Sau khi thảo luận xong chủ đề này, các học viên có thể
- Hiểu được thế nào là an thần trong thủ thuật tại khoa Cấp cứu
- Hiểu được các vấn đề giúp sử dụng thuốc an thần thành công
- Chỉ định được thuốc an thần cho từng đối tượng bệnh nhân
2. Thế nào là an thần trong thủ thuật
Hội Bác sĩ Cấp cứu Hoa kỳ (The American College of Emergency Physicians- ACEP) định nghĩa an thần trong thủ thuật (ATTT) như sau: ATTT là 1 kỹ thuật sử dụng thuốc an thần hoặc các thuốc phân ly có kèm theo hoặc không kèm theo các thuốc giảm đau giúp bệnh nhân dung nạp với các thủ thuật không mấy dễ chịu trong lúc vẫn duy trì được chức năng tuần hoàn- hô hấp. An thần và giảm đau trong thủ thuật nhằm đưa đến kết quả dự kiến về mức độ ức chế sự tỉnh táo mà vẫn cho phép bệnh nhân duy trì sự oxy hoá và kiểm soát đường thở 1 cách độc lập.
3. Các vấn đề chủ yếu để sử dụng an thần thành công trong thủ thuật tại cấp cứu
3.1. Chỉ sử dụng các thuốc đã quen dùng hoặc chỉ sử dụng 1 thuốc khác nếu có 1 bác sĩ khác đã quen dùng thuốc khác bên cạnh.
3.2. Có tất cả các dụng cụ cần thiết và đảm bảo các dụng cụ này hoạt động tốt trước khi bắt đầu dùng thuốc. Nếu không thì chưa sử dụng thuốc.
3.3. Phải biết các biến chứng nghiêm trọng có thể có của mỗi loại thuốc và luôn luôn sẵn sàng xử lý nếu điều đó xảy ra.
3.4. Phải bảo đảm người tiến hành và người phụ giúp (y tá, kỹ thuật viên…) luôn ở cùng bệnh nhân cho tới khi thủ thuật kết thúc.
3.5. Phải giải thích trước cho gia đình bệnh nhân các khả năng tai biến có thể có.
3.6. Sử dụng liều thuốc tăng dần. Đừng cố đạt được hiệu quả mong đợi ngay từ liều đầu (ngoại trừ Etomidate).
3.7. Nếu phối hợp opioid/benzodiazepine thì nên cho opioid trước.
3.8. Nên chờ đủ thời gian để thuốc có tác dụng (ví dụ: 3 phút với opioid/ benzodiazepine) trước khi cho 1 liều khác hoặc bắt đầu thủ thuật.
4. Phương tiện
4.1. Kiểm soát đường thở
– Oxygen
– Máy hút/ ống hút
– Bóng bóp có mặt nạ
– Airway đường mũi hoặc miệng
– Đèn soi thanh quản với lưỡi nhiều cỡ
– Ống NKQ nhiều cỡ
– Nòng ồng NKQ
– Ống thông dạ dày
– Kềm Magill
– Các dụng cụ khác như mặt nạ thanh quản, ống nội soi thanh quản…
4.2. Các thuốc
– An thần/giảm đau
– Naloxone
– Flumazenil
– Atropine
– Glucose
– Diphenhydramine
– Steroid
– Benzodiazepine
– Succinylcholine
4.3. Các dụng cụ khác
– Bộ đặt đường chuyền TM
– Đầu nối 3 chiều
– Bơm tiêm và kim
– Màn hình máy theo dõi: ECG, HA, SPO2, CO2…
4.4. Thuốc cho trẻ em
– Benzodiazepine
+ Midazolam IV: 0.05-0.075 mg/kg q 3-5 ph.
+ Midazolam po: 0.6 mg/kg; max 10 mg
+ Diazepam IV: 0.1 mg/kg q 3-5 ph
– An thần
+ Chloral hydrate : 75 mg/kg; max 2 g
– Propofol:
+ Thường dùng ở trẻ >= 2 tuổi; có thể dùng ở trẻ nhỏ
+ Sử dụng nhiều syring 1mg/kg
+ Bơm chậm 1mg/kg rồi 0,5mg/kg/ph cho tới khi đạt được mức độ an thần mong muốn.
+ Không dùng propofol duy trì ở trẻ em.
– Opioid: Fentanyl IV: 1.0-1.5 ug/kg q 3 ph
– Các thuốc phân ly
+ Ketamine IV: 2.0 mg/kg (với Atropine 0.01 mg/kg/min. 0.1 mg)
+ Ketamine IM: 4-5 mg/kg
+ Chống chỉ định của Ketamine
Trẻ <3 tháng hoặc >10 tuổi
Có thể dùng midazolam 0.025-0.05 mg/kg để làm giảm các tác dụng không mong muốn.
Bệnh phổi
Tiền sử bệnh lý khí quản
Các thủ thuật gây chảy máu nội nhãn
Bệnh tim mạch có ý nghĩa
Bệnh nội sọ
Glaucoma hoặc chấn thương nhãn cầu
Bệnh lý tâm thần
Tiền sử dị ứng với ketamine
4.5. Thuốc cho người lớn
4.5.1. Benzodiazepine
+ Midazolam IV: 1-2 mg q 3-5 ph (Có thể thay bằng đường xịt mũi: 0.4mg/kg)
+ Diazepam IV: 2.5-5.0 mg q 3-5 ph
4.5.2. An thần
+ Propofol IV: 20 mg q 45-60 giây (dùng với Fentanyl có thể gây nhịp chậm)
+ Methohexital: 20 mg q 45-60 giây
4.5.3. Opioid/Giảm đau
+ Fentanyl IV: 50-100 ug/kg q 3 ph
5. Các mức độ an thần kinh (Ramsey Scale)
- Tỉnh, lo lắng, kích động
- Tỉnh táo, hợp tác, có định hướng và im lặng.
- Tỉnh táo, đáp ứng với mệnh lệnh
- Ngủ, đáp ứng nhanh khi kích thích đau
- Ngủ, đáp ứng uể oải với kích thích.
- Ngủ, không đáp ứng với kích thích
6. Khi nào thì không nên an thần
– Khi việc an thần là không cần thiết.
– Khi bệnh nhân đang ở trong tình trạng mà việc an thần có thể gây nguy hiểm cho họ (Nguy cơ cao hơn lợi ích)
7. Tóm lại: Có 3 vấn đề lớn cần nhớ khi thực hiện ATTT
– Chỉ thực hiện khi đúng chỉ định
– Phải biết rõ thuốc đang dùng
– Kết thúc của thủ thuật không có nghĩa là kết thúc ATTT.
