bvvtn

RỐI LOẠN NHỊP TRONG HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP

Đăng lúc: Thứ hai - 14/10/2019 20:51 - Người đăng bài viết: admin
RỐI LOẠN NHỊP TRONG HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP

RỐI LOẠN NHỊP TRONG HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP

- Nhanh thất / rung thất: 6% Bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp có nhanh thất / rung thất trong những giờ đầu, đa số trước khi đến bệnh viện.
  1. ĐẠI CƯƠNG
  • Nhanh thất / rung thất: 6% Bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp có nhanh thất / rung thất trong những giờ đầu, đa số trước khi đến bệnh viện.
  • Nguy cơ đột tử trong vòng 30 ngày sau NMCT: 1,2– 2,3% (1)
  • Rung nhĩ là nhịp nhanh trên thất thường gặp nhất, có thể không triệu chứng và nếu đáp ứng thất nhanh có thể gây rối loạn huyết động.
  • Ước đoán có hơn 20% Bệnh nhân NMCT cấp có tiền sử rung nhĩ.
  • Rung nhĩ mới xuất hiện chiếm khoảng 5% NMCT cấp ST chênh lên.
II. CÁC RỐI LOẠN NHỊP TRONG HỘI CHỨNG VÀNH CẤP
  • Rối loạn nhịp ngoại viện
  • Rối loạn nhịp trong thời gian nằm viện
  • Rối loạn nhịp sau xuất viện
  • Các RLN khác:  rung nhĩ, Hội chứng WPW, nhịp nhanh trên thất
III. RỐI LOẠN NHỊP NGOẠI VIỆN
1. Ngoại tâm thu thất ngoại viện
2. Nhịp nhanh thất đơn dạng không duy trì ngoại viện
3. Nhịp nhanh thất đơn dạng duy trì ngoại viện
4. Nhịp nhanh thất đa dạng ngoại viện
5. Rung thất ngoại viện
6. Ngưng tim ngoại viện
1. Ngoại tâm thu thất ngoại viện
• NTTT không triệu chứng / NMCT cấp: 93%
• NTTT xuất hiện sớm không dự báo tử vong
• NTTT thường xuyên, đa dạng xuất hiện kéo dài > 48-72h sau NMCT: tăng
nguy cơ RLN dài hạn.
• Không có bằng chứng rõ ràng liệu NTTT có làm tăng tỉ lệ tử vong.
Không khuyến cáo dùng thuốc chống loạn nhịp để điều trị NTTT ở BN ngoại viện.
2.Nhịp nhanh thất đơn dạng không duy trì ngoại viện
• Trong vòng 24-48h sau NMCT, nhịp nhanh thất đơn dạng do bất thường tự động
tính của vùng cơ tim bị nhồi máu / thiếu máu.
• Điều trị thuốc chống loạn nhịp để loại bỏ nhịp nhanh thất đơn dạng không duy trì
không triệu chứng không cải thiện được tiên lượng.
Không khuyến cáo điều trị nhịp nhanh thất đơn dạng không duy trì không triệu chứng bằng thuốc chống loạn nhịp, trừ trường hợp có rối loạn huyết động
3. Nhịp nhanh thất đơn dạng duy trì ngoại viện
• Chiếm khoảng 2-3% STEMI, < 1% NSTEMI
• Nhanh thất đơn dạng duy trì liên quan đến vùng nhồi máu rộng, sẹo cũ
• Nhanh thất đơn dạng duy trì xuất hiện sớm:

 
4. Nhịp nhanh thất đa dạng duy trì ngoại viện
• Thường xuất hiện ở BN ngưng tim ngoại viện
• Đáp ứng kém với hồi sinh tim phổi

5.Rung thất ngoại viện
- Là nguyên nhân đột tử thường gặp
- Rung thất trong 48h đầu của NMCT cấp
- Tăng tỉ lệ tử vong
- Nếu BN sống sót sau nằm viện, tỉ lệ tử vong chỉ tăng nhẹ / không tăng

6.Ngưng tim ngoại viện
• Đột tử: 4,2 / 1000 người-năm, trong đó ¼ do NMCT cấp ST chênh lên
• Yếu tố chẩn đoán NMCT là nguyên nhân ngưng tim:
  •  ST chênh lên ở bất cứ chuyển đạo nào (bao gồm aVR)
  •  Nhịp có thể sốc được
  •  Đau ngực trước khi ngưng tim
IV.RỐI LOẠN NHỊP LÚC NẰM VIỆN
• Rối loạn nhịp trước tái tưới máu
• Rối loạn nhịp do tái tưới máu
• Rối loạn nhịp sớm sau tái tưới máu (trong vòng 48h)
• Rối loạn nhịp muộn sau tái tưới máu (sau 48h)
1. Rối loạn nhịp trước tái tưới máu
1.1  Đại cương
- 6-10% STEMI có Rối loạn nhịp có ý nghĩa, chủ yếu nhanh thất đa dạng, thường thoái triển thành rung thất trong giai đoạn đầu nhập viện, với tần suất cao hơn NSTEMI.
- Trong STEMI, RLN thất trước tái tưới máu thường gặp hơn do tái tưới máu và sau tái tưới máu. Các yếu tố dự báo VT/VF trong STEMI và STEMI bao gồm:
  • Huyết động không ổn định
  • LVEF ≤ 40%
  • Tổng thay đổi ST chênh trong các chuyển đạo
1.2 Điều trị
- Tái tưới máu cấp cứu là phương pháp điều trị quan trọng nhất.
- Truyền tĩnh mạch ức chế bêta và/hoặc amiodarone có ích nếu không có chống chỉ định.
- Tránh Truyền tĩnh mạch ức chế bêta sớm trong những trường hợp:
  • Tụt huyết áp
  • Choáng tim
  • Nhịp chậm
  • NMCT cấp thành dưới ± thất phải
  • Điều chỉnh điện giải +++
  • Nên khởi đầu sớm UCMC/UCTT và statin trong 24h đầu (ƯCMC/ƯCTT trong NMCT cấp thành trước, suy tim, RLCN thất trái, ĐTĐ)
  • Sốc điện chuyển nhịp là phương pháp hiệu quả.
  • Thuốc chống loạn nhịp
  • Lidocaine: có thể cân nhắc mặc dù không có nghiên cứu so sánh nhưng cần thận trọng với các tác dụng phụ.
  • Khuyến cáo thận trọng khi sử dụng thuốc chống loạn nhịp vì không có bằng chứng về hiệu quả mà lại làm tăng tỉ lệ tử vong sớm.
 • Có thể cân nhắc đặt máy tạo nhịp tạm thời và kích thích vượt tần số (overdrive pacing) đối với nhanh thất tái phát huyết động không ổn định không kiểm soát được bằn amiodarone, ức chế bêta và sốc điện nhiều lần.
2. Rối loạn nhịp do tái tưới máu
2.1 Bao gồm
Nhanh thất duy trì/ rung thất do tái tưới máu, nhịp tự thất gia tốc, nhanh thất không duy trì
2.2 Đặc điểm
-  Lành tính, không cần điều trị thuốc chống loạn nhịp, không thay đổi tiên lượng dài hạn.
  • Nguy cơ RLN do tái tưới máu tăng:
• NMCT cấp thành dưới, đặc biệt do tắc ĐMV phải
• TIMI 0-1
• Killip class > I
• Tổng ST chênh lên cao
• Không được điều trị bằng ức chế bêta trước can thiệp
2.3 Điều trị
    -  Sốc điện chuyển nhịp: nhanh thất duy trì/ rung thất gây rối loạn huyết
động.
  • Dùng thuốc ức chế bêta ,
  • Amiodarione: cân nhắc khi nhanh thất tái đi tái lại gây rối loạn huyết động
  • Không khuyến cáo sử dụng Flecainide, Propafenone, Procainamide vì làm chậm dẫn truyền, thậm chí làm nhanh thất trầm trọng hơn.
Cân nhắc dụng cụ hỗ trợ thất trái khi nhanh thất tái đi tái lại gây rối loạn huyết động.
3. Rối loạn nhịp sớm do tái tưới máu ( trong vòng 48 giờ)
3.1   Nhanh thất đa dạng / rung thất: dấu hiệu chỉ điểm của tái tưới máu
không hoàn toàn hoặc thiếu máu cơ tim sau PCI (ví dụ: huyết khối trong stent)
 3.2  Nhanh thất đơn dạng: sẹo NMCT cũ ,là yếu tố tiên lượng tử vong dài hạn.
 3.3  Điều trị: tương tự như RLN thất do tái tưới máu
4. Rối loạn nhịp muộn sau tái tưới máu (> 48h đến khi xuất viện)
4.1 Đặc điểm: RLN thất xuất hiện muộn sau tái tưới máu có nguy cơ tử vong cao hơn so với RLN sớm
4.2 Khuyến cáo theo dõi > 24h các BN có YTNC trung bình – cao:
• Huyết động không ổn định
• Rung thất / nhanh thất duy trì
• LVEF < 40%
• Tái tưới máu thất bại
• Còn nghẽn tắc ĐMV lớn / biến chứng PCI
4.3 Biểu hiện lâm sàng của RLN thất muộn: nhanh thất không duy trì huyết động ổn định, nhanh thất duy trì huyết động không ổn định, bão điện học ( ≥ 3 cơn nhanh thất / 24h), ngưng tim và đột tử.
4.4 Điều trị
-  Điều chỉnh điện giải
-  Ức chế bêta
-  Amiodarone
-  Nếu BN vẫn tái phát nhanh thất / bão điện học mặc dù đã tái tưới máu hoàn toàn và điều trị thuốc chống loạn nhịp
-  Gây mê
- Thông khí cơ học
-  Cắt đốt các ổ RLN ( nhanh thất đơn dạng: vòng vào lại, nhanh thất đa dạng / rung thất  ổ tăng tự động tính)
-  Nhanh thất đơn dạng xuất hiện muộn không do thiếu máu cơ tim (đã tái tưới máu hoàn toàn): cắt đốt + ICD
V. RỐI LOẠN NHỊP SAU XUẤT VIỆN
1. Bao gồm
-  RLN thất do TMCT tái diễn vs RLN thất do sẹo
-  RLN thất trong tái tưới máu hoàn toàn vs tái tưới máu không
hoàn toàn (PCI/CABG) hoặc không thể tái tưới máu hoàn toàn.
  • RLN thất trong quá trình hình thành sẹo.
    1. Nhanh thất do sẹo NMCT
  • Thuốc chống loạn nhịp
    • Ức chế bêta làm giảm tỉ lệ tử vong
    • Amiodarone làm giảm cơn RLN thất nhưng không cải thiện sống còn
    • Thuốc chống RLN nhóm IA và IC làm tăng tử vong sau NMCT
  • ICD
    • Phòng ngừa thứ phát
    • Phòng ngừa nguyên phát
  •  Cắt đốt bằng catheter
    1.  RLN thất trong tái tưới máu hoàn toàn và tái tưới máu không hoàn toàn (PCI/CABG)
  • Chụp mạch vành và tái tưới máu cho bệnh nhân RLN thất do thiếu máu (nhanh thất đa dạng và rung thất)
  • Cắt đốt bằng catheter cho nhanh thất tái diễn không ngừng do sẹo
(nhanh thất đơn dạng)
 1.3   Điều trị nội khoa tối ưu với ƯCMC (ƯCTT nếu không dung nạp ƯCMC), ức chế bêta và kháng thụ thể aldosterone cho BN suy tim LVEF ≤ 35% và
nhanh thất do sẹo.
  • Amiodarone đường uống hoặc cắt đốt bằng catheter cho Bệnh nhân đã đặt ICD
  • Sốc điện nhiều lần do nhanh thất duy trì do sẹo.
VI.CÁC RỐI LOẠN NHỊP KHÁC
  • Rung nhĩ và suy tim
  • Rung nhĩ và hội chứng mạch vành cấp
  • Hội chứng kích thích sớm và các rối loạn nhịp trên thất khác
1.Rung nhĩ và suy tim
1.1 Đặc điểm
• Rung nhĩ và suy tim (cả phân suất tống máu thất trái giảm và bảo tồn)
thường xảy ra đồng thời và làm nặng tiên lượng của nhau.
• Rung nhĩ đáp ứng thất nhanh gây rối loạn huyết động: sốc điện chuyển
nhịp cấp cứu có thể làm tăng nguy cơ thuyên tắc đối với BN chưa được
điều trị kháng đông đầy đủ.
 1.2 Điều trị
Bước đầu tiên: kiểm soát tần số đáp ứng thất: ức chế bêta (PO) nếu không có chống chỉ định, amiodarone IV, digoxin IV.
 Trong trường hợp không kiểm soát được tần số thất, rung nhĩ có thể làm
giảm LVEF và gây bệnh cơ tim do nhịp nhanh.
Xem xét Rung nhĩ là nguyên nhân hay hậu quả của suy tim? Tái lập nhịp xoang và theo dõi sự phục hồi của chức năng tâm thu thất trái
  • Khuyến cáo sốc điện chuyển nhịp cấp cứu để cải thiện tình trạng lâm sàng
nếu rung nhĩ gây rối loạn huyết động
  • BN suy tim có triệu chứng nên được bolus amiodarone IV để làm
chậm đáp ứng thất
  • Có thể cân nhắc Diogxin IV để làm chậm đáp ứng thất cho BN suy
tim có triệu chứng
  • Có thể sử dụng ức chế bêta đường uống như lựa chọn đầu tay để kiểm soát tần số thất cho BN suy tim nhẹ
  • Liều thuốc
Amiodarone 5mg/kg trong 1h, sau đó 50mg/h
Digoxin 0,25 mg mỗi 2h cho đến 1,5mg.
1.Rung nhĩ và hội chứng mạch vành cấp

- Sử dụng Kháng đông khi CHA2DS2-VASc ≥ 2
2. Hội chứng kích thích sớm
- Nguy cơ đột tử nếu RR min < 250ms
- Xử trí: Sốc điện chuyển nhịp
- Chống chỉ định: Amiodarone, Adenosine IV, Digoxin IV, Diltiazem, Verapamil IV, ức chế bêta
- Chỉ định đốt điện class I
- Sốc điện chuyển nhịp đồng bộ cho BN huyết động không ổn định do  orthodromic AVRT, antidromic AVRT, nhịp nhanh kèm kích thích sớm, rung nhĩ kèm kích thích sớm.
Nên dùng Ibutilide IV hoặc Procainamide IV cho BN rung nhĩ kích thích sớm có huyết động ổn định.

VII.TÓM TẮT
• Cả nhịp nhanh thất và nhịp nhanh trên thất đều thường gặp ở BN có hội chứng vành cấp.
• Nhanh thất đa dạng / rung thất đều thiếu máu cơ tim cấp: Sốc điện + tái tưới
máu sớm là phương pháp điều trị hiệu quả.
• Nhanh thất đơn dạng dẫn đến NMCT cũ với sẹo xơ hóa, xử trí bằng ICD ± đốt bằng catheter.
• Sốc điện chuyển nhịp là phương pháp chuyển nhịp hiệu quả nhất cho tất cả
nhịp nhanh và nên luôn được lựa chọn trên Bệnh nhân không ổn định.
• Rung nhĩ là rối loạn nhịp thường gặp sau PCI, Có đến ¼ BN NMCT sẽ mắc rung nhĩ trong quá trình theo dõi và làm tăng tỉ lệ tử vong.
• Nhịp nhanh kích thích sớm: sốc điện + đốt bằng catheter.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
  1. The Lancet Vol 349 • March 8, 1997
  2. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2016;9:e002951. DOI: 10.1161/CIRCEP.115.002951
  3. 2019 ESC Guidelines for the management of patients with supraventricualar tachycardia 
  4. Cardiac arrhythmias in the emergency settings of acute coronary syndrom and revascularization : an European Heart Rhythm Association ( EHRA) consensus document (2019)         
  5. Rối loạn nhịp trong Hội chứng vành cấp và tái tưới máu ThS. BS. Trần Lê Uyên Phương Khoa Điều trị Rối loan nhịp Bệnh viện Chợ Rẫy                                       
Tác giả bài viết: BS VŨ VĂN TRƯỜNG THẮNG- Khoa Nội Tim mạch
Đánh giá bài viết

Ý kiến bạn đọc

 

Tin mới

Điện thoại nóng
Tiêu chuẩn đánh giá Bệnh viện về CNTT theo TT54/2017/TT-BYT
Quy định kinh phí thực hiện đề tài nghiên cứu khoa học cấp cơ sở 1
FUNDAMENTALS IN ONCOIMMUNOLOGY
DINH DƯỠNG VÀ TẬP LUYỆN TRONG THAI KỲ
CHƯƠNG TRÌNH PHẨU THUẬT ĐỤC THỂ THỦY TINH MIỄN PHÍ
Phòng Tổ chức Cán bộ truyền tải tài liệu tập huấn quy tắc ứng xử của CC,VC, người lao động
PHƯƠNG PHÁP DƯỠNG SINH THỞ 4 THỜI TRONG ĐIỀU TRỊ MẤT NGỦ Ở NGƯỜI LỚN TUỔI
PHÒNG CÔNG TÁC XÃ HỘI VÀ NHỮNG CHIA SẺ YÊU THƯƠNG TRONG THÁNG 10/2019
Bệnh viện Đa khoa Vùng Tây Nguyên phối hợp với Tổ chức Phòng chống Mù lòa Châu Á (APBA) khám và phẫu thuật cho bệnh nhân đục thủy tinh thể
NẤM TAI
Nhổ răng khôn: tại sao và khi nào?
Báo Dân trí Đăng bài khoa ngoại Thần kinh 23/10/2019
BỆNH VẢY NẾN
KHÁNG SINH TRONG BỆNH LÝ TIẾT NIỆU
Tổng hợp các hệ thống phân loại giai đoạn ung thư biểu mô tế bào gan (Phần 6: Hệ thống phân chia giai đoạn theo TNM)
CỨU SỐNG NHIỀU CA BỆNH SỐT RÉT ÁC TÍNH BIẾN CHỨNG ĐA PHỦ TẠNG NHỜ PHỐI HỢP LỌC MÁU LIÊN TỤC (CRRT)
Ngày 10/09/2019 vừa qua, Khoa Mắt - Bệnh viện Đa khoa Vùng Tây Nguyên vừa tiếp nhận 1 ca chấn thương nghiêm trọng do tai nạn ẩu đả.
PHÙ PHỔI CẤP HUYẾT ĐỘNG
CÁC THUỐC ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN TÂM THẦN KINH SAU CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO
Nhiễm Toan Ceton ở Phụ Nữ có thai

Bạn quan tâm gì về BV?

Chuyên môn

Dịch vụ y tế

Ứng dụng kỹ thuật KH

Các vấn đề trên

Thống kê truy cập

  • Đang truy cập: 58
  • Khách viếng thăm: 55
  • Máy chủ tìm kiếm: 3
  • Hôm nay: 9526
  • Tháng hiện tại: 120073
  • Tổng lượt truy cập: 7531022
Cuộc thi trắc nghiệm Tìm hiểu 90 năm lịch sử vẻ vang của Đảng Cộng sản Việt Nam
Từ điển RHM
Sở Y Tế Đắk Lắk
Bộ y tế
Cục phòng chống HIV/ADIS
Bệnh viện Việt Đức
Cục quản lý dược
Cục khám chữa bệnh
Về đầu trang