BỆNH VIỆN ĐA KHOA VÙNG TÂY NGUYÊN TỔ CHỨC TẬP HUẤN CẬP NHẬT HƯỚNG DẪN PHÒNG, KIỂM SOÁT LÂY NHIỄM VÀ CHĂM SÓC NGƯỜI NHIỄM HOẶC NGHI NHIỄM SARS-COV-2

CỨU SỐNG BỆNH NHÂN THỦNG TIM, XUYÊN THẤU PHỔI DO DAO ĐÂM

SỬ DỤNG DỊCH TRUYỀN TRONG SỐC NHIỄM TRÙNG

Thông báo mời thầu mời thầu Gói thầu: Mua thuốc Vị thuốc cổ truyền năm 2021 thuộc danh mục thuốc cấp cơ sở, Dự án: Mua thuốc phục vụ khám, chữa bệnh của Bệnh viện Đa khoa vùng Tây Nguyên

Tin tiêu điểm
Tin mới nhất

VIÊM MÀNG NÃO MỦ

Đăng lúc: Thứ hai - 29/03/2021 11:46 - Người đăng bài viết: admin

VIÊM MÀNG NÃO MỦ

VIÊM MÀNG NÃO MỦ

Khái niệm:
Viêm màng não mủ là bệnh thường gặp trong nhiễm trùng hệ thần kinh. Đặc trưng của tổn thương viêm màng não mủ là viêm màng nhện, màng nuôi và dịch não tủy. Bệnh có diễn tiến cấp tính nên nhiều tác giả gọi là viêm màng não vi khuẩn cấp tính. Do vi trùng xâm nhập vào màng não, gây một đáp ứng tăng bạch cầu đa nhân và tăng albumin trong dịch não tủy.

Nguyên nhân gây bệnh:

Các vi trùng thường gặp: Streptococcus pneumoniae, Nesseria meningitidis, Hemophilus influenzae là 3 vi trùng thường gây viêm màng não mủ (khoảng 70-80% các trường hợp). L. monocytogenes là nguyên nhân phổ biến hàng thứ 4 trong nhóm viêm màng não không liên quan phẫu thuật. Viêm màng não do H. influenzae trước đây thường gặp ở trẻ nhỏ nay nhờ hiệu quả vắc xin, nhóm tuổi này ít gặp hơn. Viêm màng não mô cầu do N. meningitidis hay gặp ở trẻ nhỏ và thiếu niên, nguyên nhân này có ở người lớn nhưng tỉ lệ giảm sau tuổi 50. Viêm màng não phế cầu thường gặp ở nhóm rất nhỏ tuổi và người lớn tuổi.
Các vi trùng ít gặp hơn: Staphylococcus, E.coli, Pseudomonas, Enterobacter và các vi trùng khác.
Các loại vi trùng gây bệnh theo tuổi:

Sơ sinh: trực khuẩn gram (-): E.coli, Pseudomonas, Sterptococcus B.
1 tháng đến 15 tuổi: H. influenzae, N. meningitidis.
Gặp ở mọi lứa tuổi: N. meningitidis.

Viêm màng não mủ do nhiều vi trùng phối hợp trong tổn thương sọ do chấn thương, trẻ sơ sinh, áp-xe não. Khoảng 10% trường hợp viêm màng não không xác định được tác nhân vi trùng

Sinh lý bệnh:

Một cơ chế thông thường được đưa ra cho sự xâm nhập vi trùng vào màng não cũng như quá trình gây bệnh.

Giai đoạn vi trùng xâm nhập:

Nhiễm trùng nguyên phát, trên bề mặt vi trùng có pili kết dính vào tế bào thượng bì, vi trùng làm ngưng khả năng hoạt động của tiêm mao (NMC, HI). Vi trùng tiết ra IgA protease làm bất hoạt IgA của cơ thể bệnh nhân nơi xâm nhập: niêm mạc đường hô hấp trên, da, tổn thương cơ thể học như nứt sọ, áp-xe, các tổn thương viêm tai giữa và các xoang, và các cơ quan khác.

Giai đoạn nhiễm trùng huyết:

Từ những ổ nhiễm trùng nguyên phát, vi trùng xâm nhập vào máu gây nhiễm trùng huyết. Nhưng không phải tất cả các loại vi trùng đều gây viêm màng não mủ. Hầu hết các loại vi trùng gây bệnh đều có vỏ bọc (polysaccharide capsule) có tính kháng đại thực bào. Vì vậy mà vi trùng có thể xâm nhập vào khoang dưới nhện hoặc màng nuôi qua cơ chế của tắc mạch và lấp mạch nhiễm trùng.

Giai đoạn xâm nhập vào màng não

Hầu hết các loại vi trùng gây viêm màng não đều gây phản ứng viêm qua cơ chế tiết cytokine. Khi phản ứng xảy ra trong khoang dưới nhện, màng nuôi và dịch não tủy sẽ gây nên viêm màng não mủ.
Bên cạnh cơ chế gây bệnh trên, vi trùng gây bệnh còn xâm nhập vào cơ thể và màng não theo các đường khác: từ nhiễm trùng nội tâm mạc, phổi, viêm tắc tĩnh mạch sau sanh, từ nhiễm trùng các xoang sát màng não, chấn thương hở hoặc phẫu thuật thần kinh, trẻ sơ sinh với ổ nhiễm trùng.

Triệu chứng lâm sàng

Bệnh cảnh viêm màng não mủ thường là cấp tính, một số trường hợp bệnh diễn tiến theo một trình tự của nhiễm trùng tiên phát: nhiễm trùng hô hấp trên hay một ổ nhiễm trùng rõ ràng như chấn thương sọ, viêm tai giữa, viêm nội tâm mạc, viêm tắc tĩnh mạch. Một số ít trường hợp không rõ ràng nhiễm trùng tiên phát, có khi chỉ là triệu chứng sốt, mỏi mệt tái đi tái lại rồi lú lẫn tâm thần; việc phát hiện bệnh dựa vào xét nghiệm dịch não tủy.

Những triệu chứng giai đoạn khởi phát

Một bệnh sử được khai thác tỉ mỉ có thể thấy trước đó có nhiễm trùng hô hấp, viêm xoang, viêm tai giữa, viêm tai xương chũm hay chấn thương sọ não cũ hoặc mới. Một vài dấu hiệu biểu hiện của viêm nội tâm mạc hay một nhiễm trùng trước đó. Ở giai đoạn này các triệu chứng tập trung ở hội chứng nhiễm trùng, một vài bệnh nhân có đau đầu hay nôn ói.
Một vài triệu chứng gợi ý như sốt có tử ban, đốm xuất huyết rải rác trong cơ thể có thể hướng đến nhiễm não mô cầu….

Biểu hiện lâm sàng giai đoạn toàn phát của viêm màng não mủ:

- Hội chứng nhiễm trùng:
Sốt cao, liên tục ở trẻ em; ngược lại sốt có thể không điển hình ở người lớn hoặc bệnh nhân cao tuổi. Kèm theo sốt là thể trạng suy sụp, mất nước, môi khô, tim đập nhanh. Ở trẻ em có thể bứt rứt, lăn lộn, bỏ ăn. Một vài bệnh có sốt lạnh run kèm ói mửa, co giật làm dễ nhầm với sốt rét ác tính thể não.
- Đau đầu: là triệu chứng thường thấy trong tất cả các trường hợp. Trẻ em tỉnh: đau đầu dữ dội, đau lan tỏa khắp đầu. Người già hoặc người bệnh lú lẫn triệu chứng đau đầu kín đáo hơn.
- Nôn: là triệu chứng xuất hiện muộn hơn đau đầu, nôn vọt nhất thời không liên quan đến bữa ăn.
- Rối loạn ý thức: ở giai đoạn đầu bệnh nhân rất tỉnh, tiếp xúc tốt; trạng thái tâm lý hoảng sợ, sợ ánh sáng, sợ tiếng động, sợ đau đầu; sau tiến nhanh đến mất ý thức và hôn mê. Khi có rối loạn ý thức thường ở giai đoạn nặng.
- Rối loạn cơ vòng: bí tiểu, táo bón là triệu chứng thường gặp trong viêm màng não mủ.
- Hội chứng màng não:
Đau đầu, nôn ói, sợ ánh sáng, cứng tư thế do phản ứng (bệnh nhân nằm co, sợ ánh sáng). Kèm dấu cứng gáy, Kernig (+). Dấu cứng gáy có thể không gặp ở người hôn mê, trẻ nhỏ hay người già.
- Các dấu thần kinh khác: co giật, liệt các dây thần kinh sọ III, VI, VIII. Phù gai thị và liệt nửa người ít gặp hơn.

Xét nghiệm cận lâm sàng

Chọc dò tủy sống: cần thực hiện sớm khi nghi ngờ viêm màng não mủ.
Trong VNM mủ, ap lực thường tăng (trên 180mm nước). Màu sắc có thể trong, đục hoặc vàng nhạt.
Tăng tế bào trong dịch não tủy giúp xác định chuẩn đoán. Tế bào 100-1000/mm^3,có thể lên đến 100000/ mm³. Tế bào đa nhân chiếm ưu thế (80% hay hơn nữa), khi lượng tế bào trên 50.000/mm³ thì có thể do áp xe não vỡ vào não thất. Một số ít trường hợp tế bào chỉ có 10-20/mm³. Bạch cầu đa nhân thường chiếm ưu thế (85-90%) sau đó bạch cầu đơn nhân tăng dần sau vài ngày, nhất là trong thể viêm màng não cụt đầu.
Đường trong dịch não tủy giảm dưới 40mg% hay thấp hơn 40-50% đường máu với điều kiện đường máu lấy cùng lúc hoặc trước đó 1-2 giờ. Tỉ lệ glucose dịch não tủy/glucose máu thường dưới 0,5. Lưu ý ngưỡng bất thường này có thể thay đổi tùy đối tượng. Với trẻ em, tỉ lệ bình thường dao động 0.74-0.96 nên dưới 0.6 được xem bất thường. Với người đường huyết cao, vận chuyển đường vào dịch não tủy bị ảnh hưởng, với đường huyết 700mg/dL, tỉ lệ có thể xuống còn 0.4 được xem bình thường. Nên đã có khuyến cáo với người đái tháo đường ngưỡng bất thường nên là 0.3
Đạm trong dịch não tủy thường cao trên 45mg/dL trong 90% trường hợp. Sự tăng của protein dịch não tủy do sự phá vỡ liên kết chặt của tế bào biểu mô do tác động của viêm.
Chlorua có thể thay đổi nhưng không đặc hiệu trong viêm màng não mủ.
Soi tươi, nhuộm Gram tìm vi trùng cấy định danh vi trùng và làm kháng sinh đồ. Hạn chế của các phương pháp này bao gồm nhầm lẫn cầu trùng với mảnh vỡ tế bào trong soi tươi nhuộm Gram hay vi khuẩn khó cấy.
Các kỹ thuật hiện đại hơn được phát triển bao gồm điện di miễn dịch ngược chiều, radioimmunoassay (RIA), ELISA, PCR giúp tăng độ nhạy và giảm thời gian xét nghiệm.

Các xét nghiệm khác:

Công thức máu (phết máu ngoại biên): tăng bạch cầu chủ yếu là đa nhân.
Cấy máu có thể thấy (+): 40-80% trong viêm màng não mủ do H. influenzae, 50% trong viêm màng não mủ do S. pneumoniae, 30-40% trong viêm màng não do N. meningitidis.
Cấy DNT là tiêu chuẩn vàng chẩn đoán. Xét nghiệm khác là PCR DNT.
Tìm các yếu tố nhiễm trùng, các xét nghiệm chức năng thận, gan, ion đồ, Xquang sọ, X quang phổi. Xquang phổi rất quan trọng vì giúp xác định viêm phổi hay ổ áp xe.
CTscan sọ não loại trừ khối choán chỗ trước chọc dò DNT. MRI có thể thấy dày màng não (bắt thuốc cản từ ở màng não).

Chẩn đoán

Chẩn đoán xác định dựa vào hội chứng nhiễm trùng, hội chứng màng não, và kết quả xét nghiệm dịch não tủy.

Chẩn đoán phân biệt:

Các bệnh nhiễm trùng nặng: thương hàn, nhiễm trùng huyết….
Viêm màng não do vi khuẩn không gây mủ: giang mai, Leptospira….
Viêm màng não siêu vi.
Viêm màng não do nấm (Cryptococcus neoformanns)
Áp-xe não, viêm não, viêm tai xương chũm.
Viêm màng não ở các bệnh ác tính: Hodgkin, Leucemie di căn.
Viêm nội tâm mạc bán cấp, viêm tĩnh mạch não.

Các dấu hiệu lâm sàng, chọc dò dịch não tủy sẽ cho kết quả xác định viêm màng não mủ với các nguyên nhân kể trên.

Điều trị

Nguyên tắc:

Sử dụng kháng sinh ngay khi có chẩn đoán.
Đường sử dụng kháng sinh là tiêm, truyền tĩnh mạch trong suốt thời gian điều trị.
Dùng đủ liều và đủ thời gian, không giảm liều khi bệnh nhân hồi phục.
Nên dùng loại kháng sinh diệt khuẩn.
Chọn kháng sinh thích hợp với độ nhạy cảm của vi trùng.

Áp dụng:

Điều trị sớm theo kinh nghiệm (chưa có kháng sinh đồ)

*Khuyến cáo điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm cho viêm màng não vi khuẩn*
Yếu tố thuận lợi	Các vi khuẩn thường gặp	Điều trị kháng sinh
Tuổi 16-50	Neisseria. meingitidis, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae	Cephalosporin thế hệ thứ 3 (Ceftriaxone hoặc Cefotaxim…)± Vancomycin
Tuổi >50	Streptococcus pneumoniae, Neisseria. meningitidis, Listeria monocytogenes Vi khuẩn Gram âm hiếu khí	Cephalosporin thế hệ thứ 3 (Ceftriaxone hoặc Cefotaxim…) và ampicilline± Vancomycin
Hệ thồng miễn dịch suy giảm	Listeria monocytogenes Vi khuẩn Gram âm hiếu khí Streptococcus pneumoniae, Neisseria. meingitidis,	Cephalosporin thế hệ thứ 3 (Ceftriaxone hoặc Cefotaxim…) và ampicilline± Vancomycin
Phẫu thuật thần kinh, chấn thương đầu, chấn thương não tủy	Staphylococcus, Vi khuẩn Gram âm hiếu khí Streptococcus pneumoniae	Vancomycine + Cephalosporine thế hệ 3 kháng Pseudomonas hoặc Meropenem

Dựa vào các yếu tố như: tuổi, bệnh cảnh lâm sàng, các yếu tố thuận lợi và kết quả soi trực tiếp vi trùng trong dịch não tủy để lựa chọn kháng sinh. Một hướng dẫn kinh điển cho các thể lâm sàng điển hình được đề cập. Sự thay đổi kháng sinh cần được xem xét ưu tiên khi có kết quả kháng sinh đồ.
Do các vi trùng gây viêm màng não mủ kháng thuốc, kết hợp những tiến bộ trong công nghệ dược phẩm nhất là kháng sinh trong đó có loại cephalosporin thế hệ thứ 3.

Thời gian điều trị

Đợt điều trị 10-14 ngày, sẽ ngưng thuốc khi kiểm tra dịch não tủy.
Có thể điều trị kéo dài khi còn sốt, có dấu thần kinh cục bộ (tổn thương ở dưới màng cứng, viêm xoang tĩnh mạch, áp-xe…).

Liệu pháp Corticoid: có thể cải thiện tiên lượng của bệnh nhân bị viêm màng não vi khuẩn bằng giảm đáp ứng viêm xảy ra do ly giải tế bào. Dexamethasone (10mg tĩnh mạch) cho 15-20 phút trước khi cho liều đầu kháng sinh, và liều tương tự lập lại mỗi 6 giờ sau trong 4 ngày.

Chống phù não:

Mannitol (1,5-2g/kg) truyền TM 80-100 giọt/phút.
Corticoid là thuốc điều trị tốt tăng áp lực nội sọ.

Theo dõi và điều trị nâng đỡ cơ thể

Nước, điện giải, dinh dưỡng, thăng bằng kiềm toan
Chống co giật : (diazepam, phenobarbital tiêm bắp).
Theo dõi và xử trí hô hấp khi bị suy.
Theo dõi nhiễm trùng huyết lan tỏa.
Vệ sinh chống loét.

Tiên lượng. Tùy thuộc vào các yếu tố sau:

Tuổi bệnh: trẻ em và người già có thể diễn tiến xấu.
Chọn kháng sinh thích hợp.
Loại vi trùng gây bệnh.
Các rối loạn miễn dịch và bệnh đi kèm.

Tử vong của viêm màng não mủ do H. influenzae là 5%, của N. meningitidis là 10% và S. pneumoniae là 20%. Săn sóc, điều dưỡng chu đáo, theo dõi các biến chứng và xử lý kịp thời, nhất là bệnh nhân sốt cao co giật, rối loạn ý thức, bệnh nhân hôn mê sẽ hạn chế được tử vong và biến chứng lâu dài cho bệnh. Viêm màng não vi khuẩn có thể phòng ngừa được bằng tiêm chủng và kháng sinh.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Lê Văn Tuấn (2020). Giáo trình thần kinh học. Nhà xuất bản Đại học quốc gia TP.HCM.
Anne G. Osborn, Miral D. Jhaveri MD, Karen L. Salzman, A. James Barkovich. Diagnostic Imaging: Brain 3rd Edition. Elsevier, 2015.
Ropper, Allan H, Raymond D. Adams, Maurice Victor, Martin A. Samuels, and Allan H. Ropper. Adams and Victor's Principles of Neurology. New York: McGraw-Hill Medical, 2014.
Simon, Roger P, Michael J. Aminoff, and David A. Greenberg: Clinical Neurology. 10th ed. Aplleton and Lange, 2018
W. Michael Scheld, Richard J. Whitley, Christina M. Marra: Infections of the Central Nervous System 4th Edition. Wolters Kluwer Health, 2014

Tác giả bài viết: Bs Nguyễn Minh Cường – Khoa Nội Tổng Hợp

Đánh giá bài viết