KIẾN THỨC VỀ UNG THƯ TUYẾN GIÁP

Đăng lúc: Thứ sáu - 26/12/2014 22:00 - Người đăng bài viết: admin
Hình 1. Ung thư tuyến giáp

Hình 1. Ung thư tuyến giáp

Ung thư tuyến giáp chiếm khoảng 1% các loại ung thư, là ung thư tuyến nội tiết thường gặp nhất. Đa số ung thư tuyến giáp (UTTG) là carcinôm biệt hoá tốt, điều trị chính yếu là phẫu thuật và có tiên lượng rất tốt.
Hiện tại khoa Ung bướu Bệnh viện đa khoa tỉnh Đắk Lắk đã triển khai điều trị ung thư tuyến giáp và đạt được hiệu quả khả quan.

DỊCH TỄ HỌC VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ
DỊCH TỄ HỌC
Tại Hoa Kỳ UTTG có khoảng 2 - 4 ca mới/100.000 dân /năm, tỷ lệ nam/nữ là 1/2,7 và tỉ lệ tử vong hằng năm là 0,2 - 2,8/ 100.000 dân.
Tuổi thường gặp nhỏ hơn 20 hoặc lớn hơn 50 tuổi.
Theo ghi nhận ung thư toàn cầu 2002, ở Việt Nam, xuất độ chuẩn theo tuổi là 2,7/100.000 dân đối với nữ và 1,3/100.000 đối với nam.
CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ
Tiền căn xạ trị vùng cổ lúc nhỏ vì bệnh lành tính hoặc bị nhiễm phóng xạ(tai nạn hạt nhân Chernobyl) làm gia tăng nguy cơ UTTG biệt hoá tốt với đỉnh cao nguy cơ từ 12 đến 25 năm sau tiếp xúc.
Phơi nhiễm Hexachlorobenzene và Tetracholorodibenzo-p-dioxin.
Tiền căn gia đình có đa bướu nội tiết, hội chứng Pendred, hội chứng Gardner và hội chứng Cowden.
Vùng phình giáp dịch tễ thường gặp UTTG dạng nang hay UTTG không biệt hoá. UTTG dạng nhú thường gặp ở vùng đầy đủ Iod. Trên thế giới UTTG có khuynh hướng nghiêng về UTTG dạng nhú do giảm nhiều UTTG không biệt hoá và dạng nang cũng như do gia tăng carcinônm dạng nhú.
Các đột biến về gen sinh ung và gen đèn nén bướu trong UTTG.
Hoạt hoá các gen Tyrosine kinase: tái sắp xếp gen sinh ung RET/PTC ở nhiễm sắc thể 10 xảy ra trong 5-35% UTTG dạng nhú tự phát.
Gia tăng biểu lộ gen sinh ung MET có trong 70% UTTG dạng nhú.
Đột biến gen sinh ung RET cũng thấy trong UTTG dạng tuỷ có tính gia đình.
Gen sinh ung RAS và đường dẫn truyền tín hiệu tế bào:  đột biến điểm RAS thường gặp trong UTTG dạng nang ở vùng thiếu Iod.
Đường CAMP: đột biến thụ thể TSH làm gia tăng CAMP trong tế bào kích thích tăng sản tế bào tuyến giáp, gặp trong 80% bướu dạng nang, bướu tuyến độc và UTTG dạng nang.
Gen đèn nén bướu p53: đột biến điểm gen p53 làm bất hoạt hoá gen này, thấy trong 80% UTTG không biệt hoá
BỆNH HỌC VÀ DIỄN TIẾN
BỆNH HỌC
Phân loại UTTG theo nguồn gốc tế bào xuất phát:
Carcinôm dạng nhú, carcinôm dạng nang                    phát xuất từ tế bào nang giáp (90%)
Carcinôm dạng tuỷ                                                           phát xuất từ tế bào cận nang (5-9%)
Carcinôm không biệt hoá                                   phát xuất từ tế bào nang giáp (1-2%)
Lymphôm                                                             phát xuất từ tế bào miễn dịch (1-3%)
Sarcôm                                                                   phát xuất từ tế bào trung mô (< 1%)
UTTG có thể phân chia theo diễn tiến lâm sàng
UTTG biệt hoá tốt, diễn tiến chậm: UTTG dạng nhú, UTTG dạng nang
UTTG biệt hoá kém, diễn tiến trung gian: UTTG tế bào Hurthle, các biến thể của UTTG dạng nhú: loại tế bào trụ, tế bào cao, loại đảo
   UTTG không biệt hóa diễn tiến mạnh: UTTG không biệt hoá.
DIỄN TIẾN
UTTG dạng nhú thường gặp nhất chiếm 80% UTTG. UTTG dạng nhú có kích thước nhỏ hơn hay bằng 1cm được gọi là ung thư kích thước nhỏ hoặc tiềm ẩn. Loại này ít có ý nghĩa lâm sàng do diễn tiến chậm. Biểu hiện lâm sàng UTTG thường là một hạt giáp và không gây rối loạn chức năng. Bướu có thể lan tràn theo mạch bạch huyết trong tuyến giáp giải thích tình trạng đa ổ. UTTG dạng nhú rất ưa di căn hạch vùng, tuy nhiên di căn hạch không ảnh hưởng đến tiên lượng sống còn. Các loại UTTG dạng nhú biệt hoá kém có diễn tiến trung gian gồm các biến thể: loại đảo, loại tế bào cao, tế bào sáng và loại xơ hoá. UTTG dạng nhú ở trẻ con thường có bướu lớn và di căn hạch sớm.
UTTG dạng nang chiếm 5-10% UTTG, thường gặp trong vùng thiếu Iod, biểu hiện lâm sàng bởi hạt giáp, và thường là đơn ổ với vỏ bao rõ. UTTG dạng nang hay lan tràn qua đường máu và cho di căn xa. Nhìn chung UTTG dạng nang có tiên lượng xấu hơn UTTG dạng nhú. UTTG tế bào Hurthle, biến thể của UTTG dạng nang, có độ biệt hóa kém và diễn tiến mạnh hơn.
UTTG dạng tuỷ, chiếm 10% UTTG, phát xuất từ tế bào cận nang C, sản xuất ra calcitonin. 25% UTTG dạng tuỷ di truyền, liên hệ đến hội chứng đa bướu nội tiết MEN 2a, MEN 2b, có đột biến gen RET và di truyền theo kiểu tế bào tự thân kiểu trội. UTTG dạng tuỷ di truyền có thể tăng Calcitonin và CEA trong huyết thanh. UTTG dạng tuỷ tự phát biểu hiện lâm sàng bằng khối bướu đơn độc và ưa di căn hạch. Các bướu nội tiết khác liên quan đến hội chứng đa bướu nội tiết cần được rà tìm trước khi điều trị.
UTTG không biệt hoá hiếm gặp, chiếm 1% UTTG, gặp ở ngưới lớn tuổi, phát triển nhanh và cho di căn xa. Loại này có thể bắt nguồn từ UTTG dạng nang, diễn tiến chậm trong các bệnh nhân ở vùng phình giáp dịch tể thiếu Iod. Hầu hết các trường hợp gây tử vong do bướu xâm lấn tại chỗ.
CHẨN ĐOÁN
LÂM SÀNG
Tình huống lâm sàng thường gặp nhất là một hạt giáp không có triệu chứng. Đánh giá lâm sàng cần liên hệ đến các yếu tố nguy cơ của hạt giáp (tuổi, giới, tiền căn xạ trị, tiền căn gia đình ). 

Hình 2. Biểu hiện một khối u trước cổ
Một khối u ở tuyến giáp diễn tiến nhanh, gia tăng kích thước và có triệu chứng xâm lấn cấu trúc xung quanh như: khàn tiếng, khó nuốt, khó thở hay ho ra máu. Tình huống này thường gặp trong UTTG không biệt hoá hoặc lymphôm tuyến giáp.
Khối u nhỏ nghi ngờ ung thư phát hiện tình cờ qua siêu âm vùng cổ, qua đánh giá phình giáp đa hạt hoặc bệnh Graves.
Hạch cổ di căn tiềm ẩn của UTTG biệt hoá tốt.
CÁC PHƯƠNG TIỆN CHẨN ĐOÁN
Siêu âm là phương tiện chẩn đoán hình ảnh tiêu chuẩn của tuyến giáp. Phương tiện này có lợi điểm là an toàn, không độc hại, rẻ tiền và rất hiệu quả để đánh giá cấu trúc của tuyến giáp. Ngoài ra siêu âm có thể đánh giá chính xác kích thước, vị trí của hạt giáp và rà tìm các hạt giáp không sờ thấy lâm sàng. Siêu âm ngày càng được sử dụng nhiều để hướng dẫn làm FNA hạt giáp.
Xạ hình tuyến giáp dùng để đánh giá sự hấp thu Iod của các hạt giáp. Các hạt nóng ít có nguy cơ ác tính hơn các hạt lạnh. Các hạn chế của phương tiện này là: độc hại phóng xạ, mắc tiền và độ ly giải hình ảnh kém. Ngày nay UTTG thường được chẩn đoán bằng FNA và xạ hình tuyến giáp hiếm khi cần trong đánh giá thường qui của một hạt giáp.
Chụp cắt lớp điện toán (Computerized Tomography: CT) và hình ảnh cộng hưởng từ (Magnetic Resonance Imaging: MRI ) là phương tiện để đánh giá sự lan rộng UTTG vào cấu trúc lân cận và di căn hạch. CT có chích chất cản quang Iod cho thấy hình ảnh chi tiết tuyến giáp và đánh giá di căn hạch tốt hơn MRI. CT ít tốn kém hơn MRI. Hạn chế của CT khi dùng chất cản quang iod làm ngăn cản khả năng hấp thu Iod trên xạ hình sau đó và có thể gây độc giáp trạng trong các trường hợp sử dụng chất cản quang Iod có liều cao và ở bệnh nhân có cường giáp tiềm ẩn. MRI có ưu điểm là không dùng chất cản quang Iod và không độc hại do phóng xạ và có thể cho thấy rõ tuyến giáp và cấu trúc lân cận. PET (Positron Emision Tomography) đánh giá sự gia tăng hoạt động chuyển hoá thông qua sự hấp thu chất tương đồng glucose có đánh dấu. Trong UTTG phương tiện này có ích lợi để đánh giá toàn thân rà tìm các ổ tái phát và di căn.
Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ (Fine Needle Aspiration: FNA) là phương tiện được lựa chọn hàng đầu để đánh giá hạt giáp. Phương tiện này nhanh chóng, an toàn, hiệu quả, độ nhạy và độ đặc hiệu cao trên 90%. Kết quả FNA gồm: ác tính, lành tính, không xác định được và không đủ tiêu chuẩn chẩn đoán. Kết quả FNA không xác định được thường là tổn thương dạng nang có thể lành hoặc ác. Các bệnh nhân này cần được cắt thuỳ tuyến giáp toàn phần và cắt lạnh. Nhóm FNA không đủ tiêu chuẩn chẩn đoán chiếm 10-12% khi không dùng siêu âm hướng dẫn và tỉ lệ này cải thiện còn 0% khi có sử dụng hướng dẫn của siêu âm.

Hình 3. Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ
XẾP HẠNG LÂM SÀNG THEO T,N,M
(T) Bướu nguyên phát
Tx Bướu nguyên phát không thể đánh giá được
T0 Không có bướu nguyên phát
T1 Bướu ≤ 2cm
T2 Bướu > 2cm và ≤ 4cm
T3 Bướu > 4cm hoặc xâm lấn ít
T4a Bướu ăn lan khỏi vỏ bao giáp và xâm lấn bất cứ cấu trúc nào sau đây: mô mềm dưới da, thanh quản, khí quản, thực quản, thần kinh hồi thanh quản
T4b Bướu xâm lấn màng cân trước cột sống, mạch máu trung thất hoặc bọc quanh động mạch cảnh
 
T4a* Bướu (bất kể kích thước) khu trú trong tuyến giáp (chỉ dành cho UTTG không biệt hoá)
T4b* Bướu (bất kể kích thước) ăn lan khỏi tuyến giáp (chỉ dành cho UTTG không biệt hoá)
(N) Hạch vùng
Nx Hạch vùng không thể đánh giá được
N0 Không có hạch di căn
N1 Hạch vùng có di căn
N1a Di căn hạch nhóm VI(hạch trước khí quản và hạch cạnh khí quản gồm hạch trước thanh quản và hạch Delphian)
N1b Di căn các hạch khác cùng bên, hai bên hoặc hạch cổ đối bên hoặc hạch trung thất trên
(M) Di căn xa
Mx Di căn xa không thể đánh giá được
Mo Không có di căn xa
Mx Có di căn xa
 
XẾP GIAI ĐOẠN
UTTG dạng nhú hoặc nang dưới 45 tuổi
Gđ I Bất kỳ T Bất Kỳ N M0
Gđ II Bất kỳ T Bất kỳ N M1
UTTG dạng nhú hoặc nang, 45 tuổi và lớn hơn và UTTG dạng tuỷ
GĐ I T1 N0 M0
GĐ II T2 N0 M0
GĐ III T3
T1,T2,T3
N0
N1a
M0
M0
GĐ IVA T1,T2,T3
T4a
N1b
N0, N1
M0
M0
GĐ IVB T4b Bất kỳ N M0
GĐ IVC Bất kỳ T Bất kỳ N M1
UTTG không biệt hoá( tất cả các trường hợp là giai đoạn IV)
GĐ IVA T4a Bất kỳ N M0
GĐ IVB T4b Bất kỳ N M0
GĐ IVC Bất kỳ T Bất kỳ N M1
ĐIỀU TRỊ
NGUYÊN TẮC
Phẫu trị là phương pháp điều trị chính yếu cho tất cả các loại UTTG.
Liệu pháp kích tố đè nén được chỉ định cho hầu hết các trường hợp UTTG biệt hoá tốt
Liệu pháp 131 I được chỉ định cho các trường hợp UTTG biệt hoá tốt có nguy cơ cao như lớn tuổi (trên 45 tuổi), bướu lớn (trên 4cm), xâm lấn vỏ bao giáp hoặc di căn xa
Xạ trị ngoài và hoá trị dành cho các trường hợp UTTG biệt hoá kém hay không biệt hoá
PHƯƠNG PHÁP
Phẫu thuật: mức độ rộng của phẫu thuật còn bàn cãi dựa vào kích thước, mức độ xâm lấn, diễn tiến của bướu,biến chứng phẫu thuật, tạo thuận lợi cho điều trị hỗ trợ sau đó và theo dõi bệnh. Các loại phẫu thuật được chấp nhận hiện nay là:cắt thuỳ giáp toàn phần, cắt giáp gần toàn phần (neartotal thyroidectomy) chừa lại khoảng 1 gram mô giáp và cắt giáp toàn phần. Biến chứng phẫu thuật: liệt thần kinh hồi thanh quản và suy giáp khoảng 1%. Nạo hạch cổ chức năng (nhóm II,III,IV,VI ) thường được lựa chọn nhất.

Hình 4. Phẫu thuật cắt trọn tuyến giáp tại khoa Ung bướu
Liệu pháp kích tố đè nén: dựa vào cơ chế phản hồi ngược, dùng Thyroxin liều cao để ức chế TSH, kìm hãm sự phát triển của bướu trong các trường hợp UTTG biệt hoá tốt. liều dùng được căn nhắc với tác dụng phụ của điều trị trên tim mạch, xương, và độc giáp trạng nhất là ở người lớn tuổi. TSH được duy trì trong khoảng 0,1-0,5mU/L ở nhóm nguy cơ thấp và nhỏ hơn 0,01mU/l ở nhóm nguy cơ cao
Liệu pháp 131I : dựa vào cơ chế hấp thu iod của các UTTG biệt hoá tốt. Liệu pháp này được dùng hỗ trợ sau mổ để diệt mô giáp hay bướu còn sót và trong các trường hợp di căn xa có bắt Iod. Liều 131I  từ 30mCi đến 200mCi tuỳ vào tuổi, mức độ xâm lấn của các bướu hoặc vị trí di căn xa.
    Xạ trị ngoài dành cho các trường hợp UTTG biệt hoá không phẫu thuật được hoặc không bắt Iod, hỗ trợ sau mổ các trường hợp UTTG dạng tuỷ hoặc UTTG không biệt hoá.
Hoá trị ít có vai trò trong UTTG biệt hoá tốt. Chỉ định cho các trường hợp UTTG không biệt hoá với Doxorubicin đơn độc hay phối hợp với Cisplatin hoặc với xạ trị ngoài.
CHỈ ĐỊNH
Đối với UTTG biệt hoá tốt
Cắt trọn thuỳ chỉ định cho các trường hợp kích thước bướu nhỏ hơn hay bằng 1.5cm và có nguy cơ thấp. Liệu pháp kích tố đè nén sau mổ.
Cắt giáp gần toàn phần hay toàn phần dùng cho các trường hợp có nguy cơ cao. Liệu pháp 131I  và kích tố đè nén sau mổ.
Nạo hạch cổ được chỉ định khi có hạch cổ sờ thấy trên lâm sàng hay siêu âm nghi ngờ, hoặc trong lúc mổ nghi ngờ hạch di căn có thể cắt lạnh để quyết định điều trị.
Đối với UTTG dạng tuỷ
Cắt giáp toàn phần, nạo hạch cổ phòng ngừa một bên khi bướu lớn hơn 1cm và hai bên trong các trường hợp di truyền và xạ trị bổ túc sau mổ khi có nguy cơ tái phát cao. Không có vai trò của liệu pháp 131I.
Đối với UTTG không biệt hoá
 Cắt giáp toàn phần và nạo hạch cổ phòng ngừa nếu bướu còn khu trú, phẫu thuật giảm thiểu bướu không có lợi vì bướu phát triển nhanh. Xạ trị ngoài và hoá trị được chỉ định trong các trường hợp bệnh tiến xa
TIÊN LƯỢNG
Hầu hết UTTG biệt hoá tốt. UTTG dạng nhú sống còn 5 năm 95% và 10 năm 90%. UTTG dạng nang sống còn 5 năm 90% và 10 năm là 70%.
Các yếu tố nguy cơ tái phát: lớn tuổi, bướu to, bướu xâm lấn khỏi tuyến giáp và phẫu thuật lần đầu không đủ rộng.
UTTG dạng tuỷ sống còn 5 năm và 10 năm lần lượt là 90% và 86%.
UTTG không biệt hoá thường gặp ở giai đoạn IV, ít có cơ hội phẫu thuật tận gốc, sống còn trung bình là 1 năm.
 

 
 
Tài liệu tham khảo
 
1. Phạm Văn Bàng, Nguyễn Chấn Hùng, Trần Văn Thiệp, Nguyễn Thị Hòa (1995), Cẩm nang ung thư bướu học lâm sàng (Dịch từ tài liệu của Hiệp hội quốc tế chống ung thư), Nhà xuất bản Y học chi nhánh Tp. Hồ Chí Minh, tr. 391 - 403.
2. Nguyễn Bá Đức, Nguyễn Chấn Hùng (2004), "Kết quả bước đầu nghiên cứu dịch tễ học mô tả một số bệnh ung thư tại 6 vùng địa lý Việt Nam giai đoạn 2001 – 2003". Tạp chí Y học thực hành, 489, tr. 11-14.
3. Hiệp hội quốc tế chống ung thư (UICC) (1991), Ung thư học lâm sàng, Nhà xuất bản Y học, tr. 391-403.
4. Ernest L.M. (2004), "Management of papillary and follicular thyroid cancer". Endocrine Surgery, pp. 157 - 182.
5. Franker D.L., Skarulis M., Livolssi V. (1997), "Thyroid Tumors-Cancer of the endocrine System". Principles and Practice of oncology, 5, pp. 1629 – 1652.
6. Kronenberg HM, Melmed S, Polonsky KS, Larsen PR (2011), Williams Textbook of Endocrinology, Saunders Elsevier, Philadelphia, pp. 447-449.
7. National Comprehensive Cancer Network (NCCN) (2014), "NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology - Thyroid carcinoma". pp. 16-17.
8. Shah D.H., Samuel A.M., Rao R.S (1999), Thyroid cancer and indian perspective, Quest publications, India.

Tác giả bài viết: BS. Nguyễn Đăng Giáp-Khoa Ung bướu BV đa khoa tỉnh Đắk Lắk
Nguồn tin: nb
Đánh giá bài viết

Ý kiến bạn đọc

 
Điện thoại nóng
NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP VIÊM MÀNG NÃO MỦ DO LIÊN CẦU LỢN (STREPTOCOCCUS SUIS)
Kết quả kiểm tra chất lượng bệnh viện 6 tháng đầu năm 2017
BÁO CÁO MỘT TRƯỜNG HỢP NHIỄM TRÙNG HẬU SẢN NẶNG DO SANH THƯỜNG TẠI NHÀ
VIÊM MÀNG NÃO TĂNG BẠCH CẦU ÁI TOAN
Nhân một trường hợp bệnh nhân mắc bệnh Whitmore (Melioidosis) tại khoa Nội Tổng Hợp
Bóc tách động mạch chủ
UNG THƯ THỰC QUẢN
GÂY MÊ TRÊN BỆNH NHÂN TIỂU ĐƯỜNG
Báo cáo trường hợp trẻ bỏ rơi
Thông báo kết quả kiểm tra vi sinh 6 tháng cuối năm 2016
LỊCH SỬ RA ĐỜI NGÀY RỬA TAY THẾ GIỚI 15/10 VÀ VAI TRÒ CỦA RỬA TAY THƯỜNG QUY TẠI BỆNH VIỆN
NHIỄM KHUẨN BỆNH VIỆN
ĐẠI HỘI CHI HỘI ĐIỀU DƯỠNG
BỔ SUNG CÁC YẾU TỐ VI LƯỢNG TRONG THAI KỲ
Khoa Răng Hàm Mặt sánh bước cùng Operation Smile Việt Nam tại Bệnh viện tỉnh Đăk Lăk
NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP BỆNH NHÂN ĐƯỢC VÁ SỌ TỰ THÂN TRÁN 2 BÊN TẠI KHOA NGOẠI THẦN KINH
VẤN ĐỀ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ TĂNG SINH LÀNH TÍNH TUYẾN TIỀN LIỆT
Hướng dẫn điều trị tăng Kali máu cấp ở người trưởng thành 2016
HO GÀ –BỆNH DỄ LÂY LAN Ở TRẺ EM
GIỚI THIỆU VỀ CT SCANNER 64 SLICE SIEMENS DIFINITION AS TẠI BVĐK TỈNH ĐĂKLĂK

Bạn quan tâm gì về BV?

Chuyên môn

Dịch vụ y tế

Ứng dụng kỹ thuật KH

Các vấn đề trên

Thống kê truy cập

  • Đang truy cập: 22
  • Hôm nay: 2515
  • Tháng hiện tại: 90747
  • Tổng lượt truy cập: 2884731
Sở Y Tế Đắk Lắk
Bộ y tế
Cục phòng chống HIV/ADIS
Bệnh viện Việt Đức
Cục quản lý dược
Cục khám chữa bệnh
Về đầu trang