VIÊM QUANH KHỚP VAI (THỂ THÔNG THƯỜNG)

Đăng lúc: Thứ sáu - 30/11/2018 22:32 - Người đăng bài viết: admin
VIÊM QUANH KHỚP VAI  (THỂ THÔNG THƯỜNG)

VIÊM QUANH KHỚP VAI (THỂ THÔNG THƯỜNG)

Viêm quanh khớp vai thông thường (periartheritis of the shoulder), là bệnh lý đặc trưng bởi đau khớp vai, không kèm theo hạn chế vận động khớp vai hoặc chỉ hạn chế vận động do đau.
1. Đại cương
1.1. Định nghĩa
Viêm quanh khớp vai thông thường (periartheritis of the shoulder), là bệnh lý đặc trưng bởi đau khớp vai, không kèm theo hạn chế vận động khớp vai hoặc chỉ hạn chế vận động do đau. Nguyên nhân do thoái hóa gân, viêm các tổ chức phần mềm quanh khớp (gân cơ, dây chằng, bao hoạt dịch) không có tổn thương sụn và xương khớp vai, không do chấn thương mới khớp vai và không do vi khuẩn.
Viêm quanh khớp vai thông thường là thể hay gặp nhất của hội chứng viêm quanh khớp vai, chiểm khoảng 90% số bệnh nhân bị viêm quanh khớp vai. Định nghĩa trên không bao gồm viêm dính bao khớp ổ chảo-cánh tay, đây là thể bệnh riêng.
1.2. Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ
1.2.1. Nguyên nhân
+ Thoái hóa gân, viêm gân chóp xoay, có thể có hoặc không có lắng đọng calci, có thể rách, đứt gân chóp xoay không hoàn toàn hoặc hoàn toàn.
+ Viêm bao hoạt dịch dưới mỏm cùng vai
+ Viêm bao hoạt dịch và viêm gân dài cơ nhị đầu cánh tay
1.2.2. Yếu tố nguy cơ
+ Tuổi: bệnh hay gặp ở người 40-60 tuổi
+ Giới: thể bệnh này gặp ở nam nhiều hơn nữ
+ Nghề nghiệp: người lao động chân tay thường phải giơ tay cao hơn 90o, như thợ trát trần nhà. Các nghề nghiệp gây rung xóc khớp vai kéo dài như sử dụng máy đầm nhiều. Các công việc gây ra các vi chấn thương cho khớp vai. Các động tác gây căng dãn gân cơ khớp vai lặp đi lặp lại kéo dài như chơi tennis, chơi gol, ném lao, xách các vật nặng…
+ Tiền sử có chấn thương vùng khớp vai: ngã chống thẳng bàn tay hoặc khuỷu tay xuống nền gây lực dồn lên khớp vai, các chấn thương phần mềm vùng khớp vai,
+ Tiền sử có gãy xương cánh tay, xương đòn, xương bả vai
+ Tiền sử phẫu thuật vùng khớp vai, phẫu thuật hoặc nắn gãy xương các xương liên quan đến khớp vai như xương cánh tay, xương đòn, xương bả vai.
+ Những người phải bất động khớp vai một thời gian dài như sau đột quỵ, giai đoạn phục hồi sau các bệnh nặng, bất động do gãy xương cánh tay…
+ Người bị mắc một số bệnh mạn tính như viêm khớp dạng thấp, đái tháo đường, bệnh ở phổi và lồng ngực, đột quỵ não, cơn đau thắt ngực.
1.3. Tổn thương mô bệnh học
Simmonds nghiên cứu các mẫu sinh thiết lấy từ phẫu thuật khớp vai của 4 bệnh nhân viêm quanh khớp vai. Kết quả cho thấy tổn thương là hình ảnh thoái hóa của gân cơ trên gai với hyaline hóa và xơ hóa, có các ổ hoại tử ở trong gân, bao quanh ổ hoại tử là các tế bào viêm mạn.
Lippmann thấy viêm gân dài cơ nhị đầu ở 12 bệnh nhân viêm quanh khớp vai được phẫu thuật. Nghiên cứu mô bệnh qua kính hiển vi quang học cho thấy xâm nhập các tế bào viêm mạn, xung huyết, phù nề và tăng sinh mô liên kết ở tổ chức gân. Không thấy thay đổi bệnh lý ở bao hoạt dịch dưới mỏm cùng vai hoặc bao khớp ổ chảo-cánh tay.
Neviaser nghiên cứu các mẫu sinh thiết của 10 bệnh nhân viêm quanh khớp vai, thấy phản ứng viêm ở các mức độ khác nhau ở bao hoạt dịch dưới mỏm cùng vai ở 7/10 bệnh nhân. Viêm gân dài cơ nhị đầu ở cả 10 bệnh nhân. Dưới kính hiển vi quang học không thấy có thay đối bệnh lý ở bao khớp và màng hoạt dịch của khớp ổ chảo-cánh tay. Hình ảnh đặc trưng của viêm ở tất cả các trường hợp là quá trình viêm mạn tính, với xơ hóa và thoái hóa mô liên kết. Một số trường hợp thấy có lắng đọng calci ở mô hoại tử. Kết quả nuôi cấy vi khuẩn đều âm tính.
Từ các nghiên cứu mô bệnh học cho thấy viêm quanh khớp vai thông thường là quá trình viêm mạn tính, thoái hóa, hoại tử vô khuẩn ở tổ chức gân, bao hoạt dịch quanh khớp vai mà không thấy biến đổi bệnh lý ở bao khớp và màng hoạt dịch của khớp ổ chảo-cánh tay. Đặc biệt tổn thương thường thấy ở gân cơ trên gai, bao hoạt dịch dưới mỏm cùng vai, gân và bao hoạt dịch của gân dài cơ nhị đầu.
Vì mô thoái hóa và hoại tử có xu hướng bị lắng đọng calci, vì vậy có thể kết luận rằng lắng đọng calci ở gân cơ chóp xoay là hậu quả của quá trình thoái hóa và hoại tử mô mà không phải là một thể bệnh riêng biệt.
1.4. Sinh lý bệnh
1.4.1. Thoái hóa do thiểu dưỡng và viêm gân cơ chóp xoay
Đây là tổn thương hay gặp nhất trong viêm quanh khớp vai thông thường. Mô bệnh học thấy gân bị thoái hóa, rõ nhất ở gân cơ trên gai với biểu hiện hyaline hóa và xơ hóa gân, các ổ xơ hóa là các sẹo do thoái hóa hoại tử gân. Viêm mạn tính với xâm nhập các tế bào viêm, có thể có phù nề gân. Trường hợp nặng thấy có các ổ hoại tử nhỏ, xung quanh ổ hoại tử xâm nhập các tế vào viêm mạn. Có thể rách gân ở các mức độ khác nhau, có khi hoại tử gây rách đứt hoàn toàn gân. Có thể có lắng đọng calci ở gân. Bệnh thường xảy ra ở người trên 40 tuổi mà hiếm gặp ở người trẻ. Nguyên nhân của tổn thương này thường là thoái hóa gân do thiểu dưỡng.
Khi cánh tay ở tư thế buông thõng, trọng lực kéo cánh tay xuống dưới làm căng bao khớp phía trên và toàn bộ các gân cơ treo cánh tay. Gân cơ trên gai bị kéo căng và tì lên trên lồi cầu, ngăn cách với lồi cầu là bao khớp. Ở tư thế này, vùng cổ gân chóp xoay vốn đã nghèo nuôi dưỡng lại bị thiếu nuôi dưỡng thêm. Khi cánh tay ở tư thế dạng và nâng từ 90o trở lên, gân cơ trên gai bị ép và chà sát giữa lồi cầu xương cánh tay và dây chằng cùng-quạ. Đây là tư thế nghèo dinh dưỡng nhất cho gân cơ trên gai. Ở tư thế ngồi chống tay hoặc chống khuỷu tay lên bàn, lồi cầu xương cánh tay bị đẩy lên ép sát cung cùng-quạ, làm gân cơ chóp xoay bị đè ép và thiếu nuôi dưỡng. Những công việc phải xách nặng thường xuyên không phải là nguyên nhân chính gây đau vai do thoái hóa, mà chính những công việc mà bàn tay phải với cao hơn so với mỏm cùng vai mới là nguyên nhân gây thiểu dưỡng cho gân chóp xoay. Gánh nặng thiểu dưỡng này kéo dài và lâu dần sẽ gây ra thoái hóa gân cơ chóp xoay.
Bệnh không được điều trị, đau khớp vai sẽ tiến triển kéo dài nhiều tháng, trung bình 6 tháng đến 1 năm rồi giảm dần triệu chứng, thường tự khỏi sau 1 năm, nhưng cũng có thể phải 2 năm. Các ổ viêm sẽ xơ hóa và liền sẹo, chức năng khớp vai trở lại như  bình thường.
Một số trường hợp các ổ hoại tử bị lắng đọng calci và gây tình trạng calci hóa gân. Khi ổ hoại tử calci hóa gây thủng, thông với bao hoạt dịch dưới mỏm cùng vai, các chất dịch và tinh thể calci tràn vào bao hoạt dịch dưới mỏm cùng gây ra viêm bao hoạt dịch dưới mỏm cùng. Trường hợp này có thể gây ra cơn đau vai cấp tính do viêm bao hoạt dịch vi tinh thể.  Những trường hợp nặng, do tình trạng thiểu dưỡng tiếp tục, gân bị hoại tử nhiều có thể gây rách gân ở các mức độ khác nhau, cũng có thể đứt gân hoàn toàn mà không phải do chấn thương. Khi gân chóp xoay đứt hoàn toàn, bệnh nhân khó khởi đầu động tác dạng cánh tay khi cánh tay ở tư thế xuôi dọc thân mình. Vì thế, một số tác giả gọi là thể giả liệt.
1.4.2. Viêm gân có lắng đọng calci
Thoái hóa gân cơ trên gai do thiểu dưỡng tiến triển theo thời gian, thông thường 40 tuổi trở lên mới bộc lộ triệu chứng. Biểu hiện mô bệnh học của thoái gân là xuất hiện các dải hyaline và các dải xơ hóa trong gân, có thể có các ổ hoại tử nhỏ và viêm. Các ổ phá hủy tế bào thường gây lắng đọng calci. Lắng đọng calci thường gặp ở gân cơ trên gai.

Hình 2.4. Hình ảnh viêm gân và viêm bao hoạt dịch do lắng đọng calci. Lắng đọng calci (hình 1), Calci trong dịch bao hoạt dịch dưới cơ delta (hình 2), calci hóa gân cơ trên gai thấy trên phim X-quang (hình 3).
1.4.3. Rách, đứt gân cơ chóp xoay
Gân cơ chóp xoay bị thoái hóa trở nên yếu và mủn, nặng nhất là gân cơ trên gai. Những vận động mạnh có thể gây rách một phần hoặc rách đứt hoàn toàn gân chóp xoay mà không phải do chấn thương. Nếu gân chóp xoay bị rách đứt hoàn toàn, người bệnh sẽ gặp khó khăn lúc khởi đầu động tác dạng cánh tay khi cánh tay ở tư thế khép sát thân mình. Trường hợp này được một số tác giả gọi là viêm quanh khớp vai thể giả liệt.

Hình 2.5. Hình ảnh nội soi gân cơ chóp xoay bình thường và rách gân chóp xoay.
Hướng của lực cơ chóp xoay và cơ delta (hình 1), Hình ảnh nội soi gân cơ chóp xoay (RC) bình thường; B là gân cơ nhị đầu; HH là lồi cầu xương cánh tay (hình 2), Hình ảnh nội soi rách chóp xoay (Cuff Tear: rách chóp xoay). Khoảng trống giữa mép chóp xoay (RC) bị rách và chỏm xương cánh tay (HH) (hình 3).
Rách gân thường bắt đầu từ những vết rách nhỏ bán phần, về sau gân có thể rách hoàn toàn. Đôi khi gân bị rách rộng hoàn toàn tạo ra một khoảng trống giữa mấu động lớn và đầu gân bị rách đứt.
Có hai loại rách gân cơ chóp xoay có thể xảy ra:
Rách 1 phần: loại này rách ở mô mềm, nhưng gân không đứt rời hoàn toàn.
Rách hoàn toàn:  là loại rách hết bể dày của gân chóp xoay làm gân bị đứt, nó chia tách gân ra làm 2 phần. Phần lớn các trường hợp gân bị rách ở trên chỗ bám của gân vào xương. Với loại rách hết bề dày của gân nó sẽ tạo 1 khoang rỗng giữa hai đầu gân rách.
Có 2 nhóm nguyên nhân gây rách gân chóp xoay: chấn thương và thoái hóa
Rách cấp tính: thường do ngã đập vai xuống khi cánh tay dạng, hay nâng giật cục một vật quá nặng, có thể gây rách gân cơ chóp xoay. Loại rách chóp xoay này có thể kèm theo một tổn thương khác ở khớp vai, như gãy xương đòn hay trật khớp vai. Loại rách gân chóp xoay này không thuộc bệnh lý viêm quanh khớp vai mà thuộc bệnh lý chấn thương.
Rách mạn tính do thoái hóa gân: Phần lớn gân bị rách là do thoái hóa gân. Gân bị thoái hóa là do thiểu dưỡng cộng với thoái hóa tự nhiên theo tuổi. Rách gân chóp xoay thường xuất hiện ở tay thuận.  Nếu một người đã có 1 bên khớp vai bị rách gân chóp xoay do thoái hóa, thì có nguy cơ cao rách gân chóp xoay cho vai còn lại, ngay cả việc vai đó không đau. Có nhiều yếu tố nguy cơ dẫn tới thoái hóa và gây rách gân chóp xoay khớp vai:
Các vi chấn thương: sự lặp đi lặp lại trong một thời gian dài động tác làm căng dãn gân cơ chóp xoay do các hoạt động nghề nghiệp, chơi thể thao hay trong sinh hoạt hàng ngày. Chẳng hạn như: thợ trát trần nhà, thợ quét sơn, chơi bóng chày, tennis, chèo thuyền hay đẩy tạ … là những động tác thường xuyên phải với bàn tay cao hơn vai, hoặc làm căng dãn cơ, là nguyên nhân gây thiểu dưỡng và thoái hóa gân cơ chóp xoay, dẫn đến nguy cơ rách đứt gân chóp xoay.
Thiếu máu nuôi dưỡng: càng nhiều tuổi, máu nuôi dưỡng gân cơ chóp xoay càng giảm đi. Nếu đủ máu nuôi dưỡng, có thể giúp sửa chữa các tổn thương gân một cách thuận lợi, làm giảm nguy cơ dẫn tới rách gân. Tuổi cao, các bệnh lý tim mạch, tiểu đường, các bệnh lý mạn tính khác gây tổn thương các vi mạch, việc cung cấp máu nuôi dưỡng gân vì thế bị suy giảm là nguy cơ làm tăng quá trình thoái hóa gân.
Gai xương:  theo thời gian, do quá trình thoái hóa, các gai xương hình thành ở bờ dưới mỏm cùng vai, nơi bám của các gân cơ và dây chằng. Khi nâng cánh tay, gai xương chà sát lên gân chóp xoay và đè ép vào các gân cơ, tình trạng như vậy gọi là hiện tượng bắt chẹn, về lâu dài nó làm yếu gân và rách gân.
1.4.4. Viêm bao hoạt dịch
Khớp vai có hai bao hoạt dịch lớn là bao hoạt dịch của khớp ổ chảo-cánh tay và bao hoạt dịch dưới mỏm cùng vai.
Bao họat dịch khớp ổ chảo-cánh tay có các ngách, tạo thành các túi cùng luồn lách vào các vị trí cần đệm đỡ như túi hoạt dịch bao bọc gân dài cơ nhị đầu, bao này lấn xuống dưới dây chằng ngang cánh tay tới sát điểm bám của cơ ngực lớn, để giúp cho gân nhị đầu trượt dễ dàng trong rãnh nhị đầu. Túi cùng dưới mỏm quạ là túi hoạt dịch phình ra từ bao hoạt dịch khớp ổ chảo-cánh tay để đệm lót vào dưới mỏm quạ. Nếp nách, là nếp gấp của bao khớp tạo ra như một túi hoạt dịch ở phía dưới khi cánh tay khép sát thân mình. Nếp nách sẽ mất đi khi dạng và giơ cánh tay lên trên do bao khớp phía dưới căng ra.
Bao hoạt dịch dưới mỏm cùng vai, còn gọi là bao hoạt dịch dưới cơ delta. Đây là bao hoạt dịch lớn lót bên dưới mỏm cùng vai và cơ delta xuống tới hết điểm bám của gân cơ chóp xoay. Ngay dưới bao hoạt dịch là gân cơ chóp xoay. Phía trước, bao hoạt dịch này phủ lên mặt trước gân cơ dưới vai. Phía sau, bao hoạt dịch phủ lên mặt sau gân cơ dưới gai. Bao hoạt dịch này giúp cho gân cơ chóp xoay trượt dễ dàng dưới cung cùng-quạ và cơ delta. Bất kỳ một động tác nào của cánh tay như dạng, khép, gấp ra trước, ra sau hoặc xoay cánh tay, đều làm cho hai mặt của bao hoạt dịch trượt trên nhau.

Hình 2.6. Các bao hoạt dịch của khớp vai
Vì bao hoạt dịch bao bọc gân cơ chóp xoay, nên các tổn thương của gân cơ chóp xoay có thể ảnh hưởng đến bao hoạt dịch.
Viêm bao hoạt dịch xẩy ra có hai trường hợp là: viêm bao hoạt dịch nguyên phát và viêm bao hoạt dịch thứ phát.
 Các bao hoạt dịch thường là đích tấn công của các bệnh tự miễn dịch như trong bệnh viêm khớp dạng thấp, hoặc bao hoạt dịch bị viêm do các bệnh chuyển hóa như đái tháo đường. Trong trường hợp này bao hoạt dịch bị viêm mà không phải thứ phát do các bệnh lý của gân cơ chóp xoay, người ta gọi là viêm bao hoạt dịch nguyên phát.
Trong trường hợp tổn thương gân cơ chóp xoay lan tới bao hoạt dịch, như là thủng gân cơ chóp xoay thông với bao hoạt dịch dưới mỏm cùng, làm các tinh thể calci và dịch viêm từ gân cơ chóp xoay tràn vào bao hoạt dịch gây viêm bao hoạt dịch, người ta gọi là viêm bao hoạt dịch thứ phát. Lâm sàng thường gây cơn đau cấp tính.
Các bệnh nhân bị viêm khớp dạng thấp có tỉ lệ bị viêm quanh khớp vai cao hơn 2-3 lần người bình thường. Các bệnh nhân bị đái tháo đường cũng có tỉ lệ bị viêm quanh khớp vai cao hơn người bình thường
1.4.5. Viêm gân dài cơ nhị đầu
Viêm gân dài cơ nhị đầu cũng là một nguyên nhân hay gặp của viêm quanh khớp vai. Gân dài cơ nhị đầu cũng bị thoái hóa do thiểu dưỡng, nhất là ở vị trí gân lượn cong tì lên rãnh liên mấu động. Gân dài cơ nhị đầu thoái hóa cũng trở nên yếu và có thể bị rách dứt không hoàn toàn hoặc rách đứt hoàn toàn. Nếu đứt hoàn toàn gân nhị đầu sẽ thấy bó cơ có gân bị đứt co nổi cục ở 1/3 dưới mặt trước cánh tay, phía trên nó là một hõm.
2. Triệu chứng lâm sàng
2.1. Tiền sử
Cần hỏi kỹ tiền sử bệnh để phát hiện các yếu tố nguy cơ, bao gồm:
+ Tuổi: bệnh thường gặp ở tuổi 40-60
+ Giới: Trong thể bệnh này thì giới nam thường gặp nhiều hơn giới nữ.
+ Nghề nghiệp: cần khai thác kỹ công việc hàng ngày, nhất là phải thường xuyên lặp lại các động tác mà bàn tay phải với cao hơn mỏm cùng vai, các công việc gây rung xóc nhiều cho cánh tay và vai…
+ Tiền sử chấn thương khớp vai: ngã chống thẳng bàn tay hoặc khuỷu tay xuống nền làm lực dồn lên khớp vai, chấn thương phần mềm khớp vai.
+ Tiền sử phải bất động khớp vai thời gian dài, chẳng hạn bất động do gãy xương.
+ Tiền sử bị gãy xương: gãy xương cánh tay, gãy xương đòn, gãy xương bả vai…
+ Tiền sử bị các bệnh mạn tính: như đái tháo đường, viêm khớp dạng thấp…
2.2. Triệu chứng cơ năng
+ Bệnh nhân không sốt, toàn thân bình thường
+ Đau khớp vai: đây là triệu chứng nổi bật
- Khởi phát đau thường từ từ và tăng dần nhiều ngày hoặc hàng tháng.
- Tính chất đau: đau cả khi nghỉ, thường đau tăng về đêm và đau tăng khi vận động cánh tay.
Đau nhiều về đêm, đôi khi bệnh nhân phải tỉnh giấc lúc nửa đêm do đau. Đây là đặc điểm đau do viêm. Khi vận động cánh tay thấy đau ở khớp vai tăng, nhất là tới gần cuối tầm vận động. Đau thường lan tỏa, bệnh nhân khó xác định chính xác điểm đau. Đau làm bệnh nhân không dám vận động cánh tay hết tầm, nếu bảo bệnh nhân thư dãn thả lỏng tay, thầy thuốc vận động thụ động nhẹ nhàng, cánh tay bệnh nhân vẫn vận động được hết tầm. Đây cũng là nghiệm pháp để phân biệt với viêm quanh khớp vai thể đông cứng.
Khi dạng cánh tay chủ động, khởi đầu động tác dạng từ 0o đến 30o đầu tiên bệnh nhân đau ở khớp vai và cảm thấy khó vận động, khi động tác dạng cánh tay vượt qua 30thì đau khớp vai giảm. Đây là triệu chứng tương đối đặc trưng cho tổn thương gân cơ trên gai, có thể viêm hoặc rách không hoàn toàn.

Hình 2.8. Cánh tay ở tư thế 0o, bao hoạt dịch dưới mỏm cùng vai không bị đè ép (hình 1). Minh họa hình ảnh bao hoạt dịch dưới mỏm cùng vai bị ép giữa mấu động lớn và mỏm cùng vai khi dạng cánh tay 90o, ra trước 30o, sấp bàn tay, xoay trong cánh tay để ngón cái hướng xuống đất (hình 2).
Nếu khởi đầu động tác dạng cánh tay chủ động từ 0o đến 30o đầu tiên, bệnh nhân không thực hiện được, phải dùng tay lành để giúp tay bệnh, nhưng khi vượt qua 30o thì động tác trở nên dễ dàng hơn. Triệu chứng này gợi ý rách đứt hoàn toàn gân cơ trên gai mà được một số tác giả gọi là thể giả liệt.
Khi dạng và nâng cánh tay lên trên 90o, ra trước 30o ở tư thế sấp bàn tay, xoay trong cánh tay để ngón cái hướng xuống đất, bệnh nhân rất đau ở vai. Sau đó xoay ngửa bàn tay, bệnh nhân thấy đỡ đau. Đây là triệu chứng gợi ý viêm bao hoạt dịch dưới mỏm cùng vai.
Xoay cánh tay vào trong chủ động theo trục dọc cánh tay bằng cách cho bệnh nhân làm động tác gãi lưng. Đưa bàn tay ra sau lưng để cẳng tay vuông góc với cánh tay, mu tay áp vào lưng sau đó đưa bàn tay ra xa lưng, bệnh nhân thấy rất đau ở khớp vai, không làm được động tác hoặc làm được rất hạn chế do đau. Triệu chứng này là biểu hiện của viêm gân chóp xoay.
Bệnh nhân có thể có cơn đau cấp tính ở khớp vai khiến bệnh nhân không dám cử động khớp vai do viêm bao hoạt dịch vi tinh thể Bệnh nhân đau dữ dội, có thể thấy dưới mỏm cùng vai nề, ấn rất đau, da căng bóng nhưng không đỏ. Cơn đau cấp có thể kéo dài hàng tuần rồi giảm dần.
- Tiến triển của đau:
Thông thường đau khởi đầu từ từ và tăng dần tới một vài tháng. Nếu không được điều trị, đau thường giảm dần sau 4-6 tháng, có thể kéo dài tới 1 năm, có trường hợp tới hai năm thì hết đau, chức năng khớp vai trở lại bình thường do các tổ chức viêm ở gân đã xơ hóa liền sẹo.
Trường hợp bệnh tiến triển nặng như viêm và hoại tử rộng gân chóp xoay, kèm theo viêm bao hoạt dịch dưới mỏm cùng vai thứ phát thì đau thường nặng và kéo dài. Khi viêm thoái lui và tổ chức sơ sẹo hình thành thì triệu chứng giảm dần.
Nếu đứt hoàn toàn gân chóp xoay, bệnh nhân có triệu chứng giả liệt cánh tay, nếu để kéo dài không điều trị có thể xuất hiện teo cơ vùng vai và cánh tay.
+ Chức năng vận động khớp vai:
Tầm vận động bình thường của khớp vai: đưa ra trước và lên trên 180o, ra sau 50o; dạng và đưa tay lên trên 180o, khép tay 30o, xoay trong cánh tay theo trục dọc cánh tay 90o, xoay ngoài cánh tay theo trục dọc cánh tay 90o.
Với viêm quanh khớp vai thể thông thường, không gây hạn chế vận động khớp vai. Đây là đặc điểm lâm sàng cơ bản để phân biệt với viêm quanh khớp vai thể đông cứng. Tuy nhiên, vận động chủ động có thể hạn chế do đau, nhưng vận động thụ động vẫn đạt được hết tầm.
2.3. Triệu chứng thực thể
+ Nhìn: khớp vai gần như bình thường, không có sưng, nóng, đỏ. Nếu đứt gân chóp xoay hoàn toàn mà để thời gian kéo dài, có thể thấy teo cơ vùng khớp vai và cánh tay. Nếu có cơn đau khớp vai cấp do viêm bao hoạt dịch vi tinh thể, có thể thấy vùng dưới mỏm cùng vai nề, da căng bóng nhưng màu sắc da bình thường.
+ Tìm điểm đau: Xác định điểm đau giúp định hướng mô bị tổn thương, có 7 điểm đau liên quan đến bệnh lý viêm quanh khớp vai.
- Điểm đau ở mấu động lớn
- Điểm đau ở mấu động nhỏ
- Điểm đau ở rãnh nhị đầu
- Điểm đau dưới mỏm cùng vai
- Khe khớp ổ chảo, cánh tay
- Khe khớp cùng-đòn
- Khe khớp ức-đòn
+ Khám tầm vận động khớp vai:
Tầm vận động khớp được đánh giá theo phương pháp zero. Khám vận động chủ động trước, vận động thụ động sau để đánh giá tầm vận động của khớp vai.
+ Các nghiệm pháp khám định khu tổn thương:
Các nghiệm pháp này dựa trên nguyên tắc làm căng dãn gân cơ định thăm khám, nếu viêm gân cơ đó sẽ gây đau ở khớp vai.
- Nghiệm pháp Patte: phát hiện tổn thương cơ dưới gai và cơ tròn nhỏ. (hình 2.9a).
- Nghiệm pháp Gerber: phát hiện tổn thương cơ dưới gai. (hình 2.9b).
- Nghiệm pháp phát hiện tổn thương cơ dưới vai.
Bệnh nhân nằm ngửa, cánh tay dạng 90o, cẳng tay vuông góc với cánh tay hướng lên trên, bàn tay hướng về phía chân để ngón cái hướng về phía thân mình, hạ bàn tay về phía mu tay xuống dưới (xoay ngoài cánh tay). Nếu tổn thương cơ dưới vai bệnh nhân đau ở khớp vai.
a. Nghiệm pháp Patte
 
 b. Nghiệm pháp Gerber
 
 
c. Nghiệm pháp Jobe
 
 
d. Nghiệm pháp Palm-up
e. Nghiệm pháp Neer
 f. Nghiệm pháp Hawkins
 
 
 g. Nghiệm pháp Yocum
 
Hình 2.9. Các nghiệm phát khám định khu tổn thương khớp vai
- Nghiệm pháp Jobe: phát hiện tổn thương gân cơ trên gai (hình 2.9c). 
- Nghiệm pháp Palm-up: phát hiện tổn thương gân dài cơ nhị đầu (hình 2.9d).
- Nghiệm pháp Neer: phát hiện tổn thương vùng dưới mỏm cùng (bao hoạt dịch dưới mỏm cùng vai) (hình 2.9e).
- Nghiệm pháp Hawkins: phát hiện tổn thương dây chằng cùng-quạ (hình 2.9f).
- Nghiệm pháp Yocum: phát hiện hẹp khoang dưới mỏm cùng (hình 2.9g).
3. Triệu chứng cận lâm sàng
3.1. Xét nghiệm máu
Xét nghiệm huyết học và sinh hóa máu bình thường, số lượng bạch cầu không tăng.
3.2. Siêu âm khớp vai
Siêu âm khớp vai là phương tiện chẩn đoán hình ảnh không xâm nhập rất có giá trị trong phát hiện các tổn thương ở khớp vai.
3.3. X-quang khớp vai
Phim chụp khớp vai trong viêm khớp vai thể thông thường không có tổn thương xương và khớp vai. Một số trường hợp có thể thấy hình ảnh bào mòn mấu động lớn (hình ảnh gián tiếp của thoái hóa do thiểu dưỡng gân cơ trên gai), hoặc lắng đọng calci ở gân cơ trên gai.
3.4. Chụp khớp vai có bơm thuốc cản quang hoặc MRI ghi hình khớp vai có bơm thuốc cản quang (MRI arthrogram)
Với khớp vai bình thường, chụp khớp vai có bơm thuốc cản quang hoặc MRI ghi hình khớp vai có bơm thuốc cản quang (MRI arthrogram), thấy thuốc cản quang làm căng bao khớp rồi tràn vào các túi cùng, làm đầy các túi thanh mạc dưới mỏm quạ và túi thanh mạc gân cơ nhị đầu. Lượng thuốc bơm vào được khoảng 10 ml.  Không bao giờ có thuốc cản quang ở phía trên mấu động lớn xương cánh tay là nơi bám của gân cơ chóp xoay. Cũng không bao giờ thấy thuốc cản quang ở bao hoạt dịch dưới mỏm cùng. Ranh giới bao khớp rõ sắc nét.
Nếu thấy thuốc cản quang ngấm vào vùng trên mấu động lớn, có bờ không đều, là do rách gân cơ chóp xoay không hoàn toàn làm thuốc ngấm vào chỗ rách.
Nếu thấy thuốc cản quang ngấm vào vùng trên mấu động lớn và tràn vào bao hoạt dịch dưới mỏm cùng vai, nhìn giống như hình một chiếc “mũ lưỡi chai” ở phía trên đầu trên xương cánh tay, thì đó là hình ảnh rách đứt hoàn toàn gân cơ chóp xoay làm thông ổ khớp với bao hoạt dịch dưới mỏm cùng vai.
3.5. Chụp cộng hưởng từ (MRI)
Chụp MRI cho phép chẩn đoán chính xác các tổn thương phần mềm khớp vai.
3.6. Nội soi khớp vai
Nội soi là một thủ thuật xâm nhập, vừa có giá trị chẩn đoán vừa để điều trị. Hiện nay đã có siêu âm và chụp cộng hưởng từ là các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh rất có giá trị, nên nội soi khớp vai chỉ sử dụng khi cần can thiệp mà không chỉ định chỉ để chẩn đoán đơn thuần.
4. Chẩn đoán
Chẩn đoán viêm quanh khớp vai thể đơn thuần chủ yếu dựa vào lâm sàng và chụp x-quang thường để loại trừ các tổn thương sụn và xương khớp vai. Chẩn đoán định khu mô tổn thương bằng siêu âm hoặc phim chụp cộng hưởng từ hoặc MRI-arthrogram.
+ Chẩn đoán bệnh:
- Đau khớp vai với tính chất đau do viêm: đau cả khi nghỉ, đau tăng khi vận động, thường đau nhiều về đêm. Có thể có cơn đau cấp tính nếu viêm bao hoạt dịch vi tinh thể dưới mỏm cùng vai.
- Nhìn khớp vai hoàn toàn bình thường, không sưng, không nóng, không đỏ. Nếu trong đợt đau cấp tính do viêm bao hoạt dịch vi tinh thể có thể thấy nề nhẹ dưới mỏm cùng vai, nhưng da chỉ căng bóng mà không nóng đỏ. Toàn thân bình thường, không sốt, bạch cầu trong máu không tăng.
- Có điểm đau vùng khớp vai khi thăm khám, khi vận động khớp vai đau tăng, nhất là vận động chủ động đến cuối tầm.
- Không hạn chế vận động khớp vai. Tuy nhiên, có thể hạn chế vận động chủ động do đau, nhưng vận động thụ động vẫn có thể đạt được hết tầm.
- X-quang thường quy khớp vai không thấy tổn thương xương và sụn khớp. Có thể thấy vôi hóa phần mềm quanh khớp, hay gặp là vôi hóa gân trên gai. Hình ảnh bào mòn ở mấu động lớn xương cánh tay (gián tiếp nói lên tình trạng thoái hóa của gân cơ chóp xoay).
+ Chẩn đoán định khu tổn thương: dựa vào khám các nghiệm pháp lâm sàng cho nhận định tương đối vị trí gân cơ hoặc bao hoạt dịch tổn thương. Để chẩn đoán chính xác dựa vào phương pháp chẩn đoán hình ảnh như siêu âm hoặc chụpMRI khớp vai, hoặc MRI ghi hình khớp vai có bơm thuốc cản quang (MRI-arthrogram).
5. Điều trị
Điều trị viêm quanh khớp vai thể đơn thuần chủ yếu là điều trị nội khoa, chỉ điều trị can thiệp qua nội soi khi có rách hoàn toàn gân cơ chóp xoay. Điều trị sớm có tiên lượng phục hồi tốt hơn điều trị muộn.
5.1 Điều trị nội khoa
5.1.1. Mục tiêu
+ Giảm đau
+ Chống viêm
+ Duy trì tầm vận động của khớp vai
5.1.2. Chế độ sinh hoạt và vận động
+ Bất động tương đối khớp vai, không bất động tuyệt đối. Nghĩa là bệnh nhân vẫn họat động và sinh hoạt bình thường với khớp vai bên đau, nhưng không được làm các động tác vận động đột ngột, dừng động tác ở tầm vận động khi thấy đau.
+ Không bất động tuyệt đối khớp vai vì có thể dẫn tới hạn chế vận động khớp. Khi đau cấp, có thể cần một dây treo tay. Dây treo tay vòng qua vai, treo cẳng tay vuông góc với cánh tay.
5.1.3. Vật lý trị liệu
Viêm quanh khớp vai thể thông thường là viêm không đặc hiệu, thông thường là hậu quả của quá trình thiểu dưỡng lâu dài dẫn tới thoái hóa gân cơ chóp xoay. Các phương pháp vật lý trị liệu giúp tăng cường tuần hoàn và dinh dưỡng cho khớp vai là rất thích hợp và cần được ưu tiên hơn là dùng thuốc.
5.1.4. điều trị bằng thuốc
Đau khớp vai là triệu chứng chính trong viêm quanh khớp vai thể thông thường. Do đó, giảm đau chống viêm cũng là mục tiêu chính trong điều trị viêm quanh khớp vai thể thông thường. Để đánh giá đau người ta thường dùng thang điểm VAS (visual analogue scale: thang điểm nhìn lượng giá mức độ đau). Trên một thước ngang được chia thành 11 vạch đánh số từ 0 đến 10. 0 điểm là không đau, 5 điểm là đau mức trung bình, 10 điểm là đau dữ dội luôn đòi hỏi phải dùng thuốc giảm đau. Giải thích cho bệnh nhân để bệnh nhân tự cho điểm đau của mình. Nếu bệnh nhân từ 0 đến dưới 4 điểm được coi là đau mức độ nhẹ, từ 4 đến dưới 8 điểm được coi là đau mức độ trung bình, từ 8 điểm đến 10 điểm là đau mức độ nặng. Căn cứ vào mức độ đau để lựa chọn các thuốc chống viêm giảm đau phù hợp.
 
 
 
Hình 2.18.  Thang điểm VAS lượng giá mức độ đau
+ Thuốc chống viêm giảm đau:
- Đau mức độ nhẹ: dùng các thuốc giảm đau bậc 1.
- Đau mức độ trung bình: dùng các thuốc chống viêm giảm đau bậc 2.
- Đau mức độ nặng: dùng các thuốc chống viêm giảm đau bậc 3.
+ Tiêm corticoid vào khoang dưới mỏm cùng vai hoặc túi hoạt dịch gân cơ nhị đầu.
Tiêm corticoid tại chỗ là liệu pháp mang lại kết quả giảm viêm giảm đau rất tốt, nhưng không được lạm dụng vì những tác dụng không mong muốn của nó.
+ Bôi rượu hạt gấc:
Một phương pháp dân gian là sử dụng rượu ngâm hạt gấc để bôi hoặc xoa bóp đã được áp dụng rất hiệu quả cho những bệnh nhân bị viêm quanh khớp vai thể thông thường. Cách làm như sau:
Lấy 50 hạt gấc chín, rửa sạch, để ráo, nướng trên than củi, sao cho lớp vỏ cứng của hạt gấc vàng đậm gần cháy. Đem xuống đổ trên tờ báo trải trên mặt đất, nơi khô ráo, để nguội, dùng dao bén tách vỏ. Lấy ruột đập dập đều hoặc cho vào cối giã nhỏ, lưu ý không được xay bằng cối xay vì gây chảy dầu, sau đó cho vào chai, lọ thủy tinh, đổ rượu 45độ ngập xâm xấp. Đậy nút kín, ngâm độ 120 phút là dùng được (ngâm để càng lâu càng tốt). Khi dùng: dùng bông gòn thấm rượu bôi lên vai vài ba lần trong ngày. Cũng có thể dùng làm rượu xoa bóp, xoa rượu hạt gấc lên vai rồi xoa bóp vùng vai, làm như vậy 2-3 lần mỗi ngày. Lưu ý rượu hạt gấc chỉ được dùng ngoài da, không được uống.
 
 
Hình 2.21. Rượu hạt gấc có tác dụng giảm viêm, giảm đau rất tốt
Về thành phần hoá học, nhân hạt gấc tương đối khô nước (6% nước), nhưng lại có nhiều dầu (55,3% chất béo), 16,6% protein, 2,9% gluxid, 1,8% tanin và 11,7% chất không xác định được. Ngoài ra, còn có các men photphataza, invectaza, peroxydaza. Thành phần chủ yếu trong dầu hạt gấc là omega-3, một acid béo không no đa nối đôi, có tác dụng cạnh tranh với acid arachidonic. Acid arachidonic là một tiền chất tạo ra các chất gây viêm là prostaglandin. Do đó rượu hạt gấc có tác dụng làm giảm viêm và giảm đau rất tốt.
5.2. Điều trị can thiệp
Điều trị can thiệp qua nội soi chỉ đặt ra khi rách đứt hoàn toàn gân cơ chóp xoay.
Trường hợp gân cơ chóp xoay rách không hoàn toàn, chỉ định điều trị nội khoa mà không cần can thiệp. Khi điều trị nội khoa thất bại, có thể cân nhắc điều trị can thiệp nội soi để khâu phục hồi gân.
 

Hình 2.22. Hình ảnh đứt hoàn toàn gân cơ chóp xoay.
(a) Hình chụp cộng hưởng từ có bơm thuốc cản quang cho thấy đứt hoàn toàn gân chóp xoay (mũi tên)
(b) Hình nội soi rách đứt hoàn toàn gân chóp xoay, gân đứt ngay phía trên điểm bám ở mấu động lớn.
(c) Hình khâu phục hồi gân chóp xoay bị đứt qua nội soi
Can thiệp nội soi khớp vai: Nội soi khớp vai giúp phát hiện, chẩn đoán chính xác vị trí và mức độ tổn thương. Sau đó, khâu phục hồi lại gân rách qua nội soi. Thời gian hồi phục để trở lại hoạt động bình thường là 6-9 tháng.
5.3. Tiến triển và tiên lượng
Viêm quanh khớp vai thể thông thường, nếu tiến triển tự nhiên không được điều trị thường lành tính. Đau khớp vai tăng dần trong vài tuần hoặc một vài tháng, kéo dài khoảng 3-6 tháng rồi giảm dần và khỏi sau 1 năm, một số trường hợp phải cần đến 2 năm.
Bệnh đáp ứng tốt với điều trị nội khoa. Tốt nhất nên phối hợp điều trị bằng thuốc với vật lý trị liệu. Các phương pháp vật lý trị liệu giúp tăng tuần hoàn, dinh dưỡng, giảm nề, giảm viêm cho các tổ chức phần mềm quanh khớp vai, giải quyết đúng cơ chế bệnh sinh của viêm quanh khớp vai. Các thuốc chống viêm giảm đau giúp giải quyết quá trình viêm tiến triển tại khớp vai. Phối hợp hai tác nhân điều trị này giúp khớp vai nhanh phục hồi.
Trong trường hợp đau khớp vai cấp, nguyên nhân thường do tinh thể calci từ gân cơ trên gai tràn vào bao hoạt dịch dưới mỏm cùng vai gây ra viêm bao hoạt dịch vi tinh thể cấp. Cần bất động khớp vai, đắp lạnh những ngày đầu, điều trị thuốc chống viêm giảm đau nhóm non-steroid đường tiêm, kết hợp với corticoid đường uống hoặc tiêm vào khoang dưới mỏm cùng. Triệu chứng sẽ thuyên giảm nhanh sau 1 tuần.
Nếu bị rách đứt hoàn toàn gân cơ chóp xoay, lâm sàng là triệu chứng giả liệt cánh tay, cần được chẩn đoán kịp thời. Tốt nhất nên can thiệp nội soi khớp vai để khâu phục hồi gân bị đứt. Trường hợp không có điều kiện can thiệp nội soi, có thể điều trị bảo tồn bằng bất động cánh tay ở tư thế dạng 80o, ra trước 30o xoay ngoài cánh tay trong thời gian ít nhất 8 tuần.
Tác giả bài viết: Bs Huỳnh Văn Lộc, Khoa VLTL - PHCN
Nguồn tin: PGS.TS. Hà Hoàng Kiệm, BV 103.Vật l‎ý trị liệu và Phục hồi chức năng
Đánh giá bài viết

Ý kiến bạn đọc

 

Tin mới

Điện thoại nóng
Thông báo mời thầu: Gói thầu thiết bị (Phần mềm, chi phí triển khai, chí phí đào tạo)
Báo cáo kết quả tự kiểm tra chất lượng BV năm 2018
VIÊM QUANH KHỚP VAI (THỂ THÔNG THƯỜNG)
Thông báo mời thầu : Gói thiết bị mạng cho Bệnh viện ĐK vùng Tây Nguyên
Thông báo mời thầu : Gói thầu xây lắp
DANH MỤC KỸ THUẬT TUYẾN TỈNH
Thông báo mời thầu gói : Gói thầu xây lắp
Một trường hợp trẻ mắc hội chứng Sirenomilia (Hội chứng người cá)
NHIỄM TRÙNG HUYẾT DO NÃO MÔ CẦU
Thông báo mời thầu mua thuốc biệt dược
NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP BỆNH NHÂN BỊ TRÀN KHÍ PHÚC MẠC NHƯNG KHÔNG PHẢI THỦNG TẠNG RỖNG
Thông báo mời thầu; kế hoạch tổ chức lựa chọn nhà thầu gói thuốc Generic
THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG CỔ
Thông báo mời thầu bảng tên bảng hiệu các khoa phòng
CÁC BÀI TẬP THỞ CHO NGƯỜI BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH (CODP)
LẦN ĐẦU TIÊN ỨNG DỤNG VI PHẪU VÀO PHẪU THUẬT CỘT SỐNG TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA VÙNG TÂY NGUYÊN
Báo cáo một trường hợp nối thành công cẳng chân bị đứt lìa
Thông báo số 21: kết quả kết quả lực chọn nhà thầu gói : Mua thuốc biệt dược gốc hoặc tương đương điều trị
DANH MỤC THUỐC NHÌN GIỐNG NHAU - ĐỌC GIỐNG NHAU (LASA – look alike sound alike)
KẾT QUẢ ĐÁNH GIÁ CHẤT LƯỢNG 6 THÁNG ĐẦU NĂM 2018

Bạn quan tâm gì về BV?

Chuyên môn

Dịch vụ y tế

Ứng dụng kỹ thuật KH

Các vấn đề trên

Thống kê truy cập

  • Đang truy cập: 26
  • Khách viếng thăm: 24
  • Máy chủ tìm kiếm: 2
  • Hôm nay: 7221
  • Tháng hiện tại: 104966
  • Tổng lượt truy cập: 5276296
Từ điển RHM
Sở Y Tế Đắk Lắk
Bộ y tế
Cục phòng chống HIV/ADIS
Bệnh viện Việt Đức
Cục quản lý dược
Cục khám chữa bệnh
Về đầu trang