SUY TUYẾN CẬN GIÁP SAU PHẪU THUẬT CẮT GIÁP: CHẨN ĐOÁN- ĐIỀU TRỊ VÀ THEO DÕI

Đăng lúc: Thứ tư - 26/10/2016 06:25 - Người đăng bài viết: admin
SUY TUYẾN CẬN GIÁP SAU PHẪU THUẬT CẮT GIÁP:  CHẨN ĐOÁN- ĐIỀU TRỊ  VÀ THEO DÕI

SUY TUYẾN CẬN GIÁP SAU PHẪU THUẬT CẮT GIÁP: CHẨN ĐOÁN- ĐIỀU TRỊ VÀ THEO DÕI

Suy tuyến cận giáp biểu hiện qua tình trạng hạ canxi máu, là một trong những biến chứng cần quan tâm trong suốt thời gian hậu phẫu cũng như suốt quá trình tái khám sau đó của bệnh nhân phẫu thuật cắt giáp.
Suy tuyến cận giáp biểu hiện qua tình trạng hạ canxi máu, là một trong những biến chứng cần quan tâm trong suốt thời gian hậu phẫu cũng như suốt quá trình tái khám sau đó của bệnh nhân phẫu thuật cắt giáp. Tỉ lệ hạ canxi máu thoáng qua thay đổi từ 0.6-83%, và tỉ lệ suy tuyến cận giáp vĩnh viễn thay đổi từ 0 đến 43%. Qua các nghiên cứu cho thấy tỉ lệ hạ canxi máu tạm thời loại không triệu chứng hay có triệu chứng không quan trọng: cao, tỉ lệ hạ canxi tạm thời loại có triệu chứng cần điều trị: trung bình (khoảng 10%) và tỉ lệ suy tuyến cận giáp vĩnh viễn thấp(<2%)

Hình 1. Hình ảnh tuyến cận giáp bình thường
Tỉ lệ hạ canxi máu thoáng qua hay suy tuyến cận giáp vĩnh viễn thay đổi rất nhiều giữa các nghiên cứu là do:
  1. Loại bệnh lý tuyến giáp
  2. Độ rộng phẫu thuật
  3. Phẫu thuật nhiều lần
  4. Yếu tố kỹ thuật
  5. Yếu tố phẫu thuật viên
  6. Kế hoạch tầm soát và theo dõi biến chứng hạ canxi máu sau mổ
  7. Các yếu tố khác
Điều trị suy tuyến cận giáp sau phẫu thuật cắt giáp không gì khác hơn là điều chỉnh nồng độ canxi máu trong giới hạn bình thường. Mặc dù bệnh nhân có hay không có triệu chứng lâm sàng của hạ canxi máu, sau cắt thùy giáp hay cắt giáp gần toàn phần, toàn phần, thì tầm soát, điều trị và theo dõi biến chứng này vẫn luôn cần thiết. 
  1. Định nghĩa hạ canxi máu- suy tuyến cận giáp:
Canxi máu toàn phần  < 2 mmol/L (<8mg/dL).
Canxi máu ion hóa  < 1.1 mmol/L (<4.5mg/dL).
PTH < 1pmol/L (<10-65pg/ml)
Một số tác giả đề nghị kết luận hạ canxi máu dựa trên 2 lần thử, tuy nhiên hầu hết các tác giả chẩn đoán hạ canxi máu dựa trên kết quả 1 lần thử. Canxi trong cơ thể tồn tại dưới 3 dạng:
  • Canxi ion hóa, canxi kết hợp với axit hữu cơ: chiếm 50% tổng số, trong đó canxi ion hóa chiếm 95%
  • Canxi kết hợp protein: chiếm 50% tổng số, trong đó kết hợp với albumin là 80%
Mặc dù canxi có tác dụng đối với cơ thể ở dưới dạng canxi ion hóa nhưng kết quả thử canxi ion hóa dễ bị sai lệch do yếu tố môi trường và kỹ thuật, hơn nữa bệnh nhân sau phẫu thuật cắt giáp có nồng độ albumin ít thay đổi nên hầu hết các nghiên cứu liên quan đến tình trạng hạ canxi máu mà nguyên nhân là suy tuyến cận giáp sau phẫu thuật cắt giáp đều sử dụng thông số canxi máu toàn phần là tiêu chuẩn chẩn đoán, điều trị và theo dõi.
Hạ canxi máu chia làm 2 mức độ: hạ canxi máu và hạ canxi máu có triệu chứng lâm sàng. Hạ canxi máu còn được chia thành 2 mức độ khác: hạ canxi máu và hạ canxi máu nặng (Ca <1.77mmol/L, canxi giảm hơn 2 ngày liên tiếp cho dù đã điều trị, hạ canxi máu có cơn tetany).
  1. Sinh lý bệnh:
PTH tồn tại trong cơ thể với nồng độ rất nhỏ, gồm 2 dạng có hoạt tính và bất hoạt, trong đó PTH bất hoạt có nồng độ cao hơn nhiều so với PTH  có hoạt tính sinh học. Tuyến cận giáp tiết ra cả PTH bất hoạt và PTH hoạt tính nhưng với tỉ lệ khác nhau tùy theo nồng độ canxi máu. Tỉ lệ PTH bất hoạt/PTH hoạt tính tăng khi canxi máu cao. PTH được chuyển hóa 70% ở gan và 30% ở thận với chu kỳ bán hủy là 2 phút. Tác dụng của PTH lên thận: tăng tái hấp thu canxi, ức chế vận chuyển phosphate, PTH kích thích tổng hợp 1,25 (OH)2D3; tác dụng PTH lên xương rất phức tạp, cả 2 quá trình tạo xương và hủy xương. Tóm lại, PTH có liên quan trực tiếp đến nồng độ canxi, phosphate và Vitamin D3 trong máu. Suy tuyến cận giáp sẽ đưa đến những thay đổi nồng độ các chất trên, tuy nhiên chỉ có VitD3 mới có ảnh hưởng feedback lên PTH.
  Sau phẫu thuật cắt giáp, hạ canxi máu thoáng qua có thể giải thích do thao tác phẫu thuật trên tuyến cận giáp và tuyến giáp. Tuyến cận giáp bị thương tổn có thể do chấn thương trực tiếp, do tổn thương mạch máu nuôi, hay do bị mất nhiệt trong quá trình phẫu thuật. Kết quả cuối cùng đưa đến là thiếu máu nuôi tuyến cận giáp, do đó làm giảm tiết PTH. Các thương tổn này có thể phục hồi và tình trạng hạ canxi máu chỉ thoáng qua. Trong khi đó, suy tuyến cận giáp vĩnh viễn xảy ra khi tuyến cận giáp bị cắt bỏ hay mạch máu nuôi tuyến cận giáp bị cắt và tổn thương này không hồi phục nếu không có cấy ghép tuyến cận giáp tự thân. Hạ canxi máu thoáng qua xảy ra ngang nhau trong trường hợp cắt giáp gần toàn phần và cắt giáp toàn phần, tuy nhiên tỉ lệ suy tuyến cận giáp vĩnh viễn xảy ra ở bệnh nhân cắt giáp toàn phần có cao hơn.  
Mặc dù tuyến cận giáp được bảo tồn cẩn thận, hay chỉ cắt thùy tuyến giáp hạ canxi máu vẫn có thể xảy ra. Một nghiên cứu trên 20 trường hợp cắt thùy và eo có đến 13/20 ca hạ canxi máu và 12/13 bệnh nhân này có endothelin 1 tăng. Endothelin là một peptide có chức năng co mạch, do đó Endothelin 1 tăng làm kích thích các mạch máu trong đó có mạch máu nuôi tuyến cận giáp, giảm lượng máu nuôi đến tuyến cận giáp tạm thời.
Sau bất kỳ phẫu thuật nào không phải phẫu thuật tuyến giáp cũng có thể xảy ra tình trạng hạ canxi máu toàn phần. Nhưng đây chỉ là hạ canxi máu giả đi kèm tình trạng hạ albumin máu và hạ Hct, nhưng nồng độ canxi ion hóa, PTH, calcitonin vẫn ổn định. Nguyên nhân là do có tình trạng loãng máu sau mổ do tăng tiết ADH không phù hợp. Tình trạng này sẽ tự hồi phục trong 1-2 ngày đầu sau mổ.
Các yếu tố nguy cơ suy tuyến cận giáp sau phẫu thuật cắt giáp: Độ rộng phẫu thuật (cắt giáp toàn phần (6,9-25%), cắt giáp gần trọn(1,6-9,1%), cắt giáp có kèm nạo hạch cổ bên, nạo hạch cổ nhóm VI), bản chất bệnh lý tuyến giáp (ung thư tuyến giáp, cường giáp, phình giáp đa hạt tái phát), giới nữ, tuổi cao, số lượng ca tuyến giáp được phẫu thuật của bệnh viện, số lượng tuyến cận giáp được bảo tồn, sự thành thạo của phẫu thuật viên trong kỹ thuật cấy ghép tuyến cận giáp tự thân.
3. Chẩn đoán: Hạ canxi máu thường xảy ra sau phẫu thuật 48-72 giờ. Tình trạng hạ canxi máu nặng nhất vào ngày hậu phẫu thứ 4.
3.1 Lâm sàng: Triệu chứng lâm sàng của hạ canxi máu là do sự tăng nhạy kích thích thần kinh cơ, tê đầu chi và tê quanh miệng, trạng thái lo âu, co thắt thanh quản, co giật. Nếu nồng độ canxi máu <1,75 mmol/L (7 mg/ dL) có thể gây nên cơn tetany. Cơn tetany bao gồm tê ở môi, lưỡi, ngón tay, ngón chân, co rút cơ biểu hiện qua dấu bàn tay đỡ đẻ có thể kéo dài và gây đau đớn. Cơn tetany có thể tự phát hay bị kích thích. 

Hình 2. Cơn Tetany
Dấu Schvostek: gõ lên dây thần kinh mặt ở trên xương gò má làm miệng bệnh nhân co giật tự phát không kiểm soát được. Tuy nhiên dấu này có thể xuất hiện ở 10 % người bình thường. Dấu hiệu này được một vài tác giả nêu lên trong nghiên cứu như là một test chẩn đoán, và theo dõi điều trị. Những trường hợp bệnh nhân hạ canxi máu nên làm schvostek 2 lần/ngày.

Hình 3. Dấu Schvostek
Dấu Trousseau : khi đo huyết áp ta duy trì áp lực cao hơn huyết áp tâm thu 20 mmHg trong 3 phút. Dấu dương tính khi tay bệnh nhân co lại, khớp cổ tay co lại, ngón cái co trong khi các ngón khác duỗi. Bệnh nhân có cảm giác đau khi đó.
Một số biểu hiện khác trên tim khi hạ canxi máu nặng không điều trị: rối loạn nhịp tim, rung thất, block nhĩ thất, suy tim không hồi phục.
3.2 Các xét nghiệm cận lâm sàng:
3.2.1 Ca máu: Trong các textbook khuyên thử canxi máu mỗi ngày, khi cần thiết có thể thử 2 lần một ngày trong những ngày đầu hậu phẫu, sau đó khoảng cách thử thưa hơn trong những ngày sau đó. Falk và cộng sự đề xuất thử canxi máu 6 giờ và sau mỗi 6g sau phẫu thuật cắt giáp. Trong các nghiên cứu, do nồng độ canxi thay đổi chậm hơn PTH, nên các tác giả không sử dụng nồng độ canxi máu làm yếu tố dự đoán biến chứng suy tuyến cận giáp sau mổ. Chỉ có một nghiên cứu của Stewart R Walsh, ông dùng độ trượt của nồng độ canxi đo ở 3 thời điểm: trước mổ, 6g và 24g sau mổ. Nếu bệnh nhân có độ trượt canxi trong 6g sau mổ nhiều (mặc dù nồng độ canxi ở thời điểm 6g không giảm) sẽ có khả năng hạ canxi máu sau 24g. Trong đa số các nghiên cứu người ta thử canxi ngày hậu phẫu (POD) 1 và 2 một cách thường qui cho những phẫu thuật tuyến giáp có nguy cơ và thử canxi máu khi có triệu chứng lâm sàng cho những trường hợp còn lại.
3.2.2 Magnie: Tình trạng giảm Mg sẽ làm giảm đáp ứng của cơ quan đích với PTH đồng thời làm giảm tiết PTH. Do đó cần đánh giá để kết hợp điều trị cùng với tình trạng hạ canxi máu.
3.2.3 Phosphat máu: Hạ canxi máu do suy tuyến cận giáp thường đi kèm với tình trạng tăng phosphat trong máu. Đó cũng là lý do người ta khuyên không nên sử dụng sữa và các chế phẩm từ sữa để cung cấp canxi trong điều trị hạ canxi máu vì trong các chế phẩm từ sữa có canxi nhưng cũng có hàm lượng phosphat cao, khi đó sẽ làm tăng thêm nồng độ phosphat máu của bệnh nhân. Trong những trường hợp hạ canxi máu trong hội chứng xương đói, phosphat máu giảm.
3.2.4 PTH: Do có thời gian bán hủy là 2 phút nên đo PTH/máu là xét nghiệm được nhiều tác giả nghiên cứu với mục đích sử dụng nồng độ PTH như là một yếu tố dự đoán biến chứng suy tuyến cận giáp sau mổ. Các tác giả đã thử PTH ở nhiều thời điểm khác nhau: trước mổ, trong mổ (khi tiền mê, sau khi cắt giáp, khi đóng da) và sau mổ (30p, 1g, 2g, 4g, 6g, 24g, 48g), nhưng cho đến nay vẫn chưa có sự đồng thuận. Hơn nữa nồng độ PTH ở giới hạn nào có thể dự đoán tình trạng hạ canxi vẫn chưa thống nhất. Tương ứng với mỗi giá trị PTH có độ nhạy, đặc hiệu chính xác khác nhau. Giá trị tiên đoán của PTH còn thay đổi tùy vào khả năng tiên đoán hạ canxi máu sinh hóa hay hạ canxi máu có triệu chứng, tùy vào bướu giáp có độc hay không độc. Nói chung điểm cắt nồng độ PTH càng thấp, độ nhạy càng cao nhưng độ chính xác càng thấp. Nghiên cứu của Marco Raffaelli trên 523 bệnh nhân trong 2 năm 2004-2005 khẳng định là PTH 4g sau mổ <10pg/ml đơn thuần không là yếu tố dự đoán chính xác tình trạng hạ canxi máu của bệnh nhân. Nếu PTH và canxi máu ngày đầu bình thường bệnh nhân ít có nguy cơ hạ canxi máu, có thể điều trị ngoại trú.
 
Tác giả Số bn PTH Độ nhạy Độ đặc hiệu Độ chính xác
Avikhafif
(30p PO)
40 <50%
<75%
<10pg/mL
92%
23%
46%
66%
75%
100%
 
Kerr
(1g PO)
56 <8pg/mL 100% 100%  
Pasty .SH Soon
(1g PO)
79 <1.1pmol/L 80% 100%  
Fr. Di Fabio
(1g PT)
81 75.7% 81.5% 96.3% 91.4%
Marco Raffaelli (4h, 6h PO) 53 <10pg/mL
 
94% 100% 98%
Marco Raffaelli
(4h PO)
523 <10pg/mL
 
64.8% 89.5% 80.1%
  <20pg/mL 96%   lower
Trong nghiên cứu của Avikhafif, kết luận tương đối đơn giản hơn: nếu PTH 30p sau mổ giảm <50%, bệnh nhân không có nguy cơ hạ Canxi máu có thể cho xuất viện hay ngoại trú, giảm >75% là yếu tố dự đoán khá chuyên biệt tình trạng hạ canxi máu, các trường hợp giảm từ 50-75% không được ngoại trú, theo dõi sát.
Tóm lại, cho đến nay theo dõi sát nồng độ canxi máu trên bệnh nhân có yếu tố nguy cơ vẫn là tiêu chuẩn khi chăm sóc hậu phẫu cắt giáp. PTH 4g sau mổ <10pg/mL dễ thực hiện, được nhiều tác giả nghiên cứu là yếu tố dự đoán hạ canxi máu cho kết quả có thể chấp nhận được.
3.2.5 Những xét nghiệm khác cần làm trong theo dõi và điều trị hạ canxi máu:
Albumin máu, độ thanh thải canxi trong nước tiểu/24 giờ,  ECG
4. Điều trị: Mục tiêu điều trị là đưa nồng độ canxi về ngưỡng thấp của giới hạn bình thường hay dưới mức bình thường chút ít bởi vì tình trạng canxi máu thấp sẽ kích thích sự tiết PTH và gia tăng khả năng hồi phục chức năng tuyến cận giáp. Canxi sẽ được bổ sung dưới 2 dạng: tiêm tĩnh mạch và uống.  Liều canxi sẽ được giảm tương ứng với nồng độ canxi thử lại sau 24g điều trị. Khi không cần cung cấp canxi trong một đến hai tuần mà nồng độ canxi trong giới hạn bình thường thì không cần điều trị tiếp, đồng nghĩa với suy tuyến cận giáp đã hồi phục. Nếu để duy trì nồng độ canxi phải sử dụng thuốc> 6 tháng, xem như suy tuyến cận giáp vĩnh viễn. Đánh giá điều trị sau mỗi tuần, mỗi tháng và nhiều tháng sau đó. Việc sử dụng canxi và vit D không ảnh hưởng đến khả năng phục hồi của tuyến cận giáp. Tuy nhiên, trong một nghiên cứu cho thấy calcitriol đơn thuần làm giảm PTH máu, nhưng khi kết hợp với canxi uống thì không. Một vấn đề khác cần lưu ý tình trạng nhược giáp sau phẫu thuật cắt giáp sẽ ảnh hưởng đến chuyển hóa canxi trong cơ thể bao gồm cả sự giảm hấp thu canxi ở ruột, do đó để tăng hiệu suất điều trị cần bổ sung thyroxin.
Các vấn đề điều trị còn chưa được thống nhất:
  • Điều trị hạ canxi khi có triệu chứng lâm sàng hay điều trị thường qui cho bệnh nhân có nguy cơ.
  • Kết hợp vit D trong điều trị hạ canxi ngay từ đầu hay chỉ định canxi khi hạ canxi kéo dài, kém đáp ứng với điều trị canxi đơn thuần.
Mot số tác giả là phẫu thuật viên, ủng hộ cho việc điều trị thường qui canxi máu và vit D sau mổ trên cơ sở hạn chế số ngày nằm viện, giảm tình trạng lo âu khi triệu chứng hạ canxi xảy ra, chi phí điều trị không quá cao và biến chứng điều trị hầu như không có. Một số tác giả khác thì cho rằng chỉ điều trị thường qui cho nhóm đối tượng nguy cơ. Còn về khía cạnh nội khoa và sách giáo khoa thì không khuyến khích điều trị thường qui, mà chỉ điều trị khi hạ canxi máu có triệu chứng lâm sàng vì những lý do sau:
-Điều trị cho tất cả nhưng chỉ có một tỉ lệ nhỏ bệnh nhân có hạ canxi máu
-Điều trị canxi ngoại trú cần hướng dẫn tỉ mỉ về kế hoạch giảm liều, và cần theo dõi sát bất lợi cho bệnh nhân ngoại trú.
-Nếu điều trị thường qui mà không theo dõi nồng độ canxi máu thì quá liều canxi sẽ làm chậm trễ hay ngăn ngừa sự phục hồi của tuyến cận giáp.
-Không thể biết và nghiên cứu về tỉ  lệ bệnh nhân có biến chứng suy cận giáp sau mổ, phẫu thuật viên không rút được kinh nghiệm.
Các chế phẩm Vit D tồn tại dưới 3 dạng: Vit D2( Ergocalciferol), DHT (Dihydrotachysterol) và calcitriol. Thuốc có thời gian hoạt hóa, thời gian tác động, thời gioan bán hủy, hoạt tính và giá cả khác nhau. Calcitriol là thuốc được sử dụng thường nhất trong điều trị suy tuyến cận giáp vì thời gian bắt đầu hoạt động ngắn, có hoạt tính gấp 1500 lần Vit D2, có thể điều chỉnh liều nhanh chóng. Do vit D có tác dụng ức chế tiết PTH tuyến cận giáp, nên một số tác giả chỉ định vit D khi đã uống canxi liều cao nhưng nồng đô canxi máu phục hồi không đáng kể trong 24g đầu. Tuy nhiên cũng có nghiên cứu cho thấy khi kết hợp canxi và vit D ngay từ ban đầu có điểm lợi là giải quyết tình trạng hạ canxi máu nhanh chóng và không thấy có sự ức chế tiết PTH  nào. Và một nghiên cứu khác cho thấy khi kết hợp canxi và vit D sẽ giảm nguy cơ hạ canxi máu nặng.(14)Khi PTH cho thấy khuynh hướng hồi phục thì ngưng dùng vit D3( Rocaltrol). (13)
Liều lượng:
Điều trị hạ canxi máu tùy theo độ nặng, và mức độ khởi phát triệu chứng. Bệnh nhân có Ca máu <3mg/dL hay động kinh hay có cơn tetany thì phải bổ sung tức thì canxi dưới dạng tĩnh mạch. Hạ canxi  máu không đáp ứng với canxi uống liều  cao sau 24g cũng có chỉ định Canxi IV. Calcigluconate 10%/10ml chứa 93 mg canxi nguyên tố, và calciumchloride 10ml chứa 272mg canxi nguyên tố. 1 hay 2 ống calcium gluconate pha với 50-100ml Dextrose truyền tĩnh mạch trong 10-15 phút (tránh kích thích tĩnh mạch). Sau lần tiêm đầu, nếu lâm sàng không cải thiện rõ,  truyền 1-2 mg /kg/giờ ( 10 ống calcium gluconate pha 1lit nước) cho đến khi hết triệu chứng và canxi >7 mg/dL, thường canxi máu sẽ phục hồi sau 6- 12 giờ điều trị. Nếu bệnh nhân vẫn chưa ổn định để uống thuốc, có thể tiếp tục truyền với liều 0,3-0,5mg/kg/h. Theo dõi canxi máu trong những trường hợp này mỗi 6-12 giờ.
Canxi dạng uống thường sử dụng là calcium carbonate vì chứa nhiều hàm lượng canxi hơn và không đắt tiền. Liều điều trị cung cấp 1-3g canxi nguyên tố chia làm 3 lần sử dụng trong ngày, tốt nhất uống khi bụng đói và thức uống có vị chua. Đo lại canxi máu 24g sau khi uống.
Liều Calcitriol  0,25-1microgam/ ngày, với liều này có thể dùng lâu dài và không có ngộ độc. Có thể sử dụng Ergocalciferol 50000-100000U/ngày. Chế phẩm này có khởi phát chậm, hoạt tính không quá mạnh, chi phí thấp phù hợp điều trị lâu dài.
Nếu Magnie giảm , điều chỉnh Magnie cũng cần thiết. Có thể cung cấp Mg theo đường tĩnh mạch, tiêm bắp. Tổng liều điều trị 2-4meq/kg chia làm 2lượt: ngày đầu 1mEq/ kgx 24g, 3-4 ngày sau 0,5mEq/kg. Hạn chế sử dụng Mg bằng đường uống vì dễ gây tiêu chảy, liều 1-2v Magnesium oxide 400mg/ ngày.
Sau khi đã điều trị canxi và magnie với liều trên cần có kế hoạch theo dõi sát nồng độ canxi và Mg trong máu, đo điện tâm đồ với bệnh nhân đang uống Digoxin, và đo độ thanh thải canxi và Mg trong nước tiểu 24g. Khi canxi máu đã đạt được mục tiêu điều trị, hết triệu chứng lâm sàng có thể cho bệnh nhân ngoại trú và hướng dẫn giảm liều, tái khám. Nên theo dõi nồng độ canxi máu mỗi tuần và điều chỉnh liều theo kết quả. Giảm 125mg canxi nguyên tố / 1lần và 0,5microgam calcitriol/lần khi giảm liều. Khi đã ngưng thuốc 1-2  tuần mà nồng độ canxi máu vẫn trong giới hạn bình thường coi như  tuyến cận giáp đã hồi phục. Nếu vẫn cần bổ sung canxi và vit D liên tục 6 tháng -1 năm thì coi như suy tuyến cận giáp vĩnh viễn và điều trị bổ sung canxi suốt đời. Các yếu tố dự đoán suy cận giáp vĩnh viễn: bảo tồn ít hơn 3 tuyến cận giáp, PTH trước điều trị <12pg/ml, canxi sau điều trị liều tối đa<8mg/dL, Phosphate sau điều trị >4mg/dL.
 
 
 
Như vậy, để việc theo dõi điều trị hạ canxi máu co tính chất khả thi tại khoa Ngoại III, BV Ung Bướu chúng tôi đề xuất protocol như sau:
Bệnh nhân có nguy cơ( cắt giáp gần toàn phần, toàn phần, phẫu thuật lại tuyến giáp, nạo hạch cổ nhóm VI, nạo hạch cổ bên) sẽ thử các xét nghiệm sau:
Trước mổ: Ion đồ(Ca toàn phần, ca ion hóa, phosphate, Mg), PTH, albumin máu
Sau mổ: PTH 4g PO (hồi sức), Canxi máu POD1, POD 2 , Mg, phosphate máu thường qui.
Nếu PTH và canxi trong giới hạn bình thường và canxi máu không có khuynh hướng giảm thêm: ngoại trú hay xuất viện
Nếu canxi và PTH có khuynh hướng giảm: theo dõi sát lâm sàng( tê quanh môi và đầu chi, Schvostek 2 lần/ ngày), thử canxi máu POD 3, POD 4, POD 5. Điều trị hạ canxi khi có triệu chứng lâm sàng và Ca<2mmol/L. Cho về khi Ca thử đến ngày thứ 5 vẫn trong giới hạn bình thường.
Điều trị với calcium carbonat( Calciumsandoz)500mg 2vx3 lần/ ngày và Calcitriol 0,25microgram 2vx 2 lần/ngày. Sau 24 g thử lại để điều chỉnh liều. Nếu canxi sau điều trị đạt mục tiêu điều trị, sẽ duy trì liều đó 1-2 tuần, tái khám và giảm liều cho đến khi ngưng thuốc, thử Canxi máu và PTH lại 1-2 tuần sau đó.
Khi hạ canxi<3mg/dL, hay khi có cơn tetany: sử dụng calcium chloride hay calcium gluconate(nếu có) IV với liều như đã nói ở trên. Ngoài ra, chỉ định Canxi IV trong trường hợp uống canxi  và vit D liều tối đa 24g, canxi máu không thay đổi hay tiếp tục giảm. Đo lại canxi máu mỗi 6-12 giờ đến khi Ca>7mg/dL hay khi hết triệu chứng lâm sàng. Tiếp đó duy trì bằng đường uống.
Các trường hợp phải duy trì điều trị ca và vitD > 6 tháng: thử lại PTH để kết luận suy cận giáp vĩnh viễn.
Các trường hợp không thuộc trong đối tượng nghiên cứu trên, thử canxi khi có triệu chứng lâm sàng. Điều trị và theo dõi tương tự như trên.
Các vấn đề khó khăn:
1. Không thử được PTH, Mg, độ thanh thải canxi, Mg nước tiểu 24g tại Bệnh viện tỉnh Đắk Lắk
2. Canxi máu khẩn sáng thử chiều (>15g) mới có kết quả, vậy điều trị sẽ bị chậm trễ nếu căn cứ vào kết quả xét nghiệm. Khó khăn hơn nếu bệnh nhân đang ngoại trú tái khám để điều chỉnh liều.
3. Chi phí điều trị, vấn đề BHYT
4. Hạ canxi máu có triệu chứng trong giờ trực, khi bệnh nhân ở hồi sức: xử trí không đồng bộ.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
  1. Trịnh Xuân Dương (2012), Đánh giá kết quả phẫu thuật ung thư tuyến giáp thể nhú tại bệnh viện K, Luận văn Thạc sĩ Y học, Trường Đại học Y Hà Nội.
  2. Trần Văn Thiệp, Trần Thị Anh Tường (2009), “Suy tuyến phó giáp sau phẫu thuật cắt giáp”, Tạp chí Y học TP. Hồ Chí Minh.
  3. Avi Khafif, Arie Pivoarov et al, Parathyroidectomy hormone: A sensitivity  predictor of hypocalcemia following total thyroidectomy, Otolaryngology Head and Neck Surgery (2006) 134,907-910.
  4. D. Glinoer, G. Andryhantrain, N. Samil, Clinical aspects of early and late hypocalcemia after thyroid surgery, European Journal of Surgical Oncology 2000; 26: 517-577.
  5. Francois Patou, Frederic Combemale et etc, Hypocalcimia following thyroid surgery : Incidence and Prediction of outcome, World J Surgery 1998, 22: 718-724
  6. Reza Asari, Christian Passler, et etc, Hypoparathyroidism after total thyroidectomy, Arch Surgery 2008,143: 132-137
Tác giả bài viết: BS. Nguyễn Đăng Giáp-Khoa Ung bướu BV

Ý kiến bạn đọc

 
Điện thoại nóng
TÓM TẮT CẬP NHẬT ĐIỀU TRỊ SUY TIM MẠN
CỨU SỐNG BỆNH NHÂN SUY HÔ HẤP NGUY KỊCH
BÁO CÁO MỘT TRƯỜNG HỢP NHIỄM TRÙNG HẬU SẢN NẶNG DO SANH THƯỜNG TẠI NHÀ
TỔ CHỨC LỚP TẬP HUẤN QUẢN LÝ CHẤT LƯỢNG – AN TOÀN NGƯỜI BỆNH VÀ TRIỂN KHAI NGÀY HỘI 5S TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH ĐẮK LẮK
KHÁM TIỀN MÊ - CHUẨN BỊ BỆNH NHÂN TRƯỚC MỔ
Những lưu ý đặc biệt khi sử dùng thuốc đái tháo đường
CÁC PHƯƠNG PHÁP GIÁM SÁT NHIỄM KHUẨN BỆNH VIỆN
Ba điều cần làm để phòng ngừa thoái hóa khớp gối
Phát hiện sớm Dị dạng hậu môn trực tràng
NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP VIÊM MÀNG NÃO MỦ DO LIÊN CẦU LỢN (STREPTOCOCCUS SUIS)
Kết quả kiểm tra chất lượng bệnh viện 6 tháng đầu năm 2017
BÁO CÁO MỘT TRƯỜNG HỢP NHIỄM TRÙNG HẬU SẢN NẶNG DO SANH THƯỜNG TẠI NHÀ
VIÊM MÀNG NÃO TĂNG BẠCH CẦU ÁI TOAN
Nhân một trường hợp bệnh nhân mắc bệnh Whitmore (Melioidosis) tại khoa Nội Tổng Hợp
Bóc tách động mạch chủ
UNG THƯ THỰC QUẢN
GÂY MÊ TRÊN BỆNH NHÂN TIỂU ĐƯỜNG
Báo cáo trường hợp trẻ bỏ rơi
Thông báo kết quả kiểm tra vi sinh 6 tháng cuối năm 2016
LỊCH SỬ RA ĐỜI NGÀY RỬA TAY THẾ GIỚI 15/10 VÀ VAI TRÒ CỦA RỬA TAY THƯỜNG QUY TẠI BỆNH VIỆN

Bạn quan tâm gì về BV?

Chuyên môn

Dịch vụ y tế

Ứng dụng kỹ thuật KH

Các vấn đề trên

Thống kê truy cập

  • Đang truy cập: 34
  • Hôm nay: 3888
  • Tháng hiện tại: 97135
  • Tổng lượt truy cập: 3154529
Sở Y Tế Đắk Lắk
Bộ y tế
Cục phòng chống HIV/ADIS
Bệnh viện Việt Đức
Cục quản lý dược
Cục khám chữa bệnh
Về đầu trang