bvvtn

NHỒI MÁU NÃO LỖ KHUYẾT (LACUNAR STROKE)

Đăng lúc: Thứ năm - 19/11/2020 12:15 - Người đăng bài viết: admin
NHỒI MÁU NÃO LỖ KHUYẾT (LACUNAR STROKE)

NHỒI MÁU NÃO LỖ KHUYẾT (LACUNAR STROKE)

NHỒI MÁU NÃO LỖ KHUYẾT (LACUNAR STROKE)
  1. KHÁI NIỆM: (1)(2)
 
Nhồi máu não lỗ khuyết là nhồi máu não không ở vùng vỏ có kích thước nhỏ từ 0.2 đến 15 mm đường kính, do tắc nghẽn một nhánh xuyên đơn độc của một động mạch não lớn.Các nhánh này tách ra từ các động mạch lớn của đa giác Willis, thân động mạch não giữa hay từ động mạch thân nền.
Thuật ngữ “lacune” lần đầu được Dechambre dùng vào năm 1838 để miêu tả các tổn thương mềm nhão ở vùng dưới vỏ của não bộ trên tử thiết. Đến năm 1901 Marie mô tả một hội chứng lâm sàng liên quan với nhiều “lacune” có đặc điểm là đột ngột liệt nữa người có hồi phục tốt, dáng đi đặc trưng với những bước đi nhỏ, liệt giả hành và sa sút trí tuệ.
Hầu hết kiến thức hiện nay về nhồi máu não lỗ khuyết là do Fisher ưu tiên phẫu tích tử thi các bệnh nhân đột quỵ. Ông ấy khám phá ra rằng hầu hết nhồi máu não lỗ khuyết có triệu chứng là do tắc các động mạch xuyên có đường kính từ 200-800 micromet, nhồi máu não ở các động mạch xuyên nhỏ hơn thường không có triệu chứng.
Hầu hết các nhồi máu não lỗ khuyết là ở vùng hạch nền (bèo sẫm, cầu nhạt, đồi thị, nhân đuôi), chất trắng dưới vỏ ( bao trong, vành tia) và cầu não.Những vị trí này tương ứng với vùng cấp máu của các nhánh đậu vân từ động mạch não trước và não giữa, nhánh quặt ngược Heubner từ động mạch não trước, động mạch mạch mạc trước trừ động mạch cảnh trong đoạn xa, các nhánh xuyên đồi thị từ động mạch não sau, các nhánh cạnh đường giữa của động mạch  thân nền. Các nhánh nhỏ này xuất phát trực tiếp từ các động mạch lớn khiến cho chúng đặc biệt dễ bị tổn thương khi tăng huyết áp, có lẽ điều này giải thích cho sự phân bố đặc biệt trên.
Nhồi máu não lỗ khuyết chiếm 15 đến 26% các trường hợp nhồi máu não.
hơn 20 hội chứng nhồi máu não lỗ khuyết đã được mô tả, trong đó có 5 hội chứng nhồi máu não lỗ khuyết được công nhận như là yếu tố dự đoán cao rằng có sự hiện diện của “lacunes” trên hình ảnh học, đó là:
  • Liệt vận động đơn thuần
  • Đột quỵ cảm giác đơn thuần
  • Liệt nữa người thất điều
  • Đột quỵ cảm giác vận động
  • Hội chứng tay vụng về nói khó
  1. DẤU HIỆU LÂM SÀNG CỦA NHỒI MÁU NÃO LỖ KHUYẾT: (1)(2)
Quy luật chung, hội chứng nhồi máu não lỗ khuyết không có các dấu hiệu mất ngôn ngữ, mất nhận thức, thờ ơ, mất thực dụng hoặc mất thị lực. Liệt một chị, lơ mơ, hôn mê, mất ý thức, co giật thường không có trong nhồi máu não lỗ khuyết.Tắc các nhánh động mạch xuyên thường gây các triệu chứng trong khoảng thời gian ngắn điển hình từ vài phút đến vài giờ. Tuy nhiên diễn tiến không điển hình có thể xảy ra sau đó như khi có huyết khối ở các động mạch lớn, và triệu chứng thỉnh thoảng tiến triển trong vài ngày.
Có hơn 20 hội chứng nhồi máu não lỗ khuyết đã được mô tả, trong đó có 5 hội chứng nhồi máu não lỗ khuyết được công nhận như là yếu tố dự đoán cao có sự hiện diện của “lacunes” trên hình ảnh học, đó là:
  • Liệt vận động đơn thuần
  • Đột quỵ cảm giác đơn thuần
  • Liệt nữa người thất điều
  • Đột quỵ cảm giác vận động
  • Hội chứng tay vụng về nói khó
Nói chung, khi có các hội chứng lỗ khuyết thì giá trị tiên đoán dương cho việc thấy khiếm khuyết trên hình ảnh học là 87-90%. Có các cơn thoáng thiếu máu não trước đó và khởi phát không đột ngột làm tăng thêm giá trị tiên đoán dương của các hội chứng lỗ khuyết. Dự đoán vị trí nhồi máu có liên quan đến các biểu hiện lâm sàng theo bảng sau:


Nhận biết hội chứng lỗ khuyết có thể khó ở những trường hợp khởi phát tối cấp.Một nghiên cứu ở các bệnh nhân nhập viện trong vòng 6 giờ khởi phát triệu chứng báo cáo rằng giá trị tiên đoán dương chỉ là 30%.
Các hội chứng khác chưa được nghiên cứu với các thử nghiêm lâm sàng lớn nhưng có thể liên quan nhồi máu lỗ khuyết :
  1. Hội chứng liệt vận động nữa người đơn thuần:
Đây là hội chứng thường gặp nhất trong các nhồi máu lỗ khuyết, chiếm 45 đến 57%. Hội chứng này có các triệu chứng yếu mặt, tay và chân ở một bên cơ thể và không có các dấu hiệu “vỏ não” ( mất ngôn ngữ, mất nhận thức, thờ ơ, mất thực dụng hay bán manh) và không rối loạn cảm giác.
Khiếm khuyết vận động có thể xảy ra đơn thuần hoặc hiếm hơn, xảy ra sau các cơn thoáng thiếu máu não có liệt nữa người. Các ca có cơn thoáng thiếu máu não xảy ra trước đó được mô tả là “ hội chứng cảnh báo bao trong” và là yếu tố dự báo nhồi máu bao trong cấp trên CT scan đầu.Một vài trường hợp có thể do thiếu máu các nhánh xuyên từ các động mạch “mẹ” bị hẹp tắc như động mạch não giữa, động mạch thân nền gây ra các triệu chứng cách quãng hoặc dao động.
Hội chứng liệt vận động nữa người đơn thuần thường ảnh hưởng mặt, tay và chân đồng đều. Tuy nhiên mặt và chân có thể ít bị ảnh hưởng hơn các vùng khác. Liệt nữa người thường có kèm tăng phản xạ gân cơ và dấu hiệu Babinski dương tính.
  1. Đột quỵ cảm giác đơn thuần:
Đột quỵ cảm giác đơn thuần là tê mặt, tay và chân ở một bên cơ thể, không có khiếm khuyết vận động hay các dầu hiệu vỏ não. Đột quỵ cảm giác đơn thuần chiếm 7-18% các hội chứng lỗ khuyết trong các nghiên cứu hàng loạt ca, nhưng có lẽ mức độ phổ biến của nó chưa được đánh giá đúng vì nhiều trường hợp biểu hiện như cơn thoáng thiếu máu não và không được tính trong các nghiên cứu.
Bệnh nhân có thể than phiền tê bì, châm chích, thỉnh thoảng đau, nóng rát hoặc các cảm giác khó chịu khác ở một bên cơ thể (gồm mặt, tay, chân, thân mình). Mặc dù bệnh nhân than yếu nhưng thăm khám không thấy yếu tay chân.
  1. Liệt nữa người thất điều:
Liệt nữa người thất điều chiếm 3-18% các nhồi máu não lỗ khuyết. Liệt nữa người thất điều thường gặp thứ 2 trong các hội chứng lỗ khuyết. Một cách đặc trưng, bệnh nhân khởi phát triệu chứng yếu cùng bên và thất điều chi cùng bên không tương xứng với mức độ yếu vận động. Chi dưới thường bị ảnh hưởng nhiều hơn chi trên.
      Một số bệnh nhân có thể có nói khó, rung giật nhãn cầu và dáng đi lệch về phía bên bị tổn thương.Tương tự như các hội chứng lỗ khuyết khác, không có các dấu hiệu vỏ não.
  1. Đột quỵ phối hợp cảm giác vận động:
Đột quỵ phối hợp cảm giác vận động là yếu và tê mặt, tay và chân một bên cơ thể, không có các dấu hiệu vỏ não. Nó chiếm 15-20 % các nhồi máu não lỗ khuyết.
Bệnh nhân có dấu hiệu bó tháp (như liệt nữa người, tăng phản xạ gân cơ và Dấu Babinski) và rối loạn cảm giác cùng bên.
Đột quỵ phối hợp cảm giác vận động là do nhồi máu vùng đồi thị sau bên và vùng chi sau bao trong kế cận. Giải phẫu mạch máu chính xác vẫn còn đang tranh cãi. Giả thiết cho rằng, các nhánh xuyên từ động mạch não sau cấp máu cho đồi thị và vùng bao trong được cấp máu bởi các nhánh đậu vân của động mạch não giữa. Tắc một nhánh xuyên đơn độc liên quan đến cả hai vùng tưới máu thì khó để xác định.
  1. Hội chứng tay vụng về nói khó:
Hội chứng tay vụng về và nói khó là hội chứng ít gặp nhất, chiếm 2-6 % các nhồi máu não lỗ khuyết. Các triệu chứng đặc trưng gồm: yếu mặt, nói khó, nuốt khó, yếu nhẹ và vụng về một tay.Triệu chứng tay vụng về rõ nhất khi bệnh nhân viết. Có thể có yếu nhẹ nữa người, tăng phản xạ gân cơ và dấu Babinski. Không có rối loạn cảm giác và không có các dấu hiệu vỏ não.
  1. NGUYÊN NHÂN NHỒI MÁU NÃO LỖ KHUYẾT (3)
 
Do bệnh lý mạch máu nhỏ:
+ Xảy ra ở các động mạch và tiểu động mạch có đường kính từ 40-400 micromet, chủ yếu ảnh hưởng các nhánh xuyên đậu vân từ động mạch não giữa, các nhánh xuyên đồi thị từ động mạch não sau và các nhánh xuyên từ động mạch thân nền.
+ Do tổn thương lipohyalinosis ở các động mạch xuyên gây tắc mạch: thành mạch bị rối loạn cấu trúc, lắng đọng chất giống fibrin và đôi khi có thoát mạch xuất huyết.
+ Các tổn thương các mạch máu nhỏ còn xảy ra xơ vữa gốc nhánh xuyên hoặc xơ vữa đoạn gần của các động mạch xuyên này.
  1. CHẨN ĐOÁN NHỒI MÁU LỖ KHUYẾT (4)(5)
 
Không có phương pháp xác định tắc các nhánh xuyên
  • Chẩn đoán dựa trên:
    • Yếu tố nguy cơ
    • Hội chứng lỗ khuyết phù hợp với vị trí nhồi máu trên CT và MRI
    • Loại trừ nguyên nhân nhồi máu khác
  1. Yếu tố nguy cơ nhồi máu lỗ khuyết:
  • Tăng huyết áp:
  • Tỉ lệ tăng huyết áp ở bệnh nhân nhồi máu não lỗ khuyết cao hơn so với bệnh nhân nhồi máu không phải lỗ khuyết (RR 1,22, 95%CI) 
  • Đái tháo đường:
  • Tỉ lệ đái tháo đường ở bệnh nhân nhồi máu lỗ khuyết cao hơn hẳn so với nhồi máu không phải lỗ khuyết (RR 1,20, 95% CI). Tuy nhiên trong các nghiên cứu phân loại tự do các yếu tố nguy cơ, không có sự khác biệt tỉ lệ đái tháo đường giữa các nhóm nhồi máu não lỗ khuyết và không phải lỗ khuyết (RR 0,95, 95% CI).
  • Rung nhĩ
  • Có sự liên quan rung nhĩ với nhồi máu não không phải lỗ khuyết hơn so với nhồi máu lỗ khuyết (RR 0,35, 95% CI)
  • Hẹp động mạch cảnh: hẹp nặng động mạch cảnh cùng bên nhồi máu liên quan với nhồi máu não không lỗ khuyết hơn (RR 0,08, 95% CI).
Vậy tăng huyết áp và đái tháo đường là các yếu tố nguy cơ chính của nhồi máu não lỗ khuyết, trong khi rung nhĩ và hẹp động mạch cảnh là các yếu tố giúp nghĩ đến nhồi máu não không phải lỗ khuyết.
  1. Hội chứng lỗ khuyết (đã đề cập ở phần trên) 
  2. Hình ảnh trên CT và MRI
Nhồi máu lỗ khuyết có kích thước dưới 1,5 cm, thường gặp ở các vị trí: chi sau bao trong, vành tia, cuống não, đồi thị, nhân bèo, nhân dưới đồi, cầu não.
  • CT sọ không cản quang: độ nhạy thấp (30-44%)  sau 6h, nếu có hình ảnh nhồi máu lỗ khuyết trong thời gian cửa sổ thì thường là nhồi máu cũ, nhưng có giá trị loại trừ các bệnh lý khác (nhồi máu lớn, xuất huyết), ít có giá trị trong nhồi máu não ở hố sau.

Nhồi máu lỗ khuyết đồi thị trái (mũi tên trắng)
 
  • MRI: có giá trị chẩn đoán sớm trên xung DWI và ADC

Nhồi máu lỗ khuyết đồi thị phải (mũi tên trắng)
 
Loại trừ các nguyên nhân khác
  • Thuyên tắc từ tim: loại trừ các tình trạng rối loạn nhịp, bệnh lý van tim, huyết khối trong các buồng tim
  • Hẹp động mạch cảnh cùng bên nhồi máu >50%: siêu âm, CTA
  • Đối với bệnh nhân trẻ, cần tìm nguyên nhân CADASIL (bệnh động mạch não tự thể trội, kết họp nhồi máu dưới vỏ và bệnh não chất trắng. 
  1. HÌNH ẢNH HỌC (1) 
  • Chụp cắt lớp vi tính - CT không cản quang là phương thức hình ảnh ban đầu cho hầu hết các bệnh nhân có hội chứng đột quỵ cấp tính. CT có độ nhạy thấp để phát hiện nhồi máu lỗ khuyết (30 -44%). Độ nhạy của CT đối với nhồi máu lỗ khuyết trong giai đoạn tối cấp (<6 giờ) chưa được nghiên cứu một cách có hệ thống, nhưng có khả năng còn thấp hơn; do đó, một nhồi máu lỗ khuyết  nhìn thấy trên CT trong thời gian này thường là tổn thương cũ và không liên quan đến các triệu chứng lâm sàng. CT cũng bị hạn chế trong việc xác định nhồi máu hố sau và trong việc xác định mức độ lan rộng đến vỏ não trong nhồi máu dưới vỏ.

Nhồi máu lỗ khuyết đồi thị, thùy đảo trái (9)
  • Hình ảnh cộng hưởng từ - MRI đã được nghiên cứu rộng rãi trong nhồi máu lỗ
khuyết. Nó có độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn CT và tốt hơn để xác định chính xác vị trí giải phẫu. Trong một nghiên cứu,  MRI đã phát hiện nhồi máu lỗ khuyết ở 19 / 22 bệnh nhân có triệu chứng tương thích, so với 11 được tìm thấy tre CT . Một báo cáo thứ hai đã xác nhận rằng MRI vượt trội so với CT trong việc phát hiện nhồi máu lỗ khuyết; độ nhạy của MRI là lớn nhất đối với những bệnh nhân bị liệt nửa người vận động đơn thuần, phát hiện 85% các tổn thương . MRI thường cho thấy nhồi máu trong vòng 8 giờ kể từ khi khởi phát triệu chứng.
 

Bệnh nhân có tiền căn tăng huyết áp, nhập viện vì giảm cảm giác ½ người trái cấp tính. Chụp CT-scan bình thường, MRI được chụp 15 giờ sau đó cho hình ảnh nhồi máu não lỗ khuyết bao trong phải. (6)
 
  • Một khó khăn cố hữu của cả CT và MRI thông thường là khả năng phân biệt giữa các tổn thương cấp tính và mãn tính. Trong một nghiên cứu, 16 phần trăm bệnh nhân có hội chứng lỗ khuyết có ít nhất hai tổn thương trên MRI thường tương quan với các triệu chứng lâm sàng. Hơn nữa, ở những bệnh nhân có hội chứng lỗ khuyết, nhiều tổn thương dưới vỏ mạn tính không phải là hiếm, xảy ra trong khoảng 42 đến 75 % các trường hợp . Vì những lý do này, kiến ​​thức về các vị trí tổn thương có thể dựa trên các triệu chứng thần kinh thăm khám được là cần thiết trước khi đánh giá một tổn thương cụ thể được tìm thấy trên MRI có liên quan đến triệu chứng lâm sàng hay không.

A: CT không cản quang cho thấy giảm đậm độ chi sau bao trong trái. B: Hình ảnh DWI tương ứng cho thấy tăng tín hiệu, phản ánh hạn chế khuếch tán trong nhồi máu lỗ khuyết cấp tính.(7)

  • Hình ảnh  khuếch tán  (DWI) là một kỹ thuật MRI nhanh, cho thấy tăng tín hiệu bất cứ khi nào có một khu vực khuếch tán nước bị hạn chế, như xảy ra trong thiếu máu cục bộ cấp tính. DWI có ưu điểm là độ nhạy cao hơn đối với các tổn thương cấp tính so với MRI FLAIR hoặc  T2, khả năng phân biệt giữa nhồi máu lỗ khuyết  cấp tính và mạn tính và khả năng xác định nhiều nhồi máu cấp tính đa ổ do thuyên tắc. Trong một nghiên cứu, 25% nhồi máu lỗ khuyết tăng tín hiệu trên DWI không được nhìn thấy hoặc gọi nhầm là "mạn tính" trên hình ảnh T2 hoặc FLAIR . Phát hiện này cho thấy bệnh nhân cần DWI để xác định nhồi máu phù hợp với lâm sàng khi có nhiều nhồi máu dưới vỏ ở nhiều lứa tuổi khác nhau. Kích thước của nhồi máu lỗ khuyết cấp tính được đánh giá quá mức trên DWI khoảng 40% khi so sánh sau 30 ngày hoặc hơn sau khi khởi phát đột quỵ trên MRI thông thường (chuỗi T2 hoặc FLAIR) và CT.


Hình ảnh hạn chế khuếch tán vùng chất trắng dưới vỏ trái phù hợp nhồi máu lỗ khuyết cấp tính.  Hình trái: xung ADC, hình phải: xung Diffusion.

(Trái) MRI FLAIR: (Phải) MRI DIFFUSION. Nhiều tổn thương chất trắng trong hình ảnh Flair, phù hợp với bệnh mạch máu nhỏ. Tuy nhiên, không thể nhận ra tổn thương mới và cũ . Trên hình ảnh diffusion, tăng tín hiệu ở chi sau bao trong trái – nhồi máu cấp tính.(8)
  • Các nghiên cứu khác - Trong hầu hết các tình huống, MRI cùng với tương quan lâm sàng giúp xác định vị trí nhồi máu và loại trừ nhồi máu dựa trên vỏ não. Để chẩn đoán những trường hợp còn lại sẽ phụ thuộc vào các nguồn lực sẵn có và đặc điểm của bệnh nhân.
  • Ở những bệnh nhân nghi ngờ bị nhồi máu lỗ khuyết có các yếu tố nguy cơ bệnh lý mạch máu nhánh xuyên điển hình (ví dụ, tăng huyết áp hoặc đái tháo đường), có hội chứng lỗ khuyết điển hình phù hợp với hình ảnh học thì không cần làm thêm xét nghiệm khác. Đối với bệnh nhân trẻ không có yếu tố nguy cơ, có nhiều tổn thương trên DWI thì cần tìm nguồn gốc huyết khối.
  • Hình ảnh mạch máu (CTA hoặc MRA) có thể được thực hiện cùng lúc với hình ảnh não (CT hoặc MRI) để loại trừ tắc động mạch chính, có thể nhầm với nhồi máu lỗ khuyết. Cần khảo sát hình ảnh mạch máu nội sọ ở người da đen và người gốc Á, vì bệnh tắc động mạch nội sọ lớn phổ biến ở nhóm người này. Một phương pháp có thể loại trừ tắc động mạch nội sọ là Doppler xuyên sọ (TCD), một kỹ thuật đo vận tốc dòng máu trong các động mạch nội sọ lớn bằng cách sử dụng đầu dò siêu âm đặt trên ổ mắt, xương thái dương và lỗ chẩm. 
  1. ĐIỀU TRỊ (1)
 
  1. Điều trị cấp cứu: đánh giá các dấu hiệu sinh tồn của bệnh nhân, đảm bảo sự thông thoáng của đường thở, hô hấp và tuần hoàn ổn định.
  2. Kiểm soát các thông số sinh lý:
  • Đảm bảo đủ dịch: giảm thể tích nội mạch có thể là nguyên nhân của nhồi máu não, đặc biệt ở người lớn tuổi, và có thể làm nặng hơn tình trạng thiếu máu não. Nước muối đẳng trương nên được lựa chọn để bồi hoàn và duy trì thể tích tuần hoàn. Không nên sử dụng dung dịch dextrose.
  • Hạ đường huyết: có thể gây ra các khiếm khuyết thần kinh và hạ đường huyết nặng có thể gây tổn thương não. Nên kiểm tra đường huyết ngay lúc nhập viện.
  • Tăng đường huyết: phổ biến ở bệnh nhân nhồi máu não và làm kết cục điều trị xấu hơn. Nhồi máu não có thể gây stress cho cơ thể, làm tăng đường huyết, tuy nhiên những trường hợp đái đáo đường mới phát hiện cũng chiếm tỷ lệ cao. Nên duy trì đường huyết trong khoảng 140-180 mg/dL. Bắt đầu điều trị khi đường huyết >180mg/dL.
  • Làm test nuốt: nếu bệnh nhân bị sặc khi ăn uống hoặc không ăn uống được, phải đặt sonde dạ dày để cung cấp dinh dưỡng và bảo vệ đường thở.
  • Nên nằm đầu cao 30 độ ở những bệnh nhân tăng áp lực nội sọ, có vấn đề hô hấp, suy tim mất bù, giảm bão hòa oxy máu. Ở những bệnh nhân ổn định, không có các tình trạng trên, nằm tư thế bệnh nhân thấy thoải mái là được.
  • Sốt: có liên quan đến kết quả xấu, có thể từ trung ương, nhưng phần lớn liên quan đến nhiễm trùng như viêm phổi, nhiễm trùng tiểu, nhiễm trùng tiêu hóa, viêm khớp,…Cần tìm kiếm nguyên nhân nhiễm trùng ở tất cả bệnh nhân có sốt.
  • Tăng huyết áp:
    1. Nếu bệnh nhân có chỉ định thực hiện tiêu sợi huyết: nên duy trì huyết áp tâm thu ≤185mmHg và huyết áp tâm trương ≤110mmHg. Nên duy trì huyết áp ≤180/105 mmHg trong ít nhất 24 giờ sau khi điều trị tiêu sợi huyết.
    2. Nếu bệnh nhân không có chỉ định tiêu sợi huyết, không cần kiểm soát huyết áp quá chặt chẽ. Nên bắt đầu điều trị khi HATT≥220mmHg hoặc HHATr≥120mmHg, hoặc kiểm soát chặt chẽ huyết áp ở những bệnh nhân có kèm các bệnh lý đặc biệt như bệnh mạch vành mạn, suy tim, bóc tách động mạch chủ, bệnh não cao huyết áp hoặc sản giật/tiền sản giật. Nếu có chỉ định điều trị hạ áp, nên hạ khoảng 15% của mức huyết áp trong 24 giờ đầu sau nhồi máu.
    3. Nếu tình trạng bệnh nhân ổn định, nên khởi động kiểm soát huyết áp sớm trong 24-48 giờ sau nhồi máu não. Theo như guideline AHA 2017, nên kiểm soát huyết áp tâm thu ở bệnh nhân nhồi máu não lỗ khuyết ≤130mmHg (mức chứng cứ IIB)
  1. Điều trị tiêu sợi huyết:
Ly giải huyết khối bằng đường tĩnh mạch: cửa sổ điều trị ≤ 4,5 giờ, điều trị càng sớm càng tốt, tăng cơ hội phục hồi. Biến chứng xuất huyết não sau tiêu sợi huyết (chiếm 6%), đặc biệt ở bệnh nhân có yếu tố nguy cơ như: điểm NIHSS cao, đường huyết cao, rung nhĩ, suy tim, suy thận, đang dung kháng kết tập tiểu cầu, hình ảnh nhồi máu não trước điều trị.
  1. Thuốc kháng kết tập tiểu cầu và thuốc kháng đông:
Nếu bệnh nhân không có chỉ định sử dụng thuốc tiêu sợi huyết thì sẽ khởi động sử dụng thuốc kháng kết tập tiểu cầu:
  • Aspirin 162-325 mg mỗi ngày cho bệnh nhân nhồi máu não trung bình, nặng (NIHSS>3)
  • Kháng kết tập tiểu cầu kép trong 21 ngày : aspirin 160-325mg liều tải, sau đó 50-100mg mỗi ngày, cộng với clopidogrel 300mg liều tải, sau đó 75mg mỗi ngày. Áp dụng cho bệnh nhân nhồi máu não nhỏ (NIHSS≤3), khởi đầu điều trị trong vòng 24 giờ từ khi khởi phát triệu chứng.
  • Kháng kết tập tiểu cầu kép trong 90 ngày : aspirin 160-325mg liều tải, sau đó 50-100mg mỗi ngày, cộng với clopidogrel 300mg liều tải, sau đó 75mg mỗi ngày. Áp dụng cho bệnh nhân nhồi máu não do hẹp xơ vữa động mạch nội sọ lớn, khởi đầu điều trị trong vòng 30 ngày từ khi khởi phát triệu chứng.
  • Nếu bệnh nhân đang sử dụng kháng kết tập tiểu cầu (aspirin hoặc clopidogrel) tại thời điểm khởi phát nhồi máu não lỗ khuyết, có thể chuyển sang kháng kết tập tiểu cầu kép (nếu NIHSS≤3) hoặc tiếp tục thuốc kháng kết tập tiểu cầu đang dùng (nếu NIHSS>3)
  • Nếu bệnh nhân đang sử dụng thuốc chống đông lúc khởi phát nhồi máu não lỗ khuyết, thuốc kháng đông nên được ngưng ít nhất trong 1 thời gian ngắn để đánh giá khả năng sử dụng liệu pháp tái tưới máu. Tuy nhiên chưa có bằng chứng rõ ràng về việc nên ngưng hay tiếp tục kháng đông ở thời điểm khởi phát nhồi máu não ở bệnh nhân đang dùng kháng đông.
  • Ở những bệnh nhân nhồi máu não lỗ khuyết, điều trị kháng đông có thể khởi động lại nếu tình trạng bệnh nhân ổn định, có thể là lúc sau khi xuất viện hoặc trong vòng 24-48 giờ từ lúc khởi phát nhồi máu não.
  • Theo Guideline của EHRA, thời điểm sử dụng kháng đông cho bệnh nhân rung nhĩ có thể chia theo mức độ nặng của khiếm khuyết thần kinh: 
 
  1. DỰ PHÒNG (1)
Điều trị dự phòng rất quan trọng trong nhồi máu não lỗ khuyết. Can thiệp vào các yếu tố nguy cơ, như kiểm soát huyết áp, kháng kết tập tiểu cầu, statin nên được chỉ định cho hầu hết các bệnh nhân nhồi máu não.
Đối với các dạng nhồi máu não không phải căn nguyên từ tim, trong đó có nhồi máu não lỗ khuyết, aspirin và các thuốc kháng kết tập tiểu cầu khác đã được chứng minh giảm tỷ lệ nhồi máu não tái phát và giảm tỷ lệ tử vong. 
 
TÀI LIỆU THAM KHẢO
  1. https://www.uptodate.com/contents/lacunar-infarcts?fbclid=IwAR2nyqrlNwn4f6mscYEjRMJX3qpw585YB7uoMHp3d0DwuCTpJkLJG5PdTfg#H4
  2. https://emedicine.medscape.com/article/322992-overview?fbclid=IwAR3eklZQlQHVBlD7eVFVBYeOavOAkEqiRRV3h-UMoW0akC8g15Nq4d0f8Yw#a1
  3. Sổ tay lâm sàng sau đại học bộ môn Nội thần kinh đại học Y dược TPHCM.
  4. Caroline Jackson, BSc; Cathie Sudlow, DPhil, MRCP. Are Lacunar Strokes Really Different? A Systematic Review of Differences in Risk Factor Profiles Between Lacunar and Nonlacunar Infarcts. Stroke. 2005;36:891-904.
  5. Harold P. Adams Jr., MD; Birgitte H. Bendixen, PhD, MD; L. Jaap Kappelle, MD; Jose Biller, MD; Betsy B. Love, MD; David Lee Gordon, MD; E. Eugene Marsh III, MD. Classification of Subtype of Acute Ischemic Stroke Definitions for Use in a Multicenter Clinical Trial. Stroke 1993;24:35-41.
  6. http://clinical-mri.com/acute-lacunar-infarction-posterior-limb-of-the-internal-capsule/
  7. https://www.researchgate.net/figure/Acute-lacunar-infarct-A-Axial-unenhanced-CT-image-demonstrates-an-ovoid-area-of-hypo_fig1_331997658
  8. https://case.edu/med/neurology/NR/LacunarInfarction2.htm
  9. https://radiopaedia.org/articles/lacunar-infarct

Tác giả bài viết: Bs Nguyễn Minh Cường – Khoa Nội Tổng Hợp
Đánh giá bài viết

Ý kiến bạn đọc

 
Số ĐT đặt lịch khám bệnh
BỆNH VIỆN ĐA KHOA VÙNG TÂY NGUYÊN, Địa chỉ: 184 Trần Quý Cáp- Phường Tự An- TP Buôn Ma Thuột- tỉnh Đắk Lắk, Điện thoại nóng: 0262. 3919009 - 0262. 3852654
Điện thoại phòng KHTH
KHOA NGOẠI THẦN KINH – BV ĐA KHOA VÙNG TÂY NGUYÊN PHẪU THUẬT THÀNH CÔNG CA MỔ U NÃO CÓ DÙNG MÁY ĐỊNH VỊ THẦN KINH
NHỒI MÁU NÃO LỖ KHUYẾT (LACUNAR STROKE)
THIẾU MEN G6PD
Kiểm soát đường huyết chu phẫu
SƠ KẾT VÀ TRIỂN KHAI THỰC HIỆN CÔNG TÁC ĐIỀU TRỊ COVID-19 TRONG GIAI ĐOẠN MỚI
Thông báo mời thầu: mua sắm thuốc Generic dự án mua thuốc cấp cơ sở năm 2020
UNG THƯ VÒM MŨI HỌNG
Hoạt động từ thiện Bệnh viện
GÂY MÊ HỒI SỨC CHO BỆNH NHÂN TĂNG ÁP ĐỘNG MẠCH PHỔI PHẪU THUẬT NGOÀI TIM
PHẪU THUẬT CA THỨ HAI DỊ TẬT TIM BẨM SINH THÀNH CÔNG TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA VÙNG TÂY NGUYÊN
Thông báo mời thầu: gói thầu vật tư y tế, test chẩn đoán nhanh
Hưởng ứng Tuần lễ “Dinh dưỡng và Phát triển” năm 2020: DINH DƯỠNG HỢP LÝ ĐỂ PHÁT TRIỂN BỀN VỮNG
XUẤT HUYẾT NÃO DO TĂNG HUYẾT ÁP
SIÊU ÂM PHỔI TRONG NỘI KHOA
HỘI CHỨNG TIÊU CƠ VÂN CẤP
BỆNH VIỆN ĐA KHOA VÙNG TÂY NGUYÊN TỔ CHỨC LỄ HỘI RỬA TAY NĂM 2020
PHẪU THUẬT BÓC NHÂN XƠ TỬ CUNG/CẮT TỬ CUNG TRONG PHẪU THUẬT PHỤ KHOA
Thông báo mời thầu gói thầu:Mua thuốc dược liệu, thuốc cổ truyền năm 2020 thuộc DM thuốc đấu thầu cấp cơ sở
PHÒNG VÀ TRỊ CẢM MẠO PHONG HÀN BẰNG Y HỌC CỔ TRUYỀN
TẬP NGỒI THĂNG BẰNG TĨNH VÀ ĐỘNG

Bạn quan tâm gì về BV?

Chuyên môn

Dịch vụ y tế

Ứng dụng kỹ thuật KH

Các vấn đề trên

Thống kê truy cập

  • Đang truy cập: 30
  • Khách viếng thăm: 24
  • Máy chủ tìm kiếm: 6
  • Hôm nay: 3783
  • Tháng hiện tại: 191544
  • Tổng lượt truy cập: 11369779
Cổng dịch vụ công quốc gia
Từ điển RHM
Sở Y Tế Đắk Lắk
Bộ y tế
Cục phòng chống HIV/ADIS
Bệnh viện Việt Đức
Cục quản lý dược
Cục khám chữa bệnh
Về đầu trang