- PHÂN ĐỘ THẢM HỌA
Bộ y tế quy định mức độ thảm họa theo số nạn nhân
- Mức 1: 30-100 nạn nhân (20- 50 nhập viện)
- Mức 2: 101-500 nạn nhân (51- 200 nhập viện)
- Mức 3: 501-2000 nạn nhân (201- 300 nhập viện)
- Mức 4: Trên 2000 nạn nhân (trên 300 nhập viện)
III. MỤC TIÊU
“Ứng phó với khả năng tối đa, cấp cứu được nhiều người nhất với thương vong thấp nhất”.
Để đạt được mục tiêu trên thì không nên lãng phí các nguồn lực y tế và thời gian quý giá để điều trị những bệnh nhân không thể cứu sống; đồng thời phải có sự chuẩn bị từ trước.
III. CHUẨN BỊ CỦA BỆNH VIỆN
3.1. Chuẩn bị sẳn sàng của bệnh viện đối phó với TNHL
- Bệnh viện có thành lập Ban điều hành đáp ứng tai nạn hàng loạt
- Bệnh viện có xây dựng kế hoạch và được tổ chức tốt để đón tiếp các bệnh nhân cấp cứu
- Đội ngũ nhân viên cấp cứu được huấn luyện thành thạo.
- Luôn có danh sách đội dự bị cấp cứu
- Thiết bị cấp cứu đầy đủ và sẳn sàng
3.2. Thành lập ban điều hành và chuẩn bị sẵn sàng đối phó với TNHL
Điều rất quan trọng là phải thành lập Ban điều hành đáp ứng tai nạn hàng loạt để kịp thời triển khai hoạt động cấp cứu nạn nhân ngay khi có TNHL xảy ra.
- Thành lập Ban điều hành TNHL
Thành phần: thay đổi tuỳ theo tính chất, mức độ của thảm hoạ và điều kiện của từng bệnh viện. Thành phần cơ bản gồm có:
- Giám đốc bệnh viện làm trưởng ban
- Phó giám đốc chuyên môn
- Phó giám đốc phụ trách hậu cần
- Trưởng khoa Cấp cứu, trưởng khoa Ngoại, trưởng khoa Gây mê hồi sức, trưởng khoa Hồi sức tích cực…
- Trưởng khoa Dược
- Trưởng phòng Điều dưỡng
- Trưởng phòng Kế hoach tổng hợp, trưởng phòng Hành chính Quản trị, Trưởng phòng vật tư vv…
Lập danh sách đầy đủ các thành viên của Ban chỉ huy, có ghi rõ địa chỉ và số điện thoại để liên lạc
- Xây dựng kế hoạch, phương án: phải đảm bảo các nội dung cơ bản sau:
- Kế hoạch đảm bảo giường tiếp nhận bệnh nhân
- Kế hoạch huy động nhân lực
- Kế hoạch dự trử thuốc, máu, dịch chuyền, trang bị…
- Kế hoạch bảo quản thu gom, bảo quản tử thi…
- Kiểm tra, bổ sung kế hoạch
- Tổ chức hệ thống điều hành, hệ thống thông tin liên lạc, hệ thống báo cáo thống kê
- Tổ chức đào tạo, huấn luyện, diễn tập
- Chuẩn bị hệ thống cấp cứu
Nhiệm vụ:
- Tiếp nhận bệnh nhân cấp cứu và nạn nhân chấn thương, nạn nhân trong thảm hoạ
- Chọn lọc phân loại bệnh nhân đến cấp cứu
- Sơ cứu, điều trị nhằm ổn định bệnh nhân (về chức năng)
- Chuyển bệnh nhân có hộ tống y tế đến:
- Khoa điều trị tích cực
- Phòng mổ
- Các khoa nội trú khác
IV. XÂY DỰNG CHƯƠNG TRÌNH HUẤN LUYỆN, DIỄN TẬP
4.1. Đào tạo bắt buộc các kỹ năng cấp cứu cơ bản
- Cấp cứu ngừng tuần hoàn
- Cấp cứu chấn thương
- Cấp cứu ngoại viện người lớn và trẻ em
- Cấp cứu ngộ độc
- Hổ trợ y tế và xử lý TNHL tại hiện trường và tại bệnh viện; chú ý kỹ năng phân loại nhanh bệnh nhân trong TNHL xử dụng phương pháp START (Simple triage and rapid treatment) cho người lớn và Jump START cho trẻ em.
4.2. Tập huấn, diễn tập kế hoạch đáp ứng tai nạn hàng loạt cho nhân viên
Nội dung huấn luyện bao gồm đào tạo và/hoặc diễn tập:
– Huấn luyện con người
– Diễn tập chọn lọc phân loại nạn nhân người lớn và trẻ em
– Diễn tập phối hợp hoạt động nhóm
– Diễn tập phối hợp nhiều đơn vị/đa ngành
Đặc biệt chú trọng tập huấn các nội dung đặc thù của đáp ứng TNHL (không có trong hoạt động thường ngày).
V. KHỞI ĐỘNG KẾ HOẠCH ĐÁP ỨNG TAI NẠN HÀNG LOẠT
Nhân viên có thẩm quyền của bệnh viện sau khi nhận được thông tin về tai nạn hàng loạt cần xác nhận lại nguồn tin: Có phải là tình huống khẩn cấp không? Vấn đề chính về y tế là gì? Quyết định cần thực hiện những gì? Những thông tin cần có để quyết định?
Tiến hành các bước khởi động
5.1. Báo động chỉ huy
Ra lệnh cho tổng đài bệnh viện thông báo cho các thành viên của Ban chỉ huy đáp ứng tai nạn của bệnh viện. Thông báo phải hết sức vắn gọn: nơi xảy ra thảm hoạ, loại thảm hoạ, thời gian xảy ra thảm hoạ, ước tính số thương vong. Vào giai đoạn này không mất thì giờ cho các thông tin chi tiết.
5.2. Điều động nhân lực
Thông báo triệu tập nhân viên và những người có liên quan. Do cần điều động nhiều nhân viên trong một thời gian ngắn nhất nên trước hết thông báo cho các cán bộ chủ chốt, sau đó mỗi cán bộ chủ chốt huy động nhân viên của mình.
5.3. Cử đội cấp cứu đến hiện trường nếu có yêu cầu
5.4. Chỉ đạo kiểm kê giường tại các khoa, phòng liên quan, các phòng mổ… để sẳn sàng nhận bệnh nhân cấp cứu.
5.5. Kiểm kê, huy động xe cấp cứu, trang thiết bị cấp cứu, thuốc, máu, dịch chuyền …
5.6. Chỉ đạo bộ phận thông tin
- Liên lạc với Trung tâm vận chuyển cấp cứu 115, với các bệnh viện khác và nội bộ bệnh viện để tổ chức phối hợp
- Liên hệ với Nhà chức trách tìm để hiểu các diễn biến và yêu cầu cấp cứu
- Chỉ định bộ phận thông tin với báo chí và người nhà bệnh nhân
– Cần cung cấp thông tin kịp thời về tình hình cho cấp thẩm quyền và các đơn vị, tổ chức liên quan…
– Thông tin phải xuất phát từ một nguồn do một thành viên của Ban điều hành đáp ứng TNHL cung cấp.
– Cần kiểm soát, giới hạn thông tin gây hoang mang.
VI. TRIỂN KHAI ĐÁP ỨNG CỦA BỆNH VIỆN
6.1. Chuẩn bị tại bệnh viện
– Bố trí các khu vực lâm sàng bao gồm
- Khu vực đón tiếp người bệnh (tại cửa vào khoa cấp cứu)
- Khu vực tiếp nhận nhân viên tăng cường và tình nguyện viên
- Các phòng mỗ
- Đơn vị chăm sóc tăng cường
- Khu vực buồng bệnh
- Nơi bảo quản tử thi
6.2. Chuẩn bị khu vực hành chính cho các bộ phận sau
- Trung tâm chỉ huy – điều hành
- Trung tâm thông tin – liên lạc
- Khu vực làm thủ tục xuất viện hoặc hội họp
- Khu vực dành cho báo chí và người nhà (xa nơi tiếp nhận bệnh nhân)
6.3. Sàng lọc, đánh giá, phân loại nạn nhân
Có nhiều cách đánh giá, phân loại nạn nhân tại bệnh viện trong giai đoạn tiếp nhận, các giai đoạn điều trị hoặc sau khi điều trị tùy theo yêu cầu hồi sức ban đầu, vận chuyển, theo dõi hay điều trị triệt để và thời gian cần thiết cho phép đánh giá. Các cấp độ phân loại phải phản ánh được mức độ can thiệp cấp cứu, như cần hồi sức, cần phẫu thuật hay có thể chuyển đến khu khác. Cấp độ phân loại của bệnh nhân có thể thay đổi khi diễn biến lâm sàng xấu đi hoặc được điều trị tốt lên cho nên đây là 1 quá trình động và liên tục. Nhân viên sàng lọc, đánh giá phải là những người có kinh nghiệm và đã được huấn luyện, diễn tập.
6.3.1. Đánh giá, phân loại nhanh
Đánh giá, phân loại nhanh để sàng lọc nạn nhân tại cấp cứu (Triage). Sàng lọc nạn nhân được thực hiện trong giai đoạn tiếp nhận và rất cần thiết khi số nạn nhân vượt quá các nguồn lực sẵn có. Tại bệnh viện được thực hiện tại Khu vực đón tiếp người bệnh (tại cửa vào khoa cấp cứu), nạn nhân sẽ được phân loại nhanh thành các cấp độ ưu tiên điều trị khác nhau và được đeo thẻ phân loại màu. Có thể cử nhóm hổ trợ đến sàng lọc phân loại nhanh nạn nhân tại chổ xảy ra thảm hoạ theo chỉ đạo của Ban điều hành đáp ứng TNHL, nếu vậy thì tại khoa cấp cứu họ cũng phải được phân loại lại. Phân loại ở đây thường rất nhanh để quyết định chuyển bệnh nhân đến khu vực thích hợp.
– Nguyên tắc sàng lọc nạn nhân
Do những người có trình độ chuyên môn thực hiện (bác sĩ hay y tá có kinh nghiệm), cần có sự thống nhất về tiêu chuẩn và sự phối hợp, đối với trẻ em tốt nhất nên có BS và điều dưỡng chuyên khoa nhi phân loại hay có sự hổ trợ của nhân viên chuyên khoa. Công việc sàng lọc, phân loại nhanh không được ảnh hưởng đến việc xử trí và chăm sóc bệnh nhân. Một nhân viên có kinh nghiệm không mất nhiều thời gian cho một nạn nhân, vì quá nhanh nên phân loại nhanh có thể lặp lại dễ dàng.
– Mục tiêu của sàng lọc phân loại nhanh
Mục tiêu của phân loại nhanh không chỉ là “Đưa đúng bệnh nhân đến đúng nơi vào đúng thời điểm” để điều trị tốt nhất mà còn “Làm tốt nhất cho nhiều nhất”.
Cụ thể:
– Biến một lượng lớn bệnh nhân đa dạng, hỗn loạn thành từng nhóm trật tự, có thứ tự ưu tiên để có thể xử lý kịp thời, giảm tối đa thương vong và tận dụng nguồn lực
– Triển khai cấp cứu bệnh nhân sớm thông qua đánh giá ban đầu, ưu tiên theo mức độ phân loại.
– Vận chuyển bệnh nhân đúng lúc, đến đúng nơi, ưu tiên theo mức độ phân loại
– Nội dung sàng lọc, phân loại nhanh nạn nhân
Bảng 6.1. Phân loại nhanh nạn nhân TNHL theo nhóm ưu tiên (tham khảo sơ đồ START ở người lớn và Jump START ở trẻ em)
| P.loại cấp cứu | Mô tả | Màu sắc | Mức độ ưu tiên |
| Khẩn cấp | Nạn nhân cần hồi sức để cứu sống ngay lập tức | Đỏ | Ưu tiên 1 |
| Cấp cứu trì hoản | Nạn nhân có thể bị thương nặng nhưng tình trạng có thể không xấu đi trong vòng nhiều giờ | Vàng | Ưu tiên 2 |
| Bệnh nhân nhẹ | Những nạn nhân bị nhẹ, có thể đi được, cần điều trị nhưng không khẩn cấp | Xanh | Ưu tiên 3 |
| Tử vong | Đã tử vong hay khó có khả năng sống được | Đen |
Tại bệnh viện khi phân loại bệnh nhân trở nên phức tạp hơn để phục vụ cho nhu cầu điều trị, đòi hỏi các phương pháp tinh tế hơn, cần nhiều thời gian và nhân viên thực hiện có kiến thức chuyên sâu hơn, lúc đó cần thực hiện tiếp theo các đánh giá cấp 1 và cấp 2
6,3.2. Đánh giá cấp 1
Nên do Bác sĩ và y tá cấp cứu có kinh nghiệm thực hiện tại khoa cấp cứu. Mục đích là đánh giá tổn thương về sinh lý, giai doạn này chưa cần thiết phải có một chẩn đoán rõ ràng cho mỗi nạn nhân, bao gồm:
Thăm khám theo thứ tự A, B, C, D, E.
A: Airway (đánh giá đường thở)
B: Breathing (đánh giá hô hấp, nhịp thở)
C: Circulation (đánh giá tuần hoàn, mạch, Huyết áp, do SpO2 nếu có)
D: Disability (đánh giá ý thức, thần kinh, chỉ số Glasgow)
E: Expose and Environmental control (bộc lộ nạn nhân, xem xét toàn thân, kiểm tra môi trường, đo nhiệt độ…)
Phân loại:
Màu đỏ: Cần Hồi sức tích cực để ổn định nạn nhân ngay lập tức. Phân loại này dành cho nạn nhân có 1 trong các dấu hiệu sau
– Khó thở có khả năng suy hô hấp, tần số thở ≤ 9 l/ph ≥ 30 l/ph
– Mạch < 50l/ph hay ≥ 120 l/ph
– Huyết áp tâm thu <90 hay ≥ 200 mmHg
– SpO2 <90%
– Chảy máu ồ ạt ra ngoài.
– Glasgow <12
– Hạ thân nhiệt ≤ 35 độ C
– Sốc do bất cứ nguyên nhân gì
Những nạn nhân này sau khi được điều trị ổn định sẽ tiến hành phân loại lại
Đối với trẻ em lưu ý chỉ số sinh tồn Huyết áp, mạch, nhịp thở thay đổi tùy theo tuổi. Cần có BS, điều dưỡng chuyên khoa nhi có kinh nghiệm để đánh giá.
Màu vàng: Theo dõi sát, lập đường truyền nếu không đảm bảo về lưu lượng tuần hoàn, nhưng có thể trì hoãn chăm sóc ban đầu.
Các nạn nhân thuộc nhóm này bao gồm:
– Có nguy cơ sốc (như nhồi máu cơ tim, chấn thương bụng nặng)
– Gãy xương hở
– Gãy xương chậu hoặc xương đùi
– Bỏng nhưng không tổn thương đường thở
– Rối loạn tri giác hoặc chấn thương đầu
– Chẩn đoán không rõ ràng
Màu xanh: Những nạn nhân có thể đợi hay không cần điều trị, những nạn nhân này thường có thể đi bộ được. Ví dụ như:
– Gãy xương nhẹ
– Vết thương nhỏ hoặc bỏng nhẹ
Màu đen: Những nạn nhân đã chết hoặc khó có thể cứu sống được do tổn thương quá nặng không thể cứu được với các điều kiện hiện có như chấn thương sọ não hở nặng nề, ngừng tim hoàn toàn. Trong trường hợp này nên điều trị hổ trợ và cho thuốc giảm đau đớn. Cần có người có kinh nghiệm xem xét cẩn thận đối với các nạn nhân này.
Không được xem một nạn nhân là đã chết khi chưa xác nhận các điểm sau:
– Không sờ thấy mạch cổ, không nghe được tiếng tim (nghe trực tiếp ở ngực).
– Đã ngừng thở (Xác định trực tiếp qua mũi, miệng nạn nhân)
– Đồng tử giãn cố định trên 15 phút, không còn phản xạ với ánh sáng.
– Cơ thể lạnh dần
6.3.3. Đánh giá cấp 2
Do các bác sĩ chuyên khoa có kinh nghiệm thực hiện tại khoa cấp cứu hay tại các khoa nhận bệnh. Các nạn nhân không cần can thiệp sau đánh giá cấp 1 hoặc đã ổn định sau khi đã hồi sức đầu tiên sẽ trãi qua đánh giá cấp 2 một cách toàn diện. Nạn nhân sẽ được khám xét từ đầu đến chân từ trước ra sau, làm các xét nghiệm và thăm dò chức năng cần thiết, sau đó phải có 1 bệnh án đầy đủ chẩn đoán và các vấn đề đặt ra trên mỗi bệnh nhân, bao gồm:
- Khai thác tiền sử, sự kiện và môi trường xảy ra tai nạn
- Khám xét để đánh giá toàn diện tổn thương sinh lý và giải phẩu, lâm sàng và cận lâm sàng.
- Hội chẩn với các BS khoa liên quan để lập kế hoạch điều trị triệt để tuỳ theo nguyên nhân và tổn thương
Phân loại
Màu đỏ: ưu tiên giải quyết những nạn nhân có một trong các bệnh lí sau
– Chấn thương sọ não hở có chèn ép
– Suy tim cấp
– Tràn khí dưới da vùng cổ hay ngực
– Mảng sườn di động
– Tràn khí màng phổi hở
– Bụng chướng, thành bụng co cứng
– Gãy xương chậu không vững
– Vết thương cắt cụt chi
– Vết thương xuyên thấu
– Bỏng nặng kết hợp với bỏng vùng mặt và đường hô hấp.
6.3.4. Đánh giá cấp 3 (sau khi điều trị triệt để)
Do các Bác sĩ chuyên khoa đánh giá tại các khoa điều trị, phòng hậu phẫu hay khoa điều trị tích cực để quyết định hướng giải quyết tiếp tục cho nạn nhân
Các phương pháp đánh giá phân loại nạn nhân cần có sự hài hòa giữa thời gian cần thiết để quyết định và sự chính xác tương đối của quyết định đó, điều quan trọng là cần phải đánh giá lại thường xuyên và do nhân viên có trình độ thích hợp với việc đánh giá của từng giai đoạn điều trị.
VII. CÁC DỊCH VỤ HỖ TRỢ
Các khoa cận lâm sàng như Chẩn doán hình ảnh, Thăm dò chức năng, Xét nghiệm, Giải phẩu bệnh…lập kế hoạch riêng cho khoa mình phù hợp với kế hoạch chung, đưa ra các vấn đề cơ bản như huy động nhân viên và đáp ứng của khoa khi có TNHL.
Các dịch vụ khác như việc cung cấp máu và các sản phẩm của máu, thuốc, dịch chuyền, hóa chất, vật tư, đồ vải, tiệt khuẩn, cung cấp thực phẩm, dịch vụ vận chuyển, cứu trợ xã hội, hổ trợ tâm lý, an ninh trật tự, truyền thông báo chí…đều phải có kế hoạch riêng phù hợp với kế hoạch chung.
VIII. NHÃN PHÂN LOẠI
Những người tham gia đáp ứng xử lý TNHL cần phải biết cấp độ ưu tiên mà nạn nhân được đánh giá.đồng thời nạn nhân cần được nhận diện và phân nhóm qua phân loại để công việc xử lí được tiến hành có trật tự, không bị trùng lặp. Để đạt được mục tiêu này, cần có một vài loại nhãn cho bệnh nhân. Một loại nhãn có hiệu quả phải đáp ứng các tiêu chuẩn sau:
- Dễ thấy.
- Phù hợp với tiêu chuẩn quốc gia.
- Có ghi các số của các nhóm ưu tiên.
- Tên của các nhóm ưu tiên.
- Màu của các nhóm ưu tiên.
- Được buộc dễ dàng và chắc chắn.
- Thay đổi từ nhóm ưu tiên này sang nhóm ưu tiên khác dễ dàng.
Giới thiệu nhãn phân loại được ứng dụng tại BVĐK Trung ương Huế
Nhãn phân loại bằng giấy Décal
Chuẩn bị và thực hiện
Chuẩn bị các nhãn bằng giấy Décal, kích thước 5x 10 cm, đục lỗ để xỏ dây, dùng để đeo vào cổ tay nạn nhân.
+ Mặt trước: Giấy Décal màu, có bốn loại màu tương ứng với phân loại nạn nhân. Trên mặt của tấm décal màu, dùng dao lam gạch 2 khứa, chia thành 3 phần, trên đó đánh cùng một số thứ tự để có thể bóc tách thành các miếng giấy màu khác nhau (cùng mang chung số thứ tự). Số thứ tự, đây là căn cứ để thống kê số lượng và nhận dạng nạn nhân đã qua công tác phân loại.
+ Mặt sau: Ở phần giấy trắng của mặt sau giấy Décal dùng để ghi tên họ của nạn nhân nếu khai thác được, mạch và huyết áp, thời gian ghi nhận. Phần còn lại của mặt sau nên dán thêm nhiều mẫu màu khác với màu ở trước để xử dụng trong trường hợp nạn nhân được tái phân loại và có thể đã thay đổi màu. Màu sau được dán chồng lên màu trước ở góc.
Từ nhãn phân loại đeo vào cổ tay nạn nhân lúc phân loại, chúng ta bóc ra một miếng giấy màu để dán vào bệnh án hoặc phiếu khám bệnh, bóc ra một miếng khác để dán vào túi đựng tư trang của nạn nhân. Các miếng giấy màu này có cùng màu và số thứ tự của nhãn phân loại đã đeo vào cổ tay nạn nhân. Khi có sự thay đổi màu nên cố gắng thay đổi cả ba nơi: cổ tay nạn nhân, bệnh án, túi đựng tài sản.
Ghi chú: Cổ tay bệnh nhân đeo nhãn phân loại màu đỏ mang số 3, Phiếu khám bệnh của nạn nhân được dán miếng màu đỏ mang số 3, túi đựng tư trang của nạn nhân cũng mang màu đỏ với số là 3 (Mô hình ứng dụng tại BVĐK Trung ương Huế)
Ghi chú: Khi nạn nhân được tái phân loại, màu mới tương ứng bóc ra từ mặt sau nhãn, dán chồng lên màu cũ ở cả 3 nơi: nhãn ở cổ tay, bệnh án, túi đựng tài sản
Tóm lại để đối phó với TNHL tại bệnh viện đòi hỏi một nổ lực lớn để huy động nhiều nguồn lực cùng tham gia giải quyết, trong đó việc lập kế hoạch và khâu chuẩn bị quyết định phần lớn sự thành công trong đáp ứng của bệnh viện đối với TNHL hay thảm họa.
Tài liệu tham khảo
- Vũ văn Đính, “Tổ chức quản lý mạng lưới cấp cứu hồi sức tại bệnh viện và vấn đề cấp cứu ngoại viện” Quản lý bệnh viện, Bộ y tế. NXB Y học, Hà nội. 1997
- Lê thế Trung,” Đáp ứng y tế khẩn cấp trong thẩm họa thiên tai”, NXB Y học Hà nội. 2003
- Bùi Đức Phú, “ Đáp ứng và hỗ trợ y tế trong thảm họa”, NXB Đại học Huê. 2009
- Diaster website: http://en.wikipedia.org/wiki/disaster
- Disaster medical systems Guideline- State of California Emergency medical services authority, 2003
- Simon Carley, Kevin Mackway “ Major incident Medical management and support, The practical approach in the hospital” Blackwell, 2005
- Stephen Berman, MD, FAAP, “ Pediatric education in disaster manual” Americal Academy ò pediatric, 2008
