HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ BỆNH NHIỄM NÃO MÔ CẦU

Đăng lúc: Thứ hai - 25/04/2016 04:05 - Người đăng bài viết: admin
HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ BỆNH NHIỄM NÃO MÔ CẦU

HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ BỆNH NHIỄM NÃO MÔ CẦU

Bệnh nhiễm não mô cầu là một bệnh truyền nhiễm gây dịch, do vi khuẩn Neisseria meningitidis gây ra.
ĐẠI CƯƠNG
1.Bệnh nhiễm não mô cầu là một bệnh truyền nhiễm gây dịch, do vi khuẩn Neisseria meningitidis gây ra.
2.Biểu hiện lâm sàng thường gặp là viêm màng não mủ và/hoặc nhiễm khuẩn huyết, có thể gây sốc dẫn đến tử vong, nếu không được phát hiện sớm và điều trị kịp thời
3.Bệnh lây truyền qua đường hô hấp do hít phải các giọt nhỏ dịch tiết mũi họng bị nhiễm Neisseria meningitidis, khả năng lây truyền sẽ tăng nếu có đồng nhiễm cùng các vi rút đường hô hấp.
NGUYÊN NHÂN
1.Neisseria meningitidis, là song cầu Gram (-) hình hạt cà phê chỉ tìm thấy ở người, ít nhất có nhóm huyết thanh A,B,C,D,29E,H,I,K,L,W135,X,Y và Z; gây bệnh chủ yếu A,B,C,W135,Y
2.Bệnh lây bằng tiếp xúc với các chất xuất tiết hô hấp hoặc qua trung gian hạt khí dung
3.Bệnh xảy ra khi VK vào máu gây nhiễm trùng máu và sau đó phát tán khắp nơi
4.VK thường tìm thấy nằm ở trong bạch cầu đa nhân tại nơi bị tổn thương
DỊCH TỄ HỌC
1.Bệnh xảy ra rải rác hoặc thành dịch ở nhiều nơi trên thế giới, chủ yếu vào mùa đông xuân. Có thể xảy ra thành dịch cứ mỗi 10 năm / lần
2.Bệnh có thể gặp ở mọi lứa tuổi, thường gặp nhất là trẻ dưới 5 tuổi, thanh thiếu niên từ 14 đến 20 tuổi, những người sống trong khu vực tập thể đông người (nhà trẻ, trường học, chung cư v.v….) và các cơ địa suy giảm miễn dịch.
3.Châu Phi cận Sahara là nơi có các vụ dịch lớn xảy ra: vụ dịch 1996-1997 có 250.000 ca mắc và 25.000 ca tử vong, vụ dịch năm 2009 tại 14 nước châu Phi với 88.199 người mắc và 5.352 người tử vong.
4. Ở Việt Nam, thỉnh thoảng vẫn có các vụ dịch lẻ tẻ ở các địa phương, riêng năm 1977 vụ dịch ở Thành phố Hồ Chí Minh có 1015 ca mắc, do não mô cầu nhóm C gây ra.
5.Người bệnh và người lành mang vi khuẩn là nguồn chứa duy nhất, ước tính có khoảng 10 – 20% dân số mang VK não mô cầu tại hầu họng mà không có triệu chứng lâm sàng (người lành mang trùng), tỷ lệ này có thể tăng đến 40- 50% trong các vụ dịch..
6.Tiếp xúc với người bị bệnh sẽ có nguy cơ cao mắc bệnh (ví dụ trong gia đình nguy cơ lây bệnh cao gấp 1000 lần so với cộng đồng)
7.Thời gian ủ bệnh khoảng 1-10 ngày, thường < 4 ngày
8.Yếu tố thuận lợi giúp VK lây lan giữa người với người
-Từ người sang người:
+Tiếp xúc thường xuyên giữa người với người
+Gần gũi nhau (giường ngủ cùng phòng, ở trong một tập thể quá chật hẹp)
-Từ cộng đồng này qua cộng đồng khác:
+Di chuyển từ nơi này qua nơi khác (cá nhân, tập thể)
+Tập trung dân cư (trại tị̣ nạn)
9. Yếu tố nguy cơ, yếu tố thuận lợi giúp VK phát tán vào cơ thể
-Mầm bệnh đi từ hầu họng vào máu và màng não
Chủng có động lực cao: A,B,C, type 2
Kháng nguyên lông
Lipopolysaccharide, Leucocyte activating factor
Protein bề mặt ngăn cản sự thực bào và tiêu diệt của huyết thanh
Protease kháng IgA: men này giúp cho NMC phát tán hoặc tạo điều kiện trong môi trường cho NMC sinh sản
-Yếu tố ảnh hưởng đến niêm mạc hầu họng
+Do thời tiết: thay đổi nhiệt độ, độ ẩm
+Do tác dụng cơ học: bụi, cát
+Do nhiễm thêm các bệnh hầu họng: ho, cảm, cúm, sởi
-Yếu tố chung:
Stress thể chất và tinh thần
          .Quá gắng sức
          .Nhiễm lạnh
-Yếu tố miễn dịch, suy miễn dịch
+Một phần
.Thiếu bổ thê c5- c9, không có gamma globulin hoặc một số bệnh có tiêu thụ bổ thể như lupus ban đỏ, viêm cầu thận có rối loạn c3, hoặc thiếu bổ thể mắc phải như suy gan, các bệnh có kháng thể kháng IgG, IhM, IgA. Ghi nhận nhiễm trùng NMC thể tối cấp là do thiếu properdrin, c3, c7, c46
+Toàn bộ: HLA-B27 dễ bị nhiễm NMC
BỆNH SINH
-Chống lại vỏ polyssacharide và màng protein là kháng thể IgA
-Có thể có kháng thể đặc hiệu cho một chủng NMC sau mang VK một thời gian dài
-Kháng thể kháng lông và kháng thể kháng bề mặt VK có thể ngăn không cho vi khuẩn gây bệnh
-Có thể có miễn dịch chéo giữa người mang nhóm NMC X, Y, Z với nhóm NMC A, B, C hoặc NMC với gram âm hoặc dương
-Thai nhi nhận kháng thể qua nhau thai
BỆNH LÝ
-Bệnh do NMC là bệnh có kèm theo phản ứng viêm
-Sốc nội độc tố kèm theo sự phóng thích interleukins và tumor necrosis factor kèm theo viêm mạch máu lan tỏa, hoạt hóa bổ thể và ĐMRR trong lòng mạch
-Xuất huyết và hoại tử có thể gặp ở các cơ quan, xuất huyết thượng thận có thể gặp trong nhiễm trùng có sốc
-Trong sốc nội độc tố NMC sự phóng thích các chất trung gian viêm sẽ gây hạ huyết áp, suy chức năng các cơ quan biểu hiện bằng hôn mê, SHH, hoại tử ống thận
CHẨN ĐOÁN
1. Chẩn đoán ca bệnh lâm sàng:
a. Dựa vào yếu tố dịch tễ:
Có tiếp xúc với bệnh nhân hoặc sống trong tập thể (nhà trẻ, trường học, ký túc xá, doanh trại,…) có người đã được xác định bị mắc bệnh do não mô cầu.
b. Dựa vào lâm sàng:
- Thời kỳ ủ bệnh trung bình là 4 ngày (2-10 ngày).
- Biểu hiện nhiễm trùng rõ: Sốt cao đột ngột, có thể có rét run, ho, đau họng, mệt mỏi, nhức đầu.
- Dấu hiệu màng não - não:
+ Đau đầu dữ dội, buồn nôn, nôn, táo bón, gáy cứng, (trẻ nhỏ có thể có tiêu chảy, thóp phồng, gáy mềm).
+ Rối loạn ý thức,li bì, kích thích vật vã, có thể có co giật, hôn mê.
- Ban xuất huyết hoại tử hình sao, xuất hiện sớm và lan nhanh, thường gặp ở hai chi dưới.
-Tình trạng nhiễm trùng nhiễm độc nặng, nhanh chóng vào tình trạng sốc:
+Mạch nhanh, HA hạ hoặc HA kẹt (hiệu số huyết áp tâm thu – tâm trường < 20 mHg)
+Thiểu niệu, vô niệu, ĐMNMRR, suy thượng thận, suy đa tang và có thể tử vong trong vòng 24h.
 
2. Chẩn đoán xác định ca bệnh:
Là ca bệnh lâm sàng, có kèm theo xác định được VK gây bệnh = một trong các XN sau:
+ Soi thấy song cầu gram(-), cấy phân lập được N.meningitidis trong dịch não tủy
+ Cấy máu phân lập N.meningitidis
+ Soi và cấy phân lập N.meningitidis trong tử ban
+ PCR (+) với N.meningitidis trong dịch não tủy, máu, tử ban (nếu có điều kiện làm xét nghiệm)
3. Chẩn đoán phân biệt:
- Bệnh do liên cầu lợn (Streptococcus suis):
+ Yếu tố dịch tễ tiếp xúc với lợn ốm, chết, giết mổ hoặc ăn thịt lợn nấu chưa chín kỹ.
+ Có triệu chứng của NKH hoặc viêm màng não
+ Ban XH dạng nốt, đám, mảng hoặc lan rộng toàn thân.
+ Có thể có suy tuần hoàn, hô hấp hoặc suy đa tạng.
+ Chẩn đoán bằng nuôi cấy phân lập VK S. suis hoặc PCR (+) với liên cầu lợn trong máu hoặc DNT
- Nhiễm khuẩn huyết do các vi khuẩn khác
- Viêm màng não mủ do các căn nguyên khác
- Ban xuất huyết do Schönlein-Henoch:
+ Thường sốt nhẹ hoặc không sốt
+ Ban xuất huyết dưới da đối xứng ở 2 chân (dạng bốt), 2 tay (dạng găng).
+ Có thể: đau khớp, đau bụng, xuất huyết tiêu hóa, viêm tinh hoàn, viêm thận.
ĐIỀU TRỊ
(ở y tế cơ sở)
Cho một liều kháng sinh Penicillin hoặc Chloramphenicol (Ưu tiên chọn Chloramphenicol vì đây là thuốc kìm khuẩn, không gây sốc do dung giải độc tố) cho tất cả những bệnh nhi thuộc nhóm bệnh nặng như khuyến cáo của IMCI (bú kém, uống không được nước, ngủ li bì khó đánh thức, co giật trước khi chuyển viện) trước khi có ban xuất huyết
1. Nguyên tắc điều trị
- Chẩn đoán sớm ca bệnh
- Sử dụng kháng sinh sớm
- Hồi sức tích cực
- Cách ly bệnh nhân
2. Điều trị cụ thể: nếu có các tiêu chuẩn về tiên lượng bệnh nặng bệnh nhi sẽ được xử trí như thể tối cấp
2.1. Dung dịch: Chuyển ngay dung dich phân tử lớn
2.2. Kháng sinh: Chọn một trong các kháng sinh sau
+ Penicillin G: 20 – 30 triệu UI/ngày, truyền tĩnh mạch liên tục hoặc tiêm tĩnh mạch 2 - 4giờ/lần. Trẻ em 200.000-300.000UI/kg/ngày.
+ Ampicillin: 2g/lần, tiêm TM 6h/lần. Trẻ em 200-250 mg/kg/ngày.
+ Cefotaxim: 2g/lần, tiêm TM 6giờ/lần. Trẻ em 200-300mg/kg/ngày.
+ Ceftriaxon: 2g/lần, tiêm TM 12h/lần. Trẻ em 100mg/kg/ngày.
- Nếu dị ứng với các KS nhóm Betalactamin:
+Chloramphenicol1g,dùng2-3g/ngày, Trẻ em từ 50-100mg/kg/ngày (nếu còn tác dụng).
+Ciprofloxacin 400 mg/lần, truyền TM 2 lần/ngày. Trẻ em 15 mg/kg/lần truyền tĩnh mạch x 2 lần /ngày.
+Thời gian điều trị tối thiểu từ 7– 14 ngày hoặc 4-5 ngày sau khi bệnh nhân hết sốt; có công trình cho thấy thời gian điều trị 4 – 5 ngày cũng có hiệu quả. Tình trạng huyết động ổn định, xét nghiệm DNT bình thường (đối với VMNM do NMC)
2.3. Xử trí sốc:
-Đánh giá bằng HA, thời gian phục hồi sắc da, ALTMTT
-Vì đây là sốc nội độc tố giống như sốc giảm thể tích máu nên cải thiện tuần hoàn =truyền plasma hơn là truyền máu vì sợ nguy cơ đa hồng cầu
-Các thuốc trợ tim có tác dụng co cơ tim:
+Dobutamin liều 7.5 – 10 µg/kg/phút, có thể phối hợp Dopamin 2,5 – 3 µg/kg/phút để cải thiện tuần hoàn thận
Các thuốc này được cho từ 1- 4 ngày tùy theo tình trạng tuần hoàn và sau đó giảm liều dần
-Luôn luôn phải theo dõi tình trạng suy tim và tình trạng thoát mạch và phù phổi có kèm theo ĐMRRTLM trong quá trình điều trị
-Phổi bị sốc cần đặt NKQ và hô hấp hỗ trợ
-Không dùng thuốc chống đông khi có sốc, đặc biệt khi có ban hoại tử
-Vai trò của corticoit trong choáng nhiễm trùng hiện nay vẫn còn bài cãi. Có thể xem xét sử dụng corticoids trong trường hợp sốc không đáp ứng với thuốc vận mạch. Thường dùng methylprednisone liều 1-2 mg/kg/ ngày, hoặc hydrocortisone 4mg/kg/ngày, trong thời gian 2 ngày.
2.4.Điều trị hỗ trợ và triệu chứng
+ Hạ sốt
+ An thần
+ Chống phù não
+ Hỗ trợ hô hấp
+ Lọc máu liên tục
+Điều chỉnh nước, điện giải và thăng bằng kiềm toan
+ Vệ sinh thân thể và dinh dưỡng đầy đủ
YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG
Theo Beaucaire
          1. Ban xuất huyết lan dày đặc < 12 giờ
          2. Choáng
          3. Không có dấu màng não lâm sàng
          4. Tuổi < 1
          5. Hôn mê độ 2 hoặc hơn
          6. Sốt > 400 c
          7. Bạch cầu máu < 10.000 /mm3   
8. Toan máu
          9. Có RLĐMNMR
          10.Tăng kali máu > 5mEq/L
          11.Tiểu cầu < 10.000 mm3   
          12.Bạch cầu DNT < 20/mm3   
                phối hợp 4,5,9 tiên lượng rất xấu
Theo Feigin
          1. Tuổi nhỏ hoặc tuổi già
          2. Hạ huyết áp
          3. Suy hô hấp, suy thận, suy tim
          4. Có RLĐMRRTLM
          5. Tiểu cầu, bạch cầu máu thấp
          6. Tốc độ lắng máu thấp
          7. Nồng độ kháng nguyên trong máu cao
          8. Bạch cầu NNT thấp
Yếu tố tiên lượng nặng lúc V/v của Stiehm-Damrosch
          1. Ban dày đặc và lan nhanh < 12 giờ
          2. Suy tuần hoàn
          3. Không có phản ứng MN về bạch cầu < 20 BC/mm3
          4. Bạch cầu máu bình thường hoặc giảm <10.000/mm3
          5. Tốc độ lắng máu bình thường (<10mm trong giờ đầu)
Yếu tố tiên lượng nặng lúc V/v của Niklasson
          1. Ban dày đặc và lan nhanh < 12 giờ
          2. Suy tuần hoàn
          3. Bạch cầu nước tủy sống < 100 /mm3
          4. Bạch cầu máu ngoại vi <15.000/mm3
          5. Sốt > 400 c
          6. Tiểu cầu giảm < 100.000/mm3
Yếu tố tiên lượng của Bùi An Bình
          *Yếu tố lâm sàng
          1. Tính chất khởi bệnh cấp tính:
Từ lúc khởi bệnh đến lúc chẩn đoán < 24 giờ
          2. Sốt > 400 c
          3. Ngủ bất thường khó đánh thức
          4. Ăn bú kém
          5. Da tái
          6. Choáng
7. Hôn mê độ 2 hoặc hơn
          8. Ban xuất huyết tiến triển nhanh và lan rộng < 12 giờ
          9. Gan lớn
          10. Tiêu chảy
          11. Không có dấu VMNM lâm sàng
          12. Không có dấu NKHHCT
          *Yếu tố sinh học
          1. Công thức bạch cầu máu có tỷ lệ N < 50%
          2. Có hiện tượng ĐMRRTLM
BIẾN CHỨNG
Biến chứng cấp: là do phản ứng viêm, do nhiễm trùng, do thiếu khí và thiếu máu cục bộ, do hạ HA, suy cơ tim và do sốc
Biến chứng muộn: là do phản ứng cấp, do phức hợp miễn dịch vi trùng đọng lại trong khớp, trong màng tim
VMNM do NMC ít gây biến chứng như: điếc, động kinh, liệt dây thần kinh sọ não và các chi
Viêm mạch máu có thể gây mất da do nhiễm trùng thứ phát gây gãy mục
Nhiễm trùng do NMC: có thể gây các biến chứng cấp như sau:
-Xuất huyết tuyến thượng thận
-Viêm não, viêm khớp, viêm cơ tim, viêm màng ngoài tim, viêm phổi, VFM, áp xe phổi, nhồi máu não, ĐMRRLM và bệnh thần kinh ngoại biên
Có thể gây nhồi máu xương, gây chậm phát triển xương và biến dạng xương    
Có thể gây nhuyễn thủy tinh và bong giác mạc
 
PHÒNG BỆNH
1. Phòng bệnh chung:
-Thực hiện tốt vệ sinh cá nhân: rửa tay thường xuyên bằng xà phòng, súc miệng họng bằng các dung dịch sát khuẩn mũi họng thông thường.
-Thực hiện tốt vệ sinh, thông thoáng nơi ở, nơi làm việc
- Có thể tiêm vắc xin phòng bệnh.
-Khi phát hiện có dấu hiệu nghi ngờ mắc bệnh cần đi đếncác cơ sở khám chữa bệnh càng sớm càng tốt.
2. Phòng bệnh trong bệnh viện:
- Cách ly bệnh nhân
- Đeo khẩu trang khi tiếp xúc hoặc chăm sóc người bệnh.
- Quản lý và khử khuẩn đồ dùng và chất thải của bệnh nhân, dịch tiếu an chọng của bệnh nhân.
- Có thể sử dụng thuốc dự phòng cho nhân viên y tế và người tiếp xúc trực tiếp với bệnh nhân.
3. Phòng bệnh đặc hiệu:
3.1. Tiêm phòng vắc xin:
- Hiện nay đã có vắc xin quadrivalent phòng bệnh não mô cầu nhóm A, B, C, W135 (vac xin được chế từ vỏ polysaccharit, tiêm dưới da một liều duy nhất 0,5ml, vac xin nhóm A có khả năng miễn dịch đối với trẻ > 3 tháng)
Đối với trẻ < 18 tháng cần phải cho hai liều, mỗi liều cách nhau 3 tháng
- Vắc xin nhóm C có hiệu quả đối với trẻ > 2 tuổi
-Thời gian hiệu lực của Vắc xin chưa xác minh rõ, nhưng có thể khoảng < 3 năm đối với nhóm A nếu chủng cho trẻ < 4 tuổi
* Chỉ định dùng vắc xin:
-Vắc xin không tiêm thường quy cho mọi trẻ
-Tiêm vắcxin cho trẻ > 2 tuổi trong nhóm có nguy cơ cao (không có lách, suy giảm miễn dịch bổ thể) và phối hợp cùng với phòng bằng thuốc kháng sinh
-Đối với phụ nữ có thai hiện nay chưa rõ sự an toàn
3.2. Dự phòng bằng thuốc:
- Chỉ định dự phòng bằng thuốc: Những người tiếp xúc trực tiếp với bệnh nhân đã được chẩn đoán chắc chắn nhiễm não mô cầu, bao gồm các trường hợp sau:
+ Những người sống cùng nhà và sinh hoạt cùng với bệnh nhân (sống trong cùng một nhà, cùng khu nhà ngày trước khi BN có biểu hiện triệu chứng)
+ Những người tiếp xúc với bệnh nhân trong thời gian ngắn (có nguy cơ bị nhiễm bệnh qua đường hô hấp như: nói chuyện với bệnh nhân, tiếp xúc với dịch tiết đường hô hấp của bệnh nhân…)
-Thuốc điều trị dự phòng:  Các thuốc có thể dự phòng nhiễm não mô cầu bao gồm Rifampicin, Ciprofloxacin, Azithromycin.
+ Ciprofloxacin: Dùng liều đơn duy nhất 500 mg cho người lớn và TE >12t
+ Rifampicin: Chống chỉ định trong các trường hợp sau: đang có biểu hiện vàng da, có tiền sử tăng nhạy cảm với Rifampicin. Dùng trong 2 ngày:
*Người lớn và trẻ em > 12 tuổi: 600mg, 2 lần/ngày
*Trẻ em từ 1-12 tuổi:10 mg/kg, 2 lần/ngày
*Trẻ dưới 12 tháng: 5mg/kg, 2 lần/ngày
+ Có thể dùng Azithromycin: liều duy nhất 500mg cho phụ nữ có thai và đang cho con bú, trẻ em 10mg/kg .
- Thời gian dùng: Nên dùng càng sớm càng tốt, tốt nhất là trong vòng 24h sau khi có chẩn đoán xác định ca bệnh.
 
 
Tài liệu tham khảo
1.Bài giảng nhi khoa (2009), “Nhiễm trùng nảo mô cầu”- Giáo trình sau đại học tập 3, Nhà xuất bản Đại học Huế; tr 406-414
2.Bộ y tế (2012), Hướng dẫn giám sát và phòng, chống bệnh do não mô cầu. Bộ y tế số 3879/QĐ-BYT
3.Charls D. Woods. Meningococcus. Nelson Texlbook of Peaiatsies. 2004, 896-899
4.Charls D.Woods. Gram – Negative Bacterial Infections. Nelson Rexbook of Pediatsies. 2007. Sections. Chapter 190.
Tác giả bài viết: BSCKII Hoàng Ngọc Anh Tuấn-TK Khoa HSCC Nhi - Nhi Sơ Sinh
Đánh giá bài viết

Ý kiến bạn đọc

 
Điện thoại nóng
NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP VIÊM MÀNG NÃO MỦ DO LIÊN CẦU LỢN (STREPTOCOCCUS SUIS)
Kết quả kiểm tra chất lượng bệnh viện 6 tháng đầu năm 2017
BÁO CÁO MỘT TRƯỜNG HỢP NHIỄM TRÙNG HẬU SẢN NẶNG DO SANH THƯỜNG TẠI NHÀ
VIÊM MÀNG NÃO TĂNG BẠCH CẦU ÁI TOAN
Nhân một trường hợp bệnh nhân mắc bệnh Whitmore (Melioidosis) tại khoa Nội Tổng Hợp
Bóc tách động mạch chủ
UNG THƯ THỰC QUẢN
GÂY MÊ TRÊN BỆNH NHÂN TIỂU ĐƯỜNG
Báo cáo trường hợp trẻ bỏ rơi
Thông báo kết quả kiểm tra vi sinh 6 tháng cuối năm 2016
LỊCH SỬ RA ĐỜI NGÀY RỬA TAY THẾ GIỚI 15/10 VÀ VAI TRÒ CỦA RỬA TAY THƯỜNG QUY TẠI BỆNH VIỆN
NHIỄM KHUẨN BỆNH VIỆN
ĐẠI HỘI CHI HỘI ĐIỀU DƯỠNG
BỔ SUNG CÁC YẾU TỐ VI LƯỢNG TRONG THAI KỲ
Khoa Răng Hàm Mặt sánh bước cùng Operation Smile Việt Nam tại Bệnh viện tỉnh Đăk Lăk
NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP BỆNH NHÂN ĐƯỢC VÁ SỌ TỰ THÂN TRÁN 2 BÊN TẠI KHOA NGOẠI THẦN KINH
VẤN ĐỀ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ TĂNG SINH LÀNH TÍNH TUYẾN TIỀN LIỆT
Hướng dẫn điều trị tăng Kali máu cấp ở người trưởng thành 2016
HO GÀ –BỆNH DỄ LÂY LAN Ở TRẺ EM
GIỚI THIỆU VỀ CT SCANNER 64 SLICE SIEMENS DIFINITION AS TẠI BVĐK TỈNH ĐĂKLĂK

Bạn quan tâm gì về BV?

Chuyên môn

Dịch vụ y tế

Ứng dụng kỹ thuật KH

Các vấn đề trên

Thống kê truy cập

  • Đang truy cập: 27
  • Hôm nay: 4153
  • Tháng hiện tại: 97747
  • Tổng lượt truy cập: 2891731
Sở Y Tế Đắk Lắk
Bộ y tế
Cục phòng chống HIV/ADIS
Bệnh viện Việt Đức
Cục quản lý dược
Cục khám chữa bệnh
Về đầu trang