Ung thư da gồm có hai loại: mêlanôm và không mêlanôm. Trong phạm vi bài này chỉ đề cập đến ung thư da không mêlanôm mà chủ yếu là hai loại thường gặp là carcinôm tế bào đáy và carcinôm tế bào vảy
Hầu hết các ung thư da có thể phát hiện sớm dễ dàng. Tuy nhiên về mặt lâm sàng nhận ra các đặc điểm diễn tiến mạnh của bướu rất quan trọng để có kế hoạch điều trị và tiên lượng chính xác. Vì cơ hội điều trị hợp lý lần đầu ít để lại dư chứng bảo tồn tốt chức năng và thẩm mỹ cũng như ít tốn kém.
DỊCH TỄ HỌC VÀ NGUYÊN NHÂN
Xuất độ: Ở Hoa Kỳ hằng năm có 1.000.000 ca carcinôm tế bào đáy và 250.000 ca carcinôm tế bào vảy. Tử vong hằng năm, có khoảng 1.000 đến 2000 ca, trong đó carcinôm tế bào đáy chiếm 0,05% và carcinôm tế bào vảy chiếm 0,7%.
Xuất độ ung thư da tăng dần trên 30 năm qua do sở thích tắm nắng và làm xạm da.
Tuổi: Theo UICC (2004) tuổi thường gặp của ung thư da là 68 tuổi, có thể gặp ở người trẻ hơn liên hệ đến tắm nắng hay làm việc ngoài trời
Tỷ lệ nam/nữ : 4/1
Các yếu tố nguy cơ:
Các yếu tố môi trường: phóng xạ cực tím B của mặt trời (độ dài sóng 290 -320nm) được xác định là yếu tố nguy cơ gây ra ung thư da nhất là loại carcinôm tế bào vảy. Ngoài ra có các yếu tố nguy cơ khác như tiếp xúc với bức xạ ion hoá, arsenic, hắc ín, nitrogen mustard và sẹo phỏng cũ
Các yếu tố bên trong:
Ung thư da thường gặp ở người da trắng, mắt xanh và tóc hung.
Hút thuốc lá chỉ liên hệ đến carcinôm tế bào vảy.
Cơ địa suy giảm miễn dịch ở người ghép tạng hoặc lymphôm grad thấp tăng nguy cơ ung thư da gấp 20 lần.
Các hội chứng di truyền liên hệ đến ung thư da:
- Bệnh khô da sắc tố: rất nhạy với tia cực tím và gây ra ung thư da nhiều nơi vì khiếm khuyết gen sửa chửa tổn thương DNA do tia cực tím gây ra
- Hội chứng Gorlin : xuất hiện nhiều carcinôm tế bào đáy ở người trẻ, nang xương hàm dưới, bướu nguyên bào tuỷ và các tổn thương khác của xương. Hội chứng này có đột biến gen đè nén bướu PATCHED1(PTCH1) ở nhiễm sắc thể 9 làm mất chức năng ức chế gen SMOOTHENED (SMO) và gia tăng dẫn truyền tín hiệu yếu tố sao chép họ GLI và gây ra carcinôm tế bào đáy.
- Loạn sản biểu bì dạng mụn cóc, có khiếm khuyết miễn dịch tế bào, nhạy cảm với HPV(loại 5 và 8) gây ra bướu nhú lan rộng ở da và có nguy cơ cao carcinôm tế bào vảy.
- Bệnh bạch tạng cũng tăng nguy cơ ung thư da.
BỆNH HỌC VÀ DIỄN TIẾN
BỆNH HỌC
Ung thư da thường gặp ở vùng da thường xuyên tiếp xúc với ánh sáng mặt trời như vùng đầu cổ, cẳng tay và bàn tay.
Ung thư da không mêlanôm thường gặp là carcinôm tế bào đáy và carcinôm tế bào vảy, các loại hiếm gặp hơn là carcinôm tuyến bã, tuyến mô hôi và sarcôm sợi- bì lồi.
Carcinôm tế bào đáy có dạng như một nốt sần, giới hạn rỏ, lớn chậm, bề mặt trắng trong có thể thấy dãn mạch. Khi sang thương lớn có thể có loét vùng trung tâm, thỉnh thoảng có thoái triển ở vùng này và các chổ đọng lại sắc tố mêlanin làm khó phân biệt với mêlanôm.
Về mặt lâm sàng có thể chia làm 4 nhóm chính yếu là dạng nốt, dạng nông, dạng sắc tố và dạng xơ hóa(thương tổn giống như vết sẹo)
Carcinôm tế bào vảy đa dạng về mặt lâm sàng có thể biểu hiện như sang thương tăng sừng, một vết loét hoặc một mảng tróc vảy chảy máu. Carcinôm tế bào vảy thường có liên hệ đến sừng hóa do phơi nắng.
DIỄN TIẾN
Carcinôm tế bào đáy thường không xâm lấn trong 5-10 năm đầu tiên trong quá trình phát triển. Tuy nhiên khi bướu xâm lấn có thể gây tàn phá rộng tại chổ. Nhưng di căn hạch và di căn xa rất hiếm thấy.
Carcinôm tế bào vảy xuất phát từ các tế bào sừng của biểu bì có nét đặc trưng là tạo cầu sừng. Hầu hết bướu có độ biệt hoá tốt. Tuy nhiên carcinôm tế bào vảy thường xâm lấn mạnh ở những người có cơ địa suy giảm miễn dịch. Carcinôm tế bào vảy diễn tiến mạnh hơn carcinôm tế bào đáy, có xu hướng taí phát tại chổ và di căn hạch. Bướu xâm lấn thần kinh thường gặp ở ung thư da vùng mặt.
CHẨN ĐOÁN
Thầy thuốc kinh nghiệm có thể chẩn đoán ung thư da qua khám lâm sàng.
Nên khám tất cả các vùng da với đầy đủ ánh sáng.
Khám bằng cách nhìn và sờ nắn để đánh giá chính xác độ xâm lấn của bướu. Hạch vùng luôn luôn được đánh giá cùng với bướu nguyên phát.
Các yếu tố vị trí, kích thước, độ xâm lấn của bướu, tổn thương dày sừng do phơi nắng và tiền sử gia đình ung thư da được ghi nhận để có kế hoạch điều trị và tiên lượng chính xác. Như ung thư da ở rãnh mũi má, mi mắt hoặc mũi có tỉ lệ tái phát cao và kỹ thuật điều trị khó, carcinôm tế bào vảy trên sẹo phỏng cũ hay người có cơ địa suy giảm miễn dịch diễn tiến mạnh.
Hầu hết các ung thư da cần được sinh thiết xác định chẩn đoán. Kỹ thuật sinh thiết gồm: sinh thiết lạn bướu(shave biopsy), sinh thiết bằng kềm bấm(punch biopsy), và sinh thiết trọn. Sự lựa chọn kỹ thuật sinh thiết tuỳ thuộc vào vị trí, kích thước, độ nghi ngờ ác tính và sự biến dạng sau sinh thiết bướu.
Các ung thư da lan rộng xâm lấn xương và thần kinh cần được đánh giá chính xác bằng các phương tiện chẩn đoán hình ảnh như CT và MRI.
Carcinôm tế bào vảy và carcinôm tế bào đáy thể nông nên chẩn đoán phân biệt với các bệnh da có tróc vảy, vảy nến và chàm.
Chứng dày sừng phì đại do phơi nắng khó chẩn đoán phân biệt với carcinôm tế bào vảy ở giai đoạn sớm nếu không làm sinh thiết.
Ngoài ra ung thư da cũng cần chẩn đoán phân biệt với u hạt mủ, mụn cóc, luput đỏ, nốt ruồi và tăng sừng tiết bã.
XẾP GIAI ĐOẠN
Xếp hạng lâm sàng ung thư da theo UICC(2002)
| T | Bướu nguyên phát |
| Tx | Bướu nguyên phát không đánh giá được |
| T0 | Không sờ thấy bướu |
| Tis | Carcinôm tại chổ |
| T1 | Bướu nhỏ hay bằng 2cm |
| T2 | Bướu lớn hơn 2cm nhưng nhỏ hơn hoặc bằng 5cm |
| T3 | Bướu lớn hơn 5 cm |
| T4 | Bướu xâm lấn sâu các cấu trúc sụn, xương hoặc cơ |
| N | Hạch vùng |
| Nx | Hạch vùng không đánh giá được |
| N0 | Không sờ thấy hạch vùng |
| N1 | Di căn hạch vùng |
| M | Di căn xa |
| Mx | Di căn xa không đánh giá được |
| M0 | Không có di căn xa |
| M1 | Di căn xa |
| Xếp giai đoạn | |
| Giai đoạn 0 | Tis N0 M0 |
| Giai đoạn I | T1 N0 M0 |
| Giai đoạn II | T2, T3 N0 M0 |
| Giai đoạn III | T4 N0 M0 Bất kỳ T N1 M0 |
| Giai đoạn IV | Bất kỳ T, bất kỳ N M1 |
ĐIỀU TRỊ
NGUYÊN TẮC:
Điều trị ung thư da có 3 mục tiêu chính
Điều trị tận gốc ung thư bảo đảm cắt đủ rộng là quan trọng nhất
Bảo tồn chức năng và tạo hình tránh gây biến dạng
Đạt kết quả thẩm mỹ tốt
Các phương pháp điều trị và chỉ định
Phẫu thuật cắt rộng thường được chỉ định cho đa số các trường hợp ung thư da xâm lấn và có nguy cơ thấp. Bờ an toàn từ 2-5mm cho carcinôm tế bào đáy và 5-10mm cho carcinôm tế bào vảy. Tạo hình sau cắt rộng bằng các phương pháp đơn giản và cho kết quả thẩm mỹ tốt như dùng vạt da hoặc ghép da. Các khuyết hổng nhỏ vùng khoé trong mắt hoặc xoăn tai tự lành tốt
Phẫu thuật vi đồ hoạ Mohs là một kỹ thuật đặc biệt cho phép khảo sát toàn bộ bờ diện cắt trong lúc mổ bằng cắt lạnh, tiết kiệm tối đa mô lành. Tuy nhiên kỹ thuật này tốn kém và mất nhiều thời gian. Chỉ định phương pháp này cho các trường hợp ung thư da tái phát, carcinôm tế bào đáy lớn hơn 2cm, dạng xơ hóa và các ung thư da ở vị trí dễ tái phát như mi mắt, mũi và tai.
Nạo-cắt đốt điện dễ thực hiện và an toàn. Nạo đến đáy bướu và cắt đốt điện 2mm xung quanh bướu. Kỹ thuật này không đánh giá được mô học bờ diện cắt. Chỉ định cho các carcinôm tế bào đáy kích thước nhỏ, carcinôm tế bào vảy tại chổ ở cổ, thân mình hoặc ở chi. Chống chỉ định trong các trường hợp ung thư da nguy cơ cao.
Liệu pháp đông lạnh bằng Nitơ lỏng(-400C) được thực hiện dưới gây tê tại chổ, chỉ định cho các thương tổn dày sừng do phơi nắng và các trường hợp bướu nhỏ, nông và ở các vị trí có nguy cơ thấp.
Xạ trị ít dùng vì tốn kém nhiều và mất thời gian. Biến chứng điều trị là teo da, dãn mạch, xơ hoá và có thể gây ung thư da do xạ trị. Chỉ định cho các bệnh nhân lớn tuổi không chịu đựng được phẫu thuật, hoặc không lấy hết bướu hoặc bướu xâm lấn cấu trúc xung quanh. Xạ trị bổ túc trong các ca di căn hạch nhiều hay xâm lấn vỏ bao.
Các phương pháp điều trị khác bao gồm các hoá chất để thoa lên bướu như kem Fluorouracil, Imiquimod, chích Interferon vào sang thương, điều trị Retinoid toàn thân (Isotretinonin, actretin), Laser CO2 và liệu pháp quang động học. Nhiều nghiên cứu có kết quả đáng khuyến khích, chỉ định cho các tổn thương sừng hóa do phơi nắng, carcinôm da tại chổ và các carcinôm tế bào đáy loại nông.
ƯU KHUYẾT ĐIỂM CỦA CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ UNG THƯ DA.
| Phương pháp điều trị | Ưu điểm | Khuyết điểm |
| Cắt đốt điện và nạo | Dụng cụ đơn giản Dễ thực hiện Ít tốn kém Hoạt động sau mổ bình thướng |
Không kiểm soát được mô học bờ cắt Lành sẹo thứ cấp chậm Có nguy cơ sẹo xấu |
| Liệu pháp đông lạnh | Dụng cụ đơn giản Dễ thực hiện Ít tốn kém Hoạt động bình thường sau mổ |
Không kiểm soát được mô học bờ cắt Đau ít Lành sẹo thứ cấp chậm Có nguy cơ sẹo xấu |
| Phẫu thuật vi đồ họa Mohs | Kiểm soát vi thể 100% bờ cắt Bảo tồn mô và cấu trúc bình thường Tỉ lệ điều trị khỏi cao Kết quả thẩm mỹ xuất sắc |
Mất nhiều thời gian kiểm soát diện cắt Giới hạn hoạt động sau mổ nếu có tái tạo |
| Cắt rộng | Kiểm soát gần hết bờ diện cắt Lành sẹo nhanh với tạo hình Kết quả thẩm mỹ tốt |
Kiểm soát bờ cắt ít hơn phẫu thuật Mohs Ít bảo tồn mô lành Giới hạn hoạt động sau mổ nếu có tạo hình |
| Xạ trị | Tỉ lệ điều trị khỏi các ung thư tái phát cao Cứu vớt trong các trường hợp không mổ được Kết quả thẩm mỹ tốt Không giới hạn hoạt động |
Không kiểm soát được mô học bờ an toàn Tốn kém Mất thời gian Nguy cơ ung thư thứ phát ở người trẻ |
TÓM TẮT NGUY CƠ VÀ CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ
CARCINÔM TẾ BÀO ĐÁY
 Điều trị |
Nguy cơ cao |  Nguy cơ thấp |
Điều trị |
| Phẫu thuật vi đồ hoạ Mohs Xạ trị |
Carcinôm tế bào đáy tái phát Các vùng nguy cơ cao Bướu lớn hơn 2cm Mô học dạng xơ hóa hoặc carcinôm vảy- đáy Bờ không rõ Diễn tiến nhanh Cắt không trọn bướu |
Vùng nguy cơ thấp Bướu nhỏ hơn 2cm Dạng nốt hoặc nông Bờ rõ Diến tiến chậm |
Cắt rộng Cắt đốt điện và nạo Liệu pháp đông lạnh |
CARCINÔM TẾ BÀO VẢY
 Điều trị |
Nguy cơ cao |  Nguy cơ thấp |
Điều trị |
| Phẫu thuật vi đồ hoạ Mohs Xạ trị |
Carcinôm tế bào vảy tái phát Vị trí nguy cơ cao Bướu lớn hơn 2 cm Độ biệt hoá trung bình /kém Xâm lấn sâu lớn hơn 4mm Xâm lấn thần kinh hoặc mạch máu Phát triển nhanh Bờ bướu không rõ Bệnh nhân suy giảm miễn dịch |
Vị trí nguy cơ thấp Bướu nhỏ hơn 2cm Xâm lấn ít hơn 4mm Không xâm lấn thần kinh, mạch máu Phát triển chậm Bờ bướu rõ |
Cắt rộng Cắt đốt điện và nạo Liệu pháp đông lạnh |
THEO DÕI VÀ TIÊN LƯỢNG
Ung thư da cần được theo dõi chặt chẽ sau điều trị vì có nguy cơ phát triển ung thư thứ hai và tái phát tại chổ. Hầu hết các trường hợp tái phát xảy ra trong vòng 2 năm đầu sau điều tri. Khi theo dõi cần khám toàn bộ da nhất là da nơi đã điều trị và hạch vùng. Thời gian theo dõi 3 tháng trong 2 năm đầu và mỗi 6 tháng sau đó. Bệnh nhân cũng được hướng dẫn cách tự khám da và tránh nắng trong theo dõi và phòng ngừa.
Kết quả sống còn 5 năm sau điều trị chung cho các phương pháp ( cắt rộng, cắt đốt điện và nạo, xạ trị, liệu pháp đông lạnh) là 91,3% đối với carcinôm tế bào đáy và 92,1% đối với carcinôm tế bào vảy. Riêng phẫu thuật vi đồ họa Mohs kết quả là 99% và 96,9%
THAM KHẢO:
1. Jensen E.H, Margolin K.A, Sondak V.K. Melanoma and other skin cancers. Cancer Management: A multidisciplinary Approach, 7th edition, 2005, p531 – 562.
2. Rubin A.I, Chen E.H, Ratner D. Basal-Cell Carcinoma. New England Journal of Medicine 2005; 353:p2262-2269.
3. Stulberg D. L, Crandell B, Fawcett R. S. Diagnosis and Treatment of Basal Cell and Squamous Cell Carcinomas. American Family Physician 2004, Vol. 70, No. 8, p1481 –1488.
4. Albert M.R, Weinstock M.A. Keratinocyte Carcinoma. Cancer Journal for Clinicians 2003, Vol. 58, No. 5, p292 – 302.
5. Lauth M, Unden A.B, Toftgard R. Non-melanoma skin cancer: pathogenesis and mechanisms. Drug Discovery Today: Disease Mechanisms 2004, Vol. 1, No.2, p267 – 272.
6. Burmeister B.H, Smithers B.M, Poulsen M.G. Skin and Melanoma Cancer. UICC Manual of Clinical Oncology, 8th edition, 2004. Chapter 14, p319 – 333.
7. Martinez J. C, Otley C.C. The Management of Melanoma and Nonmelanoma Skin Cancer: A Review for the Primary Care Physician. Mayo Clin Proc, 2001;76:p1253-1265.
8. Bruce A.J, Brodland D.G. Overview of Skin Cancer Detection and Prevention for the Primary Care Physician. Mayo Clin Proc. 2000;75: p491-500.
