bvvtn

HẠ THÂN NHIỆT TRONG GÂY MÊ

Đăng lúc: Thứ năm - 08/10/2020 10:14 - Người đăng bài viết: admin
HẠ THÂN NHIỆT TRONG GÂY MÊ

HẠ THÂN NHIỆT TRONG GÂY MÊ

HẠ THÂN NHIỆT TRONG GÂY MÊ
Hạ thân nhiệt trong gây mê được định nghĩa là nhiệt độ cơ thể trung tâm <36°C. Đó là hậu quả chung của việc gây tê và gây mê toàn thân, nó làm tăng nặng tình trạng bệnh và có khả năng tăng tỷ lệ tử vong.
Hạ thân nhiệt  thường xảy ra  hầu hết trong các phẫu thuật, đặc biệt trong các phẫu thuật kéo dài Rất ít bác sĩ gây mê và bác sĩ phẫu thuật để ý vấn đề này trong thời gian phẫu thuật, mặc dù tất cả các tác dụng phụ của nó gây ra trong giai đoạn chu phẫu là nặng nề. Có 70 đến 90% bệnh nhân trải qua phẫu thuật bị giảm thân nhiệt trong một giờ đầu bắt đầu phẫu thuật, gây mê toàn thân và gây tê vùng làm giảm cơ chế bảo vệ hạ thân nhiệt như nhau. Nếu chúng ta không chuẩn bị các biện pháp để ngăn ngừa tình trạng hạ nhiệt, việc phục hồi cơ thể bình thường sau phẫu thuật có thể kéo dài, tăng tỷ lệ nhiễm trùng và suy giảm cơ chế đông máu và tăng chảy máu, tăng các biến cố tim mạch có sẵn, run trong hạ thân nhiệt gây cảm giác rất khó chịu và lo lắng cho bệnh nhân.
  1. Ảnh Hưởng Của Của Phương Pháp Vô Cảm Lên Cân Bằng Nhiệt Cơ Thể.
Cân bằng nhiệt mô tả qua quá trình điều nhiệt, nhiệt được tạo ra bởi sự trao đổi chất và tốc độ trao đổi chất cơ bản không phụ thuộc vào phản hồi điều hòa nhiệt. Ba phần tư nhiệt của cơ thể bị mất do đối lưu, bức xạdẫn truyền và phần tư còn lại do bay hơi, chủ yếu ở đường hô hấp. Để duy trì trạng thái bình thường, bất kỳ nhiệt bị mất nào phải được tái tạo bên trong bằng co cơ và run tăng tốc độ trao đổi chất đáng kể để đạt được điều này.
Ảnh hưởng của thuốc mê đến cân bằng nhiệt
Dưới gây mê toàn thân, hệ thống kiểm soát thân nhiệt bị ảnh hưởng nghiêm trọng. Thứ nhất, các phản ứng hành vi bị mất hoàn toàn do thuốc mê và thuốc dãn cơ. Thứ hai, phạm vi giữa các ngưỡng được mở rộng từ ∼0,4 - 4,0°C và cân bằng nội môi bị tổn hại. Các ngưỡng co thắt mạch và run có thể giảm hơn nữa ở bệnh nhân cao tuổi. Hậu quả của điều này là cơ thể không có khả năng phản ứng hiệu quả với nhiều nguyên nhân gây mất nhiệt trong quá trình phẫu thuật và gây mê.
Nguyên nhân mất nhiệt khi gây mê
Mất nhiệt khi gây mê thường dẫn đến mô hình hạ thân nhiệt ba lần (Hình 1).
                    
Hình1:  Các mô hình hạ thân nhiệt ba pha đặc trưng khi gây tê vùng, gây mê toàn thân hoặc kết hợp. Nguy cơ cao của kỹ thuật kết hợp giữa gây mê toàn thân và gây tê vùng được thấy rõ.
 
Sự phân bố lại gây ra sự giảm nhiệt độ nhanh chóng xảy ra trong giờ đầu tiên (Giai đoạn 1) khi sự giãn mạch dẫn đến máu nóng đến các vùng ngoại vi và máu mát từ các vùng ngoại vi đi vào vòng tuần hoàn trung tâm. Giãn mạch là do tác dụng trực tiếp của thuốc gây mê và hậu quả gián tiếp của ngưỡng co mạch hạ thấp.
Giai đoạn 2 tuyến tính xảy ra do nhiệt mất mát vượt quá nhiệt sinh ra từ quá trình trao đổi chất. Tỷ lệ chuyển hóa giảm 15-40% khi gây mê toàn thân. Nhiệt lượng giảm đi cùng với sự gia tăng nhiệt mất đi trong quá trình gây mê dẫn đến cân bằng nhiệt âm, và hậu quả là hạ thân nhiệt. Sự mất nhiệt xảy ra theo các cơ chế sau:
Bức xạ (40%) - bức xạ nhiệt, hoạt động giống như phổ điện từ; nó truyền theo đường thẳng và có thể bị phản xạ. Tổn thất nhiệt tỷ lệ với chênh lệch nhiệt độ và công suất.
Đối lưu (30%) - gây ra bởi sự chuyển động ra khỏi nguồn nhiệt của các phân tử có vận tốc tăng vì truyền nhiệt năng. Sự mất nhiệt tỷ lệ thuận với vận tốc của các dòng không khí xung quanh cơ thể và trầm trọng hơn trong phòng mổ bởi các dòng khí và dòng chảy tầng.
Bốc hơi (25%) - nhiệt bị mất đi do nhiệt tiềm ẩn của quá trình hóa hơi, khi nhiệt từ cơ thể được sử dụng để biến chất lỏng thành khí. Ví dụ bao gồm đổ mồ hôi hoặc bay hơi từ các khoang cơ thể hoặc bề mặt niêm mạc tiếp xúc diện tích vết mổ, dịch chuẩn bị cho da và sự tạo ẩm của bất kỳ khí hô hấp khô nào.
Dẫn truyền (5%) - gây ra bởi sự truyền nhiệt từ một vật ấm khi tiếp xúc trực tiếp với vật lạnh hơn, ví dụ, sử dụng dung dịch tĩnh mạch không được làm ấm hoặc tiếp xúc với bàn hoặc nệm lạnh.
Cuối cùng, giai đoạn tuyến tính kết thúc và bình nguyên bắt đầu (Giai đoạn 3), phần lớn là do sự co mạch tối đa, khi bất kỳ sự mất nhiệt nào đang diễn ra đều được cân bằng bởi nhiệt lượng được tạo ra qua đường chuyển hóa.
Gây tê vùng
Gây tê vùng làm giảm ngưỡng run và co mạch dưới mức của nó, quá trình phong bế thần kinh vận động và cảm giác cục bộ của thuốc tê làm mất đi phản ứng sinh lý của cơ quan bị phong bế. Sự hạ thân nhiệt ban đầu xảy ra do sự phân phối lại máu ngoại vi mát hơn đến trung tâm, vì sự giãn mạch gây ra bởi gây tê vùng, nhưng sự co mạch trên mức ngưỡng có thể bù đắp ở một mức độ nào đó. Nguy cơ mất nhiệt lớn nhất là khi gây tê vùng kết hợp gây mê toàn thân (Hình 1).
  1. Các Yếu Tố Nguy Cơ Và Hậu Quả Của Hạ Thân Nhiệt Chu Phẫu.
Các yếu tố nguy cơ gây hạ thân nhiệt quanh phẫu thuật: Bệnh nhân nên được quản lý nếu có hai hoặc nhiều điều sau đây:
  • Các yếu tố nguy cơ cao:
    • ASA II-V (cấp càng cao, nguy cơ càng lớn)
    • Shock bất kỳ nguyên nhân nào
    • Nhiệt độ bệnh nhân trước phẫu thuật <36°C (và không thể làm ấm trước phẫu thuật vì tình trạng khẩn cấp về mặt lâm sàng)
    • Tiến hành kết hợp gây tê vùng và gây mê tổng quát
    • Đang trải qua cuộc phẫu thuật lớn hoặc trung phẫu
    • Phẫu thuật kéo dài (>= 3 giờ)
    • Thời gian gây mê kéo dài
    • Bề mặt cơ thể, diện tích da phơi nhiễm rộng và kéo dài
    • Truyền dịch, máu khối lượng lớn
  • Các yếu tố nguy cơ trung bình:
    • Huyết áp tâm thu < 140 mmHg
    • Tê tủy sống cao
    • Tiểu sử bệnh tiểu đường có rỗi loạn thần kinh tự chủ.
    • Có nguy cơ biến chứng tim mạch
    • Trẻ sơ sinh
    • BMI thấp
  • Các yếu tố nguy cơ thấp:
    • Người lớn tuổi (> 60-70 tuổi)
    • Nữ giới
    • Nhiệt độ phòng thấp hoặc môi trường thấp
    • Bệnh nhân bỏng hoặc chấn thương
    • Cân bằng dịch quá lớn
    • Bệnh lý nội khoa kèm theo (bệnh mạch máu ngoại vi, rối loạn nội tiết, mang thai, vết thương hở).
Hậu quả
Tác động huyết động học và giao cảm của phản ứng lạnh
Ngay cả với hạ thân nhiệt nhẹ (1-2°C), norepinephrine lưu hành có thể được tăng lên 7 lần và tạo ra phản ứng tăng huyết động đáng kể, và được chứng minh là gây ra sự kiện bệnh lý loạn nhịp tim ở những người nhạy cảm với hạ thân nhiệt.
Trong một nghiên cứu được công bố vào năm 1993 bởi Frank ở Anestesiology, trong đó so sánh các bệnh nhân giảm nhiệt có chủ đích trong khi phẫu thuật, đã được tìm thấy rằng hạ thân nhiệt làm tăng gấp 3 lần nguy cơ nhồi máu cơ tim và tăng gấp 12 lần nguy cơ đau thắt ngực.
Với hô hấp, áp dụng định luật theo đường cong Barcroft, hạ thân nhiệt làm đường cong lệch trái, điểm P50 giảm à Oxy tăng gắn kết ở phổi nhưng lại giảm nhả Oxy cho mô, khả năng phân ly HbO2 ở mô giảm à gây ra tình trạng thiếu Oxy mô, quan trọng là các mô cơ tim và mô não.
Thiếu máu cơ tim cục bộ
Nghiên cứu cũng chứng minh rằng những bệnh nhân phẫu thuật mắc bệnh tim mạch bị hạ thân nhiệt có nguy cơ bị các kết quả bất lợi về cơ tim cao hơn gấp ba lần so với những bệnh nhân không mắc bệnh tim mạch. Hạ thân nhiệt trước phẫu thuật làm tăng huyết áp, nhịp tim và nồng độ catecholamine trong huyết tương (chủ yếu là nồng độ norepinephrine, có thể tăng gấp 5 lần so với ban đầu, góp phần làm bệnh nhân khó chịu ngoài nguy cơ tim mạch ở những người nhạy cảm. Hạ thân nhiệt cũng làm dịch chuyển đường cong phân ly oxyhemoglobin sang trái, làm tăng liên kết oxy với hemoglobin, do đó làm giảm nhả oxy sẵn có cho các mô. Sự kết hợp này giữa tăng nhu cầu oxy của cơ tim (do tăng huyết áp và nhịp tim nhanh) và giảm cung cấp oxy cho cơ tim (thời gian làm đầy tâm trương ngắn hơn và tăng ái lực của hemoglobin với oxy) có thể làm chuyển cân bằng oxy của cơ tim thành sự thiếu hụt thực tế, dẫn đến thiếu máu cục bộ.
Tác dụng huyết học
Hạ thân nhiệt làm tăng độ nhớt của máu, có thể dẫn đến tình trạng chảy máu kém. Hematocrit tăng lên 2% cho mỗi độ C nhiệt độ giảm.
Nó cũng có những tác động có hại đối với dòng thác đông cầm máu, vì hạ nhiệt giảm tất cả các phản ứng enzym liên quan đến con đường đông máu nội sinh và ngoại sinh. Nó đã được chỉ ra rằng cả hai thời điểm thromboplastin một phần và thời gian prothrombin là tăng đáng kể về thống kê trong giảm thân nhiệt trong phẫu thuật, so với bệnh nhân bình thường. Ngoài ra, hạ thân nhiệt gây giảm tiểu cầu thoáng qua và giảm chức năng tiểu cầu do giảm thoáng qua trong tổng hợp thromboxane A2. Nghiên cứu tiền cứu được tiến hành bởi Cavallini et al.  phát hiện ra rằng nhóm chăm sóc hạ thân nhiệt giảm thời gian thromboplastin một phần đáng kể so với nhóm đã được làm nóng trước và kết luận rằng duy trì bình thường cơ thể là một trong những chiến lược chính để giảm chảy máu trong phẫu thuật và nhu cầu truyền máu.
Tác dụng trên hệ miễn dịch
Hạ thân nhiệt có một tác dụng ức chế miễn dịch đã được chứng minh làm giảm khả năng đề kháng với nhiễm trùng. Nó đã được chứng minh in vitro rằng nhiệt độ thấp làm giảm di cư bạch cầu, giảm khả năng thực bào của bạch cầu trung tính, giảm sản xuất interleukins 1, 2 và 6 và các tố nội mô. Ngoài ra, sản xuất các kháng thể qua trung gian T, bổ sung kích hoạt và mức độ protein phản ứng C cũng bị suy giảm.
Hạ thân nhiệt kích hoạt co mạch làm giảm lưu lượng máu dẫn đến thiếu oxy mô dưới da và hệ thống miễn dịch không thể tiếp cận khu vực nhiễm trùng. Qua đó tăng thời gian điều trị dẫn đến tăng chi phí điều trị.
Kéo dài tác dụng của thuốc
Bằng cách giảm chuyển hóa thuốc, ngay cả hạ thân nhiệt nhẹ cũng có thể dẫn đến chậm tỉnh trong gây mê và kéo dài thời gian nằm tại đơn vị chăm sóc gây mê sau phẫu thuật (PACU). Hạ thân nhiệt làm thay đổi tác dụng của nhiều loại thuốc, bao gồm thuốc giãn cơ, thuốc mê bay hơi và thuốc gây mê tĩnh mạch. Việc kéo dài tác dụng dược lý nói chung là do nhiều nguyên nhân. Cả lưu lượng máu ở gan và thận đều giảm khi hạ thân nhiệt, do đó làm giảm chuyển hóa và thải trừ thuốc, dẫn đến giảm độ thanh thải trong huyết tương và tăng tác dụng của thuốc. Thời gian tác dụng kéo dài được thấy ở thuốc giãn cơ không phân cực là kết quả của sự thay đổi thể tích phân bố, thay đổi ái lực của thụ thể khuếch tán cục bộ, thay đổi pH tại điểm nối thần kinh cơ, và tác dụng thực sự của việc làm mát lên các thành phần khác nhau của dẫn truyền thần kinh cơ. Với các thuốc mê bay hơi, nồng độ tối thiểu trong phế nang của một tác nhân (thước đo hiệu lực) bị giảm đi, và do đó cần một lượng tác nhân thấp hơn để đạt được hiệu quả nhất định.
Run
Run xảy ra khi gây tê vùng và sau khi gây mê toàn thân. Phương tiện sản sinh nhiệt theo cơ chế sinh lý này có thể làm tăng sản lượng nhiệt trao đổi chất cùng với tiêu thụ oxy lên 50-400%. Những lo ngại ban đầu rằng tốc độ trao đổi chất tăng lên do run sẽ dẫn đến thiếu máu cục bộ cơ tim có mối tương quan lâm sàng kém, có thể được giải thích là do tiêu thụ oxy / sản sinh nhiệt hiếm khi tăng gấp đôi và sau đó chỉ trong những trường hợp đặc biệt. Run thường bị suy giảm ở những bệnh nhân có nguy cơ cao bị biến chứng tim. Giảm oxy thực sự ức chế run và do đó sẽ làm giảm tỷ lệ mắc bệnh. Cuối cùng, một số nghiên cứu chỉ ra rằng thiếu máu cục bộ cơ tim quanh phẫu thuật không liên quan đến run.
Tính toàn vẹn của da và thời gian nằm viện
Hạ thân nhiệt cũng có liên quan đến sự phát triển vết loét do tì đè và tăng thời gian nằm viện đối với bệnh nhân phẫu thuật.
Sự hài lòng của bệnh nhân
Duy trì trạng thái bình thường cũng rất quan trọng để theo dõi sự thoải mái của bệnh nhân, và những bệnh nhân cảm thấy lạnh có thể báo cáo mức độ hài lòng thấp hơn với sự chăm sóc của họ. Các nghiên cứu cho thấy rằng các bệnh nhân báo cáo sự hài lòng hơn và ít lo lắng hơn khi làm ấm trước.
Kinh tế học
Một số tác giả cho rằng công tác phòng tránh hạ thân nhiệt  khó có thể thực hiện được một cách thường quy vì đòi hỏi chi phí nhân sự, thiết bị và thời gian đáng kể, việc sử dụng các thiết bị này đòi hỏi phải được đào tạo và dành thời gian tối thiểu để nhân viên thực hiện một cách thích hợp.
Tiêu chuẩn hóa các quy trình làm ấm có thể làm giảm tỷ lệ hạ thân nhiệt và do đó sẽ giảm thiểu sự chậm trễ bất ngờ trong việc chuyển bệnh nhân  ra khỏi phòng hồi tỉnh do hạ thân nhiệt. Những sự chậm trễ này có thể dẫn đến việc các  phòng mổ bị tạm dừng cho đến khi có giường PACU. Tăng thời gian nằm viện và chi phí điều trị, và do đó bất kỳ sự chậm trễ nào như vậy đều có tác động tài chính đáng kể.  
Phân loại hạ thân nhiệt
Các vị trí chính xác nhất để đo nhiệt độ cơ thể là màng nhĩ, mũi họng, thực quản xa, và động mạch phổi.
Một định nghĩa tiêu chuẩn của hạ thân nhiệt là nhiệt độ trung tâm dưới 36°C, và phân loại như nhẹ (36-32°C), trung bình (28-31,9°C) và nặng (dưới 28°C), mặc dù Kirkpatrick et al. phân loại hạ thân nhiệt trong 4 giai đoạn, làm cho một bộ phận của giai đoạn nhẹ: một a 36-34°C và b 34-32°C. 
  1. Dự Phòng Và Điều Trị Hạ Thân Nhiệt Giai Đoạn Chu Phẫu.
Nhiệt độ lý tưởng nên được ghi lại sau mỗi 30 phút ở những bệnh nhân được gây mê. Điều này bao gồm những bệnh nhân có kỹ thuật gây tê khu vực. Có nhiều thiết bị khác nhau có sẵn và một số vị trí giải phẫu có thể được sử dụng để đo nhiệt độ, xem xét cụ thể những điều này đảm bảo nhiệt độ lõi được ước tính chính xác. Từ lâu, người ta đã biết rằng một số vị trí giải phẫu không đáng tin cậy để đo nhiệt độ trung tâm, với nhiệt độ ở nách, trán và ngón chân thấp hơn đáng kể so với trung tâm cơ thể.
Có sự cân bằng giữa độ chính xác, độ tin cậy và khả năng chấp nhận. Dưới gây mê toàn thân, nên sử dụng các kỹ thuật xâm lấn đo nhiệt độ trung tâm với độ chính xác trong khoảng 0,5°C. Chúng bao gồm đoạn xa thực quản (đưa vào khoảng 40 cm), trong xoang hoặc vòm họng (đưa vào khoảng 10 cm). Tuy nhiên, ở bệnh nhân tỉnh táo, nhiều vị trí có sẵn chỉ đưa ra ước tính gián tiếp của nhiệt độ trung tâm. Chúng bao gồm nhiệt kế hồng ngoại động mạch thái dương và sử dụng hệ số hiệu chỉnh trước khi hiển thị nhiệt độ cuối cùng. Các thiết bị này không chính xác đến 0,5°C và cũng dễ gây ra lỗi cho người dùng. Các tác động của âm thanh ảnh hưởng đến việc đo nhiệt độ ống tai thay vì nhiệt độ của màng nhĩ. Các chỉ số thấp có thể được kiểm tra ở tai đối diện. Nếu kết quả đọc có vấn đề, thì nên sử dụng công nghệ thay thế để xác nhận tình trạng hạ thân nhiệt. Nhiệt độ miệng kỹ thuật số (dưới lưỡi) hoặc công nghệ thông lượng nhiệt bằng 0 chính xác hơn. Nhiệt độ trực tràng không đáng tin cậy và phản ứng chậm với những thay đổi khiến chúng ít được sử dụng hơn, đặc biệt là trong việc phát hiện sớm hạ thân nhiệt.
Quản lý nhiệt độ trước phẫu thuật
Truyền thông và trao đổi thông tin cho bệnh nhân được chú trọng; bệnh nhân nên được giáo dục về khả năng bị lạnh trong bệnh viện và được khuyên nên mang theo thứ gì đó để giữ ấm cho bản thân thoải mái và thông báo sự khó chịu về nhiệt cho nhân viên.
Trước khi phẫu thuật
Đo thân nhiệt tất cả các bệnh nhân, không nên để bệnh nhân vào phòng mổ chương trình nếu thân nhiệt < 36oC.
Đánh giá các yếu tố nguy cơ gây hạ thân nhiệt với bệnh nhân trước khi vào phòng mổ để kịp thời dự phòng và chuẩn bị các phương tiện điều trị hạ thân nhiệt.
Khuyến nghị nên để bệnh nhân tự đi bộ vào phòng mổ (nếu được) bởi vì quá trình vận động làm tăng trao đổi chất cũng như tăng thân nhiệt bệnh nhân trước phẫu thuật.
Làm ấm bệnh nhân trước phẫu thuật làm giảm sự chênh lệch nhiệt độ từ ngoại vi đến trung tâm cơ thể, do đó làm giảm lượng nhiệt bị mất do phân phối lại sau khi khởi mê. Trừ khi bệnh nhân bị hạ thân nhiệt, một thời gian ngắn trước khi làm ấm sẽ không ảnh hưởng đến nhiệt độ  đo được của họ, vì đó là vùng ngoại vi được làm ấm. Các hướng dẫn cập nhật của NICE hiện khuyến nghị làm ấm trước 30 phút như một cách để giảm thiểu tỷ lệ mắc hạ thân nhiệt chu phẫu ở tất cả bệnh nhân. Có bằng chứng cho thấy ngay cả khi hâm nóng 10 phút trước khi khởi mê cũng làm giảm tỷ lệ mắc hạ thân nhiệt chu phẫu. Điều này có thể dễ dàng được thực hiện trong phòng gây mê khi chuẩn bị cho bệnh nhân gây mê.
Trong khi phẫu thuật
Làm ấm da: Khoảng 90% nhiệt trao đổi chất bị thất thoát qua bề mặt da. Do đó, bất kỳ hệ thống làm ấm hiệu quả nào đều phải điều chỉnh sự mất nhiệt qua da. Các hệ thống có sẵn có thể được phân loại là cách nhiệt thụ động hoặc hệ thống sưởi chủ động qua da.
Cách nhiệt thụ động.
Một lớp duy nhất của hầu hết mọi chất cách điện thụ động giúp giảm tổn thất nhiệt qua da khoảng 30%. Do đó, một túi nhựa hoặc một lớp màn phẫu thuật giữ nhiệt gần như một tấm chăn bông hoặc vỏ nhựa kim loại (“chăn không gian”). Lý do là vì bản thân các lớp phủ cung cấp cách nhiệt tương đối ít; thay vào đó, lớp không khí tĩnh giữa lớp vỏ và lớp da giữ lại phần lớn nhiệt. Tuy nhiên, việc tăng số lượng lớp cách nhiệt chỉ làm giảm thêm một chút tổn thất nhiệt. Ví dụ, đắp thêm một chiếc chăn với hai chiếc chăn khác sẽ chỉ làm giảm sự mất nhiệt thêm 20%. Khả năng tỏa nhiệt của chăn bông là không đáng kể. Do đó, sự mất nhiệt qua da hầu như giống hệt với chăn được làm ấm và không được làm ấm.
Sưởi ấm qua da chủ động.
Làm ấm da tích cực để bù đắp cho môi trường phòng mổ tương đối mát mẻ và các tổn thất nhiệt đặc biệt liên quan đến phẫu thuật lớn. Không có gì ngạc nhiên khi hệ thống làm ấm chủ động duy trì trạng thái ấm tốt hơn so với cách nhiệt thụ động. Cũng như cách nhiệt thụ động, sự truyền nhiệt của hệ thống làm ấm chủ động tỷ lệ thuận với diện tích bề mặt được xử lý. Với bất kỳ hệ thống nhất định, hiệu quả sẽ được cải thiện tuyến tính bằng cách bao gồm thêm bề mặt da trong khu vực được làm ấm.
Nệm nước tuần hoàn.
Nệm nước tuần hoàn là hệ thống làm ấm chủ động cổ điển trong phẫu thuật và đã được sử dụng trong nhiều thập kỷ. Tuy nhiên, hiệu quả của chúng bị hạn chế bởi một số yếu tố liên quan trực tiếp đến vị trí của chúng bên dưới bệnh nhân. Mặt sau là một phần tương đối nhỏ của tổng diện tích bề mặt. Hơn nữa, các bàn trong phòng mổ được bao phủ bởi lớp xốp dày khoảng 5 cm, là chất cách nhiệt tuyệt vời. Hậu quả là khoảng 90% nhiệt trao đổi chất bị mất từ bề mặt phía trước của cơ thể.
Ngay cả sự truyền nhiệt hiệu quả qua mặt sau cũng không thể bù đắp cho những tổn thất thường lớn ở phía trước. Hơn nữa, dòng chảy bị hạn chế trong các mao mạch phụ thuộc bị nén bởi trọng lượng của chính bệnh nhân. Một vấn đề khác đối với việc hâm nóng nước tuần hoàn là kỹ thuật này có liên quan đến sự hoại tử do áp suất - nhiệt. Nhiệt độ của nước tuần hoàn thường được đặt ở 40°C hoặc thậm chí 42°C. Đây là một thực hành nguy hiểm vì nhiệt độ thấp tới 38°C có thể gây thương tích nặng cho những bệnh nhân mẫn cảm. Trái ngược với vị trí phía sau thông thường, làm ấm nước tuần hoàn tương đối hiệu quả khi đặt trên bệnh nhân. Nó cũng an toàn hơn nhiều vì nguy cơ hoại tử do áp suất-nhiệt giảm rõ rệt.
Không khí ấm cưỡng bức.
Hệ thống làm ấm bằng không khí cưỡng bức bao gồm một bộ phận làm nóng - quạt gió chạy bằng điện và một tấm che bệnh nhân. Hầu hết các bìa bao gồm một số kết hợp của vải, nhựa hoặc giấy, và hầu hết đều dùng một lần và được thiết kế để sử dụng cho một bệnh nhân. Máy thổi có nhiều kích cỡ và cấu hình khác nhau. Không khí cưỡng bức bao phủ ấm thông qua hai cơ chế riêng biệt: che chắn bức xạ và đối lưu. Bức xạ thường là nguồn mất nhiệt quan trọng nhất trong phẫu thuật và là kết quả của sự truyền qua trung gian photon giữa hai bề mặt không liền kề. Một bề mặt là da, và bề mặt kia thường là trần nhà hoặc một trong các bức tường của căn phòng. Không khí cưỡng bức làm giảm sự thất thoát bức xạ đơn giản bằng cách thay thế các bề mặt mát mẻ của phòng bằng một lớp vỏ ấm.
Sự đối lưu là nguồn mất nhiệt quan trọng thứ hai trong mổ, cơ chế này đôi khi còn được gọi là dẫn truyền thuận lợi. Lý do là sự dẫn truyền đối với không khí tĩnh, là chất cách điện tuyệt vời, có thể tăng lên theo cấp độ lớn khi không khí di chuyển nhanh trên da. Khi không khí lạnh hơn da, sự đối lưu làm tăng sự mất nhiệt; đây là yếu tố gió lạnh quen thuộc. Tuy nhiên, sự đối lưu tương tự làm tăng nhiệt lượng khi không khí ấm hơn da. Máy làm ấm không khí cưỡng bức tận dụng hiện tượng này bằng cách tạo ra luồng không khí ấm qua da.
Sưởi ấm bằng không khí cưỡng bức truyền 30–50W trên bề mặt da. Ngược lại, cách điện thụ động làm giảm tổn thất qua da thông thường từ khoảng 100 xuống khoảng 70 W. Do đó không có gì ngạc nhiên khi không khí cưỡng bức hiệu quả hơn nhiều so với cách nhiệt thụ động.  Hệ thống sưởi bằng không khí cưỡng bức truyền nhiệt nhiều hơn đáng kể so với nước tuần hoàn. Do đó, nó cũng hiệu quả hơn nhiều so với nệm nước tuần hoàn ở bệnh nhân phẫu thuật.
Các bác sĩ phẫu thuật đôi khi lo ngại rằng việc tăng lưu lượng không khí trong phòng mổ sẽ làm tăng ô nhiễm trong vết mổ. Tất cả quá trình làm ấm không khí cưỡng bức đều bao gồm các bộ lọc về cơ bản loại bỏ vi khuẩn trong không khí được làm nóng. Hơn nữa, các nghiên cứu đã chứng minh rằng số lượng các đơn vị hình thành khuẩn lạc được thu hồi từ các phòng mổ không tăng bằng máy thổi khí cưỡng bức. Cuối cùng, việc sử dụng hệ thống sưởi không khí cưỡng bức đã được chứng minh là làm giảm tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ gấp ba lần bằng cách cải thiện khả năng phòng vệ của vật chủ. Do đó sưởi ấm bằng không khí cưỡng bức không làm tăng nguy cơ nhiễm trùng.
Bộ hâm nóng bức xạ.
Máy sưởi bức xạ sử dụng bóng đèn sợi đốt đặc biệt hoặc bề mặt được đốt nóng để tạo ra bức xạ hồng ngoại. Ưu điểm chính của sưởi ấm bằng bức xạ là không cần tiếp xúc giữa người làm ấm và bệnh nhân vì năng lượng nhiệt được mang bởi các photon và không phụ thuộc vào không khí xen vào. Về mặt này, nó khác với tất cả các thiết bị làm ấm da khác là phải được đặt gần với bề mặt da. Do đó, sưởi ấm bằng bức xạ là lý tưởng cho các đơn vị chăm sóc đặc biệt cho trẻ sơ sinh, nơi điều quan trọng là phải nhìn thấy bệnh nhân. Tương tự, nó có thể hữu ích trong phẫu thuật nhi khoa, nơi thường xảy ra hiện tượng hạ thân nhiệt trong quá trình gây mê, đặt ống thông, chuẩn bị da và trải thảm phẫu thuật. Trong cài đặt này, hệ thống sưởi bằng bức xạ có thể thay thế cho nhiệt độ môi trường cao khó chịu.
Hạn chế của hệ thống sưởi bức xạ là do hình dạng của các thiết bị sưởi ấm và bệnh nhân. Nhiệt bức xạ, giống như các bức xạ không kết hợp khác, phân tán như một hàm của khoảng cách. Sự phân tán có thể được hạn chế phần nào bằng cách sử dụng các tấm phản xạ hình parabol. Tuy nhiên, năng lượng truyền giảm nhanh chóng khi khoảng cách giữa người giữ ấm và bệnh nhân tăng lên. Nó cũng giảm đi rõ rệt khi bề mặt nóng lên và bề mặt da không song song với nhau.
Làm ấm chất lỏng.
Một đơn vị máu để lạnh hoặc 1 lít dung dịch tinh thể được dùng ở nhiệt độ phòng làm giảm nhiệt độ cơ thể trung bình khoảng 0,25°C ở người lớn. Do đó, mất nhiệt do dịch truyền tĩnh mạch lạnh trở nên đáng kể khi truyền một lượng lớn dung dịch tinh thể hoặc máu. Máy làm ấm chất lỏng giảm thiểu những tổn thất này và nên được sử dụng khi truyền một lượng lớn chất lỏng hoặc máu vào tĩnh mạch và các dung dịch rửa vết thương hoặc ổ bụng. Ngược lại, việc hâm nóng chất lỏng không làm ấm bệnh nhân ở bất kỳ mức độ quan trọng nào vì việc làm nóng chất lỏng lên cao hơn nhiều so với thân nhiệt bình thường là không an toàn. Do đó, việc ủ ấm bằng chất lỏng không thể thay thế cho việc cách nhiệt - làm ấm da và chỉ làm ấm sẽ không giữ cho bệnh nhân bị thiếu máu. Đối với các trường hợp thông thường, không có sự khác biệt quan trọng về mặt lâm sàng giữa các loại máy hâm nóng chất lỏng hiện có. Hệ thống thể tích lớn đặc biệt với máy sưởi mạnh và ít cản trở dòng chảy tạo điều kiện thuận lợi cho việc chăm sóc nạn nhân chấn thương và hữu ích trong các trường hợp khác, trong đó phải truyền nhanh lượng lớn chất lỏng.
 
Hệ thống sưởi và tạo ẩm đường thở.
Các tính toán nhiệt động học đơn giản chỉ ra rằng ít hơn 10% sản lượng nhiệt trao đổi chất bị mất qua   đường hô hấp. Tổn thất do cả việc sưởi ấm và làm ẩm khí thở ra, nhưng quá trình tạo ẩm cần 2/3 nhiệt lượng. Do đó, không có gì đáng ngạc nhiên khi nhiều nghiên cứu về hệ thống sưởi và làm ẩm đường thở đang hoạt động báo cáo rằng sự ấm lên của khí thở góp phần nhỏ vào việc duy trì nhiệt độ lõi ở người lớn trải qua các cuộc phẫu thuật lớn. Hiệu quả tối thiểu của việc sưởi ấm và làm ẩm đường thở phù hợp với sự mất nhiệt đường hô hấp trong phẫu thuật khiêm tốn mà bị giảm bởi các tổn thất khác.
Sự truyền nhiệt qua đường hô hấp về mặt lý thuyết duy trì nhiệt độ lõi tốt hơn một chút so với một lượng nhiệt tương đương áp dụng cho bề mặt da vì nhiệt được truyền trực tiếp vào ngăn nhiệt của lõi. Tuy nhiên, ảnh hưởng của quá trình sưởi ấm và làm ẩm khí hô hấp ở trạng thái ổn định vẫn còn nhỏ vì tổng lượng nhiệt truyền quá nhỏ.
Chườm bình nước nóng.
Hộp nhựa đựng dung dịch tưới thường xuyên được để trong lò gần phòng mổ. Nhiệt độ của những lò này thường vượt quá 45°C. Nó có khả năng làm ấm bệnh nhân bằng cách đặt các bình chứa này ở những vùng máu chảy nhiều, chẳng hạn như vùng nách. Tuy nhiên, cách làm này vừa không hiệu quả vừa nguy hiểm. Kết quả kém hiệu quả vì diện tích bề mặt liên quan nhỏ. Như đối với nước tuần hoàn, giới hạn về dòng nhiệt là khả năng hấp thụ và tản nhiệt của mô chứ không phải là nhiệt độ của thiết bị. Ngay cả khi các bình hâm nóng được đặt ở những vùng có lưu lượng máu cao, sự truyền nhiệt vẫn không đủ để bù đắp cho tổng diện tích điều trị nhỏ. Quan trọng hơn, việc các mô không thể tản nhiệt đầy đủ cho phần còn lại của cơ thể có nghĩa là nhiệt tích tụ cục bộ. Kết quả là, nhiệt độ mô cục bộ nhanh chóng tiếp cận với nhiệt độ của chai nước. Những nhiệt độ này có thể gây ra chấn thương mô ở mô hình heo, và có lẽ da người còn nhạy cảm hơn. Phù hợp với những dữ liệu này, một phân tích của Hiệp hội các bác sĩ gây mê Hoa Kỳ đã đóng cơ sở dữ liệu tuyên bố chỉ ra rằng chai nước nóng cho đến nay là nguyên nhân hàng đầu gây ra chấn thương nhiệt chu phẫu. Do đó, không bao giờ được sử dụng bình nước nóng để làm ấm bệnh nhân phẫu thuật.
 
Điều trị chứng run tay sau gây tê hoặc gây mê.
Run là một hậu quả được công nhận của cả gây tê vùng và toàn thân; nó có thể xảy ra độc lập với nhiệt độ, nhưng không bao giờ được xử lý độc lập với nhiệt độ. Điều trị bằng dược lý đối với chứng rùng mình hoạt động bằng cách hạ thấp ngưỡng rùng mình và giảm sản sinh nhiệt trao đổi chất, do đó, nó sẽ kết hợp hạ thân nhiệt nếu không được giải quyết song song. Như trên, cách làm ấm bệnh nhân hạ thân nhiệt hiệu quả nhất là sử dụng máy sưởi không khí cưỡng bức.
Các loại thuốc thường được sử dụng để điều trị chứng run tay bao gồm pethidine 25 mg, clonidine 150 μg và doxapram 100 mg.
Sau khi phẫu thuật
Đánh giá các yếu tố nguy cơ hạ thân nhiệt với bệnh nhân nhập phòng chăm sóc hồi tỉnh sau gây mê (PACU). Ghi nhân số liệu và thông báo tất cả các phát hiện đánh giá rủi ro của bệnh nhân với tất cả các thành viên của nhóm chăm sóc. Tất cả các bệnh nhân nhập PACU đều phải được đo thân nhiệt ngay từ đầu ít nhất mỗi giờ 1 lần và theo chỉ định và tình trạng bệnh nhân. Nếu phát hiện bệnh nhân bị hạ thân nhiệt nên theo dõi sát kiểm tra thân nhiệt bệnh nhân 15 phút một lần đến khi đạt được nhiệt độ bình thường.
Xác định mức độ thoải mái của bệnh nhân hồi tỉnh sau gây mê toàn thân và gây tê vùng là rất quan trọng, các biện pháp hỗ trợ tâm lý và thái độ chăm sóc góp phần tạo ra sự an tâm phục hồi sau phẫu thuật.
Đánh giá các triệu chứng và dấu hiệu góp phần tạo ra nguy cơ hạ thân nhiệt cho bệnh nhân (vd: run rẩy, thở máy, tốc độ gió cao, thời tiết lạnh…).
Nếu bệnh nhân nhập PACU không bị hạ thân nhiệt thực hiện các biện pháp chăm sóc thụ động, duy trì nhiệt độ phòng ở hoặc trên 24OC, đánh giá mức độ và trạng thái thoải mái nhất của bệnh nhân tại phòng hồi tỉnh và trước khi chuyển trại. Theo dõi các dấu hiệu triệu chứng của hạ thân nhiệt khi bệnh nhân có biểu hiện khó chịu, thay đổi thái độ hay lạnh run, chỉ định các biện pháp làm ấm chủ động nếu có, đánh giá lại nhiệt độ bệnh nhân trước khi chuyển phòng hồi tỉnh.
Nếu bệnh nhân nhập PACU bị hạ thân nhiệt chỉ định các biện pháp làm ấm chủ động như thông khí ấm cưỡng bức, làm ấm dịch trước khi truyền nếu bệnh nhân cần truyền dịch và máu khối lượng lớn, làm ấm khí với bệnh nhân cần thở máy. Đánh giá lại nhiệt độ bệnh nhân 15 phút mỗi lần cho đến khi đạt nhiệt độ bình thường, kết hợp với các biện pháp hỗ trợ gián tiếp khác ( tránh vị trí lạnh, tăng nhiệt độ phòng, thêm chăn, tất, quần áo, điều chỉnh dịch truyền, loại bỏ đồ ướt, điều trị bệnh lý đích).
Quản lý nhiệt.
Hầu hết bệnh nhân phẫu thuật đều có nguy cơ bị ít nhất một biến chứng đã được chứng minh của hạ thân nhiệt nhẹ, bao gồm kết cục bệnh lý cơ tim, rối loạn đông máu, nhiễm trùng vết mổ và thời gian phục hồi sau phẫu thuật kéo dài. Nguy cơ có lẽ cao hơn ở những bệnh nhân già yếu đang trải qua các cuộc phẫu thuật lớn hơn ở những bệnh nhân trẻ, nói chung khỏe mạnh trải qua các thủ thuật tương đối nhỏ. Tuy nhiên, những bệnh nhân trẻ tuổi cũng có nhiều khả năng bị run và cũng có khả năng cảm thấy khó chịu hơn khi hạ thân nhiệt ở một mức độ nhất định vì khả năng điều chỉnh hành vi của họ được duy trì tốt hơn.
Dữ liệu hiện có cho thấy rằng có nhiều bệnh nhân phẫu thuật, trong đó hạ thân nhiệt sẽ làm tăng nguy cơ dẫn đến kết quả bất lợi hoặc ít nhất, gây ra run rẩy và khó chịu vì nhiệt. Nhiệt độ trung tâm thường giao động từ 36,5 đến 37,5°C và thường luôn vượt quá 36°C. Do đó, có vẻ hợp lý khi duy trì nhiệt độ lõi lớn hơn 36°C ở bệnh nhân phẫu thuật trừ khi hạ thân nhiệt được chỉ định điều trị. Các phương pháp được sử dụng để duy trì bệnh bình thường ít có hậu quả. Do đó, bác sĩ lâm sàng có thể sử dụng bất kỳ kết hợp kỹ thuật nào mà họ thấy hiệu quả ở những bệnh nhân trải qua nhiều loại phẫu thuật khác nhau.
 
  1. Kết luận
Hạ thân nhiệt chu phẫu làm tăng gấp ba lần tỷ lệ các kết quả bất lợi trên cơ tim. Hạ thân nhiệt nhẹ làm tăng đáng kể lượng máu mất và tăng đáng kể nhu cầu truyền máu toàn thể. Hạ thân nhiệt chỉ 1,9°C làm tăng gấp ba lần tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ sau khi cắt bỏ ruột kết và tăng thời gian nằm viện lên 20%.
Hạ thân nhiệt do tái phân phối là nguyên nhân chính gây hạ thân nhiệt trong giờ đầu tiên khi gây tê vùng hoặc gây mê toàn thân. Nó có thể được giảm thiểu bằng cách làm ấm tích cực các mô ngoại vi trước khi gây mê toàn thân hoặc vùng. Tất cả các thiết bị làm ấm không xâm lấn hiệu quả đều tập trung vào bề mặt da trước vì hầu hết nhiệt bị mất từ khu vực này. Cách nhiệt thụ động giúp giảm tổn thất qua da từ 30% (một lớp) đến 50% (ba lớp). Tuy nhiên, việc ủ ấm tích cực sẽ được yêu cầu để duy trì tình trạng điều hòa ở hầu hết các bệnh nhân. Hệ thống sưởi bằng không khí cưỡng bức và điện trở hiện là những lựa chọn không xâm lấn hiệu quả nhất, mặc dù các hệ thống tốt hơn đang được phát triển.
Không thể làm ấm bệnh nhân ở bất kỳ mức độ quan trọng nào bằng cách truyền dịch tĩnh mạch đã được làm nóng. Tuy nhiên, mỗi lít chất lỏng ở nhiệt độ môi trường làm nhiệt độ cơ thể giảm khoảng 0,25°C ở người trưởng thành; mỗi đơn vị máu được làm lạnh tạo ra một mức giảm tương tự. Do đó, dịch truyền tĩnh mạch nên được làm ấm khi cần truyền thể tích lớn (tức là vài lít mỗi giờ) .
 
  1. Tài liệu tham khảo:
  1. Bác sĩ chuyên khoa II Nguyễn Thị Hoài Nam, Trưởng Đơn nguyên Giảm đau - Khoa Gây mê phẫu thuật - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Central Park. Tai biến gây mê: Vì sao bệnh nhân hạ thân nhiệt trong mổ?  Đăng 06/04/2020.
  2. Stuart R. Hart, MD,* Brianne Bordes, Jennifer Hart, MD,` Daniel Corsino, MD,* Donald Harmon, MD*. Unintended Perioperative Hypothermia. The Ochsner Journal 11:259–270, 2011. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21960760
  3. Daniel I. Sessler, M.D.*. Complications and Treatment of Mild Hypothermia. © 2001 American Society of Anesthesiologists, Inc. Lippincott Williams & Wilkins, Inc. Anesthesiology 2001; 95:531–43.  https://doi.org/10.1097/00000542-200108000-00040
  4. C. Riley and J. Andrzejowski*. Inadvertent perioperative hypothermia. Sheffield Teaching Hospitals NHS Foundation Trust, Sheffield, UK. BJA Education, 18(8): 227e233 (2018). https://doi.org/10.1016/j.bjae.2018.05.003

Tác giả bài viết: Bs. Phạm Bá Thi- Khoa PT-GMHS
Đánh giá bài viết

Ý kiến bạn đọc

 
Số ĐT đặt lịch khám bệnh
BỆNH VIỆN ĐA KHOA VÙNG TÂY NGUYÊN, Địa chỉ: 184 Trần Quý Cáp- Phường Tự An- TP Buôn Ma Thuột- tỉnh Đắk Lắk, Điện thoại nóng: 0262. 3919009 - 0262. 3852654
Điện thoại phòng KHTH
Thông báo mời thầu gói thầu:Mua thuốc dược liệu, thuốc cổ truyền năm 2020 thuộc DM thuốc đấu thầu cấp cơ sở
PHÒNG VÀ TRỊ CẢM MẠO PHONG HÀN BẰNG Y HỌC CỔ TRUYỀN
TẬP NGỒI THĂNG BẰNG TĨNH VÀ ĐỘNG
HẠ THÂN NHIỆT TRONG GÂY MÊ
ĐIỀU TRỊ SUY TĨNH MẠCH MẠN TÍNH CHI DƯỚI BẰNG SÓNG CÓ TẦN SỐ RADIO
CHẤN THƯƠNG THANH QUẢN
Cập nhật bệnh Gout từ ACR 2020
Thông báo mời thầu Gói thầu: Vật tư y tế, hóa chất xét nghiệm (đợt 3)
Thông báo về việc đấu giá tài sản
Gói thầu: Mua sắm vật tư ấn phẩm năm 2020
LÀM GÌ ĐỂ CÓ TRÁI TIM MẠNH KHỎE ?
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT KHOANG DƯỚI NHỆN
BIẾN ĐỔI KHÍ HẬU LÀ GÌ? BIỆN PHÁP KHẮC PHỤC BIẾN ĐỔI KHÍ HẬU TẠI VIỆT NAM
Phòng, chống thiên tai và chủ động thích ứng với biến đổi khí hậu
BỆNH VIỆN ĐA KHOA VÙNG TÂY NGUYÊN TẶNG QUÀ TẾT TRUNG THU CHO CÁC CHÁU THIẾU NHI TẠI BUÔN KẾT NGHĨA
Phục hồi chức năng sau mổ tái tạo dây chằng chéo trước khớp gối
NÂNG CAO CHẤT LƯỢNG SINH HOẠT CHI BỘ
CẬP NHẬT MỚI BẢO VỆ THẦN KINH KHI SỬ DỤNG MAGNESIUM SULFATE TRONG THAI KỲ
KẾT NỐI YÊU THƯƠNG - PHÒNG CHỐNG DỊCH COVID-19 - KHÔNG ĐỂ AI BỊ BỎ LẠI PHÍA SAU
Thông báo về việc lựa chọn tổ chức đấu giá tài sản

Bạn quan tâm gì về BV?

Chuyên môn

Dịch vụ y tế

Ứng dụng kỹ thuật KH

Các vấn đề trên

Thống kê truy cập

  • Đang truy cập: 17
  • Khách viếng thăm: 14
  • Máy chủ tìm kiếm: 3
  • Hôm nay: 5519
  • Tháng hiện tại: 136031
  • Tổng lượt truy cập: 11095653
Cổng dịch vụ công quốc gia
Từ điển RHM
Sở Y Tế Đắk Lắk
Bộ y tế
Cục phòng chống HIV/ADIS
Bệnh viện Việt Đức
Cục quản lý dược
Cục khám chữa bệnh
Về đầu trang