HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU CỦA GÂY TÊ NGOÀI MÀNG CỨNG ĐOẠN NGỰC SAU PHẪU THUẬT LỚN VÙNG BỤNG

Đăng lúc: Thứ tư - 04/02/2015 21:13 - Người đăng bài viết: admin
HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU CỦA GÂY TÊ NGOÀI MÀNG CỨNG ĐOẠN NGỰC SAU PHẪU THUẬT LỚN VÙNG BỤNG

HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU CỦA GÂY TÊ NGOÀI MÀNG CỨNG ĐOẠN NGỰC SAU PHẪU THUẬT LỚN VÙNG BỤNG

Kết hợp gây tê ngoài màng cứng đoạn ngực và gây mê toàn thân ngày càng phổ biến trong giảm đau sau mổ các phẫu thuật lớn ở ổ bụng. Gây tê ngoài màng cứng đoạn ngực có ưu điểm hơn sử dụng morphine tĩnh mạch. Nghiên cứu thực hiện với mục tiêu so sánh hiệu quả giảm đau của gây tê ngoài màng cứng đoạn ngực với chuẩn độ morphine tĩnh mạch trong phẫu thuật lớn vùng bụng.
Mở đầu: Kết hợp gây tê ngoài màng cứng đoạn ngực và gây mê toàn thân ngày càng phổ biến trong giảm đau sau mổ các phẫu thuật lớn ở ổ bụng. Gây tê ngoài màng cứng đoạn ngực có ưu điểm hơn sử dụng morphine tĩnh mạch. Nghiên cứu thực hiện với mục tiêu so sánh hiệu quả giảm đau của gây tê ngoài màng cứng đoạn ngực với chuẩn độ morphine tĩnh mạch trong phẫu thuật lớn vùng bụng.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Mô tả tiến cứu, ngẫu nhiên và đối chứng. 52 bệnh nhân được phẫu thuật lớn vùng bụng có ASA I, II và III với độ tuổi 18 – 65 được phân ngẫu nhiên thành hai nhóm: Nhóm E (n=26) được gây tê ngoài màng cứng, tiêm 50 μg fentanyl và 5 ml bupivacaine 0,5% trước lúc rạch da, sau đó truyền liên tục bupivacaine đơn thuần 0,125%, điều chỉnh tốc độ truyền sau mổ để kiểm soát được đau. Nhóm  M (n=26) giảm đau sau mổ bằng chuẩn độ morphine tĩnh mạch 2 – 3 mg. Theo dõi đau bằng VAS lúc nghĩ và lúc ho, tác dụng phụ, liều morphine trong 24 giờ sau mổ.
Kết quả: Điểm đau (VAS) trung bình thấp hơn có ý nghĩa với nhóm E ở mọi thời điểm. Tổng liều morphine sau mổ 1,3 mg ở nhóm E và 33 mg ở nhóm M (p < 0,001). Tỉ lệ buồn nôn và nôn sau mổ 15,4% ở nhóm E và 26,9% ở nhóm M (p > 0,05), ngứa 11,5% và 19,9% tướng ứng với nhóm E và nhóm M (p > 0,05).
Kết luận: Giảm đau ngoài màng cứng đoạn ngực với bupivacaine 0,125% có chất lượng giảm đau tốt hơn giảm đau bằng chuẩn độ morphine tĩnh mạch trong phẫu thuật lớn vùng bụng.
Từ khóa: Gây tê ngoài màng cứng, phẫu thuật vùng bụng, bupivacaine, morphine tĩnh mạch
EFFICACY OF THORACIC EPIDURAL ANALGESIA AFTER MAJOR ABDOMINAL SURGERY
Bui Ngoc Duc, Le Hong Chinh, Phan Ton Ngoc Vu, Nguyen Van Chung
Abtract
Background: The combination of thoracic epidural analgesia(TEA) and general anesthesia (GA) has become awidespread anesthetic technique for the perioperativetreatment of patients undergoing major abdominalsurgery. The benefits of postoperative TEA compared with IV patient-controlled opioid analgesia were pointed out in a recent meta-analysis. This study compared the quality of pain relief of thoracic epidural anaesthesia and intravenous morphine titration in patient undergoing major abdominal surgery.
Patients and Methods: 52 patients undergone major abdominal surgery with ASA class I, II and III, aged between 18 - 65 years voluntarily participated in this prospective, randomized and controlled study. The patients were randomly divided into two groups: E group (n=26) received thoracic epidural analgesia with 50 μg fentanyl and 5 ml bupivacaine 0.5% before incision, following continuous infused with bupivacaine 0,125% alone, the infusion rate was titrated for analgesia. M group (n=26) received 2 – 3 mg intravenous morphine titration in postoperation. Visual analogue scales (VAS) at rest and on coughing, side effects, doses of opioids were recorded for 24 hr after surgery.
Results: Mean pain scores were significantly lower in the thoracic epidural group at most time points. The mean postoperative dose of morphine was 1,3 mg in the group E, and 33 mg in the group M (p < 0.001). The frequency of postoperative nausea and vomiting was 15,4% and 26,9% of E and M groups, respectively (p > 0,05). There was 11,5% in the group E and 19,9% in the group M of pruritus (p > 0.05).
Conclusions: Thoracic epidural analgesia with bupivacaine 0.125% delivers better analgesia compared with intravenous morphine titration in patients undergoing major abdominal surgery.
Key word: Thoracic epidural analgesia, bupivacaine, intravenous morphine

ĐẶT VẤN ĐỀ
Điều trị đau cấp tính sau mổ không tốt dẫn đến tăng tỉ lệ đau mạn tính và tăng biến chứng sau mổ. Ở Mỹ, có khoảng 40 triệu bệnh nhân được phẫu thuật trong năm 2000, phương pháp giảm đau phổ biến nhất là sử dụng morphine đường toàn thân, giảm đau ngoài màng cứng đứng thứ hai. Mặc dù, giảm đau ngoài màng cứng kiểm soát đau tốt hơn và cải thiện sinh lý bệnh trong thời kỳ chu phẫu làm giảm biến chứng sau mổ [1].
Kết hợp gây tê ngoài màng cứng đoạn ngực và gây mê toàn thân ngày càng phổ biến trong giảm đau sau mổ các phẫu thuật lớn ở ổ bụng. Gây tê ngoài màng cứng đoạn ngực có ưu điểm hơn sử dụng morphine tĩnh mạch. Ức chế trục thần kinh của thuốc tê và opioid tạo ra giảm đau tốt, giảm rối loạn nội tiết và chuyền hóa, hồi phục chức năng dạ dày ruột sớm nên rút ngắn thời gian hồi phục, làm dễ cho vận động và lý liệu pháp [6].
Vì vậy, chúng tôi thực hiện nghiên cứu này với mục tiêu: So sánh hiệu quả giảm đau sau mổ của gây tê ngoài màng cứng đoạn ngực với giảm đau morphine tĩnh mạch.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thiết kế nghiên cứu
Mô tả tiến cứu, ngẫu nhiên có nhóm chứng.
Tiêu chuẩn chọn bệnh
Bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật như cắt thùy gan, dạ dày, đại tràng, đầu tụy, đuôi tụy, mổ mở hoặc nội soi có ASA I, II, III, tuổi 18 – 65 và đồng ý tham gia nghiên cứu. Trong thời gian từ 08 - 2013 đến 05 - 2014 tại Bệnh viện Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh.
Tiêu chuẩn loại trừ
Bệnh nhân có tiền sử dị ứng thuốc tê hoặc thuốc nhóm á phiện, rối loạn đông máu, nghiện thuốc morphine, nhiễm trùng nặng, rối loạn nặng nước và điện giải, suy gan hoặc suy thận giai đoạn cuối, bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính nặng và phụ nữ có thai.
Các bước tiến hành
Nhóm E: Gây tê ngoài màng cứng (NMC)
Tiền mê với Midazolam 0.02 mg/kg tiêm chậm đường tĩnh mạch. Đặt catheter NMC ở đoạn ngực trước khi gây mê toàn thân. Tiến hành chích liều thử 3 ml Lidocaine 2% có Adrenaline 1/200.000 (5 μg/ml) qua catheter khoang NMC. Tiêm liều bolus thuốc tê: 5 ml bupivacaine 0,5% (chia 2 lần: 2 ml và 3 ml cách nhau 5 phút) + fentanyl 50 μg qua catheter. Sau khi khởi mê gắn đầu catheter với bơm tiêm điện chứa dung dịch bupivacain 0,125%, bắt đầu truyền kể từ 1 giờ sau khi tiêm liều bolus thuốc tê, tốc độ truyền 5 ml/giờ, duy trì liều này đến khi bệnh nhân tỉnh. Sau mổ điều chỉnh tốc độ truyền để kiểm soát được đau VAS ≤ 3.
Nhóm M: Sử dụng morphine tĩnh mạch sau mổ
Nhóm đối chứng, bệnh nhân được gây mê, sau mổ được cho thuốc giảm đau toàn thân. Bệnh nhân được cho thuốc giảm đau 1 g paracetamol (Perfalgan) truyền tĩnh mạch 30 phút trước khi đóng da và cho thêm mỗi 8 giờ sau mổ. Nếu vẫn còn đau, VAS > 3 sẽ lần lượt cho thêm thuốc giảm đau theo trình tự: ketorolac 30 mg tiêm tĩnh mạch, chuẩn độ morphin tiêm tĩnh mạch 2 mg nếu cân nặng bệnh nhân < 60 kg hoặc 3 mg nếu cân năng > 60 kg, khoảng cách mỗi lần tiêm 5 phút cho đến khi VAS ≤ 3.
            Bệnh nhân ở hai nhóm được khởi mê với propofol 1% (Diprivan) 2 mg/kg, fentanyl 2 μg/kg, rocuronium (Esmeron) 0.6 mg/kg. Đặt ống nội khí quản và thở máy. Duy trì mê trong mổ với Sevoflurane, fentanyl, rocuronium.
            Theo dõi bệnh nhân tại phòng hồi sức. Đánh giá điểm đau bằng thang chia độ đau VAS vào các thời điểm: 1, 2, 4, 6, 12, 24 giờ sau mổ.
Xử lý số liệu
Sử dụng phần mềm thông kê Stata 12.0. Nếu các biến số là biến định lượng sẽ được kiểm định bằng t test. Nếu các biến số là biến định tính sẽ được kiểm định bằng test chi bình phương χ2 hoặc Fisher’s exact test. Các phép kiểm có giá tri p < 0,05 được xem là khác biệt có ý nghĩa  thông kê.
KẾT QUẢ
Bảng 1: Đặc điểm chung
Biến số Nhóm E (n=26) Nhóm M (n=26) p
Tuổi (năm) 54 ± 10,6* 54,8 ± 10,7 0,776
Cân nặng (kg) 57,9 ± 7,9 55,9 ± 7,5 0,346
Chiều cao (cm) 160,3 ± 7,4 157,8 ± 5,9 0,172
BMI (kg/m2) 22,4 ± 1,6 22,5 ± 3 0,949
TG gây mê (phút) 249,2 ± 74,3 195,4 ± 71,3 0,243
Nam/nữ 11/15** 11/15 1
ASA I/II/III 17/8/1 17/9/0 1
 
* Trung bình ± độ lệch chuẩn, ** Số bệnh nhân
Nhận xét: Các đặc điểm chung của hai nhóm tương đồng nhau.
Bảng 2: Mốc gây tê ngoài màng cứng
Mốc gây tê Nhóm E (n=26)
T12-L1 8 (30,8)
T11-T12 3 (11,5)
T10-11 4 (15,4)
T9-10 10 (38,4)
T6-7 1 (3,9)
 
Giá trị là số bệnh nhân (%)
Nhận xét: Vị trí cột sống đoạn ngực T9-10 chiếm tỉ lệ cao nhất (39,4%), T12-L1 chiếm 30,8%, mốc T6-7 chiếm tỉ lệ thấp nhất (3,9%).

Biểu đồ 1: So sánh VAS khi nghĩ sau phẫu thuật
Nhận xét: Thang điểm VAS trung bình của nhóm M cao hơn có ý nghĩa thống kê ở mọi thời điểm (p < 0,001).

Biểu đồ 2: So sánh VAS lúc vận động sau phẫu thuật
Nhận xét: Thang điểm VAS trung bình của nhóm M cao hơn có ý nghĩa thống kê ở mọi thời điểm (p < 0,001).
Bảng 3: Tiêu thụ morphine sau mổ
Biến số Nhóm E (n=26) Nhóm M (n=26) p
Morphine (mg) 1,3 ± 1,9* 33 ± 5,7  p < 0,001
Số bệnh nhân 9(35)** 31(100) p < 0,001
 
*trung bình ± độ lệch chuẩn, **số bệnh nhân(%)
Nhận xét: - Giảm đau ngoài màng cứng làm giảm tiêu thụ morphine tĩnh mạch đáng kể ở nhóm E, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,001).
- Nhóm E có 9 bệnh nhân phải sử dụng morphine tĩnh mạch trong lúc tăng liều thuốc tê để đạt được mức giảm đau mong muốn, liều dùng thấp từ 2 đến 6 mg, chủ yếu các bệnh nhân phẫu thuật Whiple, cắt gan và cắt dạ dày toàn bộ.
Bảng 4: Tác dụng không mong muốn
Biến số Nhóm E (n=26) Nhóm M (n=26) p
Buồn nôn-nôn sau mổ 4(15,4) 7(26,9) 0,499
Ngứa sau mổ 3(11,5) 5(19,9) 0,703
 
Giá trị là số bệnh nhân(%)
Nhận xét: Tác dụng phụ buồn nôn - nôn sau mổ ( BNNSM) và ngứa tương tự nhau ở hai nhóm.
BÀN LUẬN
Gây tê đoạn ngực phù hợp cho phẫu thuật vùng bụng và vùng ngực, giảm đau tốt và giảm bí tiểu. Đặt catheter đoạn ngực tương đối an toàn và không có bằng chứng tổn thương thần kinh nhiều hơn so với đoạn thắt lưng. Giảm đau NMC làm giảm biến chứng sau mổ ở bệnh nhân mổ vùng ngực, bụng chỉ có trong gây tê NMC đoạn ngực, không có trong gây tê đoạn thắt lưng [2],[4]. Gây tê NMC đoạn ngực đặc biệt là đoạn ngực giữa và đoạn cao thường khó đặt và khó xác định chắc vị trí chính xác của catheter hơn đoạn thắt lưng. Hạ huyết áp kéo dài và dãn đồng tử là hai vấn đề thần kinh thường gặp nhất trong gây tê NMC đoạn ngực trong phẫu thuật tầng trên ổ bụng. Gây tê đoạn thắt lưng dễ hơn nhưng kém hiệu quả đối với phẫu thuật vùng bụng, thường phải phối hợp thêm thuốc giảm đau khác và ức chế vận động chi dưới là điều khó tránh khỏi. Ức chế giao cảm lan rộng về phía chi dưới, phản xạ co mạch thông qua thụ thể áp lực vẫn bảo tồn ở vùng phía trên vùng ức chế làm tăng co mạch vành và thiếu máu cơ tim, nó trở nên nặng hơn khi có mất máu và hạ huyết áp. Chính vì vậy không nên gây tê NMC đoạn thắt lưng trong phẫu thuật vùng ngực và vùng bụng [5].
Thang điểm VAS trung bình lúc nghĩ ở nhóm E < 3 ở mọi thời điểm sau mổ và điểm VAS tại T0 là 2,9. Đối với nhóm M có VAS < 3 từ T4 trở về sau và VAS tại T0 là 6 (biểu đồ 1). Khác biệt điểm VAS trung bình giữa hai nhóm khác nhau có ý nghĩa tại mọi thời điểm sau mổ (p < 0,001). Tương tự khi bệnh nhân vận động, điểm VAS trung bình tại T0 là 6,6 so với 3,7 tương ứng với nhóm M và nhóm E. Kiểm soát được đau khi vận động (VAS < 3) tại T2 đối với nhóm E, trong khi đó nhóm M tại T24 (biểu đồ 2).
Kết quả nghiên cứu thể hiện gây tê NMC đoạn ngực có chất lượng giảm đau tốt hơn giảm đau bằng morphine tĩnh mạch trong phẫu thuật vùng bụng. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương tự như kết quả nghiên cứu của tác giả khác.
Block và cộng sự (2003) [1] thực hiện một  nghiên cứu phân tích xa dựa trên 1404 bài báo với 100 tiêu chuẩn chọn bài báo, so sánh chất lượng giảm đau của gây tê NMC với sử dụng opioid đường toàn thân. Tác giả kết luận giảm đau bằng đường NMC có chất lượng giảm đau tốt hơn sử dụng opioid đường toàn thân và có hiệu quả cho đến ngày thứ 4 sau mổ.
Năm 2005, Werawatganon [8] nghiên cứu phân tích dựa trên 711 bệnh nhân từ 9 nghiên cứu, so sánh hiệu quả giảm đau của NMC liên tục với opioid tĩnh mạch PCA sau phẫu thuật ổ bụng. Tác giả kết luận gây tê NMC liên tục có hiệu quả giảm đau tốt hơn sử dụng opioid tĩnh mạch PCA cho đến 72h sau mổ vùng bụng. 
Năm 2005, Wu [9] thực hiên nghiên cứu phân tích xa trên 1625 bệnh nhân gây tê NMC (CEI: truyền NMC liên tục, PCEA: bệnh nhân tự kiểm soát đau bằng đường NMC, thuốc tê phối hợp hoặc không phối hợp với opioid) và 1583 bệnh nhân được điều trị đau bằng opioid tĩnh mạch PCA. Tác giả kết luận gây tê NMC kiểm soát đau tốt hơn opioid tĩnh mạch, CEI có hiệu quả giảm đau tốt hơn PCEA, nhưng tỉ lệ buồn nôn-nôn sau mổ và ức chế vận động  nhiều hơn.
Nhu cầu morphine tĩnh mạch ở nhóm E rất thấp 1,3 mg so với 33 mg ở nhóm M (p < 0,001) (bảng 3). Kết quả này cũng tương tự như kết quả nghiên cứu của Phan Tôn Ngọc Vũ [7]. Tuy nhiên, trong nghiên cứu này nhu cầu morphine sau mổ là không có ở nhóm gây tê NMC, có lẽ là do nghiên cứu trên một loại phẫu thuật cắt đoạn đại-trực tràng nội soi, trong khi đó nghiên cứu của chúng tôi gồm phẫu thuật mở và nội soi và loại phẫu thuật đa dạng như cắt dạ dày, cắt thùy gan, Whiple, cắt đại tràng.
Tác dụng không mong muốn thường gặp là buồn nôn-nôn, ngứa, an thần và suy hô hấp sau mổ. Khi sử dụng opioid NMC thì tỉ lệ BNNSM là 5 - 60% và ngứa khoảng 7 - 38% [1]. Nghiên cứu của Dennis [3] thì tỉ lệ BNNSM 25% ở bệnh nhân gây tê NMC đoạn ngực (TEA) so với 65% ở bệnh nhân dùng PCA, ngứa 13% ở TEA và 0% ở bệnh nhân dùng PCA. Nghiên cứu của chúng tôi có tỉ lệ BNNSM là 15,4% ở n
Nhóm E và 26,9% ở nhóm M , khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Tỉ lệ ngứa 11,5% ở nhóm E và 19,9% ở nhóm M, khác biệt không có ý nghĩa thống kê (bảng 4). Tỉ lệ BNNSM ở nhóm M cao hơn nhóm E có lẽ là do bệnh nhân nhóm M sử dụng morphine tĩnh mạch nhiều hơn.
KẾT LUẬN
Giảm đau ngoài màng cứng đoạn ngực với bupivacaine 0,125% có chất lượng giảm đau tốt hơn giảm đau bằng morphine tĩnh mạch trong các phẫu thuật lớn ở vùng bụng.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.  Block B. M., Liu S. S., Rowlingson A. J., Cowan A. R., Cowan J. A., Jr.,  Wu C. L. (2003), Efficacy of postoperative epidural analgesia: a meta-analysis. JAMA,  290  (18),  2455-63.
2.  Choudhuri A. H., Dhingra A.,  Uppal R. (2013), Efficacy and safety of thoracic epidural analgesia after major abdominal surgery for acute post-operative pain. J Anaesthesiol Clin Pharmacol,  29  (1),  123.
3.  Dennis RJ, Mills P (2008), Thoracic epidural versus morphine patient-controlled analgesia after laparoscopic colectomy. World journal of laparoscopic surgery,  1  (3),  49-52.
4.  Kortgen A., Silomon M., Pape-Becker C., Buchinger H., Grundmann U.,  Bauer M. (2009), Thoracic but not lumbar epidural anaesthesia increases liver blood flow after major abdominal surgery. Eur J Anaesthesiol,  26  (2),  111-6.
5.  McLeod GA, Cumming C (2004), Thoracic epidural anaesthesia and analgesia. Critical Care & Pain,  Volume 4  (Number 1),  16-19.
6.  Panousis P., Heller A. R., Koch T.,  Litz R. J. (2009), Epidural ropivacaine concentrations for intraoperative analgesia during major upper abdominal surgery: a prospective, randomized, double-blinded, placebo-controlled study. Anesth Analg,  108  (6),  1971-6.
7.  Phan Tôn Ngọc Vũ, Nguyễn Văn Chừng, Trần Thiện Trung (2012), "Hiệu quả giảm đau của kết GTNMC phối hợp với gây mê nội khí quản trong  phẫu thuật nội soi ổ bụng", Y Học TP. Hồ Chí Minh, 15(1), 368-373.
8.  Werawatganon T., Charuluxanun S. (2005), Patient controlled intravenous opioid analgesia versus continuous epidural analgesia for pain after intra-abdominal surgery. Cochrane Database Syst Rev,   (1),  CD004088.
9.  Wu C. L., Cohen S. R., Richman J. M., Rowlingson A. J., Courpas G. E., Cheung K., Lin E. E.,  Liu S. S. (2005), Efficacy of postoperative patient-controlled and continuous infusion epidural analgesia versus intravenous patient-controlled analgesia with opioids: a meta-analysis. Anesthesiology,  103  (5),  1079-88; quiz 1109-10.

 
 
 
*Bệnh viện Đa khoa Tỉnh Đắc Lăc
*Trường Đại học Y Dược Huế
*Bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh
*Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh


 
Tác giả bài viết: Nhóm BS: Bùi Ngọc Đức, Lê Hồng Chính, Phan Tôn Ngọc Vũ, Nguyễn Văn Chừng - Khoa PT-GMHS
Nguồn tin: Tạp chí y học thực hành số 939 năm 2014, trang: 77-80, NXB Bộ Y Tế

Ý kiến bạn đọc

 
Điện thoại nóng
Phát hiện sớm Dị dạng hậu môn trực tràng
NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP VIÊM MÀNG NÃO MỦ DO LIÊN CẦU LỢN (STREPTOCOCCUS SUIS)
Kết quả kiểm tra chất lượng bệnh viện 6 tháng đầu năm 2017
BÁO CÁO MỘT TRƯỜNG HỢP NHIỄM TRÙNG HẬU SẢN NẶNG DO SANH THƯỜNG TẠI NHÀ
VIÊM MÀNG NÃO TĂNG BẠCH CẦU ÁI TOAN
Nhân một trường hợp bệnh nhân mắc bệnh Whitmore (Melioidosis) tại khoa Nội Tổng Hợp
Bóc tách động mạch chủ
UNG THƯ THỰC QUẢN
GÂY MÊ TRÊN BỆNH NHÂN TIỂU ĐƯỜNG
Báo cáo trường hợp trẻ bỏ rơi
Thông báo kết quả kiểm tra vi sinh 6 tháng cuối năm 2016
LỊCH SỬ RA ĐỜI NGÀY RỬA TAY THẾ GIỚI 15/10 VÀ VAI TRÒ CỦA RỬA TAY THƯỜNG QUY TẠI BỆNH VIỆN
NHIỄM KHUẨN BỆNH VIỆN
ĐẠI HỘI CHI HỘI ĐIỀU DƯỠNG
BỔ SUNG CÁC YẾU TỐ VI LƯỢNG TRONG THAI KỲ
Khoa Răng Hàm Mặt sánh bước cùng Operation Smile Việt Nam tại Bệnh viện tỉnh Đăk Lăk
NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP BỆNH NHÂN ĐƯỢC VÁ SỌ TỰ THÂN TRÁN 2 BÊN TẠI KHOA NGOẠI THẦN KINH
VẤN ĐỀ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ TĂNG SINH LÀNH TÍNH TUYẾN TIỀN LIỆT
Hướng dẫn điều trị tăng Kali máu cấp ở người trưởng thành 2016
HO GÀ –BỆNH DỄ LÂY LAN Ở TRẺ EM

Bạn quan tâm gì về BV?

Chuyên môn

Dịch vụ y tế

Ứng dụng kỹ thuật KH

Các vấn đề trên

Thống kê truy cập

  • Đang truy cập: 19
  • Hôm nay: 1797
  • Tháng hiện tại: 81562
  • Tổng lượt truy cập: 3138956
Sở Y Tế Đắk Lắk
Bộ y tế
Cục phòng chống HIV/ADIS
Bệnh viện Việt Đức
Cục quản lý dược
Cục khám chữa bệnh
Về đầu trang