HƯỚNG DẪN BẮT ĐẦU VÀ CHỈNH LIỀU INSULIN Ở BỆNH NHÂN ĐTĐ TÍP 2

Đăng lúc: Thứ ba - 10/12/2019 17:34 - Người đăng bài viết: admin

HƯỚNG DẪN BẮT ĐẦU VÀ CHỈNH LIỀU INSULIN Ở BỆNH NHÂN ĐTĐ TÍP 2

Tổng quan và cập nhật khuyến cáo ADA 2019 về liệu pháp insulin ở BN ĐTĐ týp 2

I.Tổng quan và cập nhật khuyến cáo ADA 2019 về liệu pháp insulin ở BN ĐTĐ týp 2

II. Cập nhật IDC 2019 về khởi trị và chỉnh liều insulin ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2

Bước I: Khởi trị Insulin

ggggA1 A1C qqACAgg1c	X Xử trí ử tí
A1C ≥ 12% và/hoặc đường huyết > 350 mg/dL (đói hoặc ngẫu nhiên)	Bắt đầu insulin
A1C < 12% và bệnh nhân không ổn định trên lâm sàng (vd: thể ceton vừa hoặc lớn, dấu hiệu mất nước, hoặc triệu chứng rõ ràng của tăng đường huyết)	Bắt đầu insulin
A1C < 12% đường huyết tăng, lâm sàng ổn định và cần điều trị thuốc để nhanh chóng cải thiện đường (vd: trước/sau phẫu thuật, nhiễm trùng hoặc tăng đường huyết do corticoid)	Bắt đầu insulin được khuyến cáo mạnh mẽ
A1C < 12% và lâm sàng ổn định; tuy nhiên, đường huyết trên mục tiêu suốt 3 tháng dùng liều hiệu quả lâm sàng của một hay nhiều thuốc không phải Insulin	Xem xét bắt đầu insulin hoặc GLP- 1RA nếu chưa dùng

Bước 2: Lựa chọn phác đồ điều trị

Insulin nền + thuốc không phải insulin	Insulin nền + Insulin bữa ăn	Insulin trộn sẵn
•Hầu hết giá trị FG cao và A1C < 12% • BN bị choáng ngợp thông tin • BN sợ tiêm • BN không thể hoặc không sẵn sàng tiêm nhiều mũi • BN phối hợp vận động kém (Phác đồ insulin này yêu cầu ít mũi tiêm hơn và ít lần kiểm tra đường huyết hơn các phác đồ khác) • BN giảm kỹ năng nhận thức • BN ăn lượng carbohydrate ổn định • BN lo lắng về tài chính (nếu có, khuyên dùng insulin NPH)	• Đường huyết tăng cả ngày hoặc A1C ≥ 12% • BN muốn phác đồ linh động hơn • BN sẵn sàng tiêm nhiều mũi • BN có lịch trình khác nhau giữa ngày đi làm và ngày nghỉ • BN làm việc theo ca xoay vòng • BN có chế độ ăn thay đổi về thời gian và/hoặc lượng thực phẩm ăn vào, và hay bỏ bữa • BN hay vận động thể chất với thời điểm và/hoặc cường độ không ổn định • BN không gặp rào cản (gồm cả tài chính) về việc điều trị phác đồ tăng cường hơn • BN hay di chuyển thay đổi múi giờ • BN lo lắng về tài chính (nếu có, khuyên dùng Regular & NPH)	• Đường huyết tăng cả ngày hoặc A1C ≥ 12% • BN phản đối tiêm nhiều hơn 2 mũi • BN giảm kỹ năng nhận thức • BN ăn lượng carbohydrate ổn định và không bỏ bữa • BN có bữa sáng và bữa tối cách nhau không quá 10h • BN bị choáng ngợp thông tin • Sợ tiêm • BN lo lắng về tài chính (nếu có, khuyên dùng Regular & NPH)

Bước 3: Liều khởi trị

Phác đồ Insulin	A1C < A1C<9%9%	A1C ≥ 9%9
Insulin nền (thêm vào thuốc viên và/hoặc GLP-1 RA) • Bắt đầu với liều 1 lần/ngày,cũng thời điểm mỗi ngày	0,1 U/kg/ngày	0,2 U/kg/ngày
Insulin nền/Insulin bữa ăn+ • Nền: 1 lần/ngày, cũng thời điểm mỗi ngày • Phóng: chia giữa các bữa ăn+	0,2 U/kg/ngày chia ra: Nền 0,1 U/kg + Phóng 0,1 U/kg (chia giữa các bữa ăn)	0,4 U/kg/ngày chia ra: Nền 0,2 U/kg + Phóng 0,2 U/kg (chia giữa các bữa ăn)
Insulin trộn sẵn+ • Bắt đầu với 1 liều trước bữa sáng và 1 liều trước bữa tối	0,2 U/kg/ngày chia ra: 0,1 U/kg trước bữa sáng 0,1 U/kg trước bữa tối	0,4 U/kg/ngày chia ra: 0,2 U/kg trước bữa sáng 0,2 U/kg trước bữa tối

Một số cân nhắc đặc biệt
• Giảm liều trên BN lớn tuổi hoặc suy thận
• Nếu A1C ≥ 12%, khuyến cáo bắt đầu bằng insulin
nền + insulin bữa ăn hoặc insulin hỗn hợp
• Nếu eGFR < 30 mL/phút/1.73m2 cân nhắc giảm
20% liều insulin bắt đầu (thường 0.05 – 0.1
U/kg/ngày)
• Nếu tình trạng lâm sàng không ổn định (ví dụ:
ceton trung bình hoặc nhiều, có dấu hiệu mất nước
hoặc triệu chứng tăng đường huyết rõ rệt) cân
nhắc tăng liều khởi đầu thêm 0.1 UI/kg/ngày.
Trường hợp phối hợp OAD + insulin
• Duy trì Metformin hoặc cân nhắc thêm Metformin trừ khi
chống chỉ định, đặc biệt nếu tổng liều insulin hàng ngày ≥
0.8UI/kg
• Nếu đang sử dụng SU, ngưng SU khi bắt đầu bất kỳ liệu
pháp insulin nào, thêm 0.1U/kg/ngày vào liều insulin bắt đầu
được khuyến cáo trong bước 2
― Việc ngưng SU thường cần liều insulin nền cao hơn, giúp cải
thiện kiểm soát đường huyết với ít HĐH và tăng cân hơn.
― Sử dụng lại SU nếu đường huyết mục tiêu không đạt được
mức hợp lý và không thể thêm các thuốc khác.
• Thường ngưng TZD
• Nếu BN đáp ứng tốt với GLP-1 RA, iDPP-4, iSGLT-2, và
không có rào cản kinh tế thì cân nhắc tiếp tục các thuốc này
Bước 4: Điều chỉnh liều khởi trị
• Đánh giá khả năng tự chỉnh liều của bệnh nhân
dựa vào đường huyết trong 3-7 ngày.
• Nếu ≥ 50% mẫu đường huyết ≥ 200 mg/dL sử
dụng hướng dẫn chỉnh liều 1.
• Nếu ≥ 50% mẫu đường huyết < 200 mg/dL sử
dụng hướng dẫn chỉnh liều 2.
Hướng dẫn chỉnh liều 1:

Hướng dẫn chỉnh liều insulin khởi trị
Insulin nền	BN kiểm tra đường huyết đói. • Nếu ≥ 50% mẫu đường huyết ≥ 200 mg/dL tăng tổng liều insulin hàng ngày thêm đến 0,1 U/kg/ngày đến khi ≥ 50% kết quả thấp hơn 200 mg/dL. • Nếu liều đạt mức 0,6 U/kg/ngày mà chưa đạt mục tiêu ĐH, xem xet thêm GLP-1RA hoặc insulin bữa ăn, hoặc chuyển sang insulin trộn sẵn.
Insulin nền và insulin bữa ăn	BN kiểm tra ĐH trước tất cả các bữa ăn và 1-2h sau khi bắt đầu ăn, hoặc khi nào BN có thể kiểm tra. • Nếu ≥ 50% mẫu đường huyết ≥ 200 mg/dL tăng tổng liều insulin hàng ngày thêm 0,1 U/kg/ngày; thêm ½ vào liều nền và chia đều ½ còn lại cho các bữa ăn.
Insulin trộn sẵn	BN kiểm tra ĐH đói. Xem xét kiểm tra trước bữa trưa, bữa tối và khi đi ngủ. • Nếu ≥ 50% mẫu đường huyết ≥ 200 mg/dL tăng tổng liều insulin hàng ngày thêm 0,1 U/kg/ngày; và chia đều liều.

Các lựa chọn thêm vào insulin nền (nếu tổng liều nền > 0,6UI/kg/ngày mà không đạt mục tiêu )

GLP-1 RA	Cân nhắc thêm GLP-1 RA thay vì thêm insulin bữa ăn. Khi thêm GLP-1 RA: • Nếu A1C < 8%, giảm liều nền 20% • Nếu A1C > 8%, giữ nguyên liều nền
Cách tiếp cận từng bước ( Thêm 1,2 mũi insulin)	Dùng liều insulin bữa ăn bằng 10% liều insulin nền trước 1 hoặc 2 bữa ăn VÀ Giảm liều insulin nền tương ứng VD: 60 UI insulin nền, 6010%= 6UI insulin nhanh vào 1 bữa ăn, liều nền giảm 6UI 60 UI insulin nền, 6010%= 6UI insulin nhanh vào 1 bữa ăn, 2 bữa ăn có 12UI insulin nhanh, liều nền giảm 12UI
Insulin nền + bữa ăn ( tất cả các bữa)	Xác định tổng liều insulin của phác đồ đang sử dụng VÀ Chia 50% liều nền và 50% liều insulin bữa ăn ( nếu có thể thì chia đều 3 bữa ăn) VD: phác đồ đang sử dụng: 60 UI insulin nền, 20 UI insulin nhanh vào 1 bữa ăn, tổng liều: 80UI Phác đồ mới: 80/2=40UI insulin nền + 40UI insulin bữa ăn/ 3 bữa (13UI, 13UI, 14UI)

Hướng dẫn chỉnh liều 2
Hướng dẫn chung về chỉnh liều insulin theo mô hình đường huyết
- Với mô hình ĐH cao (≥3 giá trị ĐH trên mục tiêu), tăng liều insulin thích hợp.
- Với mô hình ĐH thấp (≥2 giá trị ĐH dưới mục tiêu), giảm liều insulin thích hợp.

Glucose mẫu	Liều Insulin điều chỉnh
< 70 mg/dl	Giảm 1-3 UI hoặc 10%
70-130 mg/dl	Không thay đổi
131-200 mg/dl	Tăng 1-3 UI
> 200mg/dl	Tăng 3-5 UI hoặc 10%

- Nếu BN dùng phác đồ nền-phóng (tất cả bữa ăn), đường huyết dao động nhiều và không nhận diện được mô hình đường huyết, quyết định tổng liều insulin và chia lại 50% nền và 50% theo bữa ăn.
- Xem xét CGM nếu cần thêm thông tin về đường huyết để điêu chỉnh insulin và/hoặc nếu có HĐH.
Bước 5: Các yếu tố xem xét khi điều chỉnh hoặc thay đổi phác đồ Insulin
• Tần suất hạ đường huyết và A1C, GMI (glucose management indicator) or TIR
• Giá cả của phác đồ
• Theo dõi GV
• Kỹ thuật tiêm insulin
• Thời gian bữa ăn chính, phụ và sử dụng insulin.
• BN có thể tinh toán được lượng carbs và áp dụng tỷ
lệ Insulin: carb
• Sử dụng glucocorticoid
Bước 6: Chuyển từ Insulin trộn sẵn sang Insulin nền/phóng

1C < A1C<8%8% A	A1C 8 A1C 8-9%	A1C>9% %
• Giảm tổng liều 0,1 U/kg/ngày; chia 50% nền và 50% theo bữa ăn. • Hướng dẫn BN bắt đầu phác đồ mới vào buổi tối hôm đó hoặc ngày hôm sau. • Hướng dẫn BN tăng liều 0,1 U/kg/ngày (50% nền và 50% theo bữa ăn) trong 3-7 ngày nếu ≥ 50% giá trị ĐH trên 200 mg/dL. • Hướng dẫn BN dùng mô hình ĐH nếu ≥ 50% giá trị ĐH < 200 mg/dL.	• Duy trì tổng liều hàng ngày; chia 50% nền và 50% theo bữa ăn. • Hướng dẫn BN bắt đầu phác đồ mới vào buổi tối hôm đó hoặc ngày hôm sau. • Hướng dẫn BN tăng liều 0,1 U/kg/ngày (50% nền và 50% theo bữa ăn) trong 3-7 ngày nếu ≥ 50% giá trị ĐH trên 200 mg/dL. • Hướng dẫn BN dùng mô hình ĐH nếu ≥ 50% giá trị ĐH < 200 mg/dL.	• Tăng tổng liều 0,1 U/kg/ngày; chia 50% nền và 50% theo bữa ăn. • Hướng dẫn BN bắt đầu phác đồ mới vào buổi tối hôm đó hoặc ngày hôm sau. • Hướng dẫn BN tăng liều 0,1 U/kg/ngày (50% nền và 50% theo bữa ăn) trong 3- 7 ngày nếu ≥ 50% giá trị ĐH trên 200 mg/dL. • Hướng dẫn BN dùng mô hình ĐH nếu ≥ 50% giá trị ĐH < 200 mg/dL.

Liều bắt đầu và kết thúc trên BN ĐTĐ típ 2

PhPhác đồ Insulin ồ inspulin	Liều Liều bắt đầu bắt đầu	Liều Liều kết thúc kết thúc
Insulin nền	0.2 UI/kg (20UI cho BN 100kg)	0.5 UI/kg (50UI cho BN 100kg)
Insulin nền + insulin bữa ăn	0.2 UI/kg insulin nền + 0.2 UI/kg insulin bữa ăn	1.0 – 1.2 UI/kg (100 – 120 UI)
Insulin hỗn hợp	0.2 UI/kg 2 lần (tổng 40UI) mỗi ngày	1.0 (100– –1.2 UI/kg 120 UI)

BN ĐTĐ típ 1, người lớn với độ nhạy cảm bình thường cần khoảng 0.7UI/kg/ngày.

Tác giả bài viết: Bs. Phạm Thị Lanh- Khoa Nội Tổng Hợp
Nguồn tin: Theo bài viết của Ts.Bs Trần Minh Triết-Khoa Nội Tiết-Bv ĐH Y Dược Tp Hồ Chí Minh.

Từ khóa:

khuyến cáo, liệu pháp

Đánh giá bài viết