bvvtn

NHÂN MÔT TRƯỜNG HỢP ĐIỀU TRỊ LỖ TIỂU THẤP THỂ SAU BẰNG KỸ THUẬT SNODGRASS KẾT HỢP VỚI CHỐNG RÒ BẰNG CÂN DARTOS TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA VÙNG TÂY NGUYÊN

Đăng lúc: Thứ ba - 26/02/2019 09:18 - Người đăng bài viết: admin
NHÂN MÔT TRƯỜNG HỢP ĐIỀU TRỊ LỖ TIỂU THẤP THỂ SAU BẰNG KỸ THUẬT SNODGRASS KẾT HỢP VỚI CHỐNG RÒ BẰNG CÂN DARTOS TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA VÙNG TÂY NGUYÊN

NHÂN MÔT TRƯỜNG HỢP ĐIỀU TRỊ LỖ TIỂU THẤP THỂ SAU BẰNG KỸ THUẬT SNODGRASS KẾT HỢP VỚI CHỐNG RÒ BẰNG CÂN DARTOS TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA VÙNG TÂY NGUYÊN

Lỗ tiểu thấp là một dị tật bẩm sinh của dương vật thường gặp với tần xuất khoảng 1/300 bé trai sinh ra sống(12). Lỗ tiểu thấp hình thành do sự gián đoạn trong quá trình phát triển của niệu đạo, da quy đầu và bụng dương vật.
TÓM TẮT
Lỗ tiểu thấp là một dị tật bẩm sinh của dương vật thường gặp với tần xuất khoảng 1/300 bé trai sinh ra sống(12). Lỗ tiểu thấp hình thành do sự gián đoạn trong quá trình phát triển của niệu đạo, da quy đầu và bụng dương vật. Điều này dẫn đến nhiều bất thường như: Lỗ tiểu có thể nằm bất kỳ ở vị trí nào trên thân dương vật, bên trong bìu, thậm chí ở tầng sinh môn và dương vật cong về phía mặt bụng với nhiều mức độ khác nhau. Chẩn đoán lỗ tiểu thấp dễ dàng dựa vào vị trí bất thường của lỗ tiểu trong khi việc điều trị lỗ tiểu thấp lại cực kì khó khăn, đặc biệt là các thể nặng(1,4). Chúng tôi báo cáo một trường hợp lỗ tiều thấp thể sau được điều trị thành công tại bệnh viên Đa khoa vùng Tây Nguyên. Tạo hình niệu đạo theo Snodgrass kết hợp với phủ cân Dartos lên niệu đạo mới là một kỹ thuật không phức tạp, mang lại kết quả tốt khi áp dụng phù hợp với thương tổn của lỗ tiểu thấp.
Từ khoá: Lỗ tiểu thấp, Snodgrass.
ABSTRACT
Hypospadias is the common congenital abnormality of the penis affecting 1/ 300 live male births(12). Hypospadias is caused by the arrest in normal development of the urethra, foreskin, and ventral aspect of the penis. This results in a wide range of abnormalities; the urethral opening can be anywhere along the ventral shaft of the penis, within the scrotum, or even in the perineum and the penis curves downward in many level. Diagnosis is easily established in the presence of an external and visible malformation white surgical repair of hypospadias is extremely difficult, especially for severe hypospadias(1,4). We reported a case of proximal hypospadias repair with good outcome at Tay Nguyen regional general hospital. Snodgrass hypospadias repair in conjunction with use dartos flaps covering the new urethra is simple technique, getting a good outcome for treatment of hypospadias when it is suitable for hypospadias situations.
Keywords: hypospadias, Snodgrass.

CA LÂM SÀNG
Họ và tên: Y… BKRÔNG,
Giới: Nam, 3 tuổi.
Địa chỉ: Krông Pắk, tỉnh Đắk Lắk
Số vào viện: 19.000494
Vào viện ngày: 03/01/2019
Lý do vào viện: dị dạng dương vật
Bé trai 3 tuổi đã được mẹ phát hiện dương vật dị dạng từ lúc mới sinh. Cháu vào khoa ngoại được khám thấy lổ tiểu thấp nằm ở gốc dương vật, dương vật cong khoảng 40 độ về phía bụng, không có rãnh quy đầu, sàn niệu đạo hẹp (hình 1& hình 2).

Hình 1: Lỗ tiểu thấp nằm ở gốc dương vật, sàn niệu đạo hẹp, không có rãnh quy đầu
 
Hình 2: Dương vật cong khoảng 40 độ về phía mặt bụng..
Cháu được phẫu thuật tạo hình niệu đạo. Đặt ống thông tiểu số 8, tiêm lidocain 1% có pha epinephrine 1/100.000 theo đường vẽ. Sàn niệu đạo tân tạo rộng khoảng 8mm. Rạch da hình chữ U quanh  sàn niệu đạo. Da và cân Dartos được phẫu tích ra khỏi thân dương vật đến tận gốc. Sau đó cắt lọc mô xơ hai bên sàn niệu đạo, bơm nước muối sinh lý vào vật hang và kiểm tra độ cong của dương vật. Khi thấy dương vật hết cong, chúng tôi tiến hành rạch sàn niệu đạo, tạo hình niệu đạo một thì bằng kỹ thuật Snodgrass. Chiều dài đoạn niệu đạo tạo hình dài khoảng 4cm. Cân Dartos sau đó được phẫu tích ra khỏi da dương vật, chuyển sang phía mặt bụng để phủ lên niệu đạo mới. Da được cắt xén và khâu phủ lại dương vật. Thông tiểu được cố định, dương vật được băng ép (hình 3 & hình 4.).

Hình 3:  Hỉnh ảnh sau mổ tạo hình niệu đạo

Hình 4: Hình ảnh bang ép sau phẫu thuật tạo hinhg niệu đạo
Kết quả sau 3 ngày
Bệnh nhân đau nhẹ ở dương vật, dương vật sưng và phù nề không rỉ dịch viêm (Hình 5).

Hình 5: Hình ảnh sau mổ 3 ngày với hình ảnh phù nề da dương vật
Kết quả sau 10 ngày
Da dương vật còn phù nề nhẹ, vết mổ liền tốt (hình 6).

Hình 6: hình ảnh sau mổ tạo hình niệu đạo 5 ngày
Kết quả sau 14 ngày
Sonde tiểu được rút sau 14 ngày, cháu tiểu được, không đau, tia tiểu to.

Hình 7: hỉnh ảnh sau mổ tạo hình niệu đạo 14 ngày
Kết quả sau 1.5 tháng
Sẹo mổ liền tốt, lỗ tiểu nằm ở đỉnh quy đầu, không có rò hay hẹp niệu đạo. Cháu tiểu tốt, không gắng sức khi tiểu, tia tiểu to (hình 8).

Hình 8: Hình ảnh sau mổ tạo hình niệu đạo sau 1.5 tháng
BÀN LUẬN
Chẩn đoán và điều trị lỗ tiểu thấp một thì bằng mô tại chỗ
Lỗ tiểu thấp là một dị dạng bẩm sinh của dương vật, lỗ tiểu nằm thấp hơn so với vị trí bình thường ở đỉnh quy đầu, là hậu quả của quá trình phát triển không hoàn toàn của niệu đạo trước (1). Lỗ tiểu càng nằm thấp, tổ chức xơ càng nhiều sẽ làm dương vật cong, ngắn lại(1,12). Bệnh nhân của chúng tôi, lỗ tiểu nằm ở gốc dương vật, dương vật ngắn, cong khoảng 40 độ về phía mặt bụng và quy đầu nhỏ. Đây là một trường hợp lỗ tiểu thấp thể nặng(6). Bất thường về hình thể giải phẫu trong lỗ tiểu thấp sẽ ảnh hưởng đến chức năng tiểu tiện, sang chấn tâm lý và ảnh hưởng đến khả năng sinh sản của trẻ về sau(1).
Chẩn đoán lỗ tiểu thấp tương đối dễ, chỉ dựa vào vị trí bất thường của lỗ tiểu, tuy nhiên việc điều trị lại không phải là một vấn đề đơn giản(6,11) .Về mặt lịch sử, việc điều trị lỗ tiểu thấp đã trải qua rất nhiều giai đoạn, đến nay đã có hơn 300 phẫu thuật được miêu tả trong y văn(11). Điều này nói lên việc điều trị lỗ tiểu thấp gặp nhiều khó khăn qua từng thời kỳ, không có một kỹ thuật duy nhất nào là tối ưu cũng như có thể điều trị được mọi phân loại lỗ tiểu thấp.  Kể từ năm 1995 khi tác giả Duckett(2) đưa ra quan niệm mới về vai trò sàn niệu đạo trong việc tạo hình niệu đạo trong bệnh lý lỗ tiểu thấp, nay đã trở thành việc thực hành lâm sàng chuẩn mực trong việc điều trị, các phẫu thuật viên luôn cố gắng bảo tồn tối đa sàn niệu đạo trong việc tạo hình niệu đạo; khuynh hướng mới này đang được chấp nhận sự đồng thuận rộng rãi đưa vào các Algorithm, textbook cũng như guidelines(12). Nền tảng của xu hướng này dựa trên các nghiên cứu chứng minh sàn niệu đạo có mô liên kết giàu mạch máu, không có mô xơ hay mô loạn sản; điều này cũng giải thích tại sao hầu hết các trường hợp sàn niệu đạo không phải là nguyên nhân gây cong dương vật(8,9,10,3).
Bệnh nhân này mặc dù có cong dương vật (khoảng 40 độ), tuy nhiên sau khi bóc tách cân Dartos và da ra khỏi dương vật đến gốc, cắt lọc các mô xơ hai bên sàn niệu đạo, chúng tối tiến hành kiểm tra lại không còn cong. Như vậy trường hợp này chúng tôi có thể tiến hành phẫu thuật một thì và bảo tồn được sàn niệu đạo. Cũng theo quan điểm của đa số tác giả cho rằng việc cắt sàn niệu đạo không giải quyết được vấn đề cong dương vật; bên cạnh đó việc sử dụng sàn niệu đạo hay hợp nhất sàn niệu đạo trong việc tạo hình niệu đạo giúp làm giảm các tỉ lệ biến chứng so với các kỹ thuật khác(1,3).
Có nhiều kỹ thuật được bào cáo qua nhiều thời kỳ trong việc sử dụng mổ tại chỗ để tạo hình niệu đao như Mathieu, Duplay, Snodgrass… Kỹ thuật dùng vạt da bụng dương vật có chân nuôi lật ngược của Mathieu hiện nay vẫn còn được sử dụng, nhưng vì tỷ lệ biến chứng cao sau mổ nên hiện nay không phải là một kỹ thuật được áp dụng rộng rãi tại các bệnh viện trong và ngoài nước.
Kỹ thuật Snodgrass trong điều trị lỗ tiểu thấp
Năm 1974, Simon Duplay ở Pháp là người đầu tiên tạo hình niệu đạo bằng cuốn vạt da, ông đã rạch hai bên rãnh niệu đạo từ lỗ tiểu thấp đến đỉnh quy đầu, khâu lại thành ống, thành công đầu tiên đã được ông ghi  nhận sau 4 lần phẫu thuật thất bại trước đó(2). Kỹ thuật này sau đó được áp dụng  một cách rộng rãi trong điều trị lỗ tiểu thấp. Tuy nhiên hạn chế của phương pháp này là khi sàn niệu đạo không đủ rộng, mọi nỗ lực để tạo hình niệu đạo theo phương pháp này có thể dẫn đến hẹp niệu đạo sau mổ, tăng tỷ lệ rò niệu đạo, tuột lỗ tiểu và các biến chứng khác làm nặng nề hơn cho tình trạng lỗ tiểu thấp.
Bệnh nhân này có rãnh quy đầu nông, sàn niệu đạo hẹp khoảng 8mm, không đủ rộng để tiến hành tạo hình niệu đạo theo kỹ thuật Duplay. Trên thế giới đã có nhiều kỹ thuật khác được đưa ra để khắc phục cho tình trạng này như: Onlay flap, Onlay tube… Tuy nhiên kỹ thuật thực hiện khó hơn nhiều và tỷ lệ biến chứng ghi nhận trong nhiều đề tài nghiên cứu khác cao lên đến trên 50% các trường hợp(4). Năm 1994 Snodgrass lần đầu tiên mô tả kỹ thuật cuốn ống tại chỗ kèm theo rạch sàn niệu đạo, có thể coi đây là một kỹ thuật cải tiến của Duplay phù hợp để tạo hình niệu đạo trên bệnh nhân này.

Hình 9: Hình ảnh rạch dọc giữa sàn niệu đao trong kỹ thuật Snodgrass.
 
Hình 10: Hình ảnh tách cân Dartos
 

Hình 11:  Sử dụng cân Dartos để che lại niệu đạo mới
Kỹ thuật này có một số điểm khác so với Duplay là:
  • Chiều rộng của dường niệu đạo được lấy nhỏ hơn, vì thế hạn chế được thiếu hụt da dương vật.
  • Có thêm một đường rạch qua lớp niêm mạc theo chiều dọc từ lỗ tiểu đến đỉnh quy đầu ở giữa rãnh niệu đạo, vì thế làm cho vạt da và niêm mạc dùng để tạo hình niệu đạo rộng hơn.
Mặc dù vậy kỹ thuật này vẫn còn một số nhược điểm là 2 mép vạt da dùng để tạo hình niệu đạo được nuôi dưỡng kém. Kỹ thuật dùng vạt cân Dartos che phủ đoạn niệu đạo tạo hình, giúp tăng cường nuôi dưỡng cho niệu đạo mới, giảm được tỷ lệ biến chứng rò niệu đạo sau mổ đã được báo cáo ở nhiều công trình nghiên cứu(5,8,9) . Chúng đã sử dụng vạt cân Dartos để chống rò kết hợp với kỹ thuật Snodgrass để điều trị thành công một trường hợp lỗ tiểu thấp thể gốc dương vật mang lại thành công bước đầu sau 1.5 tháng điều trị.
Kết luận
Lỗ tiểu thấp là một dị dạng bẩm sinh thường gặp của dương vật. Bất thường về hình thể giải phẫu này sẽ ảnh hưởng đến chức năng tiểu tiện, sang chấn tâm lý và ảnh hưởng đến khả năng sinh sản của trẻ về sau. Vị trí của lỗ tiểu thấp ở gốc dương vật thường kèm với cong dương vật, đặc biệt khi rãnh đầu nông, sàn niệu đạo hẹp gây khó khăn trong việc chọn lựa một kỹ thuật phù hợp để tạo hình niệu đạo. Kỹ thuật tạo hình niệu đao theo Snodgrass có sử dụng vạt cân Dartos để chống rò là một kỹ thuật không phức tạp, có thể áp dụng điều trị cho những trường hợp lỗ tiểu thấp thể nặng, mang lại kết quả tốt.
Tài liệu tham khảo
1. Bello A., Husaini MY, Kura MM., at al. (2015), “Hypospadias: 10 years review of outcome of treatment in pediatric urological practice”. Sub-Sanharan Afr J Med, 2, pp. 28- 32.
2. Duckett JW (1995), The current hype in hypospadiology.Br J Urol.76:1-7.
3. Elbakry A (2002), Further experience with the tubularized incised urethral plate technique for hypospadias repair. BJU Inter. 89, 291-294.
4. Long, C. J., Chu, D. I., Tenney, R. W., et al (2016), “Intermediate-Term Followup of Proximal Hypospadias Repair Reveals High Complication Rate”. The Journal of urology197(3 Pt 2), 852-858.
5. Maarouf A.M., Shalaby E.A., Khalil S.A., et al (2012), “Single vs. double dartos layers for preventing fistula in a tubularised incised-plate repair of distal hypospadias”. Arab Journal of Urology, Volume 10, pp. 123-126.
6. Merriman L. S, Arlen A. M, Broecker B. H., et al (2013), “The GMS hypospadias score: assessment of inter-observer reliability and correlation with postoperative complications”. J Pediatr Urol, 9(6), pp. 707-12.
7. Mazen A, Rien J.M (2010). Outcome analysis of tubularized incised urethral plate using dorsal dartos flap for proximal penile hypospadias repair. J P Urol 6:pp. 477-480.
8. Snodgrass W, Yucel S. (2007), Tubularized incised plate for mid shaft and proximal hypospadias repair. J Urol, 177, pp. 698 – 702.
9. Snodgrass W, Koyle M, Manzoni G, Hurwitz R, Caldamone A, Ehrlich R (1998). Tubularized incised plate hypospadias repair for proximal hypospadias. J Urol 1998: 159:pp. 2129-2131.
10. Snodgrass W, Lorenzo A (2002). Tubularized incised plate urethroplasty for proximal hypospadias. BJU International 89:pp. 90-93. 19. Snodgrass W,
11. Smith ED (1997), “The history of hypospadias”. Pediatr Surg Int, 12, pp. 81-85.
12. Suresh. N M., Kattepura. S., Yathindra. N., et al (2018), “Incidence of types of hypospadias in and around Tumkur district”.  Int J Res Med, 6, pp. 1161-1164.
13. Tekgul S, Riedmiller H, Dogan HS, Hoebeke P, Kocvara R, Nijman R, Radmayr C, Stein R (2013), Guidelines on Pediatric Urology. ESPU and EAU, pp. 2-10.
Tác giả bài viết: BS CK II Đào Anh Dũng, Ths BS Trần Minh Châu-Khoa Ngoại TQ

Ý kiến bạn đọc

 

Tin mới

Điện thoại nóng
Kiểm tra kỹ năng thực hành máy tính trước khi ký hợp đồng Bệnh viện
Thông báo đấu giá tài sản: Quyền thuê mặt bằng kinh doanh dịch vụ Nhà để xe tại Bệnh viện Đa khoa Vùng Tây Nguyên
Thông báo Chương trình khám sàng lọc tim bẩm sinh
Thư khen cảm ơn y bác sỹ hai khoa
THỦNG MÀNG NHĨ DO CHẤN THƯƠNG
NGƯNG HÔ HẤP TUẦN HOÀN DO ĐỢT CẤP BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH
BÁO CÁO CA BỆNH SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE NẶNG THÀNH CÔNG
CHĂM SÓC BỆNH NHÂN TẠI PHÒNG HỒI TỈNH, HỒI SỨC SAU PHẪU THUẬT
“ BỔ DƯƠNG HOÀN NGŨ THANG” BÀI THUỐC QUÝ TRONG ĐIỀU TRỊ DI CHỨNG VẬN ĐỘNG SAU ĐỘT QUỴ
BỆNH NHÂN THÔNG THÁI
THUẬT NGỮ, ĐỊNH NGHĨA, CÁCH ĐO ĐẠC ĐỂ MÔ TẢ CÁC ĐẶC ĐIỂM SIÊU ÂM CỦA NỘI MẠC TỬ CUNG VÀ CÁC TỔN THƯƠNG TRONG LÒNG TỬ CUNG
VẤN ĐỀ CHẨN ĐOÁN VÀ TẦM SOÁT UNG THƯ TUYẾN TIỀN LIỆT
PHÁT ĐỘNG CHIẾN DỊCH NHẮN TIN ỦNG HỘ BỆNH NHÂN UNG THƯ
KHOA CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH BỆNH VIỆN ĐA KHOA VÙNG TÂY NGUYÊN TRIỂN KHAI PHẪU THUẬT NỘI SOI KHỚP VAI
MỘT SỐ DẤU ẤN SINH HỌC TRONG ĐÁNH GIÁ KHỐI U BUỒNG TRỨNG
TÌNH HÌNH THU DUNG ĐIỀU TRỊ BỆNH SXHD TẠI KHOA TRUYỀN NHIỄM BỆNH VIỆN ĐA KHOA VÙNG TÂY NGUYÊN
VIÊM TRONG BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH
Thư cảm ơn BN Nguyễn Khắc Trung
CẬP NHẬT ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TUÝP 2 THEO HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ MỚI ADA 2019, ESC 2019
Viêm màng não tăng bạch cầu ái toan

Bạn quan tâm gì về BV?

Chuyên môn

Dịch vụ y tế

Ứng dụng kỹ thuật KH

Các vấn đề trên

Thống kê truy cập

  • Đang truy cập: 31
  • Khách viếng thăm: 30
  • Máy chủ tìm kiếm: 1
  • Hôm nay: 5290
  • Tháng hiện tại: 125929
  • Tổng lượt truy cập: 7261809
Cuộc thi trắc nghiệm Tìm hiểu 90 năm lịch sử vẻ vang của Đảng Cộng sản Việt Nam
Từ điển RHM
Sở Y Tế Đắk Lắk
Bộ y tế
Cục phòng chống HIV/ADIS
Bệnh viện Việt Đức
Cục quản lý dược
Cục khám chữa bệnh
Về đầu trang