bvvtn

KHÁNG ĐÔNG Ở BỆNH NHÂN CÓ BỆNH LÝ TIM MẠCH PHẢI PHẪU THUẬT NGOÀI TIM

Đăng lúc: Thứ hai - 01/02/2021 16:26 - Người đăng bài viết: admin
KHÁNG ĐÔNG Ở BỆNH NHÂN CÓ BỆNH LÝ TIM MẠCH  PHẢI PHẪU THUẬT NGOÀI TIM

KHÁNG ĐÔNG Ở BỆNH NHÂN CÓ BỆNH LÝ TIM MẠCH PHẢI PHẪU THUẬT NGOÀI TIM

KHÁNG ĐÔNG Ở BỆNH NHÂN CÓ BỆNH LÝ TIM MẠCH PHẢI PHẪU THUẬT NGOÀI TIM
  1. Mở đầu:
       Bệnh nhân có bệnh lý van tim nặng phải trải qua phẫu thuật ngoài tim có nguy cơ bị biến chứng tim mạch nặng rất cao. Do đó việc khám đánh giá và chuẩn bị bệnh nhân trước mổ là rất cần thiết .
Đa số các bệnh nhân bị bệnh lý van tim đặc biệt van tim nhân tạo thường phải dùng thuốc kháng đông nhằm mục đích giảm thuyên tắc chống kẹt van…điều này sẽ gây khó khăn trong phẫu thuật khi mà nguy cơ chảy máu rất cao trong mổ. Vì vậy sử dụng kháng đông quanh phẫu thuật là một vấn đề lớn và hết sức phứt tạp, việc tạm ngưng và sử dụng lại các thuốc kháng đông ở bệnh nhân có van tim nhân tạo là một công việc hết sức quan trọng trước và sau mổ nó liên quan đến nhiều khoa điều trị  như : tim mạch can thiệp, nội tim mạch và phẫu thuật gây mê hồi sức.
  1. Sử dụng kháng đông ở bệnh nhân có bệnh lý tim mạch phải phẫu thuật ngoài tim:
2.1.Phẫu thuật ngoài tim ở bệnh nhân tim mạch đang sử dụng thuốc kháng Vitamin K (VKA):
2.1.1.Mổ cấp cứu:
       Trường hợp mổ khẩn (<24 giờ): Cần cho vitamin K 2-4mg TM cùng với truyền huyết tương tươi đông lạnh (10-15 ml/kg); phức hợp prothrombin đậm đặc(PCC): 25 UI/kg có nhắc lại 1 – 2 lần nếu cần thiết; các yếu tố đông máu đậm đặc II, VII, IX, X đậm đặc.
       Trường hợp bán khẩn có thể trì hoản >24h: thì chỉ cần dùng vitamin K 2-4 mg tiêm TM
Cả hai trường hợp cần kiểm tra đánh giá INR trước khi quyết định phẫu thuật (IRN <1,5: phẫu thuật lớn nguy cơ chảy máu cao <2,5 nếu bệnh nhân có nguy cơ thuyên tắc cao và nguy cơ chảy máu thấp)
2.1.2.Trường hợp phẫu thuật chương trình :
       Tùy theo phân loại nguy cơ chảy máu của phẫu thuật cũng như nguy cơ thuyên tắc  mà đưa ra quyết định có thể không ngưng kháng đông hoặc ngừng dùng kháng đông chờ phẫu thuật (thường ngưng tối thiểu từ 2-5 ngày) hoặc phải dùng cầu kháng đông ( dùng heparin không phân đoạn hay heparin trọng lượng phân tử thấp vì thời gian bán thải ngắn).
 

Quy trình sử dụng VKA ( Warfarin) trong phẫu thuật chương trình
  1. Các phẫu thuật, thủ thuật chương trình không cần ngưng VKA:
*.Can thiệp răng:
  • Nhổ 1-3 răng
  • Thủ thuật nha chu
  • Rạch abscess
  • Cấy ghép răng
*.Mắt
  • Can thiệp thủy tinh thể và nhãn áp
  • Nội soi không sinh thiết
  • Thủ thuật nông (rạch abscess, cắt 1 vùng da nhỏ…)
Lưu ý:  Cần xét nghiệm IRN nằm trong giới hạn bình thường mới cho phẫu thuật.
  1. Các phẫu thuật, thủ thuật chương trình cần ngưng VKA sau đó dùng lại VKA sau mổ:  Khi mà nguy cơ chảy máu cao hơn thuyên tắc ( dựa vào thang điểm giá nguy cơ thuyên tắc và chảy máu):
Theo khuyến cáo ngưng VKA 05 ngày trước phẫu thuật và dùng lại 12 – 24 giờ sau phẫu thuật, thủ thuật khi mà tình trạng cầm máu đã ổn định.
  1. Các phẫu thuật, thủ thuật chương trình cần ngưng VKA – cầu kháng đông – dùng lại VKA:  
Cầu kháng đông là: heparine không đoạn ( UFH)( thường sử dụng hơn) hay heparine phân đoạn ( LMWH) dùng với liều điều trị. Bắt đầu sử dụng khi IRN <2 hoặc sau khi bỏ qua 2-3 liều VKA sử dụng.
*.Tiến hành phẫu thuật:
  • Sau khi ngưng UFH > 4 giờ và XN aPPT trong giới hạn bình thường, xét nghiệm INR< 2 khi nguy cơ thuyên tắc huyết khối thấp, IRN< 2,5 khi nguy cơ thuyên tắc huyết khối cao;
  • Ngưng LMWH >12-24 giờ theo chức năng thận.
*.Dùng lại cầu kháng đông sau khi đã phẫu thuật:
  • 24 giờ sau phẫu thuât có nguy cơ chảy máu thấp.
  • 48- 72 giờ sau phẫu thuật có nguy cơ chảy máu cao.
  • Tùy theo tình trạng lâm sàng của từng loại phẫu thuật.
*.Dùng lại VKA:
  • Khi tình trạng phẫu thuật ổn định và khi uống lại được.
  • Ngừng cầu kháng đông khi IRN 2 lần xét nghiệm đạt ngưỡng ( van động mạch chủ hai đĩa : IRN 2 -3, van 2 lá IRN 2,5 – 3.5).
2.2.Phẫu thuật ngoài tim ở bệnh nhân tim mạch đang sử dụng thuốc kháng đông thế hệ mới đường uống: (DOAC)
2.2.1.Phẫu thuật cấp cứu trên bệnh nhân  dùng DOAC:
  • Ngưng DOAC.
  • Dùng than hoạt nếu mới dùng thuốc trong vòng 1 – 2 giờ.
  • Tốt nhất trì hoàn 12 – 24 giờ sau liều uống cuối nếu có thể.
Nếu không trì hoãn được thì :
  • Đối với Dabigatran: 
Sử dụng  Idarucizumab (Praxbind): 4g tĩnh mạch chậm, làm đảo ngược hiệu quả kháng đông nhanh có thể PT cấp cứu. Cơ chế : Idarucizumab bắt trực tiếp dabigatran, cạnh tranh và mạnh hơn thrombin gấp 350 lần.hiện thuốc có mặt tại thị trường Việt Nam tuy nhiên giá cả rất đắc.
  • Đối với thuốc ức chế Xa : Rivaroxaban, Apixaban
Xem xét Chiến lược:  truyền prothrombin đậm đặc hoặc các yếu tố đông máu.
Thuốc Andexanet đã được nghiên cứu hóa giải các thuốc ức chế Xa, bước đầu thành công trên người khỏa mạnh nhưng chưa được FDA chấp nhận.

 
Quy trình sử lý bệnh nhân tim mạch đang dùng thuốc DOAC phẫu thuật ngoài tim cấp cứu.
2.2.2.Phẫu thuật chương trình trên bệnh nhân dùng DOAC:
  • Tiến hành ngưng thuốc với thời gian tùy theo bán hủy của thuốc sau phẫu thuật dùng lại.

Thời gian ngưng thuốc DOAC để phẫu thuật chương trình cho bệnh nhân tim mạch
  • Dùng lại kháng DOAC : 6-8 giờ hay 48-72 giờ tùy theo nguy cơ chảy máu sau mổ.
  Warfarin Dabigatran Rivaroxaban Apixaban
Đích tác dụng Vitamin K epoxide reductase (giảm các YT ĐM phụ thuộc Vit K) Thrombin Yếu tố Xa Yếu tố Xa
Thời gian đỉnh 72-96 giờ 2 giờ 2.5-4 giờ 3 giờ
Bán hủy 40 giờ 14-17 giờ 5-9 giờ người khỏe
9-13 giờ người già
8-15 giờ
Theo dõi Hiệu chỉnh INR Không cần Không cần Không cần
Cách dùng 1 lần/ngày 2 lần/ngày 1 lần/ngày 2 lần/ngày
Chuyển hóa CYP P450 20% phân, 80% thận 66% phân, 33% thận 75% phân, 25% thận
Tương tác thuốc CYP 2C9, 1A2, 3A4 ức chế bơm proton và ức chế P-gp làm giảm hấp thu ức chế CYP 3A4 ức chế CYP 3A4 giảm hấp thu





























 
 
2.3.Phẫu thuật ngoài tim ở bệnh nhân tim mạch đang sử dụng thuốc kháng kết tập tiểu cầu:
*.Aspirin (Acetylsalicylic acid):
  • Phẫu thuật cấp cứu: Truyền tiểu cầu khi chảy máu
  • Phẫu thuật chương trình :
  • Có thể ngưng 5 ngày ở những phẫu thuật nguy cơ chảy máu cao: như phẫu thuật thần kinh.
  • Có thể không ngưng: phẫu thuật mạch máu, phẫu thuật nông.
 

Các thuốc  kháng ngưng tập tiểu cầu
*.Clopidogrel (plavix), Ticagrelor (ức chế thụ thể P2y12 của tiểu cầu):
  • Phẫu thuật cấp cứu : truyền tiểu cầu nếu chảy máu.
  • Phẫu thuật chương trình:
  • Ngưng  clopidogrel 5-7 ngày.
  • Ngưng  Ticagrelor 3-4 ngày.
  1. Kháng đông ở bệnh nhân có bệnh lý tim và tê trục thần kinh:
3.1.Ngưng trước gây tê:
  • VKA : 4- 5 ngày.
  • Dabigatran: 4-5 ngày.
  • Rivaroxaban: 3-4 ngày.
  • Aspirin: Có thể không ngưng nếu không dùng với kháng đông khác.
  • Clopidogrel: ngưng 7 ngày.
  •  Heparin không phân đoạn (UFH): 4-6 giờ.
  •  Heparin phân đoạn (LMWH): 24 giờ.
3.2.Sử dụng thuốc lại sau tê:
  • VKA : Tê và rút catheter ngoài màng cứng với IRN <1,5.
  • Dabigatran: 6-12 giờ ( rút catheter ngoài màng cứng trước khi sử dụng lại).
  • Rivaroxaban: 6-12 giờ ( rút catheter ngoài màng cứng trước khi sử dụng lại).
  • Clopidogrel: dùng sớm sau mổ khi có thể.
  • UFH, LMWH: dùng lại tùy theo nguy cơ  chảy máu.
  • Rút catheter ngoài màng cứng cách liều cuối 4-6h (UFH), 24h (LMWH).
  1. Kết luận:
Nguy cơ biến chứng trong giai đoạn chu phẫu của bệnh nhân có bệnh lý tim mạch phải phẫu thuật ngoài tim là rất lớn, đặc biệt là ở những bệnh nhân phải sử dụng kháng đông điều trị  khi mà nguy cơ chảy máu, thuyên tắc sẻ xảy ra bất cứ lúc nào.
 vì vậy việc chuẩn bị trước mổ, gây mê , hồi sức sau mổ cho nhóm bệnh nhân này đòi hỏi  người gây mê hồi sức chuẩn bị hết sức chặt chẻ , có chiến lược cũng như biện pháp gây mê hồi sức thích hợp , việc này không chỉ dành riêng cho bác sỹ gây mê hồi sức mà còn phải phối hợp nhiều liên chuyên khoa như nội tim mạch, tim mạch can thiệp, ngoại khoa,chuẩn đoán hình ảnh, thăm dò chức năng… để giảm thiểu biến chứng tim mạch quanh phẫu thuật.
 
 
 
TÀI LIỆU THAM KHẢO:
1. Lee, Marcantonio, Mangione  and et a (1999) "Derivation and prospective validation of a simple index for prediction of cardiac risk of major noncardiac surgery", Circulation, 100 (10), 1043–1049
2. Thompson A and Balser JR (2004) "Perioperative cardiac arrhythmias", Br J Anaesth 93 (1), 86-94
Steen Dalby Kristensen, Juhani Knuuti, Antti Saraste, Stefan Anker, Hans Erik Bøtker, Stefan De Hert, Ian Ford, Jose Ramon Gonzalez-Juanatey, Bulent Gorenek , Guy Robert Heyndrickx, Andreas Hoeft, Kurt Huber, Bernard Iung, Keld Per Kjeldsen, Dan Longrois, Thomas F. Lu¨scher, Luc Pierard, Stuart Pocock, Susanna Price, Marco Roffi, Per Anton Sirnes, Miguel Sousa-Uva, Vasilis Voudris and Christian Funck-Brentano (2014) "2014 ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management", European Heart Journal, 35 (14), 2383-2431
3. Lee A. Fleisher, Kirsten E. Fleischmann, Andrew D. Auerbach, Susan A. Barnason, Joshua A. Beckman, Biykem Bozkurt, Victor G. Davila-Roman, Marie D. Gerhard-Herman, Thomas A. Holly, Garvan C. Kane, Joseph E. Marine, M. Timothy Nelson, Crystal C. Spencer, Henry H. Ting Annemarie Thompson, Barry F. Uretsky and Duminda N. Wijeysundera (2014) "2014 ACC/AHA Guideline on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Management of Patients Undergoing Noncardiac Surgery: Executive Summary
 
4. Nguyễn Thanh Hiền (2005) "Đánh giá và điều trị bệnh nhân trước, trong và sau phẫu thuật không tim mạch", Thời sự chẩn đoán và điều trị bệnh tim mạch. Nhà xuất bản Y học 774-795
Tác giả bài viết: BS CK II Trần Chí Hiếu,Khoa PT – GMHS
Từ khóa:

phẫu thuật

Đánh giá bài viết

Ý kiến bạn đọc

 

Tin mới

Số ĐT đặt lịch khám bệnh
BỆNH VIỆN ĐA KHOA VÙNG TÂY NGUYÊN, Địa chỉ: 184 Trần Quý Cáp- Phường Tự An- TP Buôn Ma Thuột- tỉnh Đắk Lắk, Điện thoại nóng: 0262. 3919009 - 0262. 3852654
Điện thoại phòng KHTH
Về việc công bố công khai dự toán chi Ngân sách Nhà nước năm 2021 của Bệnh viện đa khoa vùng Tây Nguyên
KHÁNG ĐÔNG Ở BỆNH NHÂN CÓ BỆNH LÝ TIM MẠCH PHẢI PHẪU THUẬT NGOÀI TIM
Bộ Y tế công bố 10 sự kiện y tế và phòng chống dịch Việt Nam năm 2020
NHIỄM TRÙNG CỔ SÂU
Về việc công bố công khai phương án thu, chi từ nguồn thu dịch vụ năm 2021 của Bệnh viện Đa khoa vùng Tây Nguyên
Về việc công bố công khai bổ sung dự toán chi Ngân sách Nhà nước năm 2020 của Bệnh viện đa khoa vùng Tây Nguyên
TẬP NGỒI THĂNG BẰNG TĨNH VÀ ĐỘNG
XƠ CỨNG RẢI RÁC (MS)
NGUYÊN TẮC GIÚP TRÁNH CHẤN THƯƠNG TRONG THỂ THAO VÀ VẬT LÝ TRỊ LIỆU KHI BỊ BONG GÂN CỔ CHÂN
BRUCELLOSIS Ở NGƯỜI
KHÂU NỐI THÀNH CÔNG NGÓN TAY ĐỨT GẦN LÌA CHO BỆNH NHI 1 TUỔI
CẤP CỨU TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI
BỆNH VIỆN ĐA KHOA VÙNG TÂY NGUYÊN THỰC HIỆN TỐT “THÔNG ĐIỆP 5K”
TRUYỀN MÁU HOÀN HỒI BẰNG MÁY CELLSAVER
Thông báo mời thầu: Gói thầu VTYT hóa chất xết nghiệm DA: VTYT Hóa chất sinh phẩm năm 2020
CHƯƠNG TRÌNH “PHẪU THUẬT NỤ CƯỜI” MIỄN PHÍ CHO TRẺ EM CÓ HOÀN CẢNH KHÓ KHĂN
KHÁM SÀNG LỌC, PHẪU THUẬT BỆNH ĐỤC THỦY TINH THỂ MIỄN PHÍ
NANG GIÁP MÓNG
VẸO CỔ BẨM SINH PHÁT HIỆN VÀ CÁCH PHÒNG TRÁNH
Thông báo mời thầu: Gói thầu VTYT vi sinh, ký sinh trùng (Đấu thầu lại) DA: mua sắm VTYT , hóa chất, sinh phẩm năm 2020

Bạn quan tâm gì về BV?

Chuyên môn

Dịch vụ y tế

Ứng dụng kỹ thuật KH

Các vấn đề trên

Thống kê truy cập

  • Đang truy cập: 128
  • Khách viếng thăm: 18
  • Máy chủ tìm kiếm: 110
  • Hôm nay: 529
  • Tháng hiện tại: 519378
  • Tổng lượt truy cập: 12848483
Cổng dịch vụ công quốc gia
Từ điển RHM
Sở Y Tế Đắk Lắk
Bộ y tế
Cục phòng chống HIV/ADIS
Bệnh viện Việt Đức
Cục quản lý dược
Cục khám chữa bệnh
Về đầu trang