạnh sống hiệu quả như giảm đau ngoài màng cứng ngực nhưng tỉ lệ tụt huyết áp thấp hơn.
Truyền qua catheter vết mổ
Kỹ thuật này được thực hiện tốt trong quản lý đau sau mổ cả bệnh nhân nội trú và cấp cứu. Đánh giá hệ thống của 39 RCTs, gồm 15 RCTs phẫu thuật tim lồng ngực và 16 RCTs phẫu thuật chỉnh hình lớn cho thấy quản lý đau sau mổ bằng truyền qua catheter vết mổ làm giảm điểm đau khi nghỉ và lúc hoạt động, giảm nhu cầu opioid, giảm buồn nôn, nôn sau mổ, và làm tăng sự hài lòng người bệnh. Các tác giả kết luận “đặc điểm đáng chú ý nhất là bằng chứng nhất quán của các lợi ích này qua một loạt các phẫu thuật, vị trí catheter vết mổ và phác đồ liều thuốc đi kèm với tỉ lệ thấp biến chứng liên quan đến catheter. Cả hiệu quả và tính đơn giản của kỹ thuật này khuyến khích sử dụng rộng rãi nó trên lâm sàng”. Các kết luận tương tự cũng được đưa ra từ dữ liệu dựa trên chứng cứ của nhóm các chuyên gia gây mê Đại học Úc và New Zealand. Một phân tích gộp gần đây hơn và bài báo liên quan ít tích cực hơn nhưng những kết luận này rất có thể là do loại trừ các bệnh nhân chỉnh hình và bệnh nhân catheter thật sự không ở vết mổ. Trong thực hành lâm sàng, kỹ thuật truyền qua catheter vết mổ bao gồm các catheter được đặt qua vết mổ vào các lớp hay các khoang sâu hơn ví dụ dưới cân, phúc mạc, trong xương và trong khớp.Tầm quan trọng của vị trí catheter thích hợp được chứng minh trong một nghiên cứu bệnh nhân mổ mở đại trực tràng. Tê thấm vết mổ qua catheter đặt ở phúc mạc hiệu quả giảm đau lên đến 72 giờ, giảm tiêu thụ opioid,, hồi phục chức năng ruột sớm hơn và thời gian nằm viện ngắn hơn 30 giờ. Tương tự, tê thấm vết mổ với catheter đặt ở dưới lớp cân trong giảm đau sau mổ đẻ hiệu quả tương đương tê ngoài màng cứng. Kết luận này được hỗ trợ bởi 1 nghiên cứu Cochrane. Khuyến cáo PROSOECT dựa trên chứng cứ gồm tê thấm vết mổ trong phẫu thuật thoát vị bẹn, cắt túi mật, cắt tử cung nội soi và mổ mở đại tràng (tê thấm phúc mạc), thay khớp gối toàn phần, thay khớp háng toàn phần, và cắt trĩ. Kỹ thuật này cũng được Hướng dẫn thực hành ASA khuyến cáo như là một phần của phác đồ giảm đau đa mô thức trong điều trị đau sau mổ. Giảm đau catheter vết mổ được khuyến cáo trong Hướng dẫn thực hành Gây mê đại học Úc và New Zealand xuất bản lần 2 (2005) và lần 3 (2010) dựa trên chứng cứ mức độ 1. Tuy nhiên nhiều câu hỏi vẫn cần giải đáp gồm vị trí tối ưu của catheter trong các phẫu thuật khác nhau, nồng độ và thể tích thuốc tê sử dụng, nguy cơ ngộ độc thuốc tê và vai trò tiềm tàng của các điều trị hỗ trợ. Tóm lại kỹ thuật tê thấm có hay không có catheter đơn giản, an toàn và hiệu quả cho nhiều phẫu thuật nhưng không phải tất cả các phẫu thuật. Chúng có thể được dùng đơn thuần hay là thành phần của phác đồ giảm đau đa mô thức, cân bằng. Cần có sự so sánh chi tiết các kỹ thuật giản đau thay thế để nhận biết kỹ thuật nào hiệu quả nhất trên lâm sàng, chi phí- hiệu quả cho các phẫu thuật khác nhau.
TAP Block
Đây là kỹ thuật tương đối mới cho thấy hiệu quả triển vọng trong quản lý đau ở bệnh nhân mổ bụng lớn và mổ phụ khoa. Một vài bổ sung khác của kỹ thuật, có hoặc không siêu âm hướng dẫn đã được báo cáo. Một đánh giá gần đây của RCTs cho thấy về lâm sàng giảm đáng kể nhu cầu opioid và đau, cả lúc nghỉ và khi vận động cũng như giảm tác dụng phụ của opioid như an thần, buồn nôn, nôn ói. Ưu điểm này được chứng minh trong các phẫu thuật cắt đại tràng, mổ đẻ, cắt tử cung ngả bụng, cắt ruột thừa mổ mở, và cắt túi mật nội soi. Các tác giả kết luận “Điều trị đau sau mổ với TAP block là một kỹ thuật mới triển vọng, chứng minh giảm tiêu thụ opioid cũng như cải thiện điểm đau trong các phẫu thuật liên quan thành bụng trước. Cần nhiều nghiên cứu hơn để khẳng định các  phát hiện này.
Tê thấm tại chỗ giảm đau
Kerr và Kohan phát triển kỹ thuật giảm đau tê thấm tại chỗ (LIA) như là một phần của phác đồ giảm đau sau thay khớp háng và gối. Đó là kỹ thuật 5 bước dựa trên việc tê thấm của hỗn hợp Ropivacaine 0,2%, ketorolac và epinephrine. Dùng kỹ thuật “moving needle”, 1 lượng lớn (lên đến 150ml) của ropivacaine 0,2% được tiêm vào vùng mô  ngay dưới vết mổ. Một catheter đặt trong khớp cho 1 liều đơn 15-20 giờ sau mổ. Phẫu thuật tiến hành dưới tê tủy sống. Trong 1 nghiên cứu trên 325 bệnh nhân mổ thay khớp háng hoặc gối, phần lớn có điểm đau thấp và có thể xuất viện sau 1 đêm. Thời gian trung bình vận động độc lập dưới 25 giờ trong 1 nghiên cứu đoàn hệ và dưới 20 giờ đối với thay gối toàn phần. LIA được chú ý nhiều, đặc biệt ở các nước Scandinavi, Anh, và Úc. Ở Thụy điển, 75% thay khớp gối toàn bộ được thực hiện với LIA trong năm 2009. Một số nghiên cứu đã công bố cho thấy kết quả ấn tượng và thời gian nằm viện ngắn hơn mặc dù kết quả này  dài hơn so với báo cáo ban đầu của Kerr và Kohan. Giảm đau tê thấm tại chỗ tốt hơn ngoài màng cứng sau thay khớp háng toàn bộ và tốt hơn cả tê thần kinh đùi và Morphine tê tủy sống sau thay khớp gối toàn bộ. Một nghiên cứu khác cho thấy LIA tốt hơn giảm đau ngoài màng cứng 24 giờ đầu sau mổ, chức năng khớp gối tốt hơn, vận động sớm hơn, và xuất viện sớm hơn 2 ngày. Một đánh giá về LIA gần đây kết luận LIA có vai trò trong thay khớp gối toàn bộ chứ không phải trong thay khớp háng toàn bộ và gabapentin có lẽ là thay thế tốt hơn. Một bài báo liên quan không đồng ý và kết luận LIA có lẽ vẫn là lựa chọn tốt hơn do làm giảm tác dụng phụ. Tuy nhiên nhiều câu hỏi cần được lưu ý và trả lời gồm: vai trò tê tại chỗ của ketorolac và epinephrine, vai trò của băng ép và chườm đá và vai trò của kỹ thuật mổ. Hơn nữa, cần định nghĩa “kỹ thuật LIA” chính xác là gì vì có nhiều biến thể được thực hiện gây khó khăn khi so sánh trong các nghiên cứu.
Giảm đau ngoài màng cứng có còn được chỉ định nữa không?
Dữ liệu thô chứng minh rõ ràng giảm đau ngoài màng cứng là tuyệt vời. Bệnh nhân phẫu thuật mạch máu lớn mổ mở và bệnh nhân nguy cơ cao mổ các phẫu thuật lớn khác, giảm đau ngoài màng cứng với thuốc tê làm giảm tỉ lệ biến chứng tim mạch và hô hấp. Hiện nay những bằng chứng sẵn có cho rằng gây tê vùng tốt hơn giảm đau dùng opioid. Ở các trung tâm được trang bị tốt, giảm đau ngoài màng cứng vẫn là lựa chọn tốt trong thời gian chuyển tiếp khi các phương pháp tê vùng thay thế dựa trên bằng chứng như tê thần kinh ngoại biên, tê cạnh sống, LIA, catheter vết mổ và TAP block đang được đưa vào thực hành lâm sàng.
Kết luận
Bằng chứng đã được báo cáo gần đây cho rằng giảm đau ngoài màng cứng không đáng kể như được nghĩ trước đây. Mặc dù hiệu quả giảm đau có thể nổi bật và có ưu điểm giảm biến chứng tim mạch, hô hấp ở bệnh nhân nguy cơ cao phẫu thuật mạch máu lớn hay tim mổ mở, tê ngoài màng cứng nói chung đang giảm. Một số nguyên nhân của việc giảm sử dụng kỹ thuật xâm lấn, chi phí và cần kinh nghiệm này:
  • Ít có bằng chứng giảm tỉ lệ tử vong sau mổ liên quan đến giảm đau ngoài màng cứng.
  • Ít có bằng chứng thuyết phục giảm biến chứng ở nhóm phẫu thuật  nguy cơ thấp đến vừa.
  • Tiến bộ trong kỹ thuật mổ như nhiều phẫu thuật trước đây chỉ thực hiện trên bệnh nhân nội trú nay ở bệnh nhân mổ trong ngày hay chỉ 1 đêm nằm viện.
  • Sử dụng các phác đồ hồi phục sau mổ nhanh, không ngoài màng cứng, vận động sớm.
  • Thực hiện đầy đủ rộng rãi phác đồ kháng đông phòng ngừa
  • Gia tăng bằng chứng các kỹ thuật gây tê vùng thay thế, ít xâm lấn giảm đau bằng thậm chí hơn ngoài màng cứng sau hầu hết các phẫu thuật lớn
  • Thiếu bằng chứng thuyết phục về chi phí- hiệu quả của giảm đau ngoài màng cứng mặc dù đã thực hiện trong nhiều thập kỷ.
  • Lo lắng về kiện tụng liên quan đến các tai biến thần kinh nghiêm trọng.
Do đó không quá lời khi cho rằng vai trò giảm dần của giảm đau ngoài màng cứng có thể dự kiến sẽ giảm thêm. Giảm đau ngoài màng cứng vẫn còn là tiêu chuẩn vàng trong giảm đau khi sinh do hiện tai không có thay thế nào tốt. Giảm đau ngoài màng cứng không còn là tiêu chuẩn vàng trong giảm đau sau mổ nữa. Việc tiếp tục sử dụng giảm đau ngoài màng cứng ở đơn vị bạn nên dựa trên sự đánh giá cẩn thận về nguy cơ và lợi ích của phương pháp từ dữ liệu địa phương đã được báo cáo, hơn là theo truyền thống đang được coi là đã lỗi thời.

Tác giả bài viết: BS CKII Trần Thị Liễu - Khoa PT GMHS
Từ khóa:

tiêu chuẩn

Đánh giá bài viết

Ý kiến bạn đọc

 

Tin mới

Số ĐT đặt lịch khám bệnh
BỆNH VIỆN ĐA KHOA VÙNG TÂY NGUYÊN, Địa chỉ: 184 Trần Quý Cáp- Phường Tự An- TP Buôn Ma Thuột- tỉnh Đắk Lắk, Điện thoại nóng: 0262. 3919009 - 0262. 3852654
Điện thoại phòng KHTH
BỆNH VIỆN ĐA KHOA VÙNG TÂY NGUYÊN TỔ CHỨC TẬP HUẤN CẬP NHẬT HƯỚNG DẪN PHÒNG, KIỂM SOÁT LÂY NHIỄM VÀ CHĂM SÓC NGƯỜI NHIỄM HOẶC NGHI NHIỄM SARS-COV-2
CỨU SỐNG BỆNH NHÂN THỦNG TIM, XUYÊN THẤU PHỔI DO DAO ĐÂM
SỬ DỤNG DỊCH TRUYỀN TRONG SỐC NHIỄM TRÙNG
Thông báo mời thầu mời thầu Gói thầu: Mua thuốc Vị thuốc cổ truyền năm 2021 thuộc danh mục thuốc cấp cơ sở, Dự án: Mua thuốc phục vụ khám, chữa bệnh của Bệnh viện Đa khoa vùng Tây Nguyên
Lịch họp thường niên 2021
CÁC ÁP XE QUANH HỌNG
VIÊM MÀNG NÃO MỦ
ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA THAI NGOÀI TỬ CUNG
BỆNH LUPUS BAN ĐỎ HỆ THỐNG (Systemic lupus erythematosus)
TẬP ĐỨNG THĂNG BẰNG TĨNH VÀ ĐỘNG
Bầu cử đại biểu Quốc hội khoá XV và đại biểu HĐND các cấp nhiệm kỳ 2021-2026
DANH MỤC TÀI LIỆU VỀ BẦU CỬ ĐẠI BIỂU QUỐC HỘI KHÓA XV VÀ ĐẠI BIỂU HĐND CÁC CẤP NHIỆM KỲ 2021-2026
HẠN CHẾ SỬ DỤNG RƯỢU BIA ĐỂ BẢO VỆ SỨC KHỎE
VAI TRÒ CỦA VACCINE TRONG ĐẠI DỊCH COVID-19
THEO DÕI BỆNH NHÂN Ở GIAI ĐOẠN HỒI TỈNH
CÁC LOẠI VACCINE NGỪA COVID-19 HIỆN NAY
UNG THƯ VÒM HỌNG – BẠN NÊN BIÉT
TÌM HIỂU VỀ VACCINE CORONA VIRUS
Triển vọng chấm dứt đại dịch COVID-19
VAI TRÒ CỦA DỊCH TRUYỀN ALBUMIN TRÊN BỆNH NHÂN HỒI SỨC

Bạn quan tâm gì về BV?

Chuyên môn

Dịch vụ y tế

Ứng dụng kỹ thuật KH

Các vấn đề trên

Thống kê truy cập

  • Đang truy cập: 57
  • Khách viếng thăm: 48
  • Máy chủ tìm kiếm: 9
  • Hôm nay: 15930
  • Tháng hiện tại: 126614
  • Tổng lượt truy cập: 13512778
Cổng dịch vụ công quốc gia
Từ điển RHM
Sở Y Tế Đắk Lắk
Bộ y tế
Cục phòng chống HIV/ADIS
Bệnh viện Việt Đức
Cục quản lý dược
Cục khám chữa bệnh
Về đầu trang